translated_2023+AHRQ循证指南：院前气道管理（ 中文版）.docx

院前急救护理https:/doi.org/10.1080/10903127.2023.2281363院前气道管理的循证指南Jeffrey L. Jarvisa Ashish R. Panchalb John W. Lyngc Nichole Bossond Joelle J. Donofrio-OdmanneDarren A. BraudefLorin R. BrownegMichael ArinderhScott BolleteriToni Grossj Michael Levyk George LindbeckbLauren M. Maloneyl Connie J. Matterak王成腾mRemle P. Crowen Christopher B.量规o Eddy S. Langp 和J. Matthew Shollb a德克萨斯州沃思堡大都会地区EMS管理局医学总监办公室；b国家急救医疗技术人员登记处，Columbus,Ohio;c急诊医学，北纪念健康医院1级创伤中心，明尼苏达州明尼阿波利斯；dEMS，洛杉矶加利福尼亚州洛杉矶县卫生服务部；e加利福尼亚大学圣地亚哥分校急诊医学系，LaJolla,California；f新墨西哥州阿尔伯克基新墨西哥大学急诊医学系；g急诊科威斯康辛医学院，威斯康辛州密尔沃基；hEMS，Global Medical Response Inc.，Greenwood Village，Colorado；iEMS，医疗保健创新与科学中心，Spring Branch，Texas；j路易斯安那州新奥尔良LCMC健康急诊医学部；kEMS，Anchorage，阿肯色州，美国；l纽约石溪市石溪医学急诊医学科；m部门急救医学，Robert Wood Johnson University Hospital，New Brunswick，New Jersey；nResearch,ESO Solutions Inc.,Austin,Texas；o俄亥俄州哥伦布市国家急救医疗技术人员登记处研究；p加拿大埃德蒙顿艾伯塔省卫生服务部急诊医学部摘要气道管理是急救医疗的基石。本项目旨在根据医疗保健研究和质量机构(AHRQ)最近进行的系统综述创建基于检查的指南。组建了一个技术专家小组，使用建议评估、开发和评价分级(GRADE)方法审查证据。专家小组就AHRQ审查中审查的不同PICO（人群、干预、比较、结果）问题提出了具体建议，并创建了总结和实施这些建议的良好实践声明。建议涉及在心脏骤停、医疗紧急情况和创伤的成人和儿童中，单独使用气囊-阀面罩通气与声门上气道与气管插管的比较。其他建议涉及视频喉镜的使用和药物辅助气道管理。这些建议和相关的良好实践声明为EMS机构和临床医生提供了审查现有证据并将其纳入其气道管理策略的机会。文献历史接收日期：2023年4月11日2023年11月5日修订接受日期：2023年11月5日前言最早报道的美国民用现场气管内直觉之一是在20世纪70年代早期由John Moon进行的，John Moon是匹兹堡自由屋救护车的护理人员(1）。此后，气道管理大大扩展，成为院前急救医疗的基础。虽然关于院前气道管理的重要性几乎没有争论，但对最大化患者结局和降低损害风险的最佳方法的清晰度较低。仍然存在许多重要问题关于不同患者人群和环境中院前气道管理的最有效方法。为了帮助解决院前气道管理最佳实践中的知识空白，国家道路交通安全管理局(NHTSA)资助医疗保健研究和质量机构(AHRQ)对现有文献进行系统综述，比较使用结构化PICO的院前气道管理方法（人群、干预、比较、结局）问题（2）。为了在本系统综述的基础上，NHTSA通过严格的证据评价策略（3, 4）。这项工作的最终目标是在院前环境中生成气道管理的循证建议和良好实践声明，以促进指南建议的传播和实施。方法组建了由在急救和EMS医学、教育、研究方法和证据评价方面具有广泛专业知识的个人组成的技术专家小组（表1）。该小组利用了既定的建议分级 评估， 开发， 和联系人Jeffrey L. Jarvis jjarvismedstar911.org编者注：请参见相关社论10.1080/10903127.2023.2281361和相关文章10.1080/10903127.2023.2281377。2023作者。Taylor&Francis Group,LLC发布并获得许可这是根据Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives License（http:/creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/），允许在任何介质中非商业重复使用、分发和复制，前提是原作被适当引用，且未以任何方式改变、转换或建立。本文已发表的术语允许作者或在其同意下将接受的手稿发布在存储库中。PREHOSPITAL EMERGENCY CARE9表1.技术专家小组成员。姓名所属机构Michael Arinder专家美国救护车协会护理人员，教育者Scott Bolleter紧急健康科学中心护理人员、教育者、研究者Nichole Bosson全国EMS医师协会EM和EMS医生Darren Braude全国EMS医师协会EM和EMS医生Lorin R. Browne全国EMS医师协会儿科EM和EMS医生Remle CroweESO研究员，方法学家Joelle Donofrio全国EMS医师协会EM、儿科和EMS医生Toni Gross全国EMS医师协会EM、儿科和EMS医生Jeff Jarvis美国国家卫生和公众服务部EM和EMS医生Eddy Lang全国EMS医师协会EM和EMS医生、研究员、方法学家Mike Levy全国EMS医师协会EM和EMS医生George Lindbeck国家EMS官员协会EM和EMS医生John Lyng全国EMS医师协会EM和EMS医生Lauren Maloney全国EMS医师协会EM和EMS医生Connie Mattera全国EMS教育者协会EMS教育者Nick Nudell护理人员基金会护理人员Ashish R. Panchal国家EMT登记处EM和EMS医生、研究员、方法学家Matt Sholl国家EMS官员协会EM和EMS医生程腾“比尔”王国家EMS质量联盟EM和EMS医生共同主要研究者。项目方法学家。表2.院外心脏骤停期间气道管理的建议。建议强度证据的确定性成人我们建议单独BVM或SGA均可用于OHCA成人患者的气道管理。我们建议，单独BVM通气或ETI可用于OHCA成人患者的气道管理。1. 我们建议在未表现出较高ETI熟练程度的系统中，在OHCA成人气道管理中，SGA优于ETI。2. 我们建议SGA或ETI均可用于OHCA成人患者的气道管理。ETI熟练程度高的系统。儿科我们建议BVM或SGA均可用于OHCA儿童患者的气道管理。我们建议在OHCA儿科患者的气道管理中，单独BVM通气优于ETI。条件性推荐极低条件推荐低条件推荐低-中度条件性推荐极低条件推荐低我们建议在OHCA儿科患者的气道管理中，SGA优于ETI。条件性推荐极低采用严格推荐开发技术的评价(GRADE)方法，以审查AHRQ系统综述的结果，并生成院前环境中气道管理的循证指南(4)。详细的方法，包括结果汇总表和证据至决策表，见伴随方法文件(5)。建议和良好实践声明AHRQ系统综述考虑了三个一般领域：气道管理适应症、患者年龄和器械类型。专家小组根据以下内容为这些领域的每个组合生成了实践建议PICO问题和AHRQ审查的证据。这些建议与GRADE方法一致，该过程符合GRADE工作组讨论的7个标准（6).为了帮助在实践中实施，认识到这些建议在做出患者护理决策时通常协同工作，专家小组使用良好实践声明总结和操作了每个适应症和年龄组的建议(7)（附录A）。这些良好实践声明由以下机构撰写临床医生的观点，他们通常只有患者的年龄（成人或儿童）和条件来决定气道和通气管理选择（气囊-阀-面罩(BVM)、声门上气道(SGA)或气管插管(ETI)。良好实践状态利用以证据为基础的每个建议来描述每个年龄组和状况的最佳院前气道管理方法。本文件侧重于结合循证建议制定的良好实践声明。在本循证指南中，专家小组使用稳健和透明的方法提供了来自AHRQ综述文献的22条建议（表2-5）。院外心脏骤停建议1：我们建议在院外心脏骤停(OHCA)成人的气道管理中可单独使用BVM或SGA（条件性建议/证据确定性非常低）没有足够的证据支持单独BVM通气或SGA在OHCA成人气道管理中的优效性。来自三项随机对照试验(RCT)的数据显示，在生存期方面具有等效性，并且表3.创伤性损伤患者气道管理的建议。建议强度证据的确定性成人我们建议单独BVM或SGA均可用于创伤成人的气道管理。我们建议单独使用BVM或ETI通气均可用于创伤成人患者的气道管理。条件性推荐极低条件推荐低我们建议SGA或ETI均可用于创伤成人的气道管理。条件性推荐极低儿科我们发现没有足够的证据对创伤儿童患者单独使用BVM与SGA进行比较提出建议。我们建议单独使用BVM或ETI通气均可用于创伤儿童患者的气道管理。无建议条件性推荐低我们建议在创伤儿科患者的气道管理中，SGA优于ETI。条件性推荐极低表4.内科急症患者气道管理的建议。建议强度证据的确定性成人我们发现没有足够的证据对内科急症成人单独使用BVM与SGA进行比较提出建议。我们发现没有足够的证据对内科急症成人单独使用BVM与ETI进行比较提出建议。我们建议SGA或ETI均可用于内科急症成人的气道管理。儿科我们发现没有足够的证据对内科急症儿科患者单独使用BVM与SGA进行比较提出建议。我们发现没有足够的证据对内科急症儿科患者单独使用BVM与ETI进行比较提出建议。我们建议SGA或ETI均可用于内科急症儿科患者的气道管理。无建议无建议条件性推荐非常低无建议无建议条件性推荐极低表5.使用技术改性剂的患者气道管理的建议。建议强度证据的确定性在需要药物辅助气道管理的患者中，我们建议在特定条件下，但仅在资源充足和功能较强的环境中，快速序列诱导而不是无药物方法，以促进气道置入。在需要药物辅助气道管理的患者中，我们建议在无瘫痪方法的镇静基础上进行快速序列诱导。在需要插管的患者中，由于支持性证据的性质特别不确定，我们选择不仅与不使用药物相比，提出关于镇静插管的建议。条件性推荐极低条件性推荐非常低无建议多项观察性研究显示自主循环恢复(ROSC)率无差异(8-23)。与此相反，PART试验是一项比较SGA与ETI的RCT，对BVM通气与SGA进行了实际治疗亚组分析，显示BVM通气改善了神经功能(10)。该亚组分析受到基线差异和适应症偏倚的限制，限制了结果的推广能力。因此，专家小组建议单独使用BVM通气或SGA。但是，专家小组认识到，有效的BVM通气通常需要比SGA有效通气更多的临床医生。因此，资源可用性可能适当影响使用SGA而不是单独使用BVM通气的决策。建议2：我们建议在OHCA儿科患者的气道管理中单独使用BVM或使用SGA（条件性建议/证据确定性非常低）没有令人信服的证据表明单独BVM通气或SGA在OHCA儿科患者中的优效性。AHRQ系统综述确定了两项报告生存结局的观察性研究其中1例还报告了对ROSC和神经功能完整生存期的影响（24, 25）。未观察到存活率或ROSC的差异，但观察到BVM通气改善了神经功能（25）。但是，由于本研究的观察性质，存在适应症偏倚的问题，因为快速实现ROSC的患者可能没有机会进入高级气道，因此有利于BVM通气。此外，气道失败后使用SGA作为急救器械可能有利于BVM通气。因此，专家小组无法基于该证据得出结论，但认识到有效BVM通气通常需要比SGA有效通气更多的临床医生。因此，资源可用性可能适当地影响使用SGA而不是BVM通气的决策。建议3：我们建议在OHCA成人患者的气道管理中单独使用BVM或ETI（条件性建议/证据确定性低）没有明确的证据支持在成人OHCA中单独使用BVM或ETI进行通气。一项RCT在一项非劣效性研究中，院前骤停直接比较了BVM通气与ETI，未能显示两种策略在ROSC、28天时存活率或神经功能完整存活率（26）。A亚组PART试验分析了仅接受BVM通气与ETI或SGA治疗的患者，发现BVM通气改善了功能存活率，但受到适应症偏倚的限制（27）。其他研究是混合的，一些研究显示生存率没有差异，其他研究强烈关注适应症偏倚，显示BVM通气改善了生存率（10, 11, 1315, 1722, 28 30）。由于缺乏直接证据和对适应症偏倚的担忧，专家小组认为单独使用BVM或ETI通气可能是适当的气道人-根据逮捕情况和EMS系统资源进行管理。建议4：我们建议在OHCA儿科患者的气道管理中，BVM单独通气优于ETI（条件性建议/证据确定性低）。一项RCT比较了单独BVM通气与ETI用于各种适应症的儿科气道管理，证实在任何亚组中，两种技术均未改善存活率、神经功能或ROSC的明确证据(31)。相比之下，基于登记的观察性研究证实，与ETI相比，BVM通气改善了生存率和神经功能(24，25)。与其他比较一样，这些观察性数据受到适应症偏倚的限制，因此难以从这些结果中得出结论。由于几个原因，专家小组倾向于单独使用BVM而不是ETI进行通气。首先，专家小组认识到，证据的局限性是儿科患者被视为一组，不考虑年龄，当考虑气道管理方法时。儿科患者不同年龄气道解剖结构的差异是显著的，可能会影响手术的成功率。该小组还受到儿科患者ETI成功率较低的证据以及插管失败与不良结局之间相关性的影响（32, 33）。考虑到这些因素，如果BVM通气效果良好，可能不需要进展为ETI，其中患者的风险可能更显著。专家小组还认识到，即使未用于儿科患者的初次插管，也可能需要使用喉镜用于其他适应症，如异物取出。最终，考虑ETI儿科患者护理指南的EMS机构和医学总监应仔细考虑其提供稳健培训和质量保证计划的能力，以及充分的患者联系，以提供最佳成功的机会。建议5A：我们建议在未证明ETI熟练程度较高的系统中，在OHCA成人气道管理中，SGA优于ETI。（条件性推荐/低-中等确定性证据）建议5B：我们建议在ETI熟练程度较高的系统中，SGA或ETI均可用于OHCA成人的气道管理。（条件性推荐/低-中等确定性证据）AHRQ系统综述中纳入的3项RCT严格比较了SGA和ETI之间OHCA的生存率(10，34，35)。每项研究均将ETI与不同类型的SGA（分别为Combitube、King-LT和i-Gel）进行了比较，并获得了对比结果。Rabitsch和Benger发现生存率没有差异，而Wang发现SGA有轻微的生存优势。这些试验的汇总结果显示无差异。低ETI成功率限制了每项试验，有证据表明OHCA中额外的插管尝试与较差的生存率相关(32)。合并的RCT结果显示，SGA和ETI之间的生存率没有差异，证据的确定性中等。具有相似结果的4项观察性试验支持这些汇总结果(13、17、19、20)。在提出这些建议时，专家小组认识到，尽管上述证据显示出等同性，但在没有证明ETI熟练程度高的情况下，使用SGA器械的易用性和使用ETI时常见的胸外按压中断证明了从那时起条件性建议的合理性。建议6：我们建议在OHCA儿科患者的气道管理中，SGA优于ETI（条件性建议/证据确定性非常低）。没有支持SGA或ETI用于OHCA儿科患者的患者导向证据。3项观察性试验的汇总分析显示，SGA和ETI之间的ROSC、神经系统结局和生存率无差异(24，25，36)。但是，两项观察性研究的证据表明，SGA的首过成功率高于ETI(24，32)。没有RCT比较儿科患者中SGA和ETI的首过成功率。在对这些证据进行评价和讨论后，专家小组出于几个原因支持SGA优于ETI治疗儿科OHCA。首先，由于无法获得每个年龄亚组的数据，此处评价的汇总分析可能遗漏了与年幼儿童ETI相关的挑战和潜在临床效应。此外，由于SGA的首过成功率较高和潜在培训负担较低，专家小组支持SGA优于ETI。专家小组认为，这种方法可通过将这些概念置于院前儿科气道管理频率较低的背景下，提高气道管理成功率并降低并发症。创伤建议7：我们建议创伤成人患者气道管理可采用单独BVM通气或SGA（条件性建议/证据确定性极低）专家小组发现，在创伤成人患者中，单独使用BVM与SGA进行通气的证据有限。AHRQ综述纳入了在战斗环境中进行的一项回顾性研究，比较了SGA与单独BVM通气，发现两组之间的死亡率没有差异(37)。但有些好处是在SGA治疗患者中发现，组间存在几个重要差异，包括SGA组损伤不太严重和适应症偏倚，这可能限制了概括这些结果的能力。最终，专家小组认为数据并不支持一种模式优于另一种模式。专家小组进一步认识到，使用SGA对于无意识且咽反射完整的患者，可能需要药物辅助放置，这增加了复杂性和风险。因此，专家小组得出结论，决定SGA或有效BVM通气应以优化氧合和通气，避免缺氧、低血压和过度通气为目标。建议8：由于缺乏证据可供审查，我们不建议单独使用BVM与SGA对患有创伤的儿科患者进行通气。没有研究可用于告知单独使用BVM通气的决定vs. 儿童患者的SGA创伤。因此，专家小组考虑了上述成人患者的当前证据和使用的证据患有OHCA的儿科患者中BVM通气与SGA的比较。在OHCA儿童患者中，有限的数据并不支持一种模式（24, 25）。考虑到间接在这些数据中，以及缺乏在儿科人群中比较SGA与BVM的已发表证据，专家小组无法推荐使用SGA进行气道管理vs. 通气创伤儿童患者单独使用BVM的通气。建议9：我们建议创伤成人患者气道管理可采用单独BVM通气或ETI（条件性建议/低确定性证据）一项随机试验和两项观察性队列研究可用于告知专家小组在患有创伤的成人中使用BVM与ETI进行通气的比较。Bernard将312例重度创伤性脑损伤(TBI)的EMS患者随机分为快速序贯插管(RSI)或BVM通气组，发现ETI组6个月时神经功能较好，但出院存活率无差异(38)。相比之下，两项观察性研究观察了无RSI的ETI与BVM通气，发现现场辅助医疗人员插管的患者死亡率更高；但是，两项研究中均存在适应症偏倚的显著问题(39，40)。插管，伴或不伴RSI，存在潜在风险，包括插管周围缺氧和低血压，这对TBI患者有害(41，42)。此外，咽反射完整患者的ETI通常需要药物促进插管，这增加了额外的复杂性和风险(43，44)。考虑到ETI的潜在危害和缺乏生存受益，专家小组得出结论，应根据个体患者情况确定单独BVM静脉切开术与ETI的最佳气道管理方式，认识到目标是优化氧合和通气，同时避免缺氧、低血压和过度通气。建议10：我们建议单独使用BVM或ETI通气均可用于创伤儿童患者的气道管理（条件性建议/证据确定性极低）一项回顾性登记研究评价了单独使用BVM的通气vs. 严重颅脑损伤儿童患者的ETI，发现两组死亡率无差异（45）。该研究受到自愿登记研究样本量相对较小的限制，两组之间存在显著不平衡，包括ETI患者的年龄较大。此外，儿科患者的插管成功率低于成人（33）。根据年幼儿童的解剖结构差异，临床医生的经验对插管更具挑战性，而10岁或以上儿童的插管接近成人解剖结构（31, 46）。Gausche-Hill进行了一项BVM通气的随机试验vs. ETI在儿科患者中，包括创伤亚组，发现死亡率或神经功能无差异（31）。因此，基于现有证据，专家小组无法推荐一种模式而不是另一种模式。而现有文献不足以做出任何-除了支持BVM通气或ETI的中立建议外，专家小组确实对该中立建议作为该患者人群ETI的认可存在重大分歧。这显然不是专家小组的意图。事实上，专家小组认为儿童ETI极具挑战性，潜在的陷阱很可能超过潜在的益处。这种信念的形成有几个原因。首先，ETI成功率随着患者年龄的增长而降低(33)。儿科患者通常被不适当地描述为同质而不是异质组。实际上，新生儿和婴儿的解剖结构和生理机能与年长儿童相差很大，增加了插管难度(33，46，47)。其次，幸运的是，年轻患者插管的机会有限，这给EMS临床医生带来的经验有限。考虑到大量的EMS临床医生和有限的经验机会，可能发生技能稀释，导致较低的能力和成功率(48，49)。最后，由于幼儿呼吸衰竭的解剖结构和病因与成人不同，插管的潜在危害可能超过有效BVM通气的公认技术困难。专家小组还认识到与BVM通气相关的挑战，并警告不应将该建议解释为意味着首选基本干预，因为其很容易。事实上，专家小组坚信，儿科患者的任何正压通气，无论采用何种技术，均具有挑战性，需要集中和持续的培训。建议11：我们建议SGA或ETI均可用于创伤成人患者的气道管理（条件性建议/证据确定性非常低）一项纳入了创伤成人患者中SGA和ETI治疗数据的观察性研究发现，尽管与无创气道相比，任何有创气道均与较高的死亡率相关，但与SGA相比，ETI与较低的死亡率相关(50)。值得注意的是，在2005年研究时，SGA通常仅在EMS系统中用作“急救气道”，随后在ETI尝试失败。尚不清楚SGA是否由于仅报告了成功的气道模式，因此用作主要气道或该组中较低的存活率是否反映了ETI尝试失败的并发症、损伤严重度或更具挑战性的气道管理。此外，当时使用的SGA为Combitube。由于新一代SGA更简单插入并通气，尚不清楚这些结果如何适用于当前EMS实践。最近的研究表明，在创伤患者中，与ETI相比，SGA的首过成功率更高，总体成功率更高（33）。较高的首过成功率与并发症减少相关，包括缺氧和低血压，这在创伤患者中是有害的，特别是TBI患者（5153）。鉴于在创伤患者中比较SGA与ETI的数据有限，评价患者-中心-专家小组得出的结论是，目前的观点并不支持一种模式而不是另一种模式。建议12：我们建议SGA优于ETI在创伤儿科患者气道管理中的应用（条件性推荐/极低确定性）的证据）。没有研究直接比较SGA和ETI之间的患者导向结局，例如儿科创伤中的生存率。AHRQ综述中的一项研究证实ETI儿科患者的首过成功率低于SGA，证实了其他论文中的结果(31，33，46)。来自其他疾病状态的证据未能证明ETI与SGA相比在儿科患者中的死亡率获益。但是，观察到ETI尝试失败与不良事件之间存在相关性，包括缺氧、低血压和心脏骤停(24，25，36，51，52，54)。最后，儿科气道管理是罕见的，因此，EMS临床医生对该人群的经验很少。注意到这些不良事件与TBI患者死亡率之间的相关性，我们认为首过成功是危害的合理替代。考虑到手术罕见性、ETI成功率较低、缺乏受益证据以及与气道尝试失败相关的危害，专家小组建议在创伤儿科患者的院前气道管理中支持SGA优于ETI。医疗紧急情况建议13：由于缺乏综述，我们不建议单独使用BVM与使用SGA对患有内科急症的成年患者进行通气对比。建议14：由于缺乏证据可供审查，我们不建议将BVM单独通气与SGA用于存在医疗紧急情况的儿科患者。建议15：我们不建议单独使用BVM与ETI对成人进行通气基于缺乏审查的医疗紧急情况的患者。建议16：我们不建议单独使用BVM与ETI进行通气儿科急症患者基于缺乏证据进行综述。建议17：我们建议SGA或ETI均可用于医疗紧急情况下成人的气道管理（条件性建议/证据确定性非常低）在AHRQ综述中未纳入报告患者导向结局（如生存率）的比较SGA与ETI用于发生非OHCA医疗紧急情况的患者的试验。一项RCT比较了ETI和King-LT的手术成功率和置入时间，显示了等同性(55)。使用NEMSIS数据集的一项观察性研究发现，使用药物和SGA辅助的ETI置入在内科急症患者中的总体成功率相似，但使用SGA高于无药物辅助的ETI(43)。此外，对大型国家数据集的另一项研究发现，对于任何给定年龄，无论年龄如何，SGA的首过成功率均高于ETI，ETI的首过成功率随年龄降低而降低，但SGA并非如此(33)。没有关于患者导向结局的证据，专家小组考虑了手术成功的证据和记录与额外气道插入尝试相关的不良事件的其他文献(5154)。与其他疾病病因一样，专家小组注意到SGA的首过成功率较高，以及与实现高ETI首过成功率相关的挑战，包括可能需要药物辅助。因此，专家小组建议在ETI成功率高的机构进行SGA或ETI。对于那些没有ETI成功记录的机构，我们推荐SGA而不是ETI。建议18：我们建议在儿科急症患者的气道管理中，SGA优于ETI（条件性建议/证据确定性非常低）。AHRQ综述中纳入的研究发现，SGA各年龄组的首过成功率高于ETI。ETI首过成功率随年龄降低而降低，但SGA首过成功率无年龄相关差异(33，43，47，56)。需要有创气道管理的儿科患者较少，导致EMS临床医生的气道干预经验较少，维持临床能力的机会较少(57)。我们再次注意到不良事件增加与额外插管尝试之间的相关性(5154)。我们认识到，儿科医疗紧急情况下的有创气道管理通常需要某种形式的药物辅助。一些机构，如高容量重症监护转运项目，可能具有足够的儿科ETI首过成功率、患者数量、教育和监督，以安全支持儿科插管项目。然而，对于内科急症儿科患者，大多数机构应将重点放在SGA而不是ETI上。技术修饰符建议19：在需要药物辅助气道管理的患者中，我们建议采用快速顺序在特定条件下，插管优于无药物方法，以促进气道置入，但仅在资源充足和功能较高的环境中。（条件性建议/证据确定性非常低）需要有创气道管理的患者，而不是心脏骤停患者，无论是创伤或医疗紧急情况，都可能需要药物来克服阻力咬肌和咽反射（43, 44）。没有RCT，但有6项观察性研究，比较了RSI与无药物（43, 5862）。整体而言，生存证据与适应症偏倚的局限性混合，但合并结果显示RSI的插管成功率更高。插管缺失与不良事件增加相关，包括插管周围缺氧和低血压（51, 52, 54, 58）。缺氧和低血压与TBI患者死亡率增加有关（42）。由于这些原因，专家小组建议在需要插管的非心脏骤停成人和儿科患者中使用RSI而不是气道管理，不使用药物。建议20：在需要药物辅助气道管理的患者中，我们建议采用快速顺序插管而不是无麻痹方法的镇静。（条件性推荐/证据确定性非常低）没有RCT和3项观察性研究在因心脏骤停以外的原因需要插管的成人中比较RSI与仅镇静插管，其中1项还包括儿科患者（57, 63）。这些文章均未纳入生存结局，仅报告了插管的首过成功率。合并估计值显示，成人中RSI的首过成功率更高，但儿科患者中无差异（尽管趋势有利于RSI，但由于数量较少，趋势不显著）。同样，认识到首过成功率与较少不良事件（如缺氧和低血压）之间的相关性，以及这些不良事件与死亡率之间的相关性，专家小组建议对于需要药物辅助插管的心脏骤停成人和儿科患者使用RSI而不是仅使用镇静剂的插管。专家小组还认识到RSI的复杂性和潜在危害更大，并建议仅由具有既定教育、测量和质量改进过程的EMS机构使用。无论有创气道管理的方法如何，专家小组认为，血压、心率、血氧饱和度和波形呼气末CO的连续生理监测2在整个患者互动过程中是强制性的。最后，专家小组重申，AHRQ没有评估酮体的使用-仅地雷插管，在回答该问题时，未将其视为“仅镇静”插管的一部分。建议21：在需要插管的患者中，由于支持性证据的性质特别不确定，我们选择不对仅使用镇静插管与不使用药物进行比较提出建议。3项观察性研究报告了插管的首过成功率，并在成人和儿童中比较了仅镇静插管与无药物插管未发生心脏骤停的患者（33, 57, 64）。在这些文章中，合并的首次通过成功率评估指标并不显著；但是，所有这3项研究均存在非常严重的偏倚风险，尤其是适应症偏倚，其中需要镇静的患者的损伤程度可能低于那些尽管未发生心脏骤停，但仍然没有气道反射允许在没有药物的情况下尝试插管的患者。为此，小组选择不对这一问题提出建议。此外，专家小组确定缺乏告知该问题的证据，并建议未来的研究解决该主题。建议22：我们建议在气道管理条件下使用视频或直接喉镜。（条件性推荐/证据确定性低）AHRQ将其系统综述的重点放在院前环境特定的证据上，未考虑间接的院内证据(2)。该证据包括比较直接喉镜与不同视频喉镜器械（King Vision、GlideScope和Pentax）的5项观察性试验，具有与首次通过成功率和总体成功率相关的混合证据，并且存活率无差异(65-69)。自AHRQ综述发表以来，已发表了另外两项与视频喉镜直接比较的系统性综述。纳入院内和院前论文的Cochrane综述显示，在院内证据的驱动下，视频喉镜的首过成功率更高(70)。此外，最近的另一项院前系统性综述和荟萃分析，包括从AHRQ评价中排除的重症监护环境中的辅助医疗人员，同样证实了视频的首过成功率高于直接喉镜(71)。尽管对AHRQ系统性综述后发表的证据有了解，但由于方法学原因，我们仅对综述中纳入的论文进行了考虑。专家小组建议支持直接喉镜或视频喉镜可用于术前气道管理的概念，需要在严格的研究中对视频喉镜进行持续评价。我们认识到，多种类型的视频喉镜和窥视片几何结构通常不加区分地一起评价。这些差异可能影响插管成功率，并且在文献中通常无法明确识别(72)。我们还指出，每种类型器械和刀头几何结构的经验和培训可能会影响成功，使得当地培训和教育对两种方法的成功至关重要。讨论院前气道管理是一个复杂的过程，需要理解和战略性地整合许多技术，以优化患者的结局。专家小组的建议代表了EMS系统领导者根据现有证据反思其当前实践的机会。此外，认识到小组建议之间的相互作用，小组产生了 良好 练习 声明 聚结 这些建议加强循证指南的传播和实施。这些良好实践声明可用于指导初始和继续培训，以加强院前气道管理的循证方法。小组指出的一个基本挑战是缺乏足够的证据来提出强有力的建议。在整个指南制定过程中都注意到了这一挑战，成人OHCA的证据确定性最高（低至中度）。这是一个清晰的表明院前环境中影响气道决策的许多概念是由低水平证据驱动的。气道管理性能的高确定性评价和优化临床医生决策的策略-在院前研究中必须优先考虑。专家小组使用的GRADE方法的一个明显优势是制定良好实践声明，包括将多种循证建议纳入一线临床医生的有力实践指南。这种方法与其他推导过程形成对比指导文献综述的实践建议(73）。相反，在这种方法中，透明和经过验证的证据评价过程产生的建议是为EMS临床医生在患者护理中使用提供了明确的、基于证据的良好实践声明。通过小组讨论，确定了关于气道管理的几个反复出现的主题。首先，虽然单独BVM通气常用于院前急救，但缺乏关于质量和结局的支持性数据。尽管BVM通气包括在所有EMS临床医生的实践范围内，但这可能导致BVM易于操作的假设。我们注意到，BVM通气存在一些挑战，需要定期培训，可能需要使用技术实时评估通气的有效性(74，75)。其次，专家小组认识到需要优化患者的生理学，特别是确保适当的氧合、通气和血流动力学状态，以确保最佳的气道管理结局(76)。不幸的是，仅关注侵入性气道器械的成功放置可能会干扰实现和维持这些目标。在开始放置尝试之前进行适当的预充氧和血压支持，并实现首过成功，尽可能减少生理破坏和不良事件(41，77)。这种无缺氧或低血压的首过成功概念被描述为DASH-1A（确定性气道，首次尝试时无缺氧/低血压）(78)。EMS临床医生有责任确保在整个气道管理尝试过程中对患者进行持续的生理监测，包括波形EtCO2，以确认初始和持续的器械置入成功，并在患者护理期间确保通气的有效性。第三，专家小组认识到，院前环境中的现场因素会影响EMS临床医生对使用哪种气道管理技术的决策。例如，虽然证据表明单独使用BVM或SGA通气均可用于心脏骤停，由同一名临床医生进行有效面罩通气具有挑战性。在有限的临床医生对心脏骤停患者进行复苏的情况下，事先不进行BVM通气通过SGA进行快速通气可能是适当的。第四，专家小组认识到继续教育和能力维护对低频率程序的重要性。对于有高插管首过成功率记录的机构，专家小组建议ETI或SGA均适用于OHCA。然而，文献并没有建立高首过成功率的定义。最近的论文描述了护理人员的首过成功率从52%到88%不等（10，33，34，57）。这低于急诊科急诊医生在多种适应症中的86%-95%的发生率(72，79-82)。在基于ETI成功对SGA和ETI使用做出这些建议时，专家小组认识到SGA能力可能比ETI更容易实现和维持(83-85)。由于这些原因，以及意识到ETI成功率低和结局差之间的负相关性，机构无法投入足够的培训和教育资源来帮助他们的EMS临床医生开发和维持有记录的高成功率，可能希望强调使用SGA而不是ETI。局限性专家小组认识到这些建议存在一些局限性。首先，院前气道管理的证据有限，导致几乎所有的建议都来自较低或非常低的证据确定性。由于院前直接证据总体缺乏，需要纳入20世纪90年代和21世纪初的数据。因此，这些数据包括不再广泛使用和早于当前护理标准的气道辅助，例如用于确认和持续监测气道放置的连续波形EtCO2，这无疑使气道管理对患者更安全。此外，大多数证据包括回顾性或观察性数据，限制了我们概括或确定因果关系的能力。考虑到开展RCT所需的成本和资源，未来的证据基础不太可能包括比目前更多的RCT。因此，我们鼓励各机构对当地和国家数据登记系统作出贡献，这些数据登记系统可用于比较使用技术的公约间差异，如多元回归或倾向匹配，以调整使用这些登记系统的研究中的混杂因素(86，87)。此外，我们建议制定和发表关键概念的标准化定义，如首过成功和围插管期持续时间。专家小组将其证据评价限于AHRQ综述中总结的证据；但是，我们知道自该系统综述以来已发表了其他文献。此外，AHRQ系统性综述不包括关于延迟序列插管、快速序列气道（用于辅助SGA置入的镇静和麻痹剂）或仅氯胺酮插管的PICO问题。有证据也不足以提出建议不同类型SGA器械之间。最后，创建临床建议的任何方法-这些措施受到基础证据和建议小组组成的偏倚的影响。我们通过严格遵守GRADE方法和使用AGREE II标准来限制这种偏倚的影响。发展，从证据开始，并从中得出建议（4, 6）。因此，我们在制定本文件时坚持这一方法，使其区别于其他项目，如最近的空气-国家EMS医生协会的共识声明汇编方式（73).结论虽然高质量证据有限，但专家组使用现有文献的系统综述生成旨在指导实践的建议和良好实践声明。关键建议或主题包括需要掌握BVM通气作为护理基础，使用波形EtCO确认任何有创气道2,参考文献1. 美国警笛：黑人成为美国第一个医护人员的不可思议的故事。纽约(NY)：Hachette Books；2022。2. Carney N,Cheney T,