已经形成的血栓的治疗.docx

血栓己形成的及预防用药?
INR中文称为国际标准化比值,是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的,INR=(病人PT/正常对照PT)ISI,采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一 用药标准。
ACCP指南 静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗
1.深静脉血栓的初始治疗
1.1 下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗
1.1.1 对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者,我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗(1A级)｡
1.1.2 对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐进行抗凝治疗(1C+级)｡
1.1.3 对于急性深静脉血栓,我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天(1C级)｡
1.1.4 我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)｡
1.2 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用
1.2.1 如果采用静脉肝素治疗,我们推荐持续静脉给药并调节剂量,达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7 IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)｡
1.2.2 对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量(1B级)｡
1.3 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用
1.3.1 对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗(1A级)｡
1.3.2 对于接受皮下普通肝素治疗的患者,我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时,随后维持aPTT至治疗范围(1C+级)｡
1.4 低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用
1.4.1 对于急性深静脉血栓患者, 如住院患者有必要 (1A级),或门诊患者如果有可能(1C级),我们推荐1~2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素｡
1.4.2 对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者,我们推荐不要常规进行抗因子Ⅹa水平的测定(1A级)｡
1.4.3 对于严重肾功能衰竭的患者,我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)｡
1.5 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中全身溶栓药的应用
1.5.1 对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规使用静脉溶栓药(1A级)｡
1.5.2 对于某些患者,如有较严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用静脉溶栓药(2C级)｡
1.6 导管溶栓在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用
1.6.1 对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐不要常规应用导管溶栓(1C级)｡
1.6.2 我们建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如需要肢体救治者(2C级)｡
1.7 导管取栓､碎吸术和外科取血栓术在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用
1.7.1 对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规应用静脉取栓术(1C级)｡
1.7.2 对于某些选择性患者,如存在较严重的髂股静脉血栓,因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用取栓术(2C级)｡
1.8 下腔静脉滤器在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用
1.8.1 对于大多数深静脉血栓患者,我们推荐抗凝治疗时不要常规应用腔静脉滤器(1A级)｡
1.8.2 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症(2C级),或者充分抗凝治疗的情况下血栓栓塞症仍反复发作的患者(2C级),我们建议放置下腔静脉滤器｡
1.9 非类固醇类抗炎药在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗的应用
1.9.1 在下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗中,我们推荐不要使用非类固醇类抗炎药物(2B级)｡
1.11 制动
1.11.1 对于深静脉血栓患者,如果可耐受我们推荐下地行走(1B级)｡
2.0 下肢急性深静脉血栓的长期治疗
2.1 维生素K拮抗剂在深静脉血栓长期治疗中的应用
2.1.1 对于继发于一过性(可逆转)危险因素的深静脉血栓初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂3个月优于更短期的应用(1A级)｡
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用｡
备注:后者适用于近端静脉血栓形成和有症状小腿静脉血栓形成患者｡
2.1.2.1 对于特发性深静脉血栓的初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂6~12个月(1A级)｡
2.1.2.2 对于初次发作的特发性深静脉血栓患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级)｡
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用｡
2.1.3 对于合并癌症的深静脉血栓患者,我们推荐最初3~6个月应用低分子量肝素的长期抗凝治疗(1A级)｡对这些患者我们推荐无限期抗凝治疗或直至肿瘤消除(1C级)｡
2.1.4 对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变)的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)｡建议对这些患者进行无限期抗凝治疗(2C级)｡
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件的再发生而相对较少考虑出血和费用｡
2.1.5 对于有抗凝血酶缺乏､蛋白C､S缺乏､Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变､高半胱氨酸血症,Ⅷ因子水平高的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗6至12个月(1A级)｡建议对这些特发性患者进行终生抗凝治疗(2C级)｡
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用｡
2.1.6 对于有两次以上的深静脉血栓患者,我们建议终生治疗(2A级)｡
2.1.7 我们推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.5(2.0~3.0)(1A级)｡与INR在2.0~3.0范围内相比,我们不推荐采用更高强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为3.1~4.0)和更低强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为1.5~1.9) (1A级)｡
2.1.8 对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估,以决定是否继续该治疗(1C级)｡
2.1.9 我们建议反复进行压迫超声来检查有无剩余血栓,或血浆D-二聚体测定(2C级)｡
2.3 低分子量肝素在深静脉血栓长期治疗中的应用
2.3.1 对于合并癌症的深静脉血栓患者推荐至少最初3~6个月低分子量肝素的长期治疗(1A级)｡
备注:低分子量肝素在长期治疗的随机试验中的已证实有效的用法是达肝素钠,200 IU/kg/天,1个月｡随后150 IU/kg,或亭扎肝素钠 175 IU/kg/天,皮下注射｡
3.0 深静脉血栓形成后综合征的治疗
3.1 弹力袜预防深静脉血栓形成后综合征
3.1.1 在深静脉血栓后2年内,我们推荐患者使用踝压30~40 mmHg的弹力袜(1A级)
3.2 深静脉血栓形成后综合征的物理治疗
3.2.1 对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢严重水肿的患者,我们建议使用间歇性气压治疗(2B级)｡
3.2.2 对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用弹力袜(2C级)｡
3.3 深静脉血栓形成后综合征的药物治疗
3.3.1对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用芦丁(2B级)｡

4.0 急性肺栓塞的初始治疗
4.1 静脉普通肝素或低分子量肝素在急性肺栓塞的初始治疗的应用
4.1.1 对于有客观依据证实为非大面积肺栓塞的患者,我们推荐使用皮下低分子量肝素或静脉肝素的短期治疗(1A级)｡
4.1.2 对于临床高度怀疑肺栓塞的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐抗凝治疗(1C+级)｡
4.1.3 对于急性非大面积肺栓塞患者,低分子量肝素优于肝素(1A级)｡
4.1.4 对于急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐首先给予肝素或低分子量肝素至少5天(1C级)｡
4.1.5 对于接受低分子量肝素治疗的急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐不要常规检测抗-Ⅹa水平(1A级)。

4.1.6 对于严重肾功能衰竭患者,静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)｡
4.1.7 如果采用静脉肝素,我们推荐持续静脉给药,并调节剂量达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3升至0.7 IU/ml的抗Ⅹa因子的活性(酰胺水解法)(1C+级)｡
4.1.8 对于每天需要大剂量肝素治疗而又没有达到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗Ⅹa因子水平指导用药剂量(1B级)｡
4.1.9 我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)｡
4.2 全身和局部溶栓药在急性肺栓塞初始治疗中的应用
4.2.1 对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐临床医师不要全身应用溶栓药(1A级)｡对于某些选择性急性肺栓塞的患者,我们建议全身溶栓治疗(2B级)｡对于血液动力学不稳定患者,我们建议使用溶栓治疗(2B级)｡
4.2.2 我们建议临床医师不要使用导管局部溶栓(1C级)｡
4.2.3 对于接受溶栓治疗的肺栓塞患者,使用短期溶栓给药时间优于更长的给药时间(2C级)｡
4.3 导管取栓和碎吸术在急性肺栓塞初始治疗中的应用
4.3.1 对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐不要常规应用机械方法(1C级)｡对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或严重状况不允许有足够时间进行溶栓治疗的患者,我们建议使用机械方法(2C级)｡
4.4 肺动脉取栓术在肺栓塞初始治疗中的应用
4.4.1 对于大多数急性肺栓塞患者,我们推荐不采用肺动脉取栓术(1C级)｡对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或状况严重不允许有足够时间进行溶栓治疗的肺栓塞患者,我们建议使用肺动脉取栓术治疗(2C级)｡
4.5 下腔静脉滤器在急性肺栓塞初始治疗中的应用
4.5.1 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者在充分抗凝治疗情况下仍反复发作血栓栓塞的肺栓塞患者,我们建议放置下腔静脉滤器(2C级)｡
5.0 急性肺栓塞的长期治疗
5.1 维生素K拮抗剂在急性肺栓塞长期治疗中的应用
5.1.1 对于继发于一过性(可逆转的)危险因素的初次发作急性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月(1A级)｡
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用｡
5.1.2 对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月(1A级)｡
5.1.3 对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级)｡
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用｡
5.1.4 对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐在最初3~6个月的长期治疗中应用低分子量肝素(1A级)｡对这些患者,我们推荐随后无限期抗凝或直至肿瘤消除(1C级)｡
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用｡
5.1.5 对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变)的初患深静脉血栓的患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)｡建议这些患者终生抗凝(2C级)｡
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对更多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对更少考虑出血和费用｡
5.1.6 对于有抗凝血酶缺乏､蛋白C､S缺乏､Ⅴ因子leiden突变或凝血酶原20210基因突变､高高半胱氨酸血症､Ⅷ因子水平高(>90%正常)的初次发作肺栓塞患者,我们推荐治疗6至12个月(1A级)｡建议这些特发性肺栓塞患者终生抗凝治疗(2C级)｡
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用｡
5.1.7 对于发生两次或两次以上肺栓塞的患者,我们建议无限期治疗(2A级)｡
5.1.8 我们推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.5(2.0~3.0)(1A级)｡相对于INR维持在2.0~3.0范围(1A级),我们推荐不要用更强的维生素K拮抗剂治疗(INR为3.1~4.0)(1A级)和更弱的维生素K拮抗剂治疗(INR为1.5~1.9)(1A级)｡
5.1.9 对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗(1C级)｡
5.2 低分子量肝素在肺栓塞长期治疗中的应用
5.2.1 对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐至少最初3~6个月低分子量肝素的长期治疗(1A级)｡
备注:在长期治疗随机试验中已证实有效的低分子量肝素用法是:达肝素钠,200 IU/kg/天,1个月,随后150 IU/kg,或亭扎肝素钠175 IU/kg/天,皮下注射｡
6.0 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
6.1 肺动脉血栓内膜剥脱术､维生素K拮抗剂､腔静脉滤器在慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗中的应用
6.1.1 对于选择性慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,如为中心性疾病,在有经验的外科治疗组的治疗下,我们推荐肺动脉血栓内膜剥脱术(1C级)｡
6.1.2 我们推荐在肺动脉血栓内膜剥脱术后和无法接受肺动脉血栓内膜剥脱术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,终生使用维生素K拮抗剂,维持INR在2.0~3.0范围内(1C级)｡
6.1.3 我们建议在肺动脉血栓内膜剥脱术之前和术中放置腔静脉滤器(2C级)｡
7.0 血栓性浅静脉炎
7.1 血栓性浅静脉炎的治疗
7.1.1 对于药物注射引起的血栓性浅静脉炎患者,我们建议局部应用双氯芬酸胶(1B级)或口服双氯芬酸(2B级)｡
7.1.2 对于自发性血栓性浅静脉炎患者,我们建议中等剂量肝素或低分子量肝素至少4周(2B级)｡
8.0 急性上肢深静脉血栓
8.1 静脉普通肝素或低分子量肝素在上肢深静脉血栓形成初始治疗的应用
8.1.1 我们推荐上肢深静脉血栓的初始治疗应用普通肝素(1C+级)或低分子量肝素(1C+级)｡
8.2 溶栓治疗在上肢深静脉血栓形成初始治疗中的应用
8.2.1 对于某些急性上肢深静脉血栓患者如出血风险低和症状最近刚出现,我们建议在最初治疗中应用短疗程的溶栓治疗(2C级)｡
8.3 导管取栓､外科血栓内膜剥脱术､上腔静脉滤器在上肢深静脉血栓形成初始治疗中的应用
8.3.1 对于某些急性上肢深静脉血栓形成患者,如抗凝或溶栓治疗失败而症状持续存在,我们建议外科取栓术或导管取栓术(2C级)｡
8.3.2 对于抗凝治疗有禁忌的急性上肢深静脉血栓患者,我们建议在初始治疗中可考虑放置上腔静脉滤器(2C级)｡
8.4 抗凝药物在急性上肢深静脉血栓长期治疗中的应用
8.4.1 对于急性上肢深静脉血栓形成患者,我们推荐进行维生素K拮抗剂的长期治疗(1C+级)｡
备注:维生素K拮抗剂治疗时间与下肢急性深静脉血栓治疗相同｡
8.5 弹力绷带在上肢深静脉血栓长期治疗中的应用
8.5.1 对于持续水肿和疼痛的上肢深静脉血栓形成患者,我们建议应用弹力绷带减轻症状(2C级)｡