骨科专科护理指引.doc

第一章节 骨科健康教育的护理指引一、骨科健康教育的护理指引目的：健康教育在临床护理中开展后，患者提高自我保健意识，降低并发症的发生。方法 在术前、术后及康复锻炼方面进行健康教育。 结果 实践反应临床护理中患者自我护理能力的提高使护理人员自身价值得到体现。 结论 健康教育在促进患者健康恢复的护理中有不可替代的作用。（）术前健康教育护士运用通俗易通的语言帮助患者尽快熟悉环境，减轻紧张恐惧心理，利用宣传资源宣传骨科疾病知识及自我护理方法。邀请患者现身说法，增加患者对医生的信任，积极配合治疗。急诊患者护士应配合医生抢救并做好术前准备。对意外伤害要给予安慰和照顾。保持稳定的情绪，积极配合治疗，达到理想的康复目标。（二）术后健康教育1.牵引病人 请家属协助给患者做预防褥疮护理。保护牵引完好。颈椎牵引病人嘱头部不要前屈、后伸、左右侧屈、旋转，有事用笔写在纸上。喂饭、喂水应从口角一侧缓慢喂入，防止呛咳、窒息造成生命危险。定期按摩骨隆突及受压部位。促进局部血液循环。2.石膏固定病人 搬运、翻身或改变体位时防止折断。保持石膏固定位置。按摩受压部位促进局部血液循环，预防褥疮。发现渗血应沿血迹边界划圈，注明时间，观察血量是否增加。肢端是否有5“P”征。3骨折内固定病人 体能活动、完全负重和承载是造成植入物早期松动、折弯甚至断裂的原因。嘱患者决不能用患肢正常负重或承载。植入物去除后要充分保护患肢防止再骨折。4、骨折外固定病人 外固定针需经过皮肤肌肉组织，患者有恐惧感。讲解治疗方法和注意事项，解除恐惧心理。定期更换敷料。外固定器占有一定空间，暴露患肢要注意保暖。早期功能锻炼，预防肌肉萎缩。5、断肢(指)再植病人 意外中丧失肢（指）体。精神上、肉体上受到伤害还面临残废。面对残废及再植成功与否的疑问，心理、精神上要给予患者关心、安慰和照顾。介绍成功经验，增加患者信心。术后室温保持在24以上。术后一周内用60100度烤灯照射再植肢体，距离33-50cm，局部保温以促进血液循环。（三）康复锻炼骨折早期：骨折上、下关节不活动，其他肌肉、关节均需锻炼。促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止肌肉萎缩和关节僵硬。骨折中期：患肢肿胀、疼痛消退，骨折端已纤维连接逐渐形成骨痂，患肢上、下关节可以活动，避免继发骨折。骨折后期：加强患肢关节主动活动锻炼。促进恢复正常活动范围，骨折后行走活动时：患者不能用伤肢负重。采用“三点步态”防止骨折处再损害。二、预防足下垂护理指引概述：足的功能正常与否直接关系到日常生活能力的高低。1、护理目标 预防或减轻足下垂的发生2、护理措施1）能够准确评估发生足下垂高风险患者：截瘫、腓总神经损伤、牵引、下肢石膏固定患者。2）截瘫、腓总神经损伤、足部不能背伸的病人卧床休息保持足背伸900中立位，在足部放置一个软枕，避免足跟悬空。3）教会病人及家属正确使用抗足下垂的辅助用具。4）指导、督促牵引、下肢石膏固定患者主动踝泵运动，每日4次，每次5-10分钟。5）指导截瘫、腓总神经损伤、足部不能背伸的病人被动做从足踝关节到间关节做屈曲和伸展活动，每日4次，每次15-20分钟。6）及时准确的记录护理过程3、护理评价能有效预防或减轻足下垂的出现。三、正确摆放骨科病人肢体体位护理指引概述：骨科病人的体位摆放是否恰当关系到病人的治疗效果、舒适、康复及并发症的预防，具有不可忽视的重要意义。1、护理目标1）骨科病人的体位摆放必须符合病人病情需要，利于骨病康复。2）病人感觉舒适，骨突处有合适衬垫，避免局部压疮发生。避免或减少关节僵硬及肌肉萎缩。2、护理措施1）外固定病人肢体建议功能位摆放：肩关节保持外展45度，前屈30度，内旋15度，肘关节保持屈曲90度；腕关节保持20-30度；尺倾5-10度；髋关节保持前屈15-20度，外展10-20度，外旋5-10度；膝关节保持屈曲5-15度；踝关节保持背屈90度2）四肢骨折内固定术后或骨折未行外固定的病人摆放的体位建议取休息位：上肢-曲肩90度，屈肘90度，前臂旋前30度；下肢-曲髋屈膝15-20度。髋外展15度。目的是使韧带及肌肉处于放松状态。3）颈椎骨折：屈曲型颈部后仰过伸位，伸直型保持颈部中立位避免肩关节外展大于90度。4）胸腰椎骨折：保持躯干成一直线，避免屈髋大于90度。5）锁骨骨折：患者取卧位时，注意使用薄枕或不使用枕头，保持肩部的后伸外展，避免骨折移位。患者取坐位或站位时，使用颈腕悬吊带固定，避免患侧负重。6）肱骨外科颈骨折：取平卧时，可适当抬高30-45度，利于肢体肿胀的消退。在患肢侧垫软枕，避免肢体前屈或后伸。7）肱骨干骨折：注意保持患肢的屈肘90度，前臂中立位。掌心贴腹放置。8）肱骨髁上骨折：伸直型骨折病人，患肢屈肘90度，颈腕吊带固定于胸前；针对屈曲型骨折病人，患肢屈肘40-60度，吊带悬吊于胸前。患者取卧位时，患者下垫软枕，注意保持患者的屈曲位置。9）肘部骨折：平卧位时，患肢垫软枕，使患肢略抬高，帮助静脉回流，利于肿胀消退。离床时，用吊带或三角带悬吊上肢于胸前。肱骨外髁骨折应保持屈肘90度，前臂旋后位（掌心向上）；肱骨内上髁骨折和髁间骨折等应保持屈肘90度，前臂中立位和旋前位（掌心向下）。尺骨鹰嘴和尺骨近端骨折可以固定在屈肘60-70度，前臂中立位；复杂的挠骨折小头骨折和挠骨小头移植可固定在屈肘120度，以稳定挠骨头。11）挠尺干骨折：在排除骨筋膜室综合症的前提下，卧位时应抬高患肢，可在患肢下垫软枕，或使用床边悬吊带，促进静脉回流，利于水肿消退。站立回坐位时，肘关节屈曲90度，前臂旋转中立位，悬吊带或三角巾固定于胸前。12）挠骨远端骨折：患者卧位时抬高患肢，使用软枕垫高或吊带抬高上肢，利于静脉回流，促进肿胀的消退。站立回坐位时，使用吊带将上臂悬吊于胸前。3、效果评价1）病人肢体体位摆放符合病情需要，病人感觉舒适。2）病人无因为体位摆放不当引起的压疮。3）能预防或减轻关节畸形、肌肉挛缩、关节僵硬等并发症。四、下肢骨牵引病人护理指引概念骨牵引法用不锈钢针穿入骨骼，通过牵引钢针直接牵引到骨骼，下肢牵引的穿刺部位胫骨结节、骨股髁上、跟骨目标病人骨骼牵引有效、安全、减轻疼痛，能保持最佳功能位护理指引1、向病人解释牵引的目的及配合护理的注意事项2、保持有效牵引确保整个牵引系统完整，下肢牵引抬高床尾，以保持有效反牵引力确保正确有效牵引重量，避免秤砣接触地面几随意加减重量确保牵引绳结游离滑轮病人足板不能接触床尾保持牵引两边平衡保持持续牵引，不能随意中断3、牵引体位护理病人平卧或侧卧保持患肢与躯干成一直线，患肢保持中立位严禁旋转4、牵引针眼护理观察针眼情况：有无红、肿、热、痛，渗液等异常情况推荐用生理盐水去除针眼分泌物和焦痂建议每天用碘伏消毒针眼伤口后用盐水脱碘后敷予无菌纱块保持牵引架清洁，建议每天用酒精纱抹试发现针眼异常分泌物报告医生，并送标本培养5、牵引专科观察患肢末梢皮温、颜色、感觉活动是否正常肢体动脉搏动情况、肿胀情况，毛细血管充盈情况肢体与牵引排列是否成一直线病人主诉：疼痛、麻木、肿胀感观察有无足下垂等腓总神经受压的症状产生需报告医生异常情况：疼痛增加、针眼渗液渗血足下垂、严重肿胀等牵引皮肤护理每天检查针眼周围皮肤有无拉紧，检查皮肤有无受压、发红，檫损防止受压，每隔4小时协助转换体位一次，高危人群每2小时翻身一次加强足跟皮肤护理，建议悬空足跟冬季，牵引患肢可用开口棉腿套保暖，避免感冒与腹泻避免压力局部包括： 腓骨外侧腓神经、足背、足跟、骶尾骨7、牵引病人功能锻炼鼓励病人深呼吸练习鼓励双手握床吊架做引体向上练习及抬臀练习鼓励做踝泵运动鼓励做双下肢骨四头肌舒缩锻炼观察并发症的症状及给予合适的有效指导五、皮肤牵引的护理指引概念：凡牵引力通过对皮肤的牵拉而使用力量最终到达患处，并使其复位，固定和休息的技术称皮肤牵引，由于皮肤本身所能够承受的力量有限，且胶布对皮肤有刺激和粘着不持久，所以临床适应范围有一定的局限性。（一）适应证与禁忌证1、适应证：骨折需要持续牵引疗法，但又不需要强力牵引或不适于骨骼牵引，布牵引的病例，如小儿股骨干骨折、老年股骨粗隆间骨折等。2、禁忌证：2.1 皮肤对胶布有过敏史；2.2皮肤有损伤或炎症者；2.3肢体血循环障碍者；2.4骨折严重错位，需要重力牵引者。（三）牵引前准备准备好所需用的牵引架及附属装置，宽胶布，绷带，扩张板，安息午酸酊，纱布或棉纸，牵引绳，以及作好患者皮肤准备。（四）牵引方法1、按肢体粗细、长短，将胶布剪成相应的宽度和长度。2、将扩张板粘于胶布中央偏内侧23CM，中央钻孔，穿入牵引绳，于板之内侧面打结。3、胶布两端撕成叉状，其长度为一侧胶布全长的1/31/2.4、骨突处放置纱布，患肢贴上胶布，外侧胶布较长，扩张板处于水平位置，距足底约两横指。5、有绷带缠绕，将胶布平整地固定于肢体上。6、将肢体置于牵引架上。7、窝及跟腱处应衬棉垫，切勿悬空。8、牵引重量依年龄、病情而空，一般不超过5kg.(五) 注意事项及时注意牵引重量是否合适，有无皮炎发生，胶布和绷带是否脱落，患肢血运，足趾（指）活动情况等。六、石膏固定术护理指引护理目标 病人石膏固定合适安全，保持最佳的解剖位置护理措施1、向病人解释石膏固定的目的、过程及注意事项2、打石膏前评估病人患处情况3、视需要酌情剃毛或清洁皮肤，脱去不必要的覆盖物4、局部有伤口的，打石膏前给予合适伤口换药5、做好病人健康教育向病人解释石膏干前会产热指导病人石膏不要负重，不要按压石膏，以免石膏变形或断裂根据病情抬高患肢至心脏水平或高于心脏水平根据病情指导手指/足趾活动促进血液循环密切观察可能发生的并发症（皮肤破损、局部感染、石膏综合征、骨筋膜室综合征、肌肉萎缩）向病人提供健康小册子6、按需要或常规观察患者皮肤和神经血管情况石膏松紧是否适宜，是否保持完整患肢功能状态病人舒适度7、观察有无并发症症状和体征，给予合适有效的指导七、外固定架护理指引（一）术前准备1、心理护理：外固定支架是骨科常用的骨折固定技术，护士应积极宣传外固定支架的优越性，消除病人恐惧心理。2、备齐各项常规检查，如血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图，X线片等。3、手术野皮肤准备骨折部位上、下超过两个关节，并以上，下运侧延伸1020CM为备皮范围。4、手术前做血型测定，必要时备血，按医嘱完成常元曲药物的皮肤敏感试验，全身清洁，手术前禁食12小时。5、过床时妥善固定患肢，防止加重损伤。6、按医嘱给术前用药。（二）术后护理1、按臂从或硬膜外麻醉常规护理。2、卧位：上肢骨折术后，用薄沈垫高患肢30度。下肢骨折术后将薄薄枕垫于腘窝及小腿处，使膝关节屈曲2030度，以促进淋巴和静脉血液回流，减轻肿胀。合并血管损伤或骨盘膜高压征患肢下宜垫高，以免加重肌肉缺血、肿胀、坏死。3、预防钉孔感染：（1）钉孔处每日用75%乙醉点滴2次，直至拔除。（2）术后两周内每天以安尔碘和0.9%）、生理盐水清洗钉孔后无菌下敷料包扎12次，如局部渗出、结闸，形成一个保护屈，可不必去除。术后两周后，如钉孔处干洁，无感染症状以暴露为主。4、功能锻炼：（1）肌肉锻炼：术后当日即可做肌肉的静力收缩或舒张，每日23次，每次1530分钟。（2）关节锻炼：上肢骨折以肩关节和肘关节为重点。肩关节以外展、上举、旋转为主，肘关节以屈、伸、旋转为为主，术后23D开始锻炼，下肢骨折主要锻炼膝关节屈曲80度，踝关节锻炼屈曲90度。（三）健康指导1、嘱病人保持钉孔周围皮肤干燥，每日用75%酒精滴2次，隔日更换敷料一次2、每日坚持功能锻炼。3、定期门诊复查。4、发现钉孔脓性分泌物较多时，应及时去医院就诊处理。八、预防深静脉血栓形成护理指引概述：深静脉血栓形成(DVT)是指血液深静脉内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。1、护理目标1）让病人了解自身病情，预防或减少引起下肢深静脉血栓的发生。2）让病人及家属相信和正确的预防及护理，有助于减少下肢深静脉血栓的发生和进一步的损害。2、护理措施1）评估发生DVT的高危人群，对每位入院病人进行风险评估。2）指导患者正确活动身体：在病情允许的情况下，协助患者更换体位，进行深呼吸及咳嗽练习。股四头肌舒缩运动：伸直下肢，收缩大腿肌肉，每次维持5到10秒钟，每次50-200次，每天5-20次。踝部旋转活动、足部主动或被动屈曲活动、全范围活动（跟腱损伤除外）。建议每天坚持四次，每次15-20下（5-10分钟）鼓励和协助早期下床活动或离床活动。保持合适体位，避免时间坐下，坐时双膝勿交叉过久，以免压迫腘窝、影响静脉回流，梅坐半小时步行数分钟以助静脉回流。休息或卧床时应把双腿抬高，以利于静脉回流。机械性预防 使静脉血流加速，降低术后深静脉血栓发病率：使用腿长型抗血栓压力袜。使用压力治疗仪理疗。保持大便通畅，避免便秘：增加体液摄入，合理调理饮食，宜食低脂、清淡、易消化富含纤维素的食品，以保持大便通畅，以免因排便困难引起腹压增高而影响下肢静脉回流。对于吸烟的患者劝其戒烟：因尼古丁对血管有强烈的收缩作用，时血液的粘稠度增加。避免下肢静脉注射。遵医嘱合理使用低分子肝素钠等抗凝药物。3、护理评价1）病人无发生DVT。2）早期辨别病情的异常变化，能及时发现异常并作出正确的处理。九、脊髓损伤肠道护理之便秘护理指引概念:便秘通常是指排便次数减少（每周2次）、硬便排便困难以及排便不尽感等。多见于上运动神经元损伤者，即颈脊髓至脊髓圆锥受损。护理目标:帮助病人建立规律的排便时间，促进排便功能恢复，提高病人生活质量，减少因便秘引起的并发症。护理措施：1、评估病人不能自行排便原因，协助患者左侧卧位进行直肠检查，操作者戴手套，用石蜡油润滑食指轻柔伸入肛门2-3cm,检查示大便堵塞直肠2、评估患者生命体征平稳、饮食方面（规律性排便训练应在患者可开始正常饮食后进行）3、向病人和家属解释便秘的危害及护理干预的重要性(即护理目标)，取得患者和家属的支持、配合。4、普通饮食，多吃菜汁、水果汁蜂蜜水，进食富含纤维的食物（麦胶、水果、蔬菜、玉米等，多饮水2000ml2500ml5、排便训练计划：（1） 协助患者左侧卧位，即用开塞露润滑肠道，清除大便，经开塞露润滑肠道不能排出大便者，再用0.2%肥皂水（39-410C）500ml灌肠，清除大便。（2） 粪便清除后连续三晚给予患者口服促进肠蠕动药开塞露润滑肠道（遵医嘱给予蕃泻叶、果导）（3） 服药后次日上午病人早餐后行顺时针方向按摩下腹部20分钟，再用20ml注射器抽开塞露10-20ml接吸痰管沿直肠壁插入约710cm注入，可同时进行直肠刺激，即用手指伸入直肠内顺时钟360度刺激肛门括约肌数圈；观察半小时至一小时仍未排便，则配合下腹按压并挖出大便，直至大便挖清。（4） 通便三天后，隔日进行排便训练，开塞露润滑肠道改隔晚一次，再重复三个步骤。6、评估患者排便情况，如患者大便松软，可尝试停药，只用按摩下腹部，直肠刺激及手指挖出大便的方法。7、若康复进展良好及病情许可，应教导患者自行施行上述计划，并鼓励患者坐起或厕所内进行。十、脊髓损伤肠道护理之大便失禁护理指引概念:大便失禁是指器质性病变或支配肛门括约肌的神经作用失常，造成肛管括约肌的控制功能发生障碍的表现，属于排便功能混乱的一种。多见于下运动神经元损伤者，即脊髓圆锥或马尾神经受损。护理目标：病人建立排便规律，定时排便，提高病人生活质量。减少因失禁引起的并发症。护理措施：1、评估病人生命体征，饮食方面（规律排便训练从患者可开始正常饮食后进行）2、向病人和家属解释大便失禁的危害及进行大便护理的重要性（即护理目标）,取得病人和家属的支持、配合。3、避免饮牛奶及引起大便松散的食物或刺激性食物，如辛辣、咖啡因、酒精，增加膳食中食物纤维的含量和水分摄入。4、大便堵塞直肠用开塞露润滑肠道清除大便或用手挖出大便。5、患者每天遗便多次时，排便后用温水清洗肛周，用卫生棉条（大号）外涂石蜡油润滑，从肛门塞入直肠，塞进2/3，留尾巴棉绳于肛门外，用胶布固定于臀部，每天取出排便12次，取卫生棉条定于早餐后先进行由右至左及上至下下腹部按摩20分钟。再取左侧卧位，嘱患者放松，操作者戴手套，润滑食指伸入直肠内顺时钟360度刺激肛门括约肌数圈；及时清走大便，用温水清洗肛周，保持肛周皮肤清洁干燥。6、观察并记录病人的耐受力，每次训练的强度、方法，病人大便次数、量、性质，腹泻严重时报告医生及时做大便培养。7、若康复进展良好及病情许可，应教导患者自行施行上述计划，并鼓励患者坐起或厕所内进行护理标准患者能逐渐养成排便规律，定时排便十一、骨筋膜室综合征评估专科观察护理指引概念骨筋膜室综合征是由于外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血坏死，临床表现为剧烈疼痛骨筋膜室综合征、相应功能丧失的一种骨科严重并发症，常见于前臂和小腿。护理目标掌握专科护理要点，能预防或早期发现骨筋膜室综合征的发生，及时处理。护理指引1、辨别发生骨筋膜室综合征的高风险部位，如前臂和小腿。2、列出可能引起骨筋膜室综合征的评估要点。 剧烈疼痛，进行加重，鉴别是原发伤引起的疼痛，还是肌肉缺血引起的疼痛。被动牵拉痛，检查右下肢足背屈曲时有无疼痛。肢体肿胀，观察病人患肢末稍神经血管情况。感觉障碍，检查患肢有无出现感觉异常，两点辨别，轻触或灼热痛。血管搏动减弱或消失。骨筋膜室内测压压力增高，发现可疑时测量组织间隔压力。3、如出现以上任何两项症状，应立即去除患肢所有的敷料，及时报告医生处理，并做好切开减压术的术前准备工作。4、双侧肢体进行对照：肿胀、足背动脉搏动、皮温（正常皮肤温度33-35度）、感觉。5、测量患肢直径，客观评价肢体肿胀消退情况。6、保持夹板、石膏绷带等外固定松紧适度，班班检查。可疑骨筋膜室综合征立即松解。7、倾听病人主诉尤其有无肿胀感，剧痛感、麻木感。8、启用骨筋膜室综合征风险评估护理单，及时报告和记录评估及观察结果，合适的护理措施预防及观察效果。评价标准能预防或早期发现病人骨筋膜室综合征，处理得当。十二、髋关节置换术后护理指引定义：是实行手术将人工全髋关节安装入病人体内，替代有疾病或损伤而不能正常活动的髋关节。人工全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成1、护理要点：1）保持患肢外展15度中立位，可选用外展枕或皮肤牵引套制动。2）循序渐进指导病人行踝泵运动及股四头肌舒缩锻炼。3）三周内屈髋60度，以后逐渐增加髋度，但避免90度。4）协助并指导病人离床或椅子时先放下患肢，坐有扶手椅上，坐时膝盖要低于髋部，可使用高低凳。坐时双腿分开8-15公分。5)协助并指导病人上床时，利用健肢先上。6）上楼梯时，健肢先上，然后是拐杖，最后是患肢；下楼梯时、拐杖先下，然后是患肢，最后是健肢。7）指导病人术后注意事项：取平卧位。一般情况下不允许侧卧位，如特殊情况下（如预防并发症或治疗需要）必须侧卧，须在医护人员协助下进行。维持两腿分开，可在大腿间安放外展枕或枕头、。绝对避免髋内收（向内收拢）和旋转。卧床时在医务人员指导下进行适度的功能锻炼。坐起时患侧髋关节弯曲不超过60度。离床时须有人搀扶，下地时须持助行器，有人在侧看护。入厕时必须使用加高坐凳。8）术后日常生活应遵循“三不四免”三不：不负重，体重超重者应注意减肥，不盘腿，不交叉腿，不坐矮凳子四不：避免髋关节大范围剧烈活动项目:如武术、柔道等，避免在髋关节内收内旋时坐位上站起，避免在双膝并拢双足分开情况下身体向术侧倾斜取物，避免在不平整或过于光滑的路面行走。9）出院后的注意事项一旦因活动或跌倒导致髋部受伤，应立即与医生联系。在髋关节部位有异常声音，如“客客”声或其他假体脱位的征兆时，立即与医生联系若你体重超重、肥胖的，建议你减轻体重。定期检查、复诊。完全康复后可进行的体育活动：散步、骑车、游泳、跳舞，并保持适当体重。避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动，如：跳跃、快跑、滑雪等。3、评价效果病人能掌握日常生活注意事项，避免因姿势不正确导致假体脱出。十三、颈椎损伤、颈椎术后呼吸功能评估护理指引概述：颈椎损伤手术后功能的观察评估护理具有重要意义。评估颈椎损伤病人或颈椎手术病人的呼吸功能，及时发现中枢呼吸抑制、咳嗽反射迟钝，呼吸肌麻痹、气道狭窄等，及时采取有效的气道护理。1、护理目标 保持呼吸道通畅，预防肺通气和换气功能障碍。3、护理措施1）收治颈椎骨折/颈椎脱位病人前及颈椎手术前常规准备吸氧、吸痰装置。2）教会病人深呼吸及正确咳痰方法。3）评估病人的意识状态：如：睁眼、言语和运动反应。病人主诉喉咙有痰难于咳出伴烦躁不安要提高警惕。4）评估病人呼吸的深浅度、节律、呼吸音及肺部的湿罗音、血氧饱和度。当病人出现声音嘶哑、憋气、呼吸表浅时警惕喉头水肿。5）评估病人伤口敷料有渗血、引流管是否通畅，一般颈椎术后24h 内每30分钟巡视病人一次，严密观察引流液的量及颜色，如有以下异常情况，马上报告医生：引流量100ml/h.呈血性，持续3h,提示有活动性出血的可能；引流量术后12hn内突然减少，患者出现颈部肿胀（必要时测量颈围），呼吸困难，提示有颈部切口血肿发生的可能。6)评估病人咳嗽反射及痰液的粘稠度，痰液粘稠度度伴排痰困难、颈椎骨折伴高位截瘫病人、颈椎手术后患者出现颈部肿胀，呼吸困难或颈围增粗、血氧饱和度90%的患者准备气管切开包、气管插管套管、呼吸气囊等急救准备。3、效果评价 病人肺通气和换气功能正常，呼吸道无梗阻十四、脊柱损伤/手术翻身的护理指引1、护理目标保持骨科疾病患者的身体及肢体的功能体位，利于关节功能康复2、护理措施1）根据患者的意识状态、手术方式、牵引情况、肌体受伤程度，决定采取相应的功能体位。2）向患者/家属说明保持功能体位的重要性。3）评估患者各功能位是否正确。4）脊髓损伤患者：床头抬高15-20cm，屈曲型骨折保持颈部过伸位，伸展型骨折保持颈部中立位，头部及枕部垫枕垫，头部两侧置沙袋固定，正确翻身。5）颈椎损伤患者：睡眠时头颈躯干处于同一水平位，平卧时枕高约10cm,侧卧时枕高同肩高。6）腰椎损伤患者：患者睡硬板床，翻身时注意保持脊柱平直，轴线翻身。7）评估患者保持功能体位的能力和持续时间。8）注意观察患侧肢体肢端温度、颜色、感觉、活动等，并注意受压部位皮肤有无压红或破损等异常情况。3、效果评价患者的功能体位正常，患者对体位感到舒适。十五、膝关节手术后腓总神经受压/损伤护理指引1、护理目标能正确摆放患者膝关节术后的功能体位，利于关节功能康复2、护理措施1）向患者/家属说明保持功能体位的重要性。2)评估患者功能位是否正确。3）患侧膝屈曲15-20度，膝下垫软枕。4）经常变换体位，指导活动踝泵关节，避免局部受压损伤神经。4）注意观察患侧肢体肢端温度、颜色、感觉、活动、足背动脉搏动、毛细血管充盈情况和患肢肿胀等，发现异常，及时报告医生处理3、效果评价病人功能体位正确，无腓总神经受压/损伤。十六、正确使用骨科助行器、拐杖护理指引概述：骨科病人损伤或手术后康复期通常需要借助与辅助具如：助行器、拐杖等下床活动，帮助病人正确的评估和选择合适的辅助期具是骨科护士应具备的基本技术之一。1、护理目标能正确评估患者的认知能力，行为能力以及对患者活动环境的评估，帮助病人早期进行自主活动，选择合适助行工具，避免病人跌倒。2、护理措施1）评估病人的合作能力及学习能力，使用评估双上肢肌力需达到四级、双下肢三级肌力以上。2)评估环境安全，评估病人跌倒风险，注意防跌倒护理。3）评估病人病情，警惕体位性低血压导致的晕倒。4)正确调整助行器高度：患者仰卧，双手放在身旁，测量自尺骨茎突到脚后跟的距离加2.5cm,持助行器站立时肘轻屈30度。5）协助并指导患者正确离床：关节置换患者从术侧离床；下肢骨折术后，截肢、不完全截瘫、下肢单侧无力从健侧离床。6）教会患者正确使用助行器：步行前站立在助行器中间，双足尖与靠近肢体脚架在同一水平线上；行走时先向前移动助行器20cm患肢先迈步健肢跟上。3、护理评价 病人能正确使用骨科助吸行器、拐杖，并掌握相关注意事项。十七、预防压疮的护理工作指引【护理目标】对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。【操作重点步骤】1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。3. 针对高危因素采取有效的干预措施。病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾30位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约30、床尾15及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。不宜翻身的患者，予受压部位使用啫哩垫/水垫或者减压敷料等减压（如手术室正在手术的病人）。使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦力和避免被便器刮伤。7. 确保各项措施落实。交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。9. 观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。【结果标准】1. 为患者提供了合适的压疮预防措施。2. 降低了压疮产生的风险。十八、压疮描述记录的工作指引（一）伤口的位置：比如骶尾部、髂部、足跟部、内踝、外踝、耳廓、股骨粗隆部、背部等。伤口的分期：期：皮肤有不褪之红印；期：破损入真皮； 期：破损入皮下组织；期：破损入肌肉骨头; 不可分期阶段：全皮层缺失，伤口床被腐肉和痂皮覆盖（二）伤口的大小：长宽或深 身体的纵轴为长 单位一般用cm（三）伤口的深度：1、 皮肤完整但有不褪的红印；2、 表皮或部分真皮有破损、水泡或浅坑；3、 表皮或真皮及皮下组织全损，没透过筋膜；4、 肌肉骨头均受损；5、 实际深度（四）伤口的潜行深度：1、 用方位测量深度（如左前方，右下方）2、 用时钟的方向测量深度：头部为12点，脚为6点（五）伤口基底的颜色：1、 红色伤口：健康血流的肉芽组织，正在愈合中。2、 黄色伤口：有腐肉，渗出液或感染。3、 黑色伤口：缺乏血液供应的坏死组织，软或硬黑痂。4、 粉红色伤口：正在爬皮（用“”表示占伤口总创面比例，表示仅仅使用25、50、75、100来记录显示，如黄色腐肉占伤口的50、红色占50。）（六）伤口的渗液：1、 少量：24h渗出量少于5ml，每天更换10cm10cm纱布不超过1块；2、 中量：24h渗出量在5ml10ml，每天需要纱布13块；3、 多量：24h渗出量超过10 ml，每天需要3块或更多纱布；(用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。伤口渗液量处于湿润、潮湿有利于促进伤口的愈合。干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍;湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；潮湿：可见少量渗液。第一层敷料有大量浸渍：浸透：第一层敷料潮湿至穿透至外敷料;漏出：全层敷料已浸透至渗液溢出。4、 渗液颜色：肉芽组织的渗液是清澈；黄色或褐色渗液是显示伤口有腐肉和物质由肠道或泌尿道漏管流出；混浊，黏稠渗液显示炎症或感染的反应；脓性渗液显示内有白血细胞及细菌。绿色渗液显示绿脓杆菌感染；粉红色或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。5、 渗液性质：血清样（含有血清，清澈）、浆液性（含有血液，淡红，粘稠）、血性（含有血液）、脓血性（含有脓性和血细胞）、脓性。（七）边缘及周围皮肤1、 表皮增生（粉红）；2、色素沉着过度；3、水肿；4、皮肤发红；5、浸软；6、剥落（八）伤口感染的临床征象红、触痛、皮温高、周围皮肤肿胀、渗出液增加或有脓液出现。十九、各期压疮处理的工作指引(一）期压疮的处理：防止局部继续受压（12小时翻身一次）；使用充气床或水垫；使用赛肤润；使用水胶体敷料。i. 期期压疮的处理1、 水疱的处理：方案是：保护皮肤，避免感染未破的小水疱：应减少摩擦，防感染，让它自然吸收；贴水胶体敷料；大水疱的处理：病人无水肿时：消毒-抽液-水胶体或泡沫敷料； 病人有水肿时：水疱早期（12天）用消毒-水疱低位剪一小缺口-涂皮维碘-优拓-方纱/棉垫或者用消毒-水疱低位剪一小缺口-泡沫敷料；水疱后期（23天后）：水胶体敷料或泡沫敷料。2、 创面的处理：渗液少时-水胶体敷料 渗液多时-泡沫敷料、藻酸盐敷料，换药间隔：2-7天。b) 、期压疮的清创1、 手术清创：去除坏死组织2、 机械清创：高压冲洗、机械洗刷、湿润干净敷料吸附3、 酶学清创4、 自溶清创：半封闭或全封闭敷料覆盖伤口，保持恒定的温度和湿度，一伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织溶解。用于创面过于干燥或有难以清除的坏死组织清创胶+渗液吸收贴清创胶+透明贴或水胶体薄膜清创胶+拧干的盐水纱布+透明贴敷料水胶体敷料5、创面渗液多时：藻酸盐/水份纤维敷料+方纱/棉垫；泡沫敷料；藻酸盐/水份纤维敷料+泡沫敷料6、 、期压疮的清创后的处理1、 有腔隙而渗液少的伤口：注入水胶体膏剂,外用沫类敷料或方纱或棉垫2、 有腔隙而渗液多的伤口：填充藻酸盐填充条，外用水胶体或泡沫类敷料或棉垫3、 换药时间间隔：13天7、 感染创面的处理：伤口不密封,使用银离子敷料或含碘敷料，碘剂对肝脏有毒性作用，不能长期使用。换药间隔：13天。或者做细菌培养加药敏，按结果用药。8、肉芽过长创面的处理：剪除过长肉芽、美盐（正常组织或肉芽少用）、高渗盐水敷料、泡沫类敷料二十、危重病人抢救配合指引心跳呼吸骤停、中毒、各种脏器功能衰竭、病情突然发生变化、生命体征不稳定、病情危重有生命危险、必须立即进行复苏。1、一人抢救定位法：1）当护士发现病人有上述情况时，护士应守在病人身边，叫其他人通知医生。2） 医生未到时，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如畅通气道给予吸氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、心脏按压、测生命体征。3）医生到位后，站在病人头位，负责气管插管、心脏按压，护士协助医生，执行口头医嘱（护士复诵一遍），保留所有安剖，抢救结束后经两人核对记录后才能弃去，并提醒医生及时补开医嘱。3） 一边抢救边联系病人家属或单位，同时报告主任、护士长。抢救结束6小时内及时做好抢救记录，整理并补充用物。2、二人抢救定位法：头位（核心人物、经验丰富）高年资护士或护士长1）负责呼吸系统即气道管理如吸痰、吸氧、面罩加压吸氧、配合气管插管或切开，观察病情变化及时采取急救措施。2）负责生命体征监测记录，用药记录、抢救记录、输液滴速，负责抢救环境的管理。腰位（中、低年资护士）1）要负责循环系统即动力与通路如胸外心脏按压、心电监护，协助除颤。2）快速建立2条以上的静脉通路，抽血、静脉用药、负责简单的急救处理，如包扎止血、导尿，配合医生做各种穿刺。3）联络工作，通知家属或单位，通知主任、护士长。4）护士协助医生，执行口头医嘱（护士复诵一遍），保留所有安剖，抢救结束后经两人核对记录后才能弃去，并提醒医生及时补开医嘱。5）抢救结束6小时内及时做好抢救记录，整理并补充用物。3、三人抢救定位法：头位：头位（核心人物、经验丰富）高年资护士或护士长主要负责呼吸系统即气道管理如吸痰、吸氧、面罩加压吸氧、配合气管插管或切开，观察病情变化及时采取急救措施。腰位：适合于手脚麻利的操作型人物。1)主要负责循环系统即动力与通路如胸外心脏按压、心电监护，协助除颤。2)快速建立2条以上的静脉通路，抽血、静脉用药，配合医生做各种穿刺。脚位：低年资护士：1）负责简单的急救处理，如包扎止血、导尿，观察生命体征，记录用药和滴速情况。2）抢救室环境管理，如保证足够的抢救空间，劝阻家人、清理污物、做好钱物保管和登记。3）协助头位与腰位护士，做好联络工作，通知家属或单位，通知主任、护长。4）护士协助医生，执行口头医嘱（护士复诵一遍），保留所有安剖，抢救结束后经两人核对记录后才能弃去，并提醒医生及时补开医嘱。5）抢救结束6小时内及时做好抢救记录，整理并补充用物。6）护士协助医生，执行口头医嘱（护士复诵一遍），保留所有安剖，抢救结束后经两人核对记录后才能弃去，并提醒医生及时补开医嘱。7)抢救结束6小时内及时做好抢救记录，整理并补充用物。二十一、术后疼痛评估及镇痛的护理指引一、疼痛的评估方法常用的评估方法：1、文字描述评分法（Verbal descriptors scale VDS）醒目，便于理解，对文化程度低或不识字的人难于应用。2、数字评分法(Numericalrating scale NRS)：准确简明，但不能用于没有数字概念的患儿。3、口头评分法(Verbal rating scale VRS)：易理解，表达清楚、准确具体，但易于受文化程度、方言等因素影响。4、改良面部表情评分法(The Modified Faces, Legs, Activity, Cry and Congsolability Scale FLACC)表情、下肢、活动、哭泣可安慰性评分法。多用于4岁或4岁以下幼儿、有先天性认知缺陷或老年人以及无