第二十八计上屋抽梯.doc

第二十八计 上屋抽梯
一、兵法原计

假之以变，
唆之使前，
断其援应，
限之死地。
遇毒，位不当也①。

注释：①遇毒，位不当也：语出《周易·噬嗑卦》。爻辞曰：“噬腊肉遇毒，小吝，无咎。”《象》曰：“遇毒，位不当也。”其意可参见《诚斋易传·噬嗑》：“若腊之坚而难噬也，噬之则遇毒而伤齿矣……此弱于齿而噬夫坚者也，故曰位不可当也。”这里转意为：如果敌方贪得无厌，便让他们以为得到了好的腊肉，贪恋而食，食而中毒，失去原来的地盘。
译文：故意（露出破绽以）使敌人觉得方便（进攻我方），引诱他深入我方，然后截断它的后援和接应，使其陷入绝境。（敌人抢腊肉而）中毒，便会失去原有的地盘。

二、计名源出
原文1：帅与之期，如登高而去其梯。（《孙子·九地篇》）
今译：将帅向军队布置作战任务，要像使其登高而去掉梯子一样，使军队有进无退。
原文2：（刘）备受后妻之言，爱子少琮，不悦于琦。琦每欲与亮谋自安之术，亮辄拒塞，未与处画。琦乃将亮游观后园，共上高楼，饮宴之间，令人去梯，因谓亮曰：“今日上不至天，下不入地，言出子口，入于吾儿，可以言未？”亮答曰：“君不见申生在内而危，重耳在外而安乎？”琦意感悟，阴规出计。（见《三国志·卷三五·诸葛亮传》。）
今译：刘备听信后妻的话，喜欢小儿子刘琮，不喜欢刘琦。刘琦常常想向诸葛亮请教保全自己的办法，诸葛亮总是加以拒绝，没有替他出谋划策。（一次，）刘琦领着诸葛亮游览后园，一同上了高楼，饮酒之间，刘琦让人将楼梯搬走，趁机对诸葛亮说：“现在上不着天，下不着地，话从您口中说出，只进入我的耳中，可以说了吗？”诸葛亮说：“您没有看到晋公子申生留在都城中遭到谋害，重耳逃亡在外却获得安全吗？”刘琦顿时感悟，于是便暗中策划离开的计划。
此计是一种诱逼计，作法是：①制造某种使敌人觉得有机可乘的局面（设梯与示梯）。②诱敌做某种事或进入某种境地（上屋）。③截断琦退路，使其陷入绝境（抽梯）。④逼迫敌人按我方的意志行动，或予敌方致命打击。

三、中医运用
此计指引诱敌方做某事或进入某种境地，然后截断其退路，使其陷于绝境，从而消灭之。既要“抽梯”，必先“设梯”。
温病大师叶天士提出的“入营犹可透热转气”，为后世治疗热邪初入营分提供了一条有效途径。其实就是应用了“上屋抽梯”之计。外感温热邪气常循卫-气-营-血的层次进犯人体。在邪热入营而未及血分时，使用一些气分药引导温邪由营分转出气分，再用大量辛寒清解之品将其歼灭在气分。方如清营汤：方中用银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒以透邪热、促使入营之邪透出气分而解，又用犀角、生地清营凉血养阴。银花、连翘、黄连、竹叶就象架在气分与营分之间的一把梯子，而后者清营养阴断邪热之后路。此正“上屋抽梯”之法。
又如甘草粉蜜汤之治疗蛔虫病。《金匮要略·第十九篇》云：“蚘虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时，毒药不止者，甘草粉蜜汤主之。”尤在泾曰：“甘草粉蜜汤者，诱之以其所喜也。白粉即铅粉，能杀三虫，而杂于甘草白蜜中，诱使虫食，甘味既尽，毒性旋发，而患乃除。”既要“抽梯”杀虫，必先“设梯”，投予甘草、白蜜，此又一“上屋抽梯”之法。“蛔得酸则静”，乌梅丸中乌梅与本方甘草、白蜜用意相同。这就好似小儿哭闹得糖果而嘻一般。

四、医案赏析
案一 发热
鄂某某，女，19岁，工人。
患者7天前曾微有畏寒发烧，疲乏无力。3天前去游行回来，觉口干苦，饮冷水后，当晚有寒战高烧，体温39.6℃不降，1976年10月23日以高烧待查收入住院。查体温39.8℃，神清，皮肤及巩膜无黄染，全身皮肤未见皮疹及出血点，颈软，心界不大，心率120次/分，率齐，未闻及病理性杂音，两肺呼吸音正常，腹部平软，右上腹有压痛，肝在右肋下可及，神经反射正常，舌苔白厚腻，脉象弦数。化验：血白细胞7600/立方毫米，中性68%，淋巴32%。
住院1周内，体温呈弛张型，最高为39～40.4℃，服退烧药后，体温降至正常，但2～3小时后又上升至39℃以上。查疟原虫（一）；肝功能：谷丙转氨酶165～284单位；肥大氏试验，入院后第5天查“H”1：80，“O”、“甲”、“乙”阴性；再隔4天查“H”1：320，“O”1：80，“甲”1：80，“乙”阴性；再隔4天又复查，未见继续增高；血嗜伊红细胞直接计数2次均为220个/立方毫米；胸片（一）；心电图示窦性心动过速；血培养；有金黄色葡萄球菌。尿及大便培养3次均为（一）。
在治疗上，1周内曾用过青霉素、四环素、链霉素，症状未见减轻，体温仍在39.5℃而转我病区，乃停用抗菌素，亦未输液，单纯中医中药治疗。
中医辨证：初起有寒热，舌苔白腻，脉象弦数，有湿热见证。继则寒战高热汗出，形如疟状，目前但热不寒，口干唇燥，大渴喜凉饮，面赤，口苦粘腻，胸腹扪之灼手，大便日行1次，粘滞不爽，溲黄而热，脉象滑数有力，苔褐根部黄腻，舌质红绛。证属伏暑，系夏令感暑湿之气，至秋复加新凉而发。观其病程变化，苔由白腻转为黄褐，乃暑湿化燥之象。身热面赤，口干唇燥，渴喜冷饮，乃是气营两燔，治当气营两清，方从《温病条辨》玉女煎去熟地、牛膝加细生地、玄参方加味治之，少佐苦寒以燥湿。
处方：生石膏60克，知母12克，玄参12克，细生地24克，麦冬18克，淡竹叶9克，银花30克，连翘12克，黄芩12克，黄连面（冲）3克。
服药2剂后，体温退至38℃，汗出、饮冷等症好转。小溲转清，大便通畅，精神转佳，苔由黄褐转为薄黄，舌质由红绛变为淡红，脉来细数，此属营热转气，病有缓解之势，乃投白虎汤加减，增入解肌之柴葛及辛凉之品，以图清泄气分之邪热。
处方：生石膏60克，知母12克，葛根12克，柴胡9克，薄荷6克（后下），淡竹叶12克，银花30克，连翘30克。
上方服3剂后，体温降至37℃。又投三剂，体温为36℃，病向告愈，惟伏暑之邪伤及胃阴，治当益胃养阴，虑及余邪未尽，尚有复发之变，辛凉之品应当酌情增入。
处方：银花15克，连翘15克，淡竹叶9克，麦冬9克，沙参9克，细生地24克，苡仁30克，扁豆12克。
服上方5剂后，热未再发，纳谷大增，二便畅通，夜寐亦酣，精神舒畅。血培养（一），住院共19天，痊愈出院。门诊复查肝功能正常。（《新医药学杂志》6：14，1978）
按语：患者身热而赤、口干唇燥、渴喜冷饮，舌质红绛，乃暑热之气血两燔之证。首诊方中气分之药占7味之多，营分药只有2味之少，且未用犀角、羚角等咸寒之品，却收到较好的疗效，何也？关键在于竹叶、银花、连翘3味。其一可清气分热，二可使营分热邪透转气分。故2剂便收营热转气之效，舌质也由红绛转为淡红。次诊中减营分药，加入柴、葛透表之品，使气分热能从表而解。案中银花、连翘、竹叶及次诊中的柴胡、葛根实为引热外出之梯。

案二 热入血室
黄姓妇。
主诉：患温热病，周身赤疹布达时，经潮忽至，神昏谵语，耳聋脉数，热度骤增，而疹点亦呈异色。
辨证：此系邪热陷入血室，淤热交凝。
治法、处方：拟小柴胡汤，去人参、姜、枣，加入丹参、赤芍、归尾、桃仁、楂肉、丹皮、益母草等。
上方药服2帖，神清，而疹点复转红润，经尽热减。越数日，疹靥肌和，病渐就痊。（《中国现代名中医医案精华·周筱斋医案》）
按语：此案当属热入营血之证。《伤寒论》曰：“妇入伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。”与本例似相符合，宗仲师旨取小柴胡汤设梯和解枢机，为邪热提供清解之途，邪热得清，则热瘀不相搏结。再以丹参、赤芍、桃仁等活血之品，去有形之瘀，故能退热神清，疹靥而病愈。

案三 倒经
蔡某某，女，25岁，未婚。
初诊：1975年12月17日。
主诉：患者13岁月经初潮后，周期基本正常，但有痛经史。自23岁始，偶有几次经前鼻衄，几滴而止，诊为“倒经”，经服中药而愈。1975年9月25日（经前）下夜班午睡后，突然大量鼻衄，从口鼻涌出，色鲜红夹有血块，即到广州某医院急诊。一昼夜中经注射药物和填塞鼻腔处理未能止血，入该院五官科住院。检查所见：“鼻中隔左侧前下方有糜烂面，有多量血液涌出。”内科会诊认为鼻出血与内科关系不大。入院后6天，并鼻衄约2000毫升，输血600毫升。住院18天鼻衄暂止而出院，出院诊断为“倒经”。出院后不久来我院妇科门诊治疗。自诉从9月大量鼻衄后至今未愈，月经周期不定，经量减少，经色深红，痛经。
诊查：昨天下午少量鼻衄，月经现未净，量不多。睡眠欠佳，纳差，疲倦，面色晦黄，唇黯，舌黯尖红，边有瘀斑，苔白微黄厚腻，脉弦滑。
辨证：此为经行吐衄，输肝郁化火，火气上逆，兼有脾虚湿郁所致。
治则：引血下行为主，佐以健脾化湿。
处方：丹参12克，淮牛膝15克，丹皮9克，赤芍9克，生地15克，佛手12克，山楂肉15克，黑栀子9克，藿香6克，绵茵陈15克。3剂，每天1剂。
二诊：12月27日。服药后胃纳转佳，睡眠好，头晕。月经12月25日来潮，暗红色，量与前次相等。舌黯红稍淡，苔薄白，唇黯，脉滑略弦。脾湿稍化，除继续引血下行外，并兼养血和肝。
处方：丹参12克，淮牛膝15克，黑栀子12克，干地黄25克，白芍15克，山楂肉15克，赤芍9克，云苓20克，桑寄生20克，香附9克，4剂。
三诊：1976年1月14日。月经9日来潮，现未净，12日衄血20毫升左右。面色仍稍晦黄，唇黯红，舌有瘀斑，苔白微黄腻，脉弦滑。仍守前法，并加强舒肝之品。
处方柴胡6克，白芍12克，云苓25克，白术12克，黑栀子9克，丹皮9克，丹参12克，淮牛膝12克，桑寄生15克，3剂。
四诊：1976年2月11日。末次月经2月6日至10日，量较前几次稍多，色暗红，有血块。经期中仅有少许血丝从鼻孔流出，心烦不安，胃纳欠佳，舌尖红，边有瘀点，苔白略厚，脉弦滑。治则如前。
处方：淮牛膝15克，丹参15克，云苓20克，淮山药20克，白术12克，黑栀子9克，白芍12克，佛手12克，桑寄生15克，干地黄20克，4剂。
五诊：3月15日。月经来潮，近日来自觉喉中有血腥味，但未见鼻衄，自觉胸翳和小腹胀痛，夜寐不宁，小便短赤。舌淡黯，边有瘀点，苔白略腻，脉弦滑。肝气尚郁，兼有瘀滞，治法除继续引血下行外，加强解郁行气化痰之品，以巩固疗效。
处方：丹参12克，川牛膝15克，黑栀子12克，郁金12克，白芍15克，云苓20克，山楂肉15克，桃仁12克，丹皮12克，青皮9克，4剂。
六诊：6月12日。末次月经5月25日，5天干净，量中等，色深红，痛经减轻，无鼻衄，仅于经后自觉喉中有血腥味。舌尖红，质淡黯，苔白，脉细弦略滑数。守前法为治。
处方：丹参12克，淮牛膝15克，黑栀子9克，云苓25克，白芍20克，淮山药15克，车前子15克，生地20克，香附9克，5剂。
七诊:9月22日。近几个月来已无鼻衄，亦无自觉喉中血腥味。痛经减，已无腰痛。精神好，胃纳可，月经正常。末次月经9月16日，量中等。面色已较红润，舌质淡黯尖稍红，苔白略腻，脉弦滑。
处方：丹参15克，淮牛膝15克，黑栀子9克，云苓25克，淮山药15克，甘草3克，北沙参15克，女贞子15克，旱莲草15克，4剂。（《中国现代名医医案精华·罗元恺医案》）
按语：倒经证，中医学认为多是肝郁化热，气逆上冲，不能下注冲任所致。如《女科证治准绳》说：“妇人鼻衄者，由伤动气血所致也。凡血气调和则循环表里经络，涩而不散。若劳伤损动而生热，气逆流溢入于鼻者，则成鼻衄也……凡鼻衄虽多因热而得此疾，亦有因怒气而得之者。”《医宗金鉴·女科心法要诀》认为“皆因热盛也……伤阳络则上行为吐衄。”一般主张用犀角地黄汤加减化裁。本例衄血多而经量少，舌黯尖红，烦躁不安，脉弦滑，此为气郁化热之证。治当以疏导为主而不应强行止血。故处方始终以牛膝、丹参等设梯导血下行，以栀子、生地养阴清热以宁躁动之血，并佐以疏肝健脾之品，共收衄止经畅之效。

案四 崩漏
杨某某，女，38岁。
初诊：1979年3月15日。
主诉：胸胁疼痛，上腹胀闷，大便干燥已半年多。近2个月来，月经不调，经行初来两天，经量较多，后则淋漓10天左右方尽。今因月经量过多而急来此治疗。
诊察：脉弦滑，舌质微红，苔薄黄。
处方：白术15克，茯苓18克，枳壳12克，青皮12克，油朴15克，香附12克，桔梗12克，郁金12克，火麻仁12克，郁李仁12克，胖大海9克，降香12克，砂仁9克，红蔻9克，柴胡12克，当归12克，檀香12克，莱菔子12克，广木香12克，车前草5棵。2剂，水煎服。
二诊：3月18日。服上方药后胸闷腹胀已缓解，大便顺畅，经量减少。脉弦细，舌质微红，苔薄黄。
处方：柴胡12克，白术12克，茯苓15克，桔梗12克，郁金12克，青皮12克，枳壳12克，油朴15克，香附子12克，砂仁9克，红蔻9克，降香12克，广木香12克，车前草5棵，当归12克，檀香12克，2剂，水煎服。
三诊：3月20日。腹胀胸闷已解，月经方尽。脉弦细，舌质正常，苔薄黄。
处方：当归15克，白芍18克，白术12克，茯苓15克，柴胡12克，甘草3克，生姜2片，大枣6克，丹皮12克，栀子12克，黄苓12克。2剂，水煎服。
观察3个月，月经正常。
按语：本计的关键在于巧妙地安放梯子，诱敌深入，断其援应，然后再一举歼灭敌人。本例患者因肝气郁滞而致上腹胀闷；气郁化火，内热壅滞而致大便干燥，月经量多，漏下淋漓。方中用车前草设梯引热下行，使肝气疏达，用桔梗开提肺气，胖大海等润肠导滞通便断其援应，使邪热无所依附，则最终使内热得去，崩漏自止。方中除用疏肝理气、宽中润肠、导滞通便、凉血止血之品外，还用了和胃之剂，因肝木之病势将影响脾土，故应防治于未然。