高职护理《护用药理》案例分析题.docx

肇庆医学高等专科学校随身课堂高职护理护用药理案例分析题项目一 药物的基础知识与技能案例一：患者，男性，21岁，左侧腰部疼痛半天就诊。腰痛发作时辗转难眠，伴有脸色苍白、冒冷汗、尿频、尿急，无恶心、呕吐、血尿。初步诊断：肾绞痛。 处理：阿托品 0.5mg 皮下注射 用药后，疼痛缓解，尿频、尿急症状缓解，出现口干 ，皮肤干燥，视力模糊。 Q:试通过本例解释哪些药物作用属于阿托品的治疗作用？答:抑制腺体分泌:用药后尿频尿急症状缓解;松弛平滑肌:用药后疼痛缓解。 哪些药物作用属于阿托品的副作用？答:口干,心悸,视力模糊等。案例二：一女士希望儿子长得高大威猛，从3岁起便让儿子服用甲睾酮片，1片/次，2次/周。开始效果不错，孩子生长速度显著加快，在他8岁以前一直比同龄人高大很多。但当儿子长到8岁时，唇边竟然长出小胡子。此后虽继续服药，但身高丝毫不长，至21岁时仍只有140cm，而且睾丸发育不良（以后可能没有生育能力）。 Q:试通过本例解释甲睾酮的药物作用是治疗作用还是不良反应？答:长期大剂量应用甲睾酮片易致胆汁郁积性肝炎，出现黄疽，肝功能异常。舌下给药可致口腔炎，表现为疼痛、流涎等症状。部分男性使用会睾丸萎缩、精子生成减少、精液减少，故对于该患者来说这是甲睾酮的不良反应。是副作用还是毒性反应？答:毒性反应;儿童长期应用，可严重影响生长发育。该患者八岁时就长胡子，现出现睾丸发育不良，发育停止。是急性毒性还是慢性毒性？答:慢性中毒。项目二 血液系统疾病的用药护理案例一：刘某，女，16岁。面色苍白，自诉头晕，四肢无力，食欲减退，月经量多。医生诊断为缺铁性贫血，给予硫酸亚铁进行治疗。 请问：如果你是责任护士，应用硫酸亚铁时，如何对患者进行用药宣教？服用硫酸亚铁能引起恶心、呕吐、腹泻等不良反应，因此应与饭同时服用，或在饭后服用，同时不要与茶水、牛奶、咖啡同时服用。为了提高人体对铁的吸收率，服用硫酸亚铁的同时，可服用维生素c。但应避免与考来烯胺、碳酸氢钠、胰酶制剂等同时服用，因它们易与硫酸亚铁起化学反应，严重影响药效。对胃消化液分泌量小的患者，服用硫酸亚铁时，宜同时服用一定量的稀盐酸，以促进对铁的吸收。倘若经过补铁治疗，患者的血红蛋白恢复到正常，此时不要立即停药，应继续再服用补铁剂以一个月，以便进一步补充体内的贮有铁。补铁期间，大便可能发黑，这属正常现象，不要惊慌，更不要停药。案例二：张某，男性，25岁，职员。肝炎后并发再生障碍性贫血，药物治疗无效，入院后拟作骨髓移植治疗，供髓者为患者胞妹。 骨髓移植前一天，给患者作颈静脉切开插管术。插管成功后，导管内注入肝素稀释液5 ml(9125 U)防止凝血。次日晨6时患者鼻衄，9时整护士执行医嘱，再向导管注入肝素原液5 ml(62500 U)。上午10时开始移植骨髓，在手术前后又各注入肝素原液5 ml(62500 U)。至下午3时，病人头痛，呕吐，随即抽搐，昏迷。鱼精蛋白救治无效死亡。尸检发现：脑膜下弥漫性出血，脑实质出血，脑室出血及心膈面出血。课堂讨论:(1) 为什么患者会出现自发性出血？答：再生障碍性贫血骨髓移植失败的原因主要有对供髓者主要配型已经致敏；在骨髓移植后尚未“生根”之前，严重的感染或出血未得到控制以及移植物抗宿主病等。(2)肝素的抗凝机制是什么？答：肝素辅助因子(HC)中的羧基端能与凝血酶结合形成无凝血活性的复合物。高浓度的肝素能与肝素辅助因子结合,显著增强其抗凝血活性。（3） 本例在使用肝素治疗的过程中,有哪些可以吸取的教训？答：不可过量使用肝素，务必遵循药物禁忌症：有出血或出血倾向者慎用。案例三：黄某，男，60岁。10年前曾因胃溃疡穿孔，行胃大部分切除术。近3个月出现以来出现头晕、乏力，近1个月双下肢水肿，伴口腔溃疡，舌尖部疼痛。经查：血常规符合正常细胞正色素型贫血，骨髓象部分幼红细胞的改变符合缺铁性贫血，部分改变支持巨幼红细胞性贫血。诊断：巨幼红细胞性贫血合并缺铁性贫血。课堂讨论：1.该患者的主要病因是什么？答：胃大部分切除后出现巨幼红细胞性贫血的原因是对维生素B12和铁剂吸收障碍 。全胃切除术后和恶性贫血患者。发生恶性贫血的机制目前还不清楚。患者常有特发的胃黏膜完全萎缩和内因子的抗体存在，故有人认为恶性贫血属免疫性疾患。这类患者由于缺乏内因子，食物中维生素B12的吸收和胆汁中维生素B12的重吸收均有障碍。维生素B12缺乏：肌内注射维生素B12，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗，每月注1次。维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一，有时需大剂量、长时间（半年以上）的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗否则会加重维生素B12的缺乏，特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。2. 试用你学过的有关知识探讨一下该患者应如何治疗？答：补铁合用维生素C。项目四 传出神经系统药物的用药护理案例一： 患者，男，55岁，腹部绞痛，腹泻急诊。诊断：急性胃肠炎。治疗：洛美沙星片0.3g，每天2次，阿托品注射剂1mg，立即肌内注射。给药后腹痛减轻继而消失，但患者皮肤干燥，面部潮红，口干，视物模糊，排尿困难。讨论：（1） 两种治疗药物，哪一个是对因治疗？哪一个是对症治疗？他们的作用机制是什么？答：洛美沙星是对因治疗，通过抑制DNA螺旋酶，拓扑异构酶IV，诱导DNA紧急修复系统（SOS）等机制，使细菌生长受到抑制，发挥抗菌作用。阿托品是对症治疗。阿托品是M受体阻断剂，能松弛胃肠道平滑肌的强烈蠕动和痉挛所致的胃肠道绞痛，缓解腹痛。（2） 用药后，什么是症状改善属于治疗作用？什么症状属于不良反应？这些不良反应能避免吗？答：腹痛减轻是治疗作用，干燥，面部潮红，口干，视物模糊，排尿困难属于阿托品导致的不良反应。阿托品的不良反应一般停药后消失，无需特殊处理。若想避免不良反应，阿托品的注射剂量可以酌情减少，还可以用冰袋及酒精擦浴降低患者体温。案例二：某男，24岁。患者因20 min前口服敌敌畏15 ml而入院治疗。体检：嗜睡状，大汗淋漓，呕吐数次。全身皮肤湿冷，无肌肉震颤。双侧瞳孔直径23 mm，对光反射存在。体温、脉搏、呼吸及血压基本正常。双肺呼吸音粗。化验：WBC14.2109/L，中性93%。余未见异常。诊断为急性有机磷农药中毒。入院后，用2%碳酸氢钠水洗胃，静脉注射阿托品10 mg/次，共3次。另静注山莨菪碱l0 mg，碘解磷定1 g，并给输液治疗后，瞳孔直径为56 mm，心率72次/min，律齐，皮肤干燥，颜面微红。不久痊愈出院。讨论：(1) 对口服有机磷中毒的患者洗胃时应注意哪些问题 ？答： 1、插管时动作要轻柔以免损伤黏膜，如遇阻力和咳嗽，应稍停或拔出后徐徐插入，如有抽搐，可等痉挛停止后再进行。2、如病人在洗胃过程中感觉疼痛，且流出血性液体，或出现休克，应立即停止洗胃，进行处理。3、如吞食强酸强碱等腐蚀性强的的药物切忌洗胃，以免造成穿孔，而应灌入黏膜保护剂如蛋青、牛奶等。4、如幽门梗阻病人洗胃时，需记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供不野参考。5、凡中毒物质不明或疑似食物中毒的病人，应另备一容器收集第一次吸出的的胃内容物，送有关部门做毒物性质检测，以明确诊断和治疗，并提供法律上的依据。 6.消化道溃疡、使食管阻塞、食管静脉屈张、胃癌等一般不洗胃，给昏迷病人洗胃应谨慎。每次灌注量以300-50毫升为宜。(2) 如何正确使用阿托品？ 答：阿托品为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛(包括解除血管痉挛，改善微血管循环)；抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼压升高；兴奋呼吸中枢。(1)常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谵语、惊厥。(2)青光眼及前列腺肥大病人禁用。(3)一般情况下，口服极量，1次1mg，1日3mg；皮下或静脉注射极量，1次2mg。用于有机磷中毒及阿-斯综合征时，可根据病情决定用量。(3) 为什么在使用M受体阻断剂时,又给予碘解磷定治疗？答：阿托品（对症治疗药）可迅速有效地解除有机磷酸酯类中毒时的M样症状，可解除一部分中枢神经系统中毒症状，使昏迷患者苏醒，阿托品用量应达阿托品化；而碘解磷定（对因治疗药）是用来防止胆碱酯酶“老化”。先解毒，以免严重中毒者因呼吸中枢麻痹而致呼吸停止，故应先用阿托品，再用碘解磷定。案例三： 患者，女，28岁。溺水致心搏骤停，约18分钟后送至医院，立即给予气管插管及呼吸机辅助呼吸，心脏按压，但心脏未能复跳。随即用盐酸肾上腺素（1mg/1mL）1mL进行心室内注射，3分钟后，心脏恢复跳动。在病情不稳定情况下，边抢救边急送ICU继续抢救。经过一系列的治疗与护理，1天后病情较为平稳，神志有所恢复，于第6天停用呼吸机，改气管切开处给氧，第20天拔除气管插管并封闭切口。1个月后，患者基本能够对答如流，生活能够自理，出院。讨论：1. 该患者为什么可选用肾上腺素治疗？说明原因？答：本病例心搏骤停是呼吸骤停导致心肌供氧不足，导致兴奋传导性、兴奋性降低所致的。而肾上腺素是和受体激动剂，其主要药理作用表现为兴奋心血管系统、抑制支气管平滑肌和促进新陈代谢。肾上腺素可直接作用于心肌、窦房结和传导组织的1及2受体，使心肌收缩力加强、心率加快、传导加速，兴奋性加强。2.肾上腺素有哪些药理作用和临床用途？答：肾上腺素是和受体激动剂，其主要药理作用表现为兴奋心血管系统、抑制支气管平滑肌和促进新陈代谢等药理作用。临床上主要用于（1）心跳骤停：麻醉和手术意外，溺水，药物中毒等（2）过敏性休克用于药物（如青霉素、链霉素、普鲁卡因等）及异性蛋白（如免疫球蛋白等）引起的过敏性休克。（3）支气管哮喘（4）局部止血（5）与麻醉药配伍及局部止血（6）血管神经性水肿及血清病（7）治疗青光眼。3.应用肾上腺素时，用药护理注意事项有哪些？答：肾上腺素用药护理性质不稳定遇光分解应避光放于阴凉处使用时需严格控制给药剂量与途径一般不用静脉，需用时稀释后缓慢静脉推入注意观察药物疗效及不良反应主要指标是血压、脉搏、患者面色及情绪。 案例四：患者，女性，26岁，因左踝部肿痛3天、局部有脓性分泌物来外科就医，诊断为左足蜂窝织炎。给予局部外用杀菌药处理，并做青霉素皮试（）后，给予青霉素400万U，加入5%葡萄糖 150ml中静脉滴注，液体滴入约50ml后患者突感呼吸困难、胸闷、心慌，继之烦躁不安。查体，T：37，P：85次/min，R：30次/min，HR：85次/min，BP：85/50mmHg，叫之能应，口唇发绀，双肺（-），四肢末梢凉且发绀。临床诊断为青霉素所致过敏性休克。课堂讨论：1. 针对该过敏性休克患者的抢救治疗原则是什么？首选你学过的什么药物抢救患者？答：针对此过敏性休克急症患者，首先应立即停止使用青霉素，同时首选0.1%盐酸肾上腺素1ml皮下注射，因肾上腺素可迅速发挥强心、升压作用；2. 应采取哪些综合抢救措施？答：应采取的综合抢救措施：（1）为增强肾上腺素的疗效，应及时分别应用激素和抗过敏药：地塞米松5mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注；肌内注射异丙嗪25；（2）静脉注射尼可刹米、洛贝林等呼吸中枢兴奋药，如果呼吸困难改善不明显，可考虑行气管插管，以保持呼吸道通畅。（3）应密切观察患者血压、心率等生命体征，判断药物疗效并做好抢救的各种准备。3. 本例中医生把5%葡萄糖溶液作为青霉素的溶媒是否正确?为什么？答：病例中医生把5%葡萄糖溶液作为青霉素的溶媒是错误的，因为5%葡萄糖溶液pH值偏酸性，会降低青霉素抗菌活性。应把青霉素400万U，加入0.9%氯化钠溶液150ml中静脉滴注，因为0.9%氯化钠溶液呈中性，不会影响青霉素抗菌活性。项目五 心血管疾病用药护理抗高血压药案例一：张某，男，65岁，主诉：半个月来心跳气急，头痛，夜间不能平卧。现病史：患者多年前体检时发现血压稍高，无自觉症状，未用药治疗。1年前出现劳累后头疼、头晕，血170/100mmHg，服用复方降压片后，血压可稳定于135/90mmHg，症状消失后即停药。以后前述症状反复出现，近来因劳累心悸气短，下肢浮肿，夜间不能平卧三天。体格检查：神志清醒，半卧位，呼吸稍促，颈静脉怒张，血压180130mmHg，心率90次分，两肺底有湿性罗音，心脏向左扩大。诊断：(1)原发性高血压 (2)高血压性心脏病。治疗：给予氢氯噻嗪片口服，25mg/次，12次/d，依那普利片口服，10mg/次，1次/d治疗，并休息。三日后症状明显改善，血压145/85 mmHg。讨论：1.高血压患者早期治疗应选择什么药物？如何应用？其理论基础是什么?答a.临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主如氢氯噻嗪片等。 b.氢氯噻嗪25mg/次12次/d。肝肾功能不全者、痛风、糖尿病患者、无尿及对磺胺过敏者慎用。不可突然停药，应逐渐减量。 c.理论基础，利尿药促进Na+/H2O的排泄，减少血容量降低心脏前负荷，改善新功能降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引起的肺水肿和外周水肿，治疗心衰。但长期应用易到致不良反应，电解质代谢紊乱，如低钾血症，宜与保钾药利尿药合用药物减少细胞外液容量，增加近曲小管对尿酸的再吸收导致高尿酸血症，痛风者慎用；可致高血糖、高脂血症，糖尿病、高脂血症者慎用可增高血尿素氮加重肾功能不良。无尿及对磺胺过敏者禁用本类药物。与ACE抑制药联合使用可减少副反应。 a.ACE抑制药如依那普利片，卡托普利等。b. 依那普利片25mg/次12次/d。对本品过敏者或双侧性肾动脉狭窄患者、哺乳妇女忌用。肾功能严重受损者慎用。 c. ACE抑制药能抑制ACE活性使Ang的生成减少以及缓激肽的降解减少，扩张血管降低血压。还有阻断醛固酮可以增强利尿药的作用。有轻度潴留K+的作用。对各阶段心力衰竭均有益作用既能消除或缓解CHF症状、提高运动耐力、改进生活质量，防止和逆转心肌肥厚、降低病死率。但由于ACE抑制药能减少Ang生成使依赖Ang的醛固酮减少，可使血钾升高，尤其是肾功能障碍患者多见，ACE抑制药能加重肾功能损伤，升高血浆肌酐浓度，甚至产生氮质血症。ACE抑制药可引起胎儿畸形、胎儿发育不良甚至死胎。还引起白细胞减少，白细胞缺乏症仅见与肾功能障碍患者。 2. 对该患者还可应用什么药物治疗，提出用药建议并考虑如何减少不良反应？答：a. 对该患者还可应用受体阻断药如卡维地咯以及AT1阻断药如氯沙坦联合治疗。 b.卡维地咯高血压推荐起始剂量6.25mg/次一日二次口服如果可耐受，以服药后1小时的立位收缩压作为指导维持该剂量714天，然后根据谷浓度时的血压在需要的情况下增至12.5mg/次，一日二次。同样，剂量可增至25mg/次，一日二次。最大剂量可达50mg/次，每天2次。本品须和食物一起服用，以减慢吸收降低体位性低血压的发生。 氯沙坦，口服50mg/次，12次/d.若血容量减少，可25 mg/次1次/d。案例二：女性，29岁，妊娠4+月，出现高血压。医嘱给予贝那普利5 mg. po. qd、氢氯噻嗪12.5 mg. po. qd。讨论：此病人的治疗方案合理吗？说明理由。答：不合理；用药分析： 妊娠高血压，使用ACEIARB类药可能造成胎儿发育受损、畸胎甚至死亡。噻嗪类利尿剂可引起胎儿宫内缺氧、窒息。两类药妊娠期禁用。妊娠妇女高血压推荐长效钙通道阻断药。可使用左旋氨氯地平2.5 mg，po，qd。案例三：女性，65岁，高血压患者，一直服用卡托普利25mg. po. tid,吲达帕胺25mg. po. qd,血压控制平稳。现感冒咳嗽，医嘱予以康泰克 1粒po. bid、克咳胶囊po. tid。第二天出现头晕头痛，测血压：Bp160/105mmHg。讨论：病人的血压为何控制不住？答：克咳胶囊中含麻黄、甘草，康泰克胶囊中含麻黄碱，麻黄与麻黄碱具拟肾上腺作用，甘草具内固醇激素样作用，二药联合用使肾上腺素内分泌活性增强，血管收缩，血压升高。立即停用康泰克、克咳胶囊，服用不含麻黄、甘草制剂的急支糖浆或肺力咳合剂止咳。处方分析：某男性患者，69岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿。医生开出以下处方治疗，试分析处方是否合理，为什么？Rp：地高辛片 0.125 mg30片 用法：0.125mg p.o. q.d. 普萘洛尔片 10 mg100片 用法： 20 mg p.o. t.i.d. 氢氯噻嗪片 25 mg 100片 用法： 25 mg p.o. t.i.d.答：不合理；老年心衰、慢性阻塞性肺病患者。由于普萘洛尔为非选择性受体阻断作用，可使支气管痉挛，加重气道阻塞，引发严重呼吸困难，此时受体阻断药不宜选用。高血压并发心衰患者以ACEI或ARB为首选，与利尿药和强心苷合用，可提高患者生存时间及降低病死率。由于ACEI有刺激性咳嗽等不良反应，而ARB对RAS阻断更完全且不增加缓激肽，无咳嗽副作用，对慢性阻塞性肺病患者更有利。抗心绞痛药处方分析：徐某，男，64岁，劳累后反复发作胸骨后压榨性疼痛6个月就诊，医生诊断为冠心病心绞痛，开处方如下：分析是否合理用药，为什么？Rp： 硝酸甘油片 0.5mg30片 Sig. 0.5mg p.o. p.r.n. 氨氯地平片 5mg30片 Sig. 5mg p.o. q.d.答：该处方选药正确，但用法错误。硝酸甘油松弛血管平滑肌，增加静脉容积，可减少心脏的静脉回流，减少心室舒张末期容量，降低前负荷，降低心肌耗氧量，缓解心绞痛。而钙通道拮抗剂（CCB）氨氯地平使动脉平滑肌钙内流被抑制，动脉张力和全身血管阻力降低，引起动脉压下降，降低心肌后负荷，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量。二者联用比单一用其中任何一种有更好的治疗效应；而处方中硝酸甘油的用法错误，硝酸甘油口服肝脏首关消除大，生物利用度仅为10左右，规格为0.5的普通片剂宜舌下含服，通过舌下静脉立即吸收，生物利用度可达80，舌下给药约23分钟起效、5分钟达最大效应。故上述硝酸甘油片用法应改为舌下含服。课堂讨论：患者徐某，男性，65岁。近3个月来，常在劳累、情绪激动时出现胸骨后闷痛，有时放射至左上肢，持续35分钟，休息后消失。诊断：稳定型心绞痛讨论：1.医生给患者服用受体阻断药阿替洛尔（一次25mg，一日2次）进行治疗，请问是否合理？答：合理。2.受体阻断药治疗心绞痛的机制、优点是什么？答：受体阻断药阿替洛尔可降低心率，减弱心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，改善缺血区心肌缺血缺氧，降低心血管时间发生率，从而减少住院次数。此外，受体阻断药还能有效减少猝死，预防心肌梗死后再梗死的发生。3.使用时应注意哪些事项？答：受体阻断药突然停药可发生反跳现象，即心绞痛或心衰突然加重，因此服用受体阻断药应逐渐增加剂量，待病情稳定后在逐渐减少剂量，避免突然停药。导入案例：张某，男，60岁。由于由于气温骤降没有及时添加衣服，引发胸骨后压榨性疼痛，并放射至左肩持续数分钟，伴有窒息感，面色苍白，大汗淋漓，一日发生两次而急诊入院。讨论：1.根据以上特点判断该位患者得了何种疾病？答：冠心病心绞痛。2.疼痛发作时应立即采取什么样的措施缓解？答：硝酸甘油0.3，舌下含服。3.请说出治疗该类疾病的常用药物有哪几类？并解释各类药物的主要作用。答：硝酸甘油、普萘洛尔；硝酸甘油：扩张血管，降低心肌耗氧量；普萘洛尔：阻断1受体，降低心肌耗氧量，减慢心率。案例分析：一患者长期应用普萘洛尔治疗心绞痛1年。剂量自40mg/日，逐渐增至240mg/日，以能缓解临床症状、心率不低于55次为最适宜剂量。医生反复告诫用药期间不可突然停药。患者用药后胸闷、心悸及心前区疼痛症状逐渐缓解，自行停药三天后突然昏厥，急送医院抢救无效死亡。讨论：1. 患者最可能的死亡原因是什么？答：患者最可能的死亡原因是因为长期、大量应用普萘洛尔后，突然停药引起反跳，导致心绞痛复发、恶化，诱发急性心肌梗死所致。2. 为何普萘洛尔长期用药不能突然停药?答：普萘洛尔为受体阻断药，长期反复应用后可使受体向上调节，一旦突然停药，因受体数目大量增加而对体内的甲肾上腺素等递质产生强烈反应，可引起心律失常或心肌梗死。3.本案例中医生的给药方法是否正确?为什么？答：普萘洛尔治疗心绞痛应从小剂量开始，根据患者的病情和耐受性逐渐增加剂量，一般起始剂量3040/日，分34次服用，一般可增至200/日。本案例医生关于普萘洛尔的给药方法基本正确，但最终剂量可能偏大。建议本案例应联合应用硝酸酯类，可产生增加疗效，减少不良反应的协同作用，并可减低普萘洛尔剂量。抗慢性心功能不全药案例一：患者，女，22岁。因心悸、气短、浮肿和尿少而诊断为风湿性心脏瓣膜病伴慢性心功能不全。住院后口服氢氯噻嗪50 mg，一日2次；地高辛0.25 mg，每8小时1次，当总量达到2.25 mg时，心悸气短好转，脉博减慢至70次/min，尿量增多，浮肿开始消退，食欲增加。此后，地高辛0.25 mg，每日1次口服；氢氯噻嗪25 mg，每日2次口服。在改维持量后第4日开始食欲减退、恶心、头痛、失眠；第6日脉博不规则，心律不齐，有早博；心电图示室性早搏，形成二联律。诊断为地高辛中毒。讨论：1.本例地高辛中毒的表现、诱发原因。答：地高辛中毒症状主要表现为胃肠道反应、神经系统反应和心脏毒性三个方面： 胃肠道反应： 可出现厌食、恶心、呕吐、腹痛，是中毒的早期症状，少数病人可出现腹泻。恶心、呕吐是过量的地高辛兴奋延脑催吐化学感受区的结果。应注意与地高辛用量不足时心力衰竭未被控制所引起的胃肠反应相区别，后者是由胃肠道静脉淤血引起的。心脏毒性： 是地高辛最主要也是最危险的毒性反应。过量的地高辛可提高心肌特别是心室肌异位节律点的自律性，过度抑制房室传导，出现多种类型的心律失常，其中，早博特别是室性早博最常见，严重者可发展为室性心动过速甚至心室纤颤而死亡。此外，地高辛可减慢房室传导，引起各种程度的传导阻滞，还可降低窦房结的自律性，引起窦性心动过缓。成因就是过量服用2.地高辛中毒应如何预防与治疗？答：1、医生开处方要做到用法用量准确无误，药房调剂人员在发药时，强调使用方法和剂量，病人要绝对遵照医嘱，按时按量应用，不得意更改用药次数和剂量。2、长期应用地高辛者必须警惕中毒信号，一般先会出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、眩晕、幻视等。由于心功能不全加重时也会出现上述反应，因此应准确鉴别是否地高辛中毒所致。3、在同等剂量的情况下，少量、多次、等间隔用药可增加安全性及有效性，降低中毒发生率。因此，服用地高辛时，可不先服饱和量，只要每日按一定剂量使用，经过一段时间也能在血中达到稳定浓度而效，此法特别适合于病情不急而又易中毒者及老年心衰患者。4、心脏病患者大多为老年人，因病情复杂，常需与其它药物联合用，故有可能引起地高辛的血药浓度升高或降低。如心痛定、胺碘、利血平、肾上腺素、麻黄碱、钙制剂等会使之升高;阿司匹林、巴比妥等会使之降低。因此，需联合用药时，应在血药浓度监测下经常调整主药和配伍用药的剂量，制订出合理的给药方案。5、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞、主动脉瘤及小儿急性风湿热引起的心力衰竭患者忌用或慎用该药。另外，心肌炎、肺心病者、近期用过其它洋地黄类强心药者及严重肾功能不全者也需慎用。6、在用药期间，应密切观察病情变化及有无不良反应，定期检查心电图、监测血液地高辛浓度，注意中毒迹象，及时调整剂量。3.请说出治疗该类疾病的常用药物有哪些？并解释各类药物的主要作用。答：快速型心律失常，可酌情缓慢静滴钾盐和镁盐。对于强心甙引起房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦性停搏时，可静注阿托品15mg，23小时重复1次。对于地高辛引起的室性心律失常，可静注苯妥英钠或利多卡因，症状控制后可改为口服或静滴维持。案例二：有一位心跳、气短、下肢浮肿的心力衰竭患者，某医生除了给予地高辛口服外，为加速消除其水肿，加用甘露醇缓慢静脉点滴。请你分析此治疗方法是否恰当，为什么？你认为应如何处理并阐明其理由。答：不恰当；心衰患者应应用利尿剂除去过多的钠盐和水分，减少血容量，这是治疗心衰的必要手段。甘露醇缓慢静脉滴注时难以发挥渗透性利尿作用，但会增加血容量及回心血量，增加心脏前负荷，加重心衰。对此病人，可用呋塞米，利尿作用快而强，迅速减轻肺水肿，缓解呼吸困难，消除下肢水肿，但要注意病人血钾情况。项目六 消化系统疾病的用药护理案例一： 患者：李某，男，27岁，司机。主诉：间断性饥饿后上腹痛3年，疲劳后解柏油样大便1周现病史：患者3年来间断出现上腹疼痛，以剑突下手掌大部位处明显，饥饿时加重，进餐后可缓解，有夜间痛，常于夜间1点左右痛醒。伴有反酸、暖气，有时有恶心及上腹部烧灼感。服用抗溃疡药症状能缓解。1周前受凉、疲劳后，饮食无规律，上腹疼痛加重，解柏油样成形大便，伴里急后重，无发热，无眩晕，解黑便后上腹疼痛减轻。来我院就诊，以“十二指肠球部溃疡并出血”收人院。患者入院后精神、食欲欠佳，小便正常，大便未解，睡眠尚可，体重无明显改变。既往史：既往有上腹疼痛病史，以春秋季节为甚，否认肝炎病史。不嗜烟酒。辅助检查：血常规：血红蛋白105 g/L，白细胞7.4109L，血小板120109L。大便潜血（ + ）。肝功能正常。心电图正常。腹部B超显示肝、胆、脾、胰无异常。胃镜检查发现球部大弯侧可见一 0.6 cm 0.7 cm溃疡，底部白苔，周边黏膜充血、肿胀；H.Pylori阳性。诊断：十二指肠球部溃疡并出血。体格检查：体温36.8，脉搏84次分，呼吸18次分，血压12080mmHg。发育正常，神志清楚，轻度贫血貌。巩膜及皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，心率84次分，心音强，律齐。腹平，腹肌张力轻度增加。剑突下偏右有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。莫非征阴性，麦氏点无压痛，腹水征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。讨论：1.请通过本案例解释消化性溃疡的临床症状有哪些？答：上腹疼痛，以剑突下明显，饥餓痛及夜间痛，伴有反酸、暖气，有时有恶心及上腹部烧灼感。2.请说出治疗的目的。答：一般采用抗酸药物，减少胃酸分泌药物，加强胃黏膜保护药物为主，如果严重的话需要手术治療，饮食注意宜吃少渣，柔软的易消化食物，避免油腻，坚硬，刺激性的食物，禁烟禁酒，养成良好的生活和饮食习惯。3.请说出治疗该类疾病的常用药物有几类？解释各类治疗消化性溃疡药物的作用与不 良反应。答：抗酸药、胃酸分泌抑制药、黏膜保护药、抗幽门螺杆菌药。抗酸药：作用：中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，从而解除胃酸对胃肠粘膜、溃疡面的侵蚀和刺激，缓解痉挛和疼痛，保护收敛和止血作用，促进溃疡面愈合。不良反应：作用时间短，服药次数多，容易发生便秘或腹泻等副作用。胃酸分泌抑制药：作用：抑制胃酸分泌；不良反应：头晕、头痛，乏力、肌肉痛、皮疹、皮肤干燥、脱发；胃肠道反应、中枢神经系统反应和内分泌系统紊乱等。黏膜保护药：作用：增强粘液碳酸氢根盐屏障和细胞屏障功能，对胃和十二指肠粘膜产生防御和修复作用。不良反应：胃肠道反应，中枢神经系统反应、皮肤干燥，皮疹或黑便等。抗幽门螺杆菌药：作用：抑制或杀灭幽门螺杆菌。案例二：陈某，男，42岁。私企公司经理，经常陪客户喝酒。上个月出现嗳气、烧心。到医院就诊，经胃镜检查后，确诊为单纯性胃酸过多。医生给予氢氧化铝凝胶口服治疗，但三天后患者出现便秘。讨论： 应用氢氧化铝后为什么会出现便秘？和什么药物联合用药可减轻其引起便秘的不良反应？答：氢氧化铝口服中和胃酸后，可产生氯化铝具有收敛作用，从而引起便秘。可与氢氧化镁配伍使用，因镁离子口服后具有导泻作用。两药合用相互纠正不良反应，防止出现便秘或是腹泻。案例三：患者，女性，38岁，上腹部疼痛3年余，时轻时重，无明显诱因。近10余天加重，伴有烧心灼痛，饥饿时疼痛明显，饭后缓解，常常夜间痛醒。此患者被诊断为消化性溃疡。应用西咪替丁和甲硝唑联合用药一周后，疼痛减轻，但患者因呕吐、食欲减退而停药，停药5天后，上腹疼痛复发。讨论：请分析本案例的用药情况，试给出用药方案。答：用消化性溃疡的发病主要由于粘膜局部损伤因素和保护机制之间平衡失调所致，患者伴有烧心，表明胃酸分泌过多，抑酸药是必须的，配伍粘膜保护药可以提高疗效，配伍抗幽门螺杆菌药可以提高治愈减少复发。因此，建议奥美拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林三药联合应用。项目七 中枢神经系统疾病用药护理案例一：人为什么会怯场？怯场是一部分人在考场、与人交际、面试等场面经常出现的一种现象，严重的怯场甚至可丧失展现个人的良好机会。怯场被认为是高度紧张所致。在正常情况下，当大脑皮层等高级神经中枢兴奋时，引起肾上腺素的大量分泌，使人体处于应激状态。在这种状态下可使人大脑反应敏捷，动作配合协调，可使人状态处于最佳水平。但如果精神过度紧张，应激状态会超出最佳临界点，则会出现焦虑不安，心慌意乱，头晕，血压升高，呼吸加快，行动笨拙，语无伦次，出汗，导致在比赛、演出、面试等场合中不能正常发挥水平。讨论：（1）怯场时的机体反应与哪种植物神经的过度兴奋相关？其神经递质和相关受体是什么？答：与交感神经过度兴奋有关，其递质是去甲肾上腺素，相关的受体是肾上素能的受体。（2）必要时医生可能会建议服用什么药物？理由是什么？答：可以服用少量的镇静催眠药，如苯二氮卓类，地西泮、去甲羟基安定、硝基安定、氟安定等。此类药物有镇静催眠作用，小剂量可以用抗焦虑。案例二：患者，女性，32岁。因与丈夫发生争吵后，一气之下服了大量苯巴比妥，患者出深度昏迷、发绀、呼吸抑制、血压下降、多种反射减弱等症状。诊断：苯巴比妥中毒。讨论：对患者应采取哪些急救措施？答：口服中毒者尽快洗胃，用温开水或盐水洗胃，对服药量大者虽然超过46小时仍可进行洗胃。洗胃要彻底，活性炭可反复由鼻饲灌入。立即吸氧，必要时行气管插管或人工呼吸。导泻可用20%甘露醇250500ml经胃管内注入（禁用硫酸镁，镁离子吸收后能抑制中枢神经系统）。对巴比妥盐类中毒患者抢救重点在于维持呼吸、循环和泌尿系统功能。案例三：有一流脑病人，严重高热并烦躁不安，医生在抗感染治疗的同时，开出以下医嘱，请分析是否合理，为什么？医嘱： 盐酸哌替啶注射液 100 mg 盐酸氯丙嗪注射液 50 mg 盐酸异丙嗪注射液 50 mg 5%葡萄糖注射液 250ml用法：静脉滴注1答：此医嘱合理。医生采用了冬眠疗法。此法使病人的体温降至35或更低，机体处于保护性抑制状态，这时呼吸与脉搏减慢；代谢率及耗氧量降低，对缺氧的耐受性提高，小动脉扩张，微循环改善，使机体从严重创伤或中毒所致的缺氧或缺能量状况下，得以度过危险期，为危重病症抢救争得时间，以便采取取其他救治措施。案例四：患者，男性，72岁。因癌症晚期疼痛使用镇痛药，用药前血压130/80mmHg，瞳孔5mm。肌内注射吗啡10mg，血压98/50 mmHg，瞳孔1.5mm。试分析吗啡作用后患者出现以上情况的原因？答：分析:吗啡为阿片受体的激动剂，可兴奋大脑不同部位的阿片受体，产生阵痛，镇静，抑制呼吸，镇咳，缩瞳，扩张血管，降低血压等作用。案例五：某女，45岁。患者上腹绞痛，间歇发作已数年。入院前40天，患者绞痛发作后有持续性钝痛，疼痛剧烈时放射到右肩及腹部，并有恶心、呕吐、腹泻等症状，经某医院诊断为：胆石症，慢性胆囊炎。患者入院前曾因疼痛注射过吗啡，用药后呕吐更加剧烈，疼痛不止，呼吸变慢，腹泻却得到控制。患者来本院后，用抗生素控制症状，并肌内注射哌替啶50 mg、阿托品0.5 mg，每34小时一次，并行手术治疗。术后患者伤口疼痛，仍继续用哌替啶50 mg、阿托品0.5 mg，10天后痊愈出院。出院后仍感伤口疼痛，继续注射哌替啶。病人思想上很想用此药，如果一天不注射，则四肢怕冷、情绪不安、手脚发麻、气急、说话含糊、甚至发脾气、不听劝说，一打针就安静舒服。现每天要注射哌替啶4次，每天300400 mg，晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡。讨论：（1）入院前为什么用吗啡? 如此应用是否合适?答：吗啡属于阿片受体激动剂.是人工合成阿托品样类似物时发现的具有吗啡样作用的人工合成镇痛药。医生是在不能确诊的情况下使用的，医院使用嗎啡是因为它类似于阿托品的作用，具有解除平滑肌痉挛的作用，也就应了胆管痉挛一起的疼痛。应用吗啡是不合适的。（2）为什么用吗啡后呕吐更剧烈，呼吸变慢，疼痛不止而腹泻却得到控制？答：吗啡的副作用能引起呕吐，呼吸改变，以及心跳改变，疼痛不止，是因为吗啡不能够缓解平滑肌痉挛，腹泻能得到控制。（3） 为什么在用哌替啶时配伍用阿托品?答：使用吗啡时配伍使用阿托品是因为，吗啡能解除多方面原因引起的疼痛，并且具有阿托品的作用，两者协同能大大的解除平滑肌痉挛从而解除疼痛。案例六：患者，女，22岁，因发烧，伴全身疼痛及食欲不振，两膝、踝关节红肿，行走困难，收入院。查体：体温39，脉搏l01次min，呼吸23次min，血压正常。头部无异常。心肺、腹部未见异常。两踝关节红肿、运动受限；神经系统检查无阳性所见。诊断为急性风湿性关节炎。口服阿司匹林4次/d，2g次，以及强的松。当患者服用阿司匹林总量达6g时，突感双侧耳鸣，呈高音调1h后，听力完全丧失；因未发现耳聋原因，又继续服用阿司匹林2g。音叉试验：双耳表现为重度感音性耳聋。讨论：(1)为什么患者用药后出现耳聋？答：大量使用阿司匹林所致；水杨酸盐所致的听力减退多为双侧性，停药后可以逐渐恢复正常，极少数人会引起单侧迟发性或不完全性永久耳聋。（2）应如何处理? 答：停药后可自行恢复。（3）大剂量阿司匹林还可引起哪些严重不良反应? 答：不宜长期大量服用，否则可引起中毒，出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退，严重者酸碱平衡失调、精神错乱、昏迷，甚至危及生命。案例七：患者男，大学生,23岁，言行怪异、出现幻觉妄想1年入院。患者自小少语寡言,交往少,脾气暴躁，1年前因父亲病故和失恋,开始失眠、呆滞、郁郁不乐, 逐渐对社交、工作和学习缺乏应有的要求，不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性