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带状疱疹后神经痛及其防治高地编译李明审校国处匡堂皮肤挂题堂盆避望Q 咝生筮婴鲞筮3 期编译摘要带状疱疹后神经痛是带状疱疹常见的并发症，在老年患者中发生率更高，疼痛更顽固，严重影响生活质量。关于它的定义仍没有统一的意见。对带状疱疹后神经痛的临床特征、发病机制、治疗以及预防进行了归纳。关键词带状疱疹神经痛预防治疗带状疱疹后神经痛(P H N)是带状疱疹常见的并发症，为了更好地研究它，需要给出它的明确定义，但目前关于它的定义仍无统一的意见。一种定义是：皮肤带状疱疹急性炎症期后持续3 个月以上的局限性疼痛。另一种定义是：急性带状疱疹治愈后的疼痛，持续时间1 个月至6 个月。P H N 的临床特征大部分P H N 患者主诉下列几种不同类型的疼痛和感觉异常：钻痛、刺痛、闪痛、烧灼痛、电击样疼痛、异常性疼痛、对重复刺激逐渐增强的疼痛、感觉过敏以及难以忍受的瘙痒。以往的文献中很少提到带状疱疹后瘙痒，但它是一些患者唯一的临床表现，可单独发生，也可与P H N 合并发生。9 1 3 的带状疱疹患者发生P H N，其危险性随年龄增大而增加，在超过5 0 岁的患者中，这一点尤为明显，而且年龄越大，疼痛越难消除。一篇论文报告6 2 的5 0 岁以上的带状疱疹患者发生P I-I N，其中2 0 疼痛持续时间超过6 个月。女性发生P H N的机会多于男性。P H N 的发生率在眼部带状疱疹患者中增高。虽然成人中人类免疫缺陷病毒(哪)感染者发生带状疱疹的比例较高，但其P H N 的发生率没有增高。如果患者在带状疱疹急性期发生严重的皮疹和疼痛，皮疹出现前有前驱性疼痛，那么其发生P H N 的危险性增加。近年来，关于P H N 的危险因素的研究引起了广泛的关注，大量有关预防性疗法的研究，例如对抗病毒治疗的研究，提供了大量的包括从治疗组和对照组得来的基线数据的数据库可供分析，由此有利于寻找高特异性和高灵敏度的危险因素。工作单位：2 0 0 0 3 2 上海，复旦大学附属中山医院皮肤科P H N 的发病机制水痘原发感染后水痘一带状疱疹病毒(v 肼)隐藏在感觉神经节中，终身潜伏。当它被激发活化，在感觉神经节神经元和卫星细胞中再现，并通过周围神经传播到皮肤，就引起带状疱疹。导致病毒活化的触发因素仍不清楚。带状疱疹可发生在各年龄段，但晚年更常见，因为随年龄增大，针对病毒的T细胞免疫功能减退。带状疱疹治愈后一般不复发，第二次发病的发生率低于5。带状疱疹急性期的疼痛和P I-I N 都是神经性的疼痛。它是周围神经损伤的结果，与中枢神经系统信号处理的变化有关。v z v 活化导致背根神经节的炎症，中枢神经系统感受伤害的通路发生重要的变化，传入神经阻滞。这些改变导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动性异常增高。动物实验显示，在初级传人神经纤维损伤后，幸存的粗初级传人神经纤维与脊髓疼痛信号传递神经元形成新的连接，这些新的连接和背角投射神经元的潘动过度是造成一些患者发生疼痛和异常性疼痛的原因。在周围神经系统方面，病毒引起损伤后，周围神经元自发放电阈值降低，对刺激呈超常的反应；轴突末端再生长出轴突支芽，也使周围神经元易于自发放电。最近一项研究显示：在P H N 患者疼痛部位的皮肤表皮和真皮上层，皮神经分布密度降低，这与温度感觉功能的丧失有重要的关系，并与异常性疼痛的严重程度呈负相关。这项研究结果支持这样一个假说：皮肤的传入神经在研玳的疼痛发生中起作用。P H N 初始的疼痛分布可比较广泛，偶可超过单一背根神经节支配的皮肤区域。疼痛多局限在有限的皮肤区域。万方数据P H N 的治疗治疗P H N 有许多方法，主要分为局部疗法和全身疗法。(一)局部疗法：局部疗法比较适合患有潜在的系统性疾病而不能耐受全身疗法的老年P H N 患者。目前，用于局部治疗的药物分为3 类：局部麻醉药、非甾体抗炎药和辣椒素制剂。1 局部麻醉药：1 9 2 9 年W o o d 报告普鲁卡因眶上神经注射对控制眼部P H N 的疼痛有效。之后，局部麻醉药皮下浸润，硬膜外、静脉内注射和周围神经、肋间神经阻滞就被用于控制带状疱疹急性期的疼痛和P H N。通过单一的麻醉药皮下浸润可获得5 0 9 0 疼痛缓解，缓解时间持续数小时至数周。大部分局部麻醉药外用疗法无效，因为它们不能充分地渗透完整的皮肤角质层。2 0 世纪8 0 年代早期，人们研制了一种新的局部麻醉药配方，是由2 5 利多卡因和2 5 普鲁卡因混合配制成的乳剂，被命名为局部麻醉药易熔混合剂(E M L A)，它能渗透完整的皮肤并使痛觉消失。E M L A 封包皮肤9 0分钟或更长时间可使受试者对插入皮肤深达5 m m的针不产生疼痛感。当E M L A 封包应用于P H N 区域，患者疼痛明显减轻，其作用可持续1 0 小时。1 9 9 2 年R o w b o t h a m 等报告：5 利多卡因凝胶封包或不封闭应用对减轻疼痛均有明显的效果，而且副作用较小。2 非甾体抗炎药(N S A I D s)：在带状疱疹活动期和疱疹后早期，疼痛与组织损伤、炎症以及增高的前列腺素水平有关。人们推测局部前列腺素合成抑制因子能减轻疼痛，所以把多种局部N S A I D s 用于P H N患者的疼痛控制。溶于氯仿、乙醚或其它溶媒的阿司匹林在缓解疼痛方面疗效优于安慰剂，但使用不便，而且一些溶剂对粘膜有刺激性。吲哚美辛热敷与局部应用溶于氯仿的阿司匹林在止痛方面是等效的，而前者更便于使用。但吲哚美辛局部大面积使用会由于经皮吸收而导致胃肠道不适。另外一些研究则显示苄达明、双氯芬酸以及吲哚美辛的疗效不优于安慰剂。3 辣椒素制剂：辣椒素是从刺激性的红辣椒中提取的，被用于疼痛、瘙痒以及炎症的局部治疗。它的作用是通过感受伤害的周围神经c 纤维的选择性兴奋然后脱敏介导的，这导致P 物质的释放和消耗，而P 物质被认为是C 纤维中与疼痛刺激相关的主要递质。辣椒素也降低细初级传人神经纤维中其他一些肽类的水平，例如降钙素基因相关肽(C G R P)、生长激素释放抑制激素以及血管活性肠多肽(、佃)。许多患者使用辣椒素制剂，开始会有烧灼感和对热及皮肤压力的痛觉过敏，这导致超过3 0 的患者终止治疗。但重复使用后，这种烧灼感和痛觉过敏会被痛觉减退及热敏度降低所代替。在使用辣椒素制剂前先使用E M L A，可减轻由它引起的烧灼感。辣椒素的推荐使用浓度仍不明确，一些临床研究使用的辣椒素浓度从0 0 2 5 到0 1 0 不等。但研究表明高浓度的辣椒素能更迅速地引起感觉功能的改变，这可能与疼痛的早期缓解相关。经过6 周的辣椒素制剂治疗，大约5 0 的患者感觉疼痛减轻四成。(二)全身疗法：1 止痛药和麻醉药：口服N S A I D s 和麻醉药似乎对P H N 无效，但部分患者可从中获益。2 神经活性药物：三环类抗抑郁药与其它治疗方案相比，在治疗P I-I N 方面是最有效的。它的作用机制是通过抑制去甲肾上腺素和5 羟色胺的再摄取，增强涉及痛觉的脊神经元的抑制程度。一些研究表明使用阿米替林(一种去甲肾上腺素选择性三环类抗抑郁药)治疗P H N 与安慰剂相比缓解疼痛效果显著。它的起始剂量为每天1 2 5 2 5 0 m g，睡前服用。可逐周增加剂量，直到有效果或出现不能耐受的副作用，一般可增至每天5 0 m g。另一种三环类抗抑郁药马普替林的疗效不如阿米替林。三环类抗抑郁药可能发生的副作用为精神错乱、尿潴留、体位性低血压以及心律失常。另一些用于控制P H N 的神经活性药物有劳拉西泮、吩噻嗪、丙戊酸钠以及卡马西平。劳拉西泮是7 一氨基丁酸激动剂，能抑制脊髓和脑干的神经传递，但它的疗效比阿米替林差。一些抗惊厥药可减轻神经性疼痛中的刺痛感。据一些研究报道：抗抑郁药和抗惊厥药联合应用治疗P H N 更为有效。(三)非药物治疗：神经外科手术方法通常是最后一种选择。一项小型研究表明：对部分患者给予丘脑电刺激和施行阻断脊髓丘脑束的脊髓前外侧束切断术可消除P H N。人们已尝试在背根严格限定区域内行电凝术，但这有引起轻偏瘫和感觉缺损的危险。针刺疗法和跨电位神经刺激与其它疗法相比没有明显的益处。万方数据P H N 的预防预防P H N，特别是老年患者的P H i 有重要意义：可以减少不必要的治疗，消除由严重的后遗痛引起的身心障碍。但任何预防性疗法都需合理应用，应权衡它们的益处、危险和成本。在带状疱疹急性期采用一些疗法，可能有助于减少发生P H N 的危险眭，应在发疹后及早施行。目前，对抗病毒药在预防P 删发生中起多大的作用仍有争议，但m e t a 分析表明抗病毒药可缩短带状疱疹疼痛的持续时间。现在主张应用抗病毒药，例如阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦，以减少带状疱疹疼痛的持续时间和发生P H N 的危险性。不接受抗病毒药治疗的年长患者(超过5 0 岁)发生P 删的症状更严重，持续时间更长。伐昔洛韦的疗效似乎优于阿昔洛韦：应用后者，带状疱疹治愈后的中位疼痛时间为6 0 天，而前者仅为4 0 天；仅有1 9 接受伐昔洛韦治疗的患者带状疱疹治愈后6 个月仍存在P H N，而在接受阿昔洛韦治疗的患者中达到2 6。带状疱疹患者常接受短程皮质类固醇口服、静脉或局部注射治疗，以预防P H N 的发生，但目前对这种疗法的效果仍存在争议。一些研究似乎表明皮国处匡堂皮肤性痘堂盆赴2 Q 咝生箍婴鲞筮3 期质类固醇能减轻P H N 的早期疼痛症状，但不能缓解慢性神经痛。另一些研究则显示：接受泼尼松治疗的治疗组P I-I N 的持续时间和强度与对照组相比没有差异。最近一项大型、随机、对照试验表明联合应用泼尼松与阿昔洛韦能明显缩短急性神经炎的病程和止痛药的疗程，但对带状疱疹发作后持续6 个月以上的疼痛无效。老年患者应用大剂量皮质类固醇应权衡可能获得的益处和潜在的危险。一项研究显示：早期应用小剂量阿米替林可缩短带状疱疹疼痛的持续时间并降低P I-I N 的长期发生率；抗病毒药与阿米替林同时应用疗效优于抗病毒药加安慰剂。预防带状疱疹的发生是一种新的有前途的预防P 矾的措施。近来，一种活的O k a s t r a i n 疫苗被用于预防水痘和带状疱疹。这种疗法也许对预防P I-I N有较好的效果。参考文献1S u g e n gM W，Y o s i p o v i t c hG，L e o kG C P o s th e r p e t i cn e u r a l g i aa n dt h ed e r m a t o l o g i s t h l tJD e r m a t o l，2 0 0 1，4 0(1)：6-1 1 2J 曲【咖R W P r e v e n f i c no ft m s t-h e t p e t i cn e u r a l g i a：c a ni tb e8 c I i e v e d?A c t aA n a 一 t h e s i o lS c a n d，2 0 0 0，4 4(8)：9 0 3 9 0 5 3C u n n i n g h a mA L，D w o r k i nR H T h eI n 捌转1 1 1 m to fp o s t h e r p e t i cn m r a l-g i a B M J，2 0 0 0；3 2 1(7 2 6 4)：7 7 8 7 7 9(牧稿日期：2 0 0 1 0 8 1 7)封包与经皮吸收柳朋生编译郑家润审校摘要封包使皮肤发生明显变化，包括水合状态、屏障通透性、表皮脂质、D N A 合成、微生物丛以及许多分子和细胞的变化过程。封包处理可增加大多数药物(但不是全部)的经皮吸收。重点介绍皮肤封包对经皮吸收的影响。关键词封包屏障功能经皮吸收皮肤水合作用封包是指用胶带、手套、不透水敷料或透皮装置覆盖皮肤。有些含脂肪或聚合油的外用赋形剂能减少局部水分蒸发，也可看作是封包敷料。健康皮肤角质层含水量一般为1 0 2 0，并对抵御外部物质的经皮吸收提供相对有效的屏障。皮肤封包可增加角质层水合作用，水含量提高使角质形成细胞膨胀，细胞间脂质组成发生改变，以及皮肤表面温度升工作单位：2 1 0 0 4 2 南京，中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所编译高，血流增加，因而可改变表面药物与皮肤间的分配，从而影响经皮吸收。封包可提高药物效能。实际上，皮肤封包是一种使皮肤产生明显变化、影响皮肤生物学和创伤愈合过程的复合过程。一般来说，即使短时间封包(如3 0 分钟)，亦可明显提高外用化合物的穿透性及角质层水含量，但封包对吸收的影响作用亦取决于解剖位置、赋形剂和渗透剂。体外经皮吸收G u m m e r 和M a i b a c h 用豚鼠全厚层皮肤、在不同万方数据带状疱疹后神经痛及其防治带状疱疹后神经痛及其防治作者：高地，李明作者单位：复旦大学附属中山医院皮肤科,上海,200032刊名：国际皮肤性病学杂志英文刊名：INTERNATIONAL JOURNAL OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY年，卷(期)：2002,28(3)被引用次数：55次 参考文献(3条)参考文献(3条)1.Sugeng MW.Yosipovitch G.Leok GC Post herpetic neuralgia and the dermatologist外文期刊 2001(01)2.Johnson RW Prevention of post-herpetic neuralgia:can it be achieved?外文期刊 2000(08)3.Cunningham AL.Dworkin RH The management of post-herpetic neural-gia 2000(7264)引证文献(56条)引证文献(56条)1.方向军 针刺治疗老年带状疱疹后遗神经痛疗效观察期刊论文-上海针灸杂志 2010(8)2.方军波.沙婉芬 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