外伤性肠破裂.doc

外伤性肠破裂

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主诉及现病史

    主诉：外伤后突发中腹部钝痛1小时。
现病史：该患缘于劳动时由1米多高处跌伤，伤后病人突发出现中腹部钝痛，无腰背部及肩部放散痛，腹痛呈持续性发作，伴腹胀，排便排气停止。无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无呼吸困难，无四肢湿冷，无大汗，无昏迷。在家未经任何治疗。今因腹痛难忍直接来我院就诊，急诊室以腹部闭合性损伤收入院。患病以来，未进饮食，无大小便。

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专科情况

     腹饱满，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左中腹部为著，未触及包块，肝、脾均为触及。肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。

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病情分析及鉴别诊断

    本病人诊断为腹部闭合性损伤、泛发性腹膜炎。不除外（1）空腔脏器破裂：病人以腹痛为主，出现全身中毒症状，腹膜炎体征，X线有时可见膈下游离气体，腹穿可抽出肠液或食物残渣。（2）肠系膜破裂：病人可有腹痛、腹胀，且伴有失血的表现，超声提示腹腔积液，腹穿可抽出血性液。 但可除外：（1）单纯腹壁损伤：一般症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑。超声、CT检查及腹穿阴性助于诊断。
初步诊断
腹部闭合性损伤
泛发性腹膜炎
治疗计划
1、二级护理、禁食水。
2、急检血常规，尿常规，血凝，血生化，肝功、肾功、血糖、离子，免疫常规，血型、血交叉，抗体筛查试验，腹部CT（2小时内完成）。
3、拟急诊全麻下行剖腹探查术（2小时内完成）。
4、请上级医生会诊。

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主任医师查房

    张东宝主任医师查房：该患为老年男性，以外伤后突发中腹部钝痛1小时于2010年2月7日19时30分急诊入院。查体;腹饱满，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左中腹部为著，肺肝界位于右锁骨中线第６肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。指示：病人有泛发性腹膜炎，应急诊手术探查，行术前准备，待术中所见下临床诊断。

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术后首次病程

    该患今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术中证实为回肠系膜三处破裂，破裂的肠系膜呈扇形离断，共计约100cm的回肠已无血运，且此段肠管有二处肠管破裂口，乙状结肠有一长度为5cm的浆肌层破裂，腹腔内积血约为1000毫升，行小肠部分切除、小肠吻合术，乙状结肠浆肌层修补术，手术经过顺利，下腹腔引流管2枚，术后安返病房，予以一级护理，中流量吸氧，监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，补液，抗感染治疗，切除物家属看过后送病理检查。
临床诊断
腹部闭合性损伤
泛发性腹膜炎
小肠系膜多处破裂
小肠破裂
乙状结肠浆肌层破裂
诊断依据
1、外伤后突发中腹部钝痛1小时。
2、查体：全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左中腹部为著，听诊未闻及肠鸣音。
3、术中所见： 回肠系膜三处破裂，破裂的肠系膜呈扇形离断，共计约100cm的回肠已无血运，且此段肠管有二处肠管破裂口，乙状结肠有一长度为5cm的浆肌层破裂，腹腔内积血约为1000毫升。
治疗计划
1、一级护理、禁食水。
2、胃肠减压。
3、补液、抗感染。
4、全麻下行小肠部分切除、小肠吻合术，乙状结肠浆肌层修补术。

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术后病程记录

     2010-03-01 主任医师查房
张东宝主任医师查房：该患为术后第一天，血压、脉搏稳定，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，未排气、排便，2枚腹腔引流管共引出淡血水样液17毫升，胃肠减压引出淡黄色液40毫升，留置导尿引出尿液1900毫升。查体：心肺听诊无异常，腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊未闻及肠鸣音。指示：病情平稳，撤吸氧，监护，改为二级护理，撤导尿管，补液、营养支持治疗。
2010-03-01
术后第一天，血压、脉搏稳定，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，未排气、排便，2枚腹腔引流管共引出淡血水样液17毫升，胃肠减压引出淡黄色液40毫升，留置导尿引出尿液1900毫升。查体：心肺听诊无异常，腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊未闻及肠鸣音。复查血常规;白细胞13.8×109/l。中性粒细胞91.5%，红细胞4.29×1012，血红蛋白141g/l。复查肝功、离子：总蛋白51g/l,白蛋白27g/l,球蛋白24g/l。氯108.8mmol/l,钙2.07mmol/l,钠140.80mmol/l。今日补液，纠正电解质紊乱，营养支持治疗。
补充临床诊断
术后低蛋白血症
术后电解质紊乱
诊断依据 
肝功、离子：总蛋白51g/l,白蛋白27g/l,球蛋白24g/l。氯108.8mmol/l,钙2.07mmol/l,钠140.80mmol/l。
治疗计划
1、营养支持。
2、纠正电解质紊乱。
2010-03-02 主治医师查房
杜向阳主治医师查房：该患为术后第二天，血压、脉搏稳定，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，未排气、排便，2枚腹腔引流管共引出淡血水样液10毫升，胃肠减压引出淡黄色液250毫升，查体：心肺听诊无异常，腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊未闻及肠鸣音。指示：切口定期换药，补液、三升袋营养支持治疗。

2010-03-02
术后第二天，血压、脉搏稳定，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，未排气、排便，2枚腹腔引流管共引出淡血水样液10毫升，胃肠减压引出淡黄色液250毫升，查体：心肺听诊无异常，腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊未闻及肠鸣音。切口愈合佳，无红肿、无渗出。补液、三升袋营养支持治疗。

2010-03-03
术后第三天，血压、脉搏稳定，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，已排气、排便，2枚腹腔引流管共引出淡血水样液10毫升，胃肠减压引出淡黄色液150毫升。查体：腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音3次/分。今日撤胃肠减压管，继续禁食。切口愈合佳，无红肿、无渗出。补液、三升袋营养支持治疗。
2010-03-09
病人一般状况良好，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，排气、排便良好，进食无不适。腹腔引流管无液体引出。查体：腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音3次/分。今日撤腹腔引流管，切口愈合佳，无红肿、无渗出。病人及家属要求提前出院，劝阻无效，办理出院手续。

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术前小结

    该患拟今日急诊全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。