癌性疼痛的处理.doc

癌性疼痛的处理 WHO 3-阶梯镇痛疗法
Management of Cancer Pain WHO 3 – Step Analgesic Ladder
　　Terence L. Gutgsell, MD
　　Hospice of the Bluegrass
　　Lexington, KY
　　目标
　　比较，对比感受伤害性的和神经病性的疼痛
　　了解癌痛镇痛处理的阶梯
　　了解阿片类镇痛剂给药的其他途径
　　讲解维持镇痛时阿片类药物间互相转换的技巧
　　Objectives
　　Compare, contrast nociceptive, neuropathic pain
　　Know steps of analgesic management of cancer pain
　　Know alternative routes for delivery of opioid analgesics
　　Demonstrate ability to convert between opioids while maintaining analgesia
　　总的原则
　　多因素对患者反应的影响
　　环境 心理/社会状态 年龄
　　性别 多系统疾病和障碍 复合用药
　　General Principles
　　Influences on patient’s response to Rx
　　Environment
　　Psycho/social status
　　Age
　　Sex
　　Multi-system disease and disorders
　　Polypharmacy
　　普遍原则
　　“拇指原则”
　　诊断可能的机制,个体化治疗
　　ATC和PRN用药,保持简单
　　反复评价,注意细节
　　General Principles
　　“Rules of Thumb”
　　Diagnose underlying mechanism
　　Individualize treatment
　　ATC and PRN medications
　　Keep it simple, Reassess
　　Attention to Detail
　　疼痛的病理生理学
　　急性疼痛: 已明确的原因，缓解时间：数日到数周。 通常是感受伤害性的
　　慢性疼痛：原因常不易确定，多因素的。持续时间不确定。 感受伤害性的和/或神经病理性的
　　Pain pathophysiology
　　Acute pain：
　　Identified event, resolves days–weeks
　　Usually nociceptive
　　Chronic pain：
　　Cause often not easily identified, multifactorial
　　Indeterminate duration
　　Nociceptive and / or neuropathic
　　感受伤害性的疼痛
　　对健全的伤害感受器的直接刺激
　　沿正常神经传递
　　锐痛，酸痛，搏动性疼痛
　　本体性的
　　-易于描述和定位
　　内脏性的
　　-难以描述和定位
　　Nociceptive pain
　　Direct stimulation of intact nociceptors
　　Transmission along normal nerves
　　Sharp, aching, throbbing
　　Somatic
　　- Easy to describe, localize
　　Visceral
　　- Difficult to describe, localize
　　感受伤害性疼痛
　　组织损伤明显
　　治疗：阿片类药物 辅助药物/联合镇痛剂
　　Nociceptive pain
　　Tissue injury apparent
　　Management：Opioids  Adjuvant / coanalgesics
　　神经病性疼痛
　　外周或中枢神经的功能障碍
　　压迫，横断，浸润，缺血，代谢性损伤
　　不同类型：外周的 传入神经阻滞  交感神经介导的
　　Neuropathic pain
　　Disordered peripheral or central nerves
　　Compression, transection, infiltration, ischemia, metabolic
injury
　　Varied types: Peripheral  deafferentation  sympathetically mediated
　　神经病性疼痛
　　疼痛可能不仅只由可见的损伤引起
　　描述为烧灼感，麻刺感，射痛，刺痛，电击样疼痛
　　治疗:阿片类药物  常需要辅助药物/联合镇痛剂
　　Neuropathic pain
　　Pain may exceed observable injury
　　Described as burning, tingling, shooting, stabbing, electrical
　　Management:  Opioids 　Adjuvant / coanalgesics often required

　　WHO 3- 阶梯疗法 WHO 3-step Ladder
　　阿片类的药理学: 在肝脏结合　通过肾脏排泄（90%-95%）
　　一级动力学
　　Opioid pharmacology:Conjugated in liver  
    Excreted via kidney (90%–95%)
　　First-order kinetics
　　阿片类的药理学：4-5个半衰期后呈稳定状态，1天（24小时）后呈稳定状态
　　“即释”剂型作用的持续时间
　　~每4小时 PO/PR
　　非肠道的冲击剂量持续时间更短
　　Opioid pharmacology
　　Steady state after 4 – 5 half-lives
　　Steady state after 1 day (24 hours)
　　Duration of effect of “immediate-release” formulations
　　~ 4 hours PO / PR
　　Shorter with parenteral bolus
　　常规口服剂量
　　即释剂型：吗啡，氢可酮，羟考酮，氢吗啡酮，（芬太尼）
　　剂量 Q4H，每天调整剂量
25%–50%é　　- 轻度/中度疼痛
é　　- 重度/难以控制的疼痛 50%–100%
　　对于严重的难以控制的疼痛需要较快地调整剂量
　　Routine oral dosing immediate-release preparations
　　Morphine, hydrocodone, oxycodone hydromorphone, (fentanyl)
　　Dose q 4 h
　　Adjust dose daily
25%–50%é　　- mild / moderate pain
　　- severe / uncontrolled 50%–100%épain
　　Adjust more quickly for severe uncontrolled pain
　　缓释剂型：增加依从性与合作性
　　按 q8,12,或24h给予药物，不要压碎或咀嚼药片，可以通过鼻饲管将缓释颗粒注入，每2-3天调整剂量
    extended-release preparations
　　Improve compliance, adherence
　　Dose q 8, 12, or 24 h
　　Don’t crush or chew tablets
　　May flush time-release granules down feeding tubes
　　Adjust dose q 2 – 3 days
　　突破性剂量
　　使用即释阿片类
　　应用24小时总量的10%-15%
　　在达最高浓度后使用 PO q 1 h»
q 30 min»　　SC
q 10–15»　　IV min
　　不要使用缓（控）释阿片类
　　Breakthrough dosing
　　Use immediate-release opioids
　　10% – 15% of 24-h dose
　　Offer after Cmax q 1 h»reached PO
q 30 min»　　SC
q 10–15 min»　　IV
　　DO NOT use extended-release opioids
　　对阿片类反应欠佳的疼痛
不良反应↑®　　如果剂量增加
　　需要更复杂的疗法来拮抗不良反应
　　替代方法
　　- 给药途径
　　- 阿片类轮换
　　联合镇痛剂
　　使用非药物方法
　　Pain poorly responsive to opioids
adverse effects®　　If dose escalation
　　More sophisticated therapy to counteract adverse effect
　　Alternative
　　- route of administration
　　- opioid rotation
　　Coanalgesic
　　Use a non-pharmacologic approach

　　给药的替代途径 Alternative routes of administration
　　Enteral feeding tubes 置管喂饲
　　Transmucosal　　经粘膜
　　Rectal 经直肠
　　Transdermal 经皮
　　Parenteral 胃肠外
　　Intraspinal 脊柱内
　　Epidural 硬膜外
　　Intrathecal 鞘内

　　更换阿片类药物
　　交叉耐受
　　按已公认的等效剂量原则，从相应剂量的50%-75%开始使用
　　如果疼痛不能控制，追加剂量
　　如果不良反应明显，减少剂量
　　Changing opioids
　　Cross-tolerance
　　Start with 50%–75% of published equianalgesic dose
　　More if pain not controlled
　　less if adverse effects prominent

　　阿片类镇痛剂的等效剂量 Equianalgesic doses of opioid analgesics
　　po / pr (mg) Analgesic SC / IV (mg)
　　30 Morphine吗啡 10
　　30 Hydrocodone氢可酮 -
　　20 Oxycodone羟考酮 -
　　7.5 Hydromorphone氢吗啡酮 1.5
　　( 300 Meperidine度冷丁 75 )
　　( 200 Codeine可待因 120 )
　　阿片类镇痛剂的等效剂量
　　透皮芬太尼
　　25 mg/张 ≈ 50 mg PO 吗啡 / 24 h.
　　50 mg/张≈ 100 mg PO 吗啡/24 h.
　　Equianalgesic doses of opioid analgesics
　　Transdermal fentanyl
　　25 mg patch ~ 50 mg PO morphine / 24 h.
　　50 mg patch ~ 100 mg PO morphine/24 h.
　　etc . . .
　　阿片类镇痛剂的受体亲和力 Receptor Affinity of Opioid Analgesics
　　Receptor Type 受体类型
　　mu kappa delta ***A
　　Morphine吗啡 A - - -
　　Fentanyl芬太尼 A - - -
　　Hydromorphone氢吗啡酮 A - - -
　　Oxycodone羟考酮 A A - -
　　Methadone美沙酮 A - A Ant
　　A = strong agonist强激动剂 Ant = strong antagonist强拮抗剂
　　- = negligible activity 低活性
　　Twycross R et al. Palliative Care Formulary. 1998.
　　药代动力学概况 Pharmacokinetic Profile
　　Peak onset Duration Potency
　　Analgesic of Action of Effect Ratio
　　____镇痛剂__________峰值作用时间___ 作用持续时间________效能比___
　　morphine    吗啡     30 - 60 m      3 - 4 h and 8 - 12 h -
　　oxycodone  羟考酮    30 - 60 m      3 - 4 h and 8 - 12 h 1:1
　　methadone  美沙酮    30 - 60 m      8 - 12 h        5 - 20:1
　　hydromorphone 氢吗啡酮  45 m       4 - 5 h          4:1
　　fentanyl    TTS芬太尼            16 - 24 h 48 - 72 h 100:1
　　美沙酮转换指南 Methadone conversion guidelines Istituto Nazionale dei Tumori Milan, Italy
　　24小时吗啡总量 与吗啡的对比率
　　Dose of morphine q 24 h Ratio to Morphine
　　< 100 mg 4:1
　　101 mg to 299 mg 8:1
　　> 300 mg 12:1
　　Ripamonti C. Cancer Pain and Palliative Care. IASP, 1999.
　　药理学
　　半衰期范围为10-60小时
　　达稳态时间从2-10天不等
　　等效镇痛剂量难以预测
　　连续使用美沙酮可能造成的蓄积是个体化的
　　Pharmacology
　　Half life ranges from 10 - 60 hours
　　Time to steady state varies from 2 - 10 days
　　Equianalgesia very difficult to predict
　　Accumulation with continued use may occur of methadone must be individualised
　　美沙酮初始剂量的计算
　　第一步：停用吗啡（或其他强阿片类药物）
　　第二步：给予美沙酮的固定剂量，即当口服吗啡24小时总量<300mg时，
　　给予24小时口服吗啡总量的1/10，或
　　24小时吗啡用量>300mg时,固定剂量应该是30mg。
　　第三步：必要时给予口服的固定剂量，但给药频数不能超过q3h。
　　Calculating the starting dose of methadone
　　Step #1: Stop morphine (or other strong opioid)
　　Step #2: Give a fixed dose of methadone that is 1/10 of the 24 h
　　oral morphine dose when 24 h dose is < 300 mg., OR
　　when the 24 h morphine dose is > 300 mg., the fixed dose
　　should be 30 mg.
　　Step #3: The fixed dose is taken PO prn but not more frequently
　　than q 3 h. b Morley JS, Makin MK. Pain Reviews. 1998.
　　美沙酮起始剂量的计算
　　第四步：第六天，计算前两天美沙酮的平均口服用量，并转换为定时的q12h用
量（和q3h prn）
　　第五步：如果持续需要临时给药，每4-6天一次增加1/2-1/3的美沙酮用量
（即，10mg bid 变为15mg bid;30mg bid变为40mg bid)
　　Calculating the starting dose of methadone
　　Step #4: On day 6, the amount of methadone taken over the
previous 2 days is averaged and converted into a regular q 12 dose (and q 3 h pr n).
　　Step #5: If prn medication continues to be needed, increase the dose of methadone 1/2-1/3 every 4-6 days (i.e., 10 mg bid to 15 mg bid; 30 mg bid to 40 mg bid).
　　Morley JS, Makin MK. Pain Reviews. 1998.
　　不推荐……
　　度冷丁:口服吸收少,半衰期短（2-3小时）
  　去甲度冷丁:（去甲哌替啶）是一种毒性代谢产物:
　　- 长半衰期（6小时），没有镇痛作用
　　- 拟精神病的不良反应，肌阵挛，惊厥/抽搐
　　- 如果以q3h给药用于镇痛，去甲哌替啶蓄积增加
　　- 肾功能不全时蓄积增加
　　Not recommended . . .
  　Meperidine:
　　Poor oral absorption
　　Short half-life (2 - 3 hours)
　　Nor-meperidine is a toxic metabolite:
　　- Long half-life (6 hours), not analgesic
　　- Psychotomimetic adverse effects, myoclonus, seizures
　　- If dosing q 3 h for analgesia, nor-meperidine builds up
　　- Accumulates with renal insufficiency
　　不推荐
　　混合性激动-拮抗剂:喷他佐辛，布托啡诺，纳布啡，地佐辛
　　- 撤药状态®与激动剂竞争
　　- 镇痛的天花板效应
　　- 喷他佐辛和布托啡诺的拟精神病性不良反应的风险高
　　Not recommended
　　Mixed agonist-antagonists
　　Pentazocine, butorphanol, nalbuphine, dezocine
®　　- Compete with agonists withdrawal
　　- Analgesic ceiling effect
　　- High risk of psychotomimetic adverse effects with pentazocine, butorphanol