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心绞痛患者的治疗和护理
心绞痛的分类: 稳定型心绞痛; 不稳定型心绞痛
稳定型心绞痛
一、定义：稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
二、临床表现：
症状 ：以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点为：
①部位：主要在胸骨体中、上段之后，或心前区，界限不是很清楚，常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指；偶有或至颈、咽或下颌部。
②性质：胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可有烧灼感，偶伴濒死感。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
③诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。
④持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，持续3~5分 钟，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，可数天或数周发作1次，亦可1天内发作多次。
体征：
心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心率加快、血压升高。心尖部听诊有时出现“奔马律”，可有暂时性心尖部收缩期杂音，因乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
三、实验室及其他检查
1、 心电图 是发现心机缺血，诊断心绞痛最常见的检查方法。运动负荷试验机24小时动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。
2、 X线检查 心脏X线检查可无异常发现，若已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。
3、 放射性核素检查 对心肌缺血诊断较有价值。
4、 冠状动脉造影 具有确诊价值
5、 其他检查 多排螺旋CT对诊断具有重要价值；二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常。
四、治疗要点：
慢性稳定型心绞痛治疗原则：
避免诱发因素；改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧减轻症状和缺血发作；治疗动脉粥样硬化，预防心肌梗死和猝死，改善生存，提高生活质量。
治疗分为 ：发作时的治疗和缓解期的治疗
1、发作时的治疗
⑴休息：发作时应立即休息，一般病人停止活动后症状即可消除。
⑵药物治疗：宜选用作用较快的硝酸酯制剂，这类药物可扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量外，还可扩张外周血管，减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛。如硝酸甘油片或硝酸异山梨酯舌下含化。
2、 缓解期的治疗 缓解期一般不需卧床休息。应尽量避免各种已知的可以改变的诱因。药物治疗以改善预后的药物和减轻症状、改善缺血的药物为主。非药物治疗包括运动锻炼疗法、血管重建治疗等。
不稳定型心绞痛
一、定义：不稳定型心绞痛为除上述典型的稳定型心绞痛意外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。
二、临床表现：
不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：①原有稳定型心绞痛在一个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时间延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。
三、实验室及其他检查
心电图 是发现心机缺血，诊断心绞痛最常见的检查方法。运动负荷试验机24小时动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。
X线检查 心脏X线检查可无异常发现，若已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。
放射性核素检查 对心肌缺血诊断较有价值。
冠状动脉造影 具有确诊价值
其他检查 多排螺旋CT对诊断具有重要价值；二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常。
四、治疗要点
1、一般处理 卧床休息，床边24小时心电监护，严密观察生命体征的变化，有呼吸困难、发绀者应给氧气吸入，维持血氧饱和度达到95%以上。如有必要应重复检测心肌坏死标志物。
2、 止痛 烦躁不安、疼痛剧烈者，可考虑应用镇静剂如吗啡3~5mg静脉注射；硝酸甘油微量泵输注，以10ug/min开始，每3~5分钟增加10ug/min直至症状缓解或出现血压下降。此外可酌情选用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等。其中变异型心绞痛以钙通道阻滞剂为首选。
3、 抗凝 抗血小板和抗凝治疗是不稳定型心绞痛治疗至关重要的措施，应尽早应用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素，以有效防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死。溶栓治疗有促发心肌梗死的危险，不推荐使用。
4、 其他 对于个别病情及严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时ST段压低>0.1mV，持续时间>20分钟，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑PCI。
5、 不稳定型心绞痛经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是应用他汀类药物以促使斑块稳定。
心绞痛病人的护理
一、护理诊断/问题
1 疼痛：胸痛 与心机缺血、缺氧有关。
2 活动无耐力 与心机氧的供需失调有关。
3 潜在并发症：心肌梗死。
4 知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。
二、护理措施
一）疼痛的护理
1.休息与活动：心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。
2.给予氧气吸入。
3.心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。
4.疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监护监测，记录疼痛发作时心电图，严密监测心率、心率、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。
二） 用药护理
1.心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察病人胸痛变化情况，如服药后3~5分钟仍不缓解可重复使用，每隔5分钟1次，连续3次仍未能缓解者，应考虑急性冠脉综合征（ACS）的可能。对于心绞痛发作频繁者，可遵医嘱给予硝酸甘油静滴，但应控制滴速，并告知病人及家属不可擅自调节滴速，以防低血压发生。
2.应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和心肌病。
三） 减少、避免诱因
疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作的诱因。保持排便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。调节饮食，禁烟酒。保持心境平和，改变焦躁易怒、争强好胜的性格等。
三、健康指导
一）疾病知识指导 ：生活方式的改变是冠心病治疗的基础。
1.合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食、多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免暴饮暴食，注意少量多餐。
2.戒烟戒酒。
3.适量运动：运动方式应有氧运动为主，注意运动的强度和时间因病情和个体差异而不同，必要时需要在监测下进行。
4.自我心理调适：调整心态，减轻精神压力，逐渐改变急躁易怒性格，保持心理平衡。
二） 用药指导：
指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的 不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应该在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失败。药瓶开封后每6个月更换一次，以确保疗效。
三） 病情监测指导：
教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如连续含服硝酸甘油3次仍不能缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应及时就医，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、肩周炎、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛发作处理并及时就医。告知病人应定期复查心电图、血压、血糖、血脂、肝功能等。
四、预后
大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般性体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治冠心病。