压力性损伤诊疗及护理规范样本.doc

最新压力性损伤诊断及护理规范
一 压力性损伤定义………………………………………….1
二 压力性损伤发生危险因素…………………………….1
（一）患者发生压力性损伤危险因素 …………………1
（二）患者发生压力性损伤危险潜在因素………………1
三 压力性损伤发生高危人群……………………………..1
四 压力性损伤好发部位……………………………………..2
五 压力性损伤分期及临床体现……………………………...2
六 防止压力性损伤及护理规范 ……………………………4
（一）评估 … ……………………………………………….4
（二）防止办法 ……………………………………………4
（三）压力性损伤护理规范 ………………………………6
七 压力性损伤护理管理组织………………………………...9
八 压力性损伤管理小组职责 ……………………………….9
九 压力性损伤报告……………………………………….10
十 压力性损伤护理睬诊…………………………………….11
十一 压力性损伤护理质量控制………………………….12
一、压力性损伤定义
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下皮肤和/或软组织局部损伤。可体现为完整皮肤或开放性溃疡，也许会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力耐受性也许会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织状况影响。
（一）患者发生压力性损伤危险因素
1.营养指标 营养指标涉及贫血，血红蛋白和血清蛋白水平，营养摄入和体重
2.影响灌注和氧合因素 影响灌注因素涉及糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧状况
3.皮肤水分 皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
4.高龄
（二）患者发生压力性损伤危险潜在因素:
1.摩擦力和剪切力
2.感知觉
3.活动能力
4.全身营养状况
5.移动能力
6.体温
三、压力性损伤发生高危人群
1.老年人
2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者
4.使用镇定剂患者
5.水肿患者
6.疼痛患者
7.石膏固定患者
8.营养不良、贫血及糖尿病患者
9.大、小便失禁患者
10.发热患者
11.因医疗护理办法限制不能活动患者
四、压力性损伤好发部位
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
五、压力性损伤分期及临床体现
依照美国国家压疮顾问小组（NPUAP）更新压力性损伤分期如下：
1期：指压不变白红斑，皮肤完整
局部皮肤完好，浮现压之不变白红斑，深色皮肤体现也许不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度变化也许比观测到皮肤变化更先浮现。此期颜色变化不涉及紫色或栗色变化，由于这些颜色变化提示也许存在深部组织损伤。
1期压力性损伤--水肿

2期：某些皮层缺失伴真皮层暴露
部 分皮层缺失随着真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可体现为完整或破损浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该 期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿有关性皮肤损伤，例如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及 医疗黏胶有关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

（2期压力性损伤）

3期：全层皮肤缺失
全 层皮肤缺失，经常可见脂肪、肉芽组织和边沿内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置组织损伤深度存在差别；脂肪丰富区域会发展成深部伤口。也许会出 现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损深度，则为不可分期压力性损伤。

（3期压力性损伤）

4期：全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。经常会浮现边沿内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置组织损伤深度存在差别。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损深度，则为不可分期压力性损伤。

4期压力性损伤

不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤限度被掩盖
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失限度。只有去除足够腐肉和/或焦痂，才干判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟稳定型焦痂（体现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。

深部组织损伤：持续指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色
完整或破损局部皮肤浮现持续指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色伤口床或充血水疱。疼 痛和温度变化普通先于颜色变化浮现。深色皮肤颜色体现也许不同。这种损伤是由于强烈和/或长期压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅 速发展暴露组织缺失实际限度，也也许溶解而不浮现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其她深层构造，阐明这是全皮层压力性 损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

附加压力性损伤定义
医疗器械有关性压力性损伤：该概念描述了损伤因素。医疗器械有关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗医疗器械而导致压力性损伤，损伤部位形状普通与医疗器械形状一致。这一类损伤可以依照上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现压力性损伤。由于这些损伤组织解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
六、防止压力性损伤及护理规范
（一）评估
患者入院时初次进行压力性损伤危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，每天评估一次，需填写压力性损伤高危风险申报表，上报压力性损伤小组。在适当护理办法栏内用“√”表达，依照病情决定评估频次。 10-14分按1-1-1-3-7频率评估，评分变化时调节评估频率，15分可停止评估。
（二）防止办法
防止压力性损伤重要是通过缓和压力对局部组织作用时间来防止压力性损伤发生。详细办法如下：
体位变换：解除压迫是防止压力性损伤重要原则。又是治疗压力性损伤先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床应用已获得较好效果，但是最基本最简朴有效防止办法还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定期变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间持续压力。普通交替应用仰卧位、侧卧位。体位变换间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染床单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。减少骨突出部位压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。
避免外伤：缺少神经支配或营养不良时虽然很轻皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压力性损伤相似创面。因而要特别注意清除床面座椅上异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。
加强营养：营养不良病人，因皮肤对压力损伤耐受力下降，容易发生压力性损伤，因此要注意增长高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人浮现贫血和低蛋白血症。
勉励病人活动：勉励病人在不影响疾病治疗状况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症，让病人参加自己力所能及寻常活动，采用动静结合休息方式。
（三）压力性损伤护理规范
尽管压力性损伤防止办法是非常有效，但某些高危个体依然也许发生压力性损伤。原则：解除局部受压，改进局部血运，去除危险因素，避免压力性损伤进展。
1.伤口评估
整体评估
①皮肤受损因素
内在因素评估：患者年龄、营养及局部血供状况，患者活动能力、移动能力及感觉与否存在障碍。
外在因素评估：局部与否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。
② 伤口持续时间，经2～4周正规伤口解决，伤口若没有任何进展，则要评估与否有影响伤口愈合因素。
③ 影响伤口愈合因素
a.全身因素：涉及年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其她潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人心理状况和全身用药状况。
b.局部性因素：涉及伤口位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周边皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。
局部评估
伤口局部评估涉及伤口所在位置、组织损伤限度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边沿及周边皮肤状况、伤口有无感染、疼痛等。
2.不同步期压力性损伤解决
1期压力性损伤
护理目的：保护皮肤 ，增进血运。
护理办法
① 加强翻身与检测皮肤状况， 局部可以不用任何敷料。避免再受压，观测局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色皮肤患者观测局部皮肤颜色与周边皮肤颜色差别变化。避免发红区持续受压与受潮湿导致皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改进受压部位微循环。
② 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。
③ 解除受压。
2期压力性损伤
护理目的：增进上皮爬行 ，保护新生上皮组织。
护理办法
① 小水疱（直径不大于1cm） 未破小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸取；
② 大水疱（直径不不大于1cm） 局部消毒后，在水疱最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则解决伤口。
③ 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上表皮破损组织；使用碘伏消毒周边皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。
3期、4期 压力性损伤
护理目的： 清除腐肉，减少死腔 ，选取适当敷料溶痂、清创、增进肉芽生长或植皮保护暴露骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染。协助医生完毕。
护理办法
① 清除坏死组织：3期、4期压力性损伤创面普通覆盖较多坏死组织，因而，一方面进行伤口创面清创解决。评估患者全身和局部状况后，决定使用何种清创办法。
② 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素迈进行伤口分泌物或组织细菌培养和药敏成果选取适当抗生素治疗。感染性伤口可选取适当消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。
③ 伤口渗液解决：依照伤口愈合不同步期渗液特点，选取恰当治疗，也可使用当代医学负压治疗，重要目达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。
④ 对大面积深达骨骼压力性损伤，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压力性损伤病程，减轻患者痛苦。
可疑深部组织损伤期
护理目的：保护皮肤，观测发展趋势。
护理办法
① 完全减压 解除局部皮肤压力与剪切力，减少局部摩擦力。同步，密切观测局部皮肤颜色变化，有无水疱、焦痂形成。
② 伤口解决：局部皮肤完整时可予以红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。如浮现水疱可按2期压力性损伤解决。
③ 密切观测发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则解决。如果局部形成薄焦痂，可按焦痂伤口解决。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤解决。
不能分期：
护理目的： 清除焦痂和腐肉
护理办法 协助医生完毕
①完全减压
②生理盐水清洗伤口
③外科清创
七、压力性损伤护理管理组织
由护理部主任-护士长构成二级压力性损伤护理管理组织。
组长：彭金莲

副组长：张永兰

成员：黎瑞芬、郭彩云、曾如娴、易雪红、戴文秀

八、压力性损伤管理小组职责
（一）在护理部指引下，协助做好对全院压力性损伤护理评估、指引、督导工作。
（二）制定和完善压力性损伤护理评估表及工作流程。
（三）负责为压力性损伤提供专科护理，提高护理人员在评估和解决压力性损伤问题上专科护理知识及专科护理技巧，予以患者全面护理。
（四）组织对难免性压力性损伤确认；科室经申报压力性损伤高危预警、并采用相应防止护理办法而依然发生少数难免性压力性损伤，压力性损伤管理小组本着实事求是原则，在24小时内查看病人，确认与否为难免性压力性损伤，提出进一步防治办法。
（五）及时对护理工作中压力性损伤问题予以评估和指引。组织小构成员讨论分析，制定护理办法，跟踪评价效果。
（六）及时收集、关注、传达、培训国内外关于压力性损伤护理新知识、新技术、新业务信息。
（七）每季度召开小组工作会议，记录分析有关数据，总结经验，持续改进。
九、压力性损伤报告
（一）院外带入压力性损伤
管床护士及时评估，在交班报告、护理记录单上详细记录压力性损伤状况，上报护士长，告知医生，与患者或家属订立《压力性损伤风险告知书》等，积极采用办法防止压力性损伤进一步发展。科室在24小时内填写《压力性损伤上报表》上报护理部备案。
（二）压力性损伤易患者
1.评分≤18分，报告护士长，并按照压力性损伤防止护理办法加强护理。
2.患者存在发生压力性损伤对高危因素（如严重水肿、白蛋白≤35g/L,Hb:9-12 g/L、活动受限、大小便失禁、恶病质、有医嘱禁止翻身、逼迫体位等），评分≤12分（难免压力性损伤），应告知医生，于床尾悬挂“防止压力性损伤”标示，填写《压力性损伤预报登记本》、《难免压力性损伤监控登记表》，与患者或家属订立《压力性损伤风险告知书》，同步依照患者实际状况采用恰当压力性损伤防范办法，观测记录皮肤受压状况。
（三）发生压力性损伤
患者发生压力性损伤，应告知医生，在《压力性损伤登记本》上做好登记。报告护士长，并填写《压力性损伤上报表》，在24小时内上报护理部，不得隐瞒。
（四）周末、节假日先行电话报告，再补书面材料。
十、压力性损伤护理睬诊
（一）申请会诊需要填写“压力性损伤护理睬诊单”。
（二）遇有本科室不能解决压力性损伤护理问题时，由科室提出会诊规定，压力性损伤小组组织全院压力性损伤护理睬诊。必要时护理部负责协调。
（三）填写压力性损伤护理睬诊单，必要将重要病史、治疗、当前状况等书写清晰。
（四）应邀人员要随邀随到，及时提出解决意见并写好会诊记录。
（五）会诊后如需她科协同解决时，应积极配合，不得互相推诿，以免延误时机。
（六）压力性损伤护理睬诊由压力性损伤小组有关人员参加，并认真进行讨论，提出解决压力性损伤办法和办法。
（七）对于一时难以解决压力性损伤，压力性损伤小组应及时组织小组讨论，必要时护理部负责协调，邀请有关科室医生参加，提出解决方案。
（八）讨论结束后，由责任护士在“护理睬诊单”上填写会诊意见，并有签名。
（九）压力性损伤小组应做好跟踪调查，及时向护理部报告。
十一、压力性损伤护理质量控制
（一）管床护士对患者状况予以评估、积极报告；依照患者状况及时贯彻护理防止办法；加强对患者及家属健康教诲，沟通良好获得配合。
（二）护理部、护士长加强寻常监督，指引压力性损伤护理、安排会诊及时。
（三）患者在院内转科、手术时，科室间做好交接、查体并记录，详细记录压力性损伤发生部位、面积、限度等。
（四）纳入护理质量评价指标管理：压力性损伤发生数为0（难免压力性损伤除外）。
1.在住院期间由于护理不当，中低危易患患者发生压力性损伤，应视为护理缺陷，扣负责人200元/例、护士长100元/例。科室应进行因素分析，制定整治办法，并积极进行整治，严防压力性损伤继续加重。高危易患患者，报告后并采用了相应办法而仍发生压力性损伤，不列为护理缺陷。
2.发生压力性损伤隐瞒不报者，扣护士长100元/例。
3.发生压力性损伤引起护患纠纷，导致不良影响者，扣负责人200元/例，扣护士长200元/例。
附：伤口评估记录---创面大小、深度以及组织丢失量预计
二维面积:长×宽

测量最长和最宽处。顺着身体纵轴方向为长，相对为宽度使用测量尺；每次使用相似工具。

脚

三维面积:长×宽×深
测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊
结痂伤口需先除去上面结痂，才可測得深度。

潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边沿与伤口床之间形成袋状空穴，无法用肉眼见到深部破坏组织。
用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深水平面深度。如：12点方向有2-3CM潜行
窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致通道和盲端。
瘘管:两个空腔器官之间或从一种空腔器官到皮肤之间通道称瘘管,用顺时针方向表达所在伤口位置。
举例:六点至九点位置有1.5厘米腔洞/潜行；四点有4厘米窦道.
伤口评估---伤口外观
肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮
腐肉 (slough)： 松散、黄色，失去活力
坏死： 棕色或黑色，失去活力
表皮增生： 浮现上皮细胞，呈粉红色
肉牙过长： 肉牙过长,高出皮肤水平,
描述伤口外观可用百分之几表达,25%\50%\75%
伤口评估--伤口感染
感染伤口临床特性：异味、渗出增多或脓性分泌物、缺失/异常/无色肉芽组织、伤口局部疼痛增长、伤口延期愈合、伤口边沿变化、伤口局部红、肿、热，也许伴有体温、中性粒细胞升高，可通过伤口细菌培养来证明。