临床诊断学笔记.docx

诊断学基础定义：是研究诊断疾病的基本理论和方法的学科。诊断学基础内容：1症状诊断2检体诊断3实验诊断4心电图及影象诊断5病历和诊断方法问诊定义：问诊是医生通过与病人或知情人交谈，详细地了解疾病的发生，发展情况，经过分析，综合，全面思考而提出初步临床判断的一种诊断方法。问诊内容及包括：即住院病历所要求的内容，一般包括下列项：1一般项目2主诉3现病史4既往史5个人史6婚姻史7月经与生育史8家族史主诉定义：迫使病人就诊的最主要最明显的症状或体征及其持续时间为主诉。现病史定义：现病史是病史中最主要部分，它记述病人发病的全过程，即发生，发展及演变。现病史包括：1起病情况2主要症状特点3病因与诱因4病情的发展与演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况检体诊断定义：是通过体格检查来收集资料，认识疾病的一种方法。体格检查五方法：视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊视诊：是医师用视觉，观察病人全身或局部表现的诊断方法（适用全身一般状态及局部体征观察）触诊：是医师通过手的感觉进行判断的一种诊法（遍及全身尤以腹部）触诊分类：浅部触诊法和深部触诊法（共六种）浅部触诊法部位：适用于胸部，腹部，皮肤，关节，软组织的浅在病变，浅部动脉，静脉，神经的检查。深部触诊发部位：主要用于腹部及深部组织检查。深部触诊分类及部位：1深部滑行触诊法：主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查2双手对应触诊法：主要适用于肝，脾，肾，子宫，腹腔肿块的检查。3深压触诊法：压痛，反跳痛。4冲击触诊法（浮沉触诊法）：适用于腹腔内大量积液，腹内脏器或肿块触诊困难者。触诊注意：一般由健康的部位开始，逐渐移向可疑病变区域。叩诊适用：多用于确定脏器的境界，浆膜腔内有无液体及液体量，病变的大小和性质等的诊断。叩诊分类：直接叩诊和间接叩诊直接叩诊适用：胸部或腹部面积较广泛的病变轻叩诊法：病灶或被检查部位范围缩小或位置浅表时，中叩诊法：当被检查部位范围比较大或位置比较深时重叩诊法：当病灶位置距体表较深（7cm）时叩诊音分类：清音、鼓音、浊音、实音、过清音（前4个为正常胸部）清音：正常肺部的叩诊音鼓音：正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，见于肺空洞、气胸、气腹等过清音：正常情况下不出现。病理情况下，主要见于肺气肿。浊音：在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现。如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖部分。实音：正常见于叩击不含气的实质脏器，如心脏、肝脏等病理情况下，见于大量胸腔积液，肺实变等。听诊分类：直接听诊法 间接听诊生命征：体温、脉搏、呼吸、血压体温测法：口测法（36。337。2）肛测法：（36。537。7）腋测法（3637。）正常体温：24小时内波动不过1度，生理状态下，早晨略低，下午略高，运动进食后升高老人略低，妇女在月经期前或妊娠中略高，发热分类：低热37。438中度发热38。139高热39。141超高热41。以上脉搏定义：随着心脏节律性收缩和舒张，主动脉内的压力一升一降，从而引起血管壁相应地出现一次扩张与回缩的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。正常脉速：正常成人在安静状态下其频率为60100次/分、多数6585次/分、女性较男性稍快，儿童较快，初生婴儿可达140次/分，老年人偏慢。脉搏过速：每分钟脉搏超过100次（疼痛、发热、贫血、休克、甲亢、心肌炎。）脉搏过缓：每分钟少于60次，（颅内压增高，伤寒，病窦综合征，应用洋地黄类药物）节律：正常人脉搏节律规整。某些正常小儿，青年和一部分成年人，表现为吸气时脉搏增快，呼气时减慢，称窦性心律不齐，属生理现象。血压：指血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。测血压法：52页正常人血压：收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压30-40mmHg血压正常生理：卧立时，上下肢约相等，但下肢较高。成年男子稍高于女子，老年时男女差别较小。正常人晨起时低，晚上，劳动，饱食后高。高热环境中血压下降，寒冷环境中上升。高血压：成人收缩压在160 或以上，及舒张压在95mmHg或以上者临界高血压：血压值在正常值上限与高血压之间者（收缩压160140mmHg；舒张压9590mmHg）高血压常见：原发性高血压、肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、颅内压增高。低血压：血压低于90/60 mmHg者。低血压常见：休克、心肌梗死，心功能不全，心包填塞，肾上腺皮质功能减退脉压增大常见：主动脉瓣关闭不全，高血压病，主动脉粥样硬化，甲状腺功能亢进症，严重贫血。脉压减小常见：低血压，心积液，缩窄性心包炎，严重左心房室瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，重度心功能不全。发育：人体生命过程的发展变化。发育正常判断：以年龄，智力，体格成长状态。正常发育与何有关：种族，遗传，内分泌，营养代谢，生活条件，体育锻炼等内外因素。正常发育值：正常成人胸围等于身高一半，两上肢展开长度等于身高，坐高等于下肢长度。体型分：瘦长型，矮胖型，均称型营养等级：良好，中等，不良激素药导致：脸如满月，背如牛，四肢苗条，腹如球。面容：指面部容貌与气色。表情：表现在面部或姿态上的思想感情。健康人表情自然，神态舒展。急性病容：面色潮红，表情烦躁或倦怠。常见于急性热病，如大叶性肺炎（肺炎球菌性肺炎），疟疾。慢性病容：容颜憔悴，面色晦暗，目光无神，表情抑郁。常见于慢性消耗性疾病。甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球凸出，兴奋不安，呈惊恐貌。左房室瓣面容（二尖瓣面容）：双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病左房室瓣狭窄，多见年轻女性。体位分类及常见：1自动体为：身体活动自如，不受限制。见于轻病或疾病早期；2被动体为：病人不能自己调整或变换位置，需别人帮助，见于极度衰弱或意识丧失的病人。3强迫体位：指病人为减轻疾病痛苦，被迫采取某种体位A强迫仰卧位：急性腹膜炎。B强迫侧卧位（常见）：一侧胸膜炎或大量胸腔积液C端坐呼吸：心、肺功能不全病人D辗转体位：胆石症，胆道蛔虫症，肠绞痛E角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎步态分类：1蹒跚步态：佝偻病，大骨节病2醉酒步态：小脑疾患，乙醇中毒3共济失调步态：脊髓痨病人4慌张步态：震颤性麻痹病人5跨阈步态：腓总神经麻痹6剪刀式步态：脑性瘫痪与截瘫病人。颜色与何有关：毛细血管分布，血液充盈度，色素量多少，皮下脂肪厚薄苍白与何有关：由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起。如寒冷，休克，主动脉瓣关闭不全。肢端苍白：肢体动脉痉挛或阻塞有关。如血栓闭塞性脉管炎。发红原因：由毛细血管扩张充血，血流加速及增多以及红细胞数量增多所致。可见于运动，饮酒等生理状况。病理见于发热性疾病，如大叶性肺炎，肺结核，猩红热，及某些中毒。皮肤持久性发红见于：真性红细胞增多症。发绀定义：指皮肤及粘膜小血管内还原血红蛋白增多，致皮肤及粘膜呈现青紫的现象。（多发于舌，唇，耳廓，面颊）中心性发绀特点：全身性，除四肢与颜面外，还累及粘膜与躯干的皮肤，但皮肤是暖和的。中心性发绀原因：由于心肺疾病致动脉血氧饱和度降低引起。黄染定义：指皮肤粘膜发黄，主要见于黄疸。早期或轻微时见于巩膜及软腭粘膜，明显时见于全身皮肤。黄疸定义：血中胆红素浓度超过17.1mg/dl黄染原因：溶血性贫血，肝胆胰疾病，某些食物、药物黄疸眼部表现：角膜边缘不明显，色泽均匀巩膜黄染眼部表现：角膜缘周围最明显，离角膜缘愈远黄染愈浅检查黄染环境：自然环境结核典型症状之一：盗汗皮诊病因：常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质过敏反应斑疹特点：只有局部皮肤发红，一般不隆起皮面斑疹常见：见于斑疹伤寒，丹毒，风湿性多形性红斑玫瑰疹特点：是一种鲜红色圆形斑疹，直径23MM压之退色松开后又复现玫瑰疹部位：胸腹部，（早期上腹部，后胸部）伤寒或副伤寒特征性皮疹：玫瑰疹。丘疹特点：除局部颜色改变外，还隆起皮面丘疹常见：药物疹、麻疹、猩红热、湿疹斑丘疹特点：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称斑丘疹斑丘疹常见：风疹、猩红热、药物疹荨麻疹特征：皮肤上出现大小不一的鲜红色或苍白色风团出现得快消退也快，并伴有瘙痒或烧灼感，消退后不留痕迹。荨麻疹常见：各种异性蛋白性食物或药物过敏蜘蛛痣定义：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称蜘蛛痣蜘蛛痣部位：出现在上腔静脉分布区域之内蜘蛛痣检查特点：压之退色蜘蛛痣病理意义：慢性肝炎或肝硬化蜘蛛痣生理意义：健康妇女在妊娠期、青春期偶12个，青少年男子面、颈、手偶有1个。水肿定义：皮下组织的细胞内及组织间隙有过多的液体潴留时称水肿。水肿分类：1水肿程度：轻度，中度，重度。2检查分类：指凹性，非指凹性。皮下气肿特点：触诊有握雪感，听诊有皮下捻发音。全身浅表淋巴结个数：600-700正常淋巴结物理特点：多为圆形，直径多在0.2-0.5cm间，质软，光滑，无压痛，可推动。检查方法：滑行触诊法淋巴结检查顺序：耳前，耳后，乳突区，枕骨下区，颈后三角，颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝。易触到淋巴结部位：颌下，颈部淋巴结肿大时注意：部位，大小，数目，硬度，压痛，活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿，疤痕，瘘管。非特异性淋巴结炎特点：压痛，质不硬，表面光滑，无粘连淋巴结结核特点：多发性，质地稍硬，大小不等，无明显压痛，活动度差。浅表淋巴结肿大临床意义：1局限性淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎，淋巴结结核，恶性肿瘤淋巴结转移。2全身性淋巴结肿大恶性肿瘤转移：1左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移。2右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿转移。3鼻咽癌易转移到颈部淋巴结。4乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。恶性肿瘤淋巴结特点：肿大，质硬，无压痛，固定全身性淋巴结肿大：3区域及以上重度主动脉瓣关闭不全：点头症双侧眼睑下垂见于：重症肌无力，先天性上睑下垂单眼睑下垂见于：引起动眼神经麻痹的各种疾病。双侧眼睑闭合障碍见于：甲状腺功能亢进症单眼闭合不良见于：面神经麻痹眼脸水肿双侧见于:生理:睡眠不好,头枕低枕.病理:肾炎肝炎贫血.单侧眼脸水肿见于:血管神经性水肿结膜分:脸结膜球结膜穹窿结膜结膜充血见于:结膜炎沙眼早期结膜下出血见于:出血性疾病头部外伤结膜苔白见于:贫血结膜发黄:均匀:黄疸不均匀:食物药物角膜:血管少神经末稍多透明巩膜黄:均匀:黄疸不均匀:中年后脂肪斑肝豆状核变性特点:角膜色素环检查眼球注意:外形运动双眼球突出:甲亢单眼球突出:局部炎症眶内占位性病变双眼球凹陷:重度脱水眼球萎缩单眼球凹陷:Horner综合征眼压增高见于:青光眼多原因致颅内压增高眼压减低见于:脱水眼球萎缩瞳孔直径:25CM瞳孔括大缩小:动眼神经副交感神经纤维支配期缩小瞳孔扩大由交感神经支配检查瞳孔注意:瞳孔大小形态,双侧是否等大等圆,对光反射或调节反射是否正常.影响瞳孔大小因素:1生理:老年和婴幼儿瞳孔较小,青少年较大光亮处瞳孔较小,暗处或精神兴奋时较大.2病理:(1)瞳孔缩小见于虹膜炎中毒药物反应(2)瞳孔扩大见于外伤,绝对期青光眼,视神经萎缩,阿托品类药物影响,颈交感神经刺激濒死状态正常瞳孔:双侧等大,形圆青光眼或眼内肿瘤:椭圆形瞳孔不规则瞳孔见于:虹膜粘连双侧瞳孔不等大提示:颅内病变,如脑外伤,脑肿瘤脑血管病变,病变常在明显散大侧.正常口唇:红润光泽唇深红:急性发热性疾病口唇发甘:心肺功能不全口唇单纯性疱疹:大叶性肺炎感冒口唇苍白:贫血主动脉关闭不全或虚脱正常口腔粘膜:光滑呈粉红色蓝黑色色素沉着:肾上腺皮质功能减退粘膜下大小不等出血点或淤斑:出血性疾病或VC缺乏麻疹粘膜斑:在相当于第二磨牙处颊粘膜出现白色针尖样斑点，周围有微血管扩张的红晕，称麻疹粘膜斑，为麻疹早期特征。（擦掉出血）粘膜溃疡：慢性复发性口疮鹅口疮：白色念珠菌感染牙列式：病人左上第2牙咽部分：鼻咽，口咽，喉咽急性咽炎：咽部红肿，分泌物增多慢性咽炎：充血水肿，表面粗糙，并有淋巴滤泡呈簇状增生扁桃体肿大，充血伴黄白色分泌物或苔片状假膜：扁桃体炎（能擦掉化脓性扁桃体炎；不易擦掉为白喉）急性嘶哑或失音：喉炎慢性嘶哑失音：喉结核或喉癌喉返神经瘫痪：声音嘶哑，严重完全失音。腮腺肿大：耳垂翘起颈部检查位：坐位，暴露肩，颈部正常颈部：直而对称。男性甲状软骨突出，女性不显著颈部分区：颈前三角（胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前正中线所形成三角）。颈后三角（胸锁乳突肌后缘，锁骨上缘与斜方肌前缘间）颈静脉怒张：正常坐位或半卧位时颈静脉不明显，卧体可见颈静脉充盈，如坐位或半坐位时见明显颈静脉充盈，称颈静脉怒张。颈静脉怒张提示：静脉压增高，见于右心功能不全，缩窄性心包炎，心包积液或上腔静脉梗阻。正常人颈动脉搏正：看不到或微弱安静状态出现明显动脉搏动见于：主动脉瓣关闭不全，甲亢，高血压，严重贫血等心排血量增加或脉压增大疾病。甲状腺检查注意：甲状腺肿大程度，硬度，是否对称，光滑有无结节，压痛及有无震颤，有无粘连及血管杂音。甲状腺肿大分度：不能看出肿大但能触及者 一度能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者 二度过胸锁乳突肌 三度甲状腺肿大意义：1，生理见于女性青春期，妊娠或哺乳期，甲状腺轻度肿大，表面光滑，质地柔软，无任何症状，可自行消退。2，病理以单纯性甲状腺肿为最常见，次为甲状腺功能亢进症，甲状腺炎，及甲状腺肿瘤少见。气管部位：颈部前正中处。气管推移：1，大量胸腔积液，气胸，纵隔肿瘤，不对称性甲状腺肿使气管向健侧推移2，肺不张，胸膜粘连可将其拉向患侧。瞳孔对光反射分：直接对光反射 间接对光反射直接对光反射检查法：用电筒直接照射瞳孔，当眼球受到光的刺激后，双侧瞳孔立即缩小，光源离开后，瞳孔迅速恢复。间接对光反射检查法：用隔光板隔开双眼，当一侧受到光刺激后，另一侧瞳孔也立即缩小。瞳孔对光反射迟钝，消失见于：昏迷病人。对光反射记录方式：灵敏，迟钝，消失。调节反射：嘱病人注视一米以外目标，后迅速将目标移至约距离病人眼球20cm以外，正常人于此时瞳孔见小，同时出现辐辏反射，当动眼神经受损害时，调节反射，辐辏反射均消失。单侧鼻出血：外伤，局部血管损伤，鼻部感染，鼻肿瘤，鼻中隔偏曲。双侧鼻出血：多由全身性疾病所致，如：血液系统疾病，高血压，肝脾疾病及某些感染性疾病。锁骨角：在前胸系属肋间隙,气管分支处,第4胸椎下缘肩甲下角：第7肋间隙男性,几性乳头：第4肋间胸壁静脉：正常不显著.生理：哺乳期,女性乳房附近静脉显著.病理：上下腔静脉梗阻.胸骨下3分之2明显压痛：白血病皮下气肿触诊：握雪感乳房视诊：1两侧乳房大小2对称性3外表4乳头状态及有无溢液等正常乳房：与乳头对称儿童,男性乳头：锁骨中线第4肋间隙生理：一侧乳房明显增大1,先天2,一侧哺乳;双侧乳房明显增大1,先天2,乳腺增生.病理：一侧压痛：炎症,肿瘤.双侧压痛：炎症,乳腺增生.乳腺癌体表征：乳房皮肤呈特征性橘皮样变既皮肤表皮水肿隆起,汗毛孔变大且深凹,形如橘皮样 (早期可治)乳房触诊：1乳房质地2弹性3有无压痛4肿快正常乳房触诊特点：细软不规则,颗粒感或弹力感,一般无压痛生理：双侧乳房压痛：经期前后病理：炎症：压痛,恶性病变：一般无压痛正常胸廓：成人前后径比左右径短(1：1.5)扁平圆柱状,儿童老人前后径略小于或等于横径,圆柱形异常胸廓：1桶状胸：胸廓前后径增大,以致与横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,肋间隙增宽,有时饱满,锁骨上,下窝展平或突出,颈短肩高,腹上角呈钝角.生理：老年人,肥胖者.病理：老年性慢性支气管炎导致肺气肿及支气管哮喘发作2扁平胸：胸廓扁平,前后径短于左右径腹上角呈锐角.颈部细长,锁骨突出,锁骨上,下窝凹陷.病理：肺结核,恶性肿瘤.生理：瘦长体型.3佝偻病胸(鸡胸)：胸骨下部显著前凸,胸廓前后径增大,左右径缩小,肋骨与肋软骨交接处变厚增大,称佝偻病串球,底侧肋骨外翻称肋隔沟.临床：佝偻病4一侧胸廊变形(1)单侧或局限凹陷：肺不张,肺萎缩,肺纤维化,广泛肺结核,胸膜增厚粘连(2)单侧膨隆：a一侧大量胸腔积液,气胸,代偿性肺气肿b心前区隆起,大量胸胞积液5脊柱畸形引起变形(1)侧突：发育畸形,姿势不正.一侧胸部肺萎缩,胸膜粘连,胸改术后(2)后突：某些老年人;胸椎结核(3)侧后突.正常呼吸类型：胸式呼吸;以胸廓运动为主的呼吸腹式呼吸;以腹部运动为主的呼吸临床：生理：女性以胸式呼吸为主,儿童男性以腹式呼吸为主.病理：(1)胸部疾患：胸式呼吸变为腹式呼吸(2)腹部疾患：腹式呼吸变为胸式呼吸正常呼吸频率：成人平静状态下1620次/分,新生儿44次/分,(呼吸：脉搏1：4)临床：1呼吸增快：成人呼吸频率安静状态下超24次/分，生理：运动,劳动,激动；病理：发热,肺炎,贫血,甲亢,胸膜炎2呼吸减慢;成人呼吸频率,少于12次/分生理：深睡.病理：颅内压增高,镇定药物中毒.呼吸深度：正常人适中库斯莫尔呼吸：(酸中毒大呼吸)代谢性酸中毒,呼吸深,快,规则,呼吸中枢受强烈刺激提示病情严重.呼吸浅快：肺气肿,胸膜疾患呼吸节律：正常人规则潮式呼吸(陈一施)：呼吸逐渐由浅慢变深快,再由深快到浅慢,直至呼吸停止片刻,再开始上述周期性呼吸(呼吸中枢严重缺氧)潮式呼吸意义：提示患者病情严重,脑炎,颅压增了,某些中毒,生理：部分老人深睡潮式呼吸机制：某种原因使呼吸中枢受到刺激后呼吸加深加快,肺通气量增加,呼吸过多的二氧化碳,肺泡内二氧化碳分压(PCO2)下降,肺部血液的PCO2)也下降.片刻之后,这种低PCO2的血液到达脑部,呼吸因缺少二氧化碳的刺激而开始受到抑制,从而使呼吸变慢变浅甚至停止.呼吸停止后又使肺部血液PCO2升高,PCO2升高了的血液到达脑部后开始刺激呼吸,呼吸又变深变快,再次使PCO2下降,呼吸再次受到抑制,而变为浅慢甚至停止.上述过程周而复始,形成潮式呼吸.比奥呼吸(间停呼吸)有规律地深度相等呼吸几次后突然停止呼吸,间隔一个短时间后又开始深度相同呼吸,如此周而复始(病危)正常两侧呼吸运动：对称一侧减弱或消失：大量胸腔积液双侧减弱消失：肺气肿体征特征之一触觉语颤：检查者双手掌,或尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一二三”音,这时检查者手掌所感觉到的震动,称.语颤传导条件：1气管,支气管必须畅通2脑膜脏层,壁层必须接近语颤增强：肺组织炎性浸润或实变(大叶性肺炎实变期,肺梗塞)肺组织有大而浅空洞粘连胸壁(肺脓肿)肺组织受压语颤减弱：肺气肿,胸膜增厚粘连,积液,阻塞性肺不张,胸壁水肿,皮下气肿胸膜摩擦感（音）：胸膜炎症时，两层胸膜因有纤维蛋白沉着而变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜相互摩擦面产生振动触诊时若能触到称胸膜摩擦感。听诊时若能听到称胸膜摩擦音。肺上界：肺尖清音带。正常内外界宽4-6cm。病理：右侧窄右肺结核；双侧宽肺气肿。生理：右稍窄肺下界：正常：成人平静呼吸，双肺下界大致相同。右肺下界：前胸右锁骨中线6肋，侧胸右腋中线8肋，背部右肩胛线10肋左肺下界：除锁骨中线变化较大，均与右侧相同。临床：生：肥胖或妊娠时，肺下界可上移1肋；消瘦体型者，肺下界可上移1肋。病：肺下界下移：肺气肿，腹腔内脏下垂；肺下界上移：膈肌上抬。肺部叩诊音：一种清音病理性肺部叩诊音：浊音或实音，鼓音，过清音。肺下界移动度：病人深吸气，深呼气后屏住呼吸，叩出的肺下界间距离称肺下界移动度（68cm）。肺下界移动度正常表示：胸膜腔光滑无粘连，肺组织弹性良好。正常呼吸音：1支气管呼吸音2肺泡呼吸音3支气管肺泡呼吸音病理性呼吸音：1肺泡呼吸音减弱或消失2肺泡呼吸音增强3病理性混合呼吸音啰音：是伴随呼吸音的附加音（干啰音，湿啰音）干啰音：是一种持续时间较长的音乐性呼吸附加音。干啰音特点：1吸气和呼气时都可以听到，但常在呼气时更加清楚。2性质多变且部位变换不定。3易变性哮鸣音：哨笛音布满全肺，称哮鸣音。湿啰音：气道或空洞内有较稀薄液体，在呼吸时，气流通过液体形成水泡并立即破裂产生的声音。湿啰音特点：1吸气与呼气都可听到2部位较恒定，性质不宜改变。3多样性，大中小水泡音可同时存在。湿啰音机制：气管与支气管有较稀薄液体，气流经过形成水泡并立即破裂。捻发音：是一种极细而均匀一致高调音响，仅在吸气末听到，此音像手指捻搓一束头发产生的声音，称捻发音。捻发音临床：生：正常老人和长期卧床的患者在肺底部可听到捻发音，但数次呼吸后，捻发音即刻消失。病：持续性捻发音：早期肺结核，肺淤血，大叶性肺炎早期，后期，肺水肿初期。听诊部位：前胸部胸骨柄附近，背部，肩胛间区最清楚。听觉语音（语音传导）：当被检查者按平时谈话的音调数“123”时在胸壁上可用听诊器听到柔和而模糊的声音，即听觉语音。正常听觉语音：胸骨柄附近和肩胛间区最强且清楚。右胸上部较左胸上部强，肺底最弱。支气管语音：语音传导增强，响亮，可听清字音。听觉语音临床：支气管语音原理及临床意义与语颤增强和病理性支气管呼吸音相同，三者常同时存在，但以支气管语音出现最早，临床益于肺实变早期诊断。湿啰音临床：提示肺与支气管病变。1局限存在肺的某个部位2散在双侧肺底3全肺布满湿啰音4痰鸣音胸膜摩擦音听诊特点：吸气末呼气初最明显，暂停呼吸即刻消失。第四节心脏血管检查心尖搏动概念：心脏收缩时，心尖在内侧的一部分，冲击心前区左前下方胸壁引起的局部向外搏动，称心尖搏动。正常心尖搏动位置：一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.51.0cm处，搏动范围直径2.02.5cm。观察心尖搏动注意：位置，范围，强度，节律，频率。影响心尖搏动的因素有哪些：一.位置改变：生理：卧位时，膈肌位置较坐位时稍高，心尖搏动可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可向左移23厘米；右侧卧位时，可向右移1.02.5cm。矮胖体型、小儿及妊娠，心脏常呈横位，心尖搏动可向上外方移位，甚至移到第4肋间隙；瘦长体型者，心脏呈垂直位，心尖搏动可向下向内移至第6肋间陈。深吸气时膈肌下降，心尖搏动可下移至第6肋间；深呼气时膈肌上升，心尖搏动可向上移。病理：l心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，左室被推向左后，心尖搏动向左移位；先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位。2胸部疾病：凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。肺不张、粘连性胸膜炎时，心尖搏动移向患侧；胸腔积液、气胸时，心尖搏动移向健侧。侧卧位时，心尖搏动无移位提示心包纵隔胸膜粘连的可能。胸廓或脊柱畸形时亦可影响心尖搏动的位置。3腹部疾病：大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤等，因腹压增加致膈肌位置上升，心尖搏动位置上移。二.强弱及范围改变：生理：胸壁厚或肋间隙窄者，心尖搏动弱且范围小。胸壁薄或肋间隙宽者，心尖搏动强且范围大。剧烈运动，精神紧张或情绪激动时，心尖搏动增强。病理：左心室肥大时，心尖搏动增强且范围较大，称抬举性心尖搏动，为左心室肥大的可靠体征。甲状腺功能亢进症，重症贫血及发热，心尖搏动增强，无抬举性。心包积液，左侧气胸或胸腔积液，心尖搏动可减弱甚或消失。负性心尖搏动概念及临床意义：心脏收缩时，心尖搏动应向外凸起，如心脏收缩时，心尖搏动反而内陷者，称负性心尖搏动。见于心包炎心包与周围组织广泛粘连。胸骨左缘第3.4肋间收缩期搏动见于：右心室肥大第2肋间或胸骨上窝收缩期搏动或隆起见于：升主动脉或主动脉弓动脉瘤。全心增大：心尖搏动弥散在整个心前区。剑突下搏动见于：肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。震颤概念：是用于触及的一种微细的震动感，其感觉类似于猫喘时在猫颈部或前胸部所触及的震动感，又称“猫喘”。（是器质性心血管疾病的特征性体征之一）震颤机理：1血流加速2瓣膜口狭窄3两腔室间压力差导致血流紊乱震颤强弱与血流速度，瓣膜口狭窄程度，两腔室压力差的关系：血流速度越快,瓣膜口越窄,两腔室压力差越大,震颤越强。2极度狭窄瓣膜口，震颤减弱或消失。临床：不能以震颤强弱判断病势震颤临床意义：心前区触及震颤,提示心脏器质性病变(先天性心脏病,心脏瓣膜狭窄)时期部位临床意义收缩期胸骨右缘第2肋间胸骨左缘第2肋间胸骨左缘第34肋间主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损舒张期心尖部左房室瓣狭窄连续性胸骨左缘第2胸间附近动脉导管未闭心包摩擦感：心包发生炎症时,心包脏层与壁层表面上有纤维蛋白沉着而变得粗糙,心脏搏动时两层粗糙的心包膜相互摩擦产生振动,传至胸壁,可于心前区触知一种连续性震动感,即.心包摩擦感部位：胸骨左缘第4肋间,收缩期明显，坐位稍前倾或深呼气末更易触及心包摩擦感临床：见于急性纤维素性心包炎(化脓,结核,尿毒症)心包摩擦感与胸膜摩擦感：1部位2暂停呼吸出现与否心脏叩诊方法：检查时，病人仰卧位或坐位，平静呼吸；用间接叩诊法，沿肋间从外向内、自下而上叩诊；用力要均匀，并应尽可能轻叩。板指与心脏边缘平行并密贴胸壁，勿在肋骨上架空；仰卧位时板指也可与肋间平行，但定浊音界时应以叩打的正下方为准。叩诊心脏左界时，自尖博功所在的肋间开始，从心关搏动外23厘米处由外向内进行叩诊，如查不到心尖搏动，则自第6肋间左锁骨中线外的清音区开始。由外向内轻叩时，叩诊音由清音变为浊音表示已达被肺遮盖的心脏左缘，即心脏相对浊音界。然后按肋间逐一上移，至第2肋间为止。各肋间的心脏相当于心脏在前胸壁投影的左界。越过相对浊音界继续向内扣，当叩诊音由浊音变为实音时，表示已达未被肺遮盖的心脏的边界，称心脏绝对浊音界。心脏绝对浊音界内，主要是右心室。叩诊心脏右界时，自肝浊音界的上一肋间开始，由外向内轻叩，直到由清音转为浊音或达到胸骨右缘为止，如此逐一按肋间叩诊至第2肋间。此时各肋间的心脏相对浊音界即相当于心脏在前胸壁上投影的右界。两侧心脏相对浊音界之间的区域称为心浊音区，它能反映心脏的大小和形状。心底部：第2肋间水平胸骨部分浊音区心界的各部组成：心右界自第1肋间下依次为上腔静脉、升主动脉，自第3肋骨上缘呈钝角斜向外下，相当于右心房，下端止于第6肋软骨与胸骨附着处。心左界于第2肋间处相当于肺动脉段，向下则心界延向左下方为左心房的心耳部，再下则为左心室。心下界除心尖部分为左心室外,均由右心室构成。心上界相当于第3肋间前端下缘的水平。位于第1、2肋间隙水平的胸骨部分的浊音区，一般称为心底（上）部浊音区，相当于大血管在胸壁上的投影区，其左界的主动脉结由主动脉弓构成。显著向外隆凸的左心室段与半球形突出的主A结之间的肺A段及左心耳部相对较凹陷称，称为心腰部。正常心脏相对浊音界右（厘米） 肋间 左（厘米）23 II 2323 III 3.54.534 IV 56V 79正常成人左锁骨中线至前正中线距离810CM(考试具体一个值)影响心脏浊音界改变的主要因素：1心脏本身因素(1)左心室增大：心脏左浊音界向左向下扩大,心腰部由钝角变为近似直角,使心浊音区呈靴形,(靴形心,主A形心)见于主A瓣关闭不全,高血压心脏病.(2)左心房增大：轻度：心浊音界向后增大.显著：向后,左第3肋间增大(3)左心房与肺A扩大使心腰部饱满或澎出向左使心脏浊音区外形呈梨形,常见左房室瓣(二尖)狭窄(左房室瓣型心)(梨形心)(4)右心室增大：轻度：绝对浊音界增大。显著：浊音界向左,右两侧扩大.(5)右心房增大：心浊音界向左增大(6)全心增大：心浊音界向两侧扩大,呈球形(球形心)(心肌炎：1病毒2化脓。全心功能不全)(7)大量心包积液：心浊音界随体位改变而改变(8)心底部扩大.2心外因素：胸部疾患：(1)大量胸腔积液,气胸,心界在患侧叩击(2)肺浸润,实变,肿瘤,纵隔临巴结肿大如与心脏浊音界连一起,真正心浊音无法叩出(3)重症肺气肿,心浊音界缩小,或者叩不出.腹部疾患：大量腹水,巨大肿瘤,女性妊娠中晚期.五个心听诊区：1左房室瓣区2主动脉瓣区(2个)3肺动脉瓣区4右房室瓣区5左房室瓣区：第5肋间左锁骨中线内侧(心脏增大时,选择心尖搏动最强点)主A瓣区：主A瓣区：胸骨右缘第2肋间。第二听诊区：胸骨左缘第3.4肋间(主A瓣关闭不全时舒张期杂音在”二”最响亮)肺A瓣区：胸骨左缘第2肋间右房室瓣区：胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处心脏听诊顺序：按瓣膜病变好发部位次序(左,主,主二,肺,右)心脏听诊内容：心率,心律,心音,心脏杂音,心包摩擦音正常人心律范围：60100次/MIN,多数6585次/MIN,女快,老慢,3岁下100次/MIN以上窦性心率过速，窦性心率过缓的诊断标准及临床意义：(1)窦性心率过速(成人窦性心率100160次/分婴幼儿超过150次/MIN生理：健康人劳动,运动,激动.病理：发热,贫血,休克,甲亢,激素(2)窦性心率过缓：(成人4060次/分)生理：长期重体力劳动,某些运动员,病理：颅压增高,阻塞性黄疸,甲状腺机能低下药(洋地黄,奎尼丁)过量或中毒心律失常：(1)窦性心律不齐：生理：某些健康儿童或青年,出现窦性心率不齐,特点吸气心率慢,呼气心率减慢,多属生理.病理：冠心病并发早期心力衰竭.(2)过早搏动：在原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继之有一较长代偿间歇,第一心音明显增强,第二心音大多减弱,生理：不超8次/分病理：超8次/分.(3)房颤：临床听诊特点：1).心律绝对不规则,心率快慢不等瞬息万变,2)心音强弱绝对不一致,每次第一,二心音均可不一致，强弱不等。3)脉搏短绌：听诊心跳时同时数心跳和脉搏,如脉率少于心率,即为房颤.房颤意义：器质性心脏病(风心病,二尖瓣狭窄,冠心病,高心病)(甲亢,洋地黄中毒和心脏外科手术)正常心音：正常心音有4个(1.2心音最常听到,S3儿童青少年,S4一般听不到)心音产生机理：S1：主要由心室收缩的开始,二三尖瓣骤然关闭的振动所致,此外心室收缩同时，主动脉瓣肺主动脉瓣开放也参与其形成标志心室收缩期开始.其在心前区各音均可听到,心尖部最响,音调较第二心音低,持续时间较第二心音长.S2主要由心室舒张开始,肺A瓣,主A瓣突然关闭振动产生心室舒张时,二三尖瓣开放也参与其形成.在心前均可听到,心底部最强,音调较S1高清脆,时间较S1短0.08S,标志心室舒张期开始(青年人P2大于A2,老年P2小于A2,中年人P2等于A2)(S1指从心室收缩开始到心室舒张前;S2指从心室舒张开始到下一心动周期心脏收缩之前.S3：在S2之后约0.12-0.20S可听低频低调,时限较短(0.05S)称为舒张早期快速充盈音.音位：心尖部或尖部内上方用电中形体件,左侧卧位,深呼气末,运动后心跳减慢时,抬高下肢,增加腹压等,均可使S3增强.临床：1)生理：部分正常儿童,青少年可听,2)病理：40以上成人,听到S3多属病理现象,心肌衰竭,提示心功能不全.S4：病理：心肌高度衰竭.第一心音：心尖部与心尖搏动及颈动脉搏动的关系与心动周期的关系音强、调低、时限较长与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动几乎同时出现第一心音与第二心音之间的间隔（收缩期）长音弱、调高，时限较短第二心音：心底部心尖搏动之后出现第二心音到下一心动周期第一心音的间隔（舒张期）较长二尖瓣狭窄重要体征：心尖部产生高调清脆的”拍击性第一心音.心音强度改变1全心音改变(1)全心音增强：生理：胸壁薄者,三动.病理：甲亢重度贫血.(2)全心音减弱生：肥胖,病理：胸壁高度水肿,左侧大量胸腔积液,心积炎重度肺气肿,大量心包积液2第一心音改变S1增强：高热,甲亢,心室肥厚,二尖瓣狭窄(拍击性第一心音)S1减弱：心肌梗塞,心肌炎,二尖瓣,主A瓣关闭不全3第二心音改变A2增强：除音响增强外带金属调;高血压主A硬化P2增强：肺气肿,左心衰,A2减弱：主A瓣狭窄或关闭不全P2减弱：肺A瓣狭窄或关闭不全心音性质改变：钟摆律：当心肌压重病变,S1失去原有特征与S2相似,同时心搏加速,使收缩期与舒张期时间几乎相等,极似钟摆嘀哒声,称.胎心律：钟摆律超过120次/分,酷似胎心音称.临床：急性心肌梗塞,心肌炎.心音分裂：指左右两侧心室活动较正常时不同步时距明显加大,组成第一,二心音的两个主要成分间的时距延长,则听诊时出现一个心音分列成两个声音的现象第一心音分裂：心室收缩期二三尖瓣关闭不同布(大于0.04S)所致，心尖部最清楚.生理：儿童,青少年,病理：右束支传导阻滞第二心音分裂：心室舒张期,最常见心音分裂.由主,肺动脉瓣关闭,不同步(大于0.035S)所致在肺A瓣区最清楚生理：健康的儿童和青少年可听到,尤以深吸气末明显病理：二尖瓣狭窄,房间隔缺损导致肺A高压三音律：在原有两个心音外出现一个额外附加音共同构成音律.奔马律：额外心音出现在第二心音后,与原有一二心音共同组成韵律,犹如马奔驰时蹄声,称.舒张早期奔马律(病理性第三心音)意义：评定心肌状态有价值的体征,临床40岁以上者听到第三心音均为舒张早期奔马律(“病三”),又称使性奔马律,特点：低调短促,标志：心室扩张和心肌高度衰竭,常见：冠心病,高心病,心肌病(心肌炎)二尖瓣关闭不全,某些先心室(室缺,A导管未闭)病理与生理第三心音区别：书102页1) 奔马律出现在严重器质性心脏病的病人,第三心音见于正常人,尤其儿童和青少年2) 奔马律心率多超过100次/分,第三心音多发生在心率正常或稍慢时3) 奔马律3个心音时间间隔大致相等,性质相似.第三心音则距第二心音相对较近,音调较低.二尖瓣开放拍击音(开瓣音)：二尖瓣狭窄时第二心音后出现的一个高调清脆的附加音开瓣音部位：心尖部和胸骨左缘3.4肋间或两者之间开瓣音意义：表示二尖瓣尚有一定弹性,是二尖瓣交界分离术适应证参考条件之一心脏杂音：是在心音外出现的一种有不同频率,不同强度,持续时间较长的夹杂声音,可与心音分开或相连续,甚至完全掩盖心音.心脏杂音意义：对心脏瓣膜病及某些先天性心脏病诊断有意义心脏杂音机制：心脏血管结构异常或血液动力学改变,在心脏或大血管内引起的湍流场(旋涡),使心壁或血管壁发生振动时即可产生杂音1)血流加速2)瓣膜口狭窄3)瓣膜关闭不全4)异常通道5)心腔内漂浮物6)血管腔扩大心脏杂音特性1杂音出现时期：1)收缩期杂音(SM)S1S2之间2)舒张期杂音(SM)S2与下一心动周期S1间3)连续性杂音,一个性质杂音占据整个S1S22最响部位：1)二尖瓣病变,心尖部2)主A瓣病变,主A瓣区3)肺A瓣,肺A瓣区4)三尖瓣,胸骨下端近剑突偏左或偏右外5)室间膈缺损,胸骨左缘3.4肋间3杂音性质：吹风样,隆隆样(二尖瓣狭窄),叹气样,机器声样,乐音样4传导方向：沿产生杂音血流方向传导,亦可借周维组织向外扩散1) 二尖瓣关闭不全SM在心尖部最响,向左腋下及左肩胛下角处传导2) 主A瓣关闭不全DM在主A瓣第二听诊区最响,向胸骨下端或心尖部传导3) 主A瓣狭窄SM以主A瓣区最响,上传至右侧胸骨上窝及颈部4) 肺A瓣关闭不全DM在肺A瓣区最响,可传至胸骨左缘第3肋间5) 二尖瓣