人体损伤程度鉴定作业指导书.doc

1． 目的
规范人体损伤鉴定工作，确保鉴定活动科学公正。
2．编写依据
2.1《法医临床检验规范》 SF/Z JD0103003-2011
2.2《人体损伤程度鉴定标准》 （2014）1月1日施行行
3．适用范围
人体损伤程度及相关鉴定工作。
4. 程序
4.1 接待与受理
4.1.1 损伤鉴定案件，由接待员负责接待，委托方应出具委托书，如为个人委托，则填写本所的《司法鉴定委托书》。符合鉴定条件的由承办案件的第一鉴定人直接受理。
4.1.2 对不符合鉴定条件或条件暂时不具备的，收案员应做好相关记录，并向委托人（或当事人）说明理由。
4.1.3 对于疑难、复杂的案件，接待员应向承办鉴定人报告，承办人认为具备条件，可以受理；承办人认为自己的知识和经验验难以胜任的，应及时向技术负责人提出，由技术负责人指派其他鉴定人负责接待与受理。
4.1.4函件委托鉴定，签定该协议有困难时，应由委托方提供鉴定委托书。
4.2 合同评审
4.2.1 对于本中心鉴定能力范围内的鉴定，由鉴定人进行会同评审。决定受理案件的，应与委托方签定《司法委托协议书》。但对于公检法等单位委托，可不签署协议。
4.2.2 对于本中心鉴定能力范围内较为疑难、复杂的鉴定委托要求，鉴定室负责人和承办鉴定人组织合同评审，填写《合同评审记录》并签名。
4.2.3 对于特别复杂，多学科、跨学科鉴定/检验委托要求，由技术负责人组织有关人员进行合同评审，并保存完整记录。
4.3 鉴定人
4.3.1 对于一般损伤鉴定案件，由两名以上鉴定人共同鉴定，并实行第一鉴定人负责制。
4.3.2 对于复杂、疑难鉴定案件，由技术负责人组织两名以上鉴定人共同鉴定，其中须有一名具有专业高级职称鉴定人，并实行第一鉴定人与高级鉴定人共同负责制。
4.3.3 对于涉及专业性问题的鉴定（如听觉功能损害、视觉功能损害，性功能损害等），应由高级职称鉴定人完成，或邀请具有高级技术职称的外部专家进行会诊。
4.4 人体损伤检验
4.4.1 发育与营养
4.4.1.1 发育状况：包括被检者性别、年龄、身长、体重、智力等综合评判为：⑴良好：身高、体重和智力水平均在其性别和年龄组的正常范围；⑵异常：身高、体重和智力水平均超出其性别和年龄组的正常范围；⑶中等：介于二者之间。
4.4.1.2 营养：包括皮肤润泽度和弹性，毛发的光泽和疏密，皮下脂肪的多少及肌肉的发达程度。记录为⑴良好：粘膜红润、皮肤光泽且弹性良好、皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛骨和髂骨部肌肉丰满；⑵不良：皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨棱角突出；⑶中等：介于二者之间。
4.4.2 体表检查
4.4.2.1 皮肤擦伤：应检查皮肤表面有无表皮脱落、有无出血或血清渗出。擦伤的方向：典型的擦痕起始端较深，末端较浅，据此可以推断暴力作用的方向。
4.4.2.2 皮肤挫伤：应检查皮肤的颜色、表面有无局部肿胀、皮下出血和压痛等。
4.4.2.3 皮肤挫裂创：应检查创口的形状（不规则，如线状、棱形、类圆形、椭圆形、星芒状或不规则形），创缘（粗糙，呈锯齿状，或细波浪状。常伴有擦伤、挫伤，出血少）、创壁（凹凸不平，两创壁之间常有组织间桥）、创角（多为园钝、常有撕裂现象）、创腔（较浅）、创底（凹凸不平）、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。
4.4.2.4 皮肤锐器创：应检查创口的形状（常呈线状纺锤状），创缘（光滑，不一定伴有擦伤、挫伤，出血较多）、创壁（平滑，两创壁之间无组织间桥）、创角（多为尖锐）、创腔（较深）、创底（较光滑）、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。
4.4.2.5 头皮血肿：应区分皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。同时应注意指压血肿部位时有无凹陷、波动感。如有血肿，应准确记录其位置、形状、面积大小等。
4.4.2.6 头皮撕脱伤：应检查头皮撕脱的范围，包括撕脱的大小、深度。创缘头皮与皮下组织是否相连，有无血管及神经损伤，有无活动性出血等。
4.4.2.7 皮肤痕迹检查
4.4.2.7.1 浅表瘢痕：应检查痕迹是否浅表，外观是否粗糙，局部是否平坦，质地是否柔软。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。
4.4.2.7.2 增殖瘢痕：应测量瘢痕的长度、高度，检查瘢痕的质地（较硬或较软）。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。
4.4.2.7.3 瘢痕疙瘩：应仔细检查并辨认，瘢痕增生是否超过原来的创面，并向正常组织扩展，边缘是否明显隆起等。瘢痕与皮下组织粘连，有无色素沉着和功能障碍等。
4.4.2.7.4 萎缩瘢痕：应仔细检查并辨认，瘢痕组织是否薄而平坦，瘢痕与深部组织粘连紧密而无活动。
4.4.2.7.5 凹陷瘢痕：应检查瘢痕表面是否低于正常皮肤，并估计低凹的程度。有无色素沉着。如有凹陷瘢痕，应记录其位置、形状、面积大小，是否影响邻近组织器官功能。
4.4.3 颅脑检查
4.4.3.1 一般检查
4.4.3.1.1 头部检查：⑴注意面部皮肤有无损伤及损伤的部位和范围；有无头皮血肿或耳后皮下出血。必要时剃去头发。检查颅骨有无骨折，如为开放伤，则创口有无脑组织碎屑、血液或脑脊液溢出。⑵检查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有无斜视、突出及血管杂音，有无口角歪斜，有无脑脊液耳漏或/和鼻漏。
4.4.3.1.2 意识情况：观察伤者有无意识障碍，可用问话、针刺或捻捏肢体皮肤或压迫眶上神经来测知昏迷深度和观察有无面瘫或肢体瘫痪。意识障碍由浅到深分为五级：⑴清醒。能正确回答问题，能做各种随意动作，对周围情况都能了解，大小便能自理或叫人帮助。⑵朦胧。意识未完全丧失，处于睡眠状态，呼之能醒，随又入睡，可回答简单问题，但不一定正确。能按嘱咐做一些简单的动作。有时不能合作，对周围事物不了解，表情迟钝、淡漠；有时轻微烦躁，对各种刺激有反应，有时尿床。⑶浅昏迷。呼之偶能答应，但不能回答问题，偶有目的性动作如搔痒、擦眼、盖被，对痛刺激有保护性反应。大小便不能自理。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。⑷昏迷。意识完全丧失，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。如无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反应可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝。⑸深昏迷。对一切刺激无反应。角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，深（腱）浅反射全部消失。常有尿潴留。
4.4.3.1.3 瞳孔：如一侧瞳孔扩大和光反应迟钝或消失，应注意有无颅内血肿。瞳孔缩小如针尖，可能有脑干损伤。两瞳孔较小，脉快发热，有脑膜刺激征者，可能有蛛网膜下腔出血。两眼同向偏视者，可能有大脑前回转区或大脑后回转区或脑干凝视中枢损伤。
4.4.3.1.4 精神状态：颅脑损伤者常怕刺激，如强光、噪音，伤员易怒，常以被覆盖头部，失眠，有时高声呼叫，情绪激动；有时闭目不语，感情抑郁。一般都有头痛、头晕、恶心，偶有癫痫、狂躁、谵妄，可有逆行性遗忘。
4.4.3.1.5 语言：注意伤员有无运动性失语（能听懂语言，但说不出话）和感觉性失语（能发音，但不懂语言，也不知如何说）。
4.4.3.1.6 姿势与体位：较高脑皮质平面损伤的去大脑强直表现为上肢强力半屈、驱干背屈、下肢伸直。较低水平的去大脑强直，表现为上、下肢伸直。一侧下肢伸直外旋为该侧下肢瘫痪体位。
4.4.3.1.7 脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血、颅后窝骨折或水肿、颈椎骨折及小脑扁桃体疝皆可出现脑膜刺激征。主要表现为：颈项强直，屈髋伸膝试验（克匿格征）阳性和伸腿屈颈试验（布罗辛基征）阳性。
4.4.3.2 颅神经检查
4.4.3.2.1 嗅神经：用芳香性物资，如酒精、烟草或者牙膏等。检查时先请伤者闭目，按紧或填塞一侧鼻孔，仔细嗅闻，说出有无气味和什么气味；一侧检查后再检查另一侧。颅前窝骨折可损伤嗅丝、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅觉障碍。
4.4.3.2.2 视神经：应检查⑴视力；⑵视野；⑶眼底。
4.4.3.2.3 动眼神经：应检查⑴眼裂。提上睑肌麻痹，眼裂变小，次为动眼神经损伤。⑵眼球运动。眼向下外斜，眼睑下垂或眼球向上或下斜，伤者可出现复视。⑶瞳孔有无扩大，直接或间接对光反应及调节反射。颅内血肿发生颞叶钩回疝、绞窄同侧动眼神经时，该侧瞳孔可扩大。
4.4.3.2.4 滑车神经：当病人向下凝视时出现复视，虚像较实像为低，尤其是近距离注视时更为显著。病人常诉下楼梯时出现双影，移步艰难，多采取倾斜头部的姿势，以纠正复视。
4.4.3.2.5 三叉神经：⑴感觉支检查。嘱伤者闭眼，用棉絮，大头针和盛有冷热水试管，分别检查额部、上颌和下颌皮肤感觉，观察两眼有无闭合反射。⑵运动支检查。三叉神经运动支配颞肌、嚼肌、翼内肌、翼外肌。伤者张口时，由于健侧翼状肌收缩，下颌被推向前方和伤侧，因此下颌歪向麻痹侧。伤者咬牙时，可摸到麻痹侧肌肉收缩较弱。⑶下颌反射。检查方法是：伤者微张口，检查者以食指置于下颌上，用扣诊锤扣食指，观察下颌能否闭合。
4.4.3.2.6 外展神经：外展神经损伤时引起眼外肌麻痹，伤者表现为伤侧眼球不能外展。
4.4.3.2.7 面神经：⑴面肌。麻痹侧眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角向健侧歪斜。嘱伤者作皱眉、露齿、鼓腮、微笑等动作。一侧面部下方肌麻痹而面部额肌正常者为中枢性面瘫，损伤部位在瘫痪对侧的核上。一侧面部上方肌和下方肌皆麻痹者，为周围性面瘫，损伤在同侧面神经核以下。⑵味觉。皱伤者以不同手式表示味觉。分别以糖、醋、盐、奎宁置于伤者伸出的舌前2/3的一侧，试其味觉。
4.4.3.2.8 听神经：听神经包括管听觉的耳蜗神经和管平衡的前庭神经。⑴耳蜗神经。先询问伤者有无耳聋，用耳语、音叉、钟表或纯音测听仪等测试，必要时应采用电生理学检查方法。⑵前庭神经。先询问病人有无眩晕、再检查病人有无眼球震颤和共济失调。
4.4.3.2.9 舌咽神经：⑴咽反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧咽后壁，正常时各侧咽部肌肉收缩和舌部后缩。⑵软腭反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧软腭或悬雍垂，正常时会引起各侧软腭提高或悬雍垂后缩。以上两个反射传入神经为舌咽神经，传出神经为迷走神经，中枢在延髓。
4.4.3.2.10 迷走神经：⑴运动功能：观察悬雍垂静止时是否居中，发“啊”音时软腭动作是否对称。一侧迷走神经麻痹时伤者腭弓发音时不上抬，悬雍垂被牵向健侧；双侧麻痹则双侧软腭上抬困难，饮水容易从鼻腔呛出，并有严重声音嘶哑、失声、吸气困难、咳嗽反射缺如等。⑵反射：涉及迷走神经反射的反射如吞咽、呕吐、咳嗽反射等。迷走神经神经损害时，同侧软腭下陷，悬雍垂偏向健侧，咽后壁失去感觉，无作呕反射动作，声带麻痹，声音嘶哑。
4.4.3.2.11 副神经：嘱伤者耸肩转头，检查者加以阻力，以试验胸锁乳突肌及斜方肌的肌力。当副神经核、根或神经损伤时，二肌发生萎缩性麻痹。头向健侧旋转和耸肩皆有困难。转颈运动皮质区在Brodmann第8区，向左转颈是是右侧半球中枢作用，但收缩肌是右侧胸锁乳突肌运动。因此大脑半球因损伤发生偏瘫，偏瘫侧胸锁乳突肌反较对侧肌力强。
4.4.3.2.12 舌下神经：舌下神经及其核损伤时，舌在口腔时偏向健侧；伸舌时偏于伤侧；这是由于对侧颏舌肌将舌推向伤侧所致。舌肌萎缩，核性损伤者且有肌纤维颤动。双侧损伤轻者构音不清，重者舌不能动，不能吞咽、咀嚼，说话困难。核性损伤者常伴有口轮匝肌功能障碍；口唇变薄多皱，不能吹口哨。核上性损害者伸舌偏向病灶对侧，无肌萎缩，多伴有中枢性面瘫和偏瘫。
4.4.3.3 感觉检查
4.4.3.3.1 轻触觉：嘱伤者闭目，检查者用棉签轻轻划过皮肤。4.4.3.3.2 浅痛觉：用大头针尖轻刺皮肤。
4.4.3.3.3 温度觉：用装有冷水和热水的两支试管，嘱伤者闭目，分别说出所试部位的冷、热感觉。
4.4.3.3.4 深感觉：⑴关节运动觉。以拇、食指轻捏伤者脚趾两侧，将脚趾向脚背或足底伸屈。询问伤者脚趾所在位置及运动方向，必要时嘱伤者闭眼，同样检查手指，下肢或前臂。⑵震动觉。将震动的音叉置于被检查者体表骨骼显露部位，如桡骨茎突、尺骨鹰咀、胫骨前面、内外踝、髂前上棘等处。⑶本体位置觉。嘱伤者闭眼，将其肢体放在不同位置，然后询问其肢体所在位置。
4.4.3.3.5感觉功能检查结果的记录。0级（完全无感觉）；1级（深痛觉存在）；2级（有痛觉及部分触觉）；3级（痛觉和触觉完全）；4级（痛、触觉完全，且有两点区别觉，但距离较大）；5级（感觉完全正常）。
4.4.3.4 运动系统检查
4.4.3.4.1 主动运动和肌力检查：⑴嘱伤者伸屈肢体，观察主动运动有无困难，是否灵活，两侧对比有无不同，⑵检查握力，分指和并指力量，以及伸屈各并节的肌力，并两侧对比。⑶轻瘫试验，包括上肢平伸对比试验（Barre试验），俯卧屈膝对比试验（Barre第一试验），俯卧跟臀接近试验（Barre第二试验），仰卧抬腿对比试验（Mingazini试验），手指分展对比试验。肌力测试结果记录：按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况，将肌力分为6级（0-5级。0级（肌肉完全瘫痪，肌肉无收缩力）；1级（肌肉轻微收缩，但不能活动关节）；2级（无地心引力时可活动关节）；3级（对抗地心引力时能活动关节，但不能对抗阻力）；4级（能对抗较大阻力，但较正常者弱）；5级（正常肌力）。依瘫痪的部位可记录为：单瘫：一肢瘫痪，多因皮质运动区或一侧臂丛神经损伤；偏瘫：一侧肢体瘫痪，多因内囊或其附近损伤；截瘫：两下肢瘫痪，多因脊髓损伤；四肢瘫：多因颈髓损伤；交叉性瘫痪：伤侧颅神经瘫痪，对侧肢体瘫痪多因一侧脑干损伤。
4.4.3.4.2 肌张力：⑴嘱被检者安静放松，不要做随意运动，检查者用手触摸肌肉的硬度。⑵被动运动被检查者关节，根据其被动活动时阻力大小判断肌张力的高低。可记录为：肌张力增高、正常、降低。
4.4.3.4.3 肌萎缩检查：观察肩胛带，臀部和肢体肌肉（包括鱼际肌）有无萎缩，并以卷尺在两侧肢体同一平面量出其周经，加以对比。
4.4.3.4.4 不自主运动的检查：⑴震动：常发生在手、足、头、眼睑或舌，震动迅速。苍白球损伤者四肢在静止时出现粗大震颤，运动时消失或减少。小脑损伤者四肢常在随意运动时出现幅度小的震颤，在静止时消失（称意向性震颤）。⑵手足徐动和舞蹈症:尾状核损伤,手指可出现持续缓慢交互伸屈。纹状体损伤可出现四肢和面部的肌肉迅速而无目的、无秩序的运动。⑶肌纤维颤动：脊髓前角细胞或前根受刺激时，四肢肌肉单个纤维束可出现细小颤动。⑷痉挛：中央前回受刺激时可出现阵法而有节律的不自主肌肉收缩，全身性痉挛即为癫痫大发作。
4.4.3.4.5 共济协调运动的检查：⑴指鼻试验：伤者坐位或站位，双肩保持水平，手臂外展，以一手食指点自己鼻尖，再回到起始位置，反复多次并以不同速度指鼻。睁眼和闭眼分别试验，观察动作是否连贯、平稳、准确。⑵鼻－指－鼻试验：伤者睁眼，先以食指指点自己鼻尖，再指点检查者伸出的手指，反复多次。检查时检查者不断改变其手指的位置，要求伤者跟随指准。⑶跟－膝－胫试验：伤者仰卧，嘱其将一侧下肢抬起，保持该脚踝背屈，足跟放到对侧膝盖上，然后沿着胫骨下滑直到拇趾，最后将足跟放至起始位，如此反复数次，动作需连续流畅。⑷轮替动作试验：请伤者快速反复做以下动作：前臂的内旋和外旋，如手掌来回翻旋或以掌背面交替接触台面；以一手连续拍击另一手或桌面；反复伸指及握拳；以足趾叩击地板等。小脑性共济失调时病侧动作速度明显缓慢且节律不匀，持续动作时更为明显。
4.4.3.5 反射的检查
4.4.3.5.1 浅反射：⑴腹壁反射：包括上、中、下反射，分别用一尖物轻而迅速从腹外侧沿肋缘下朝剑突、从腹中部的外侧向脐、从腹下部的外侧向耻骨联合划去，并分别观察上腹壁、中腹壁和下腹壁收缩反应。⑵提睾反射：用一尖物轻而迅速自上而下或自下而上轻划股内侧，观察同侧睾丸上提情况。⑶肛门反射：用一尖物轻而迅速刺激肛门周围皮肤，观察肛门外括约肌收缩情况。⑷用一尖物轻划足底外侧缘皮肤，观察趾跖屈反应。根据浅反射的反应情况将检查结果记录为：正常、减弱和消失。
4.4.3.5.2 深反射:⑴肱二头肌反射：嘱被检查者肘关节屈曲90度，试者以左手托被检者肘部，拇指压肱二头肌腱上，用叩诊锤叩左拇指指甲，观察肘关节屈曲反应。⑵肱三头肌反射：嘱被检者肘关节屈曲，叩击肱三头肌腱下端，观察肘关节伸直反应。⑶桡骨膜反应：嘱患者肘关节半屈，前臂旋后位，轻叩桡骨茎突或桡骨外侧下1/3，观察前臂屈曲、旋转；有时伴有腕背曲和手指屈曲。⑷膝腱反射：嘱患者仰卧，试者一手托住腘窝，使膝关节呈半屈状，叩击髌韧带，观察伸膝反应。⑸跟腱反射：嘱患者仰卧，髋关节外旋，髋及膝关节半屈，试者一手托起足跟或扶持前足使胫骨后肌群维持一定张力，然后叩击跟腱，观察踝关节跖屈反应。根据深反射情况将检查结果记录为：正常、减弱和消失。
4.4.3.5.3 病理反射：⑴巴彬斯基征：以针在足底外缘自后向前划过。跖背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。⑵夏道克征：以针从外踝下向前划至足背外侧。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。⑶以拇、食二指用力沿被检者胫骨前从上而下加压推移。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。⑷高登征：以手捏压腓肠肌。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。
4.4.3.6 自主神经系统的检查
4.4.3.6.1 皮肤温度和划痕试验：即血管舒缩反射的检查。以大头针在上肢和胸腹部皮肤上划痕，正常人如钝刺激不加压急速划过，皮肤约在5秒钟内出现 白色的线纹。在脊髓损伤区相应的节段内和周围神经及后根损伤区不能引出皮肤划痕反射，这一试验可作为脊髓损伤及后根和周转神经损伤的定位参考。
4.4.3.6.2 括约肌功能：⑴膀胱括约肌功能：脊髓休克早期或马尾神经完全损伤常表现为无张力性膀胱：尿液积聚过多，膀胱收缩无力而极度膨胀，尿液充盈性外溢。⑵肛门括约肌：脊髓休克早期或马尾神经完全性损伤时，排便功能障碍，大便干则便秘，稀则失禁。
4.4.3.6.3 淀粉碘试验：在肢体上涂2％的碘酊，干后撒上淀粉。用红外线或白炽灯烘烤5－10分钟，如出现蓝色，表示该皮肤有出汗功能。
4.4.3.6.4 茚三酮试验：汗液中含有0.1％的氨基酸，能使无色的茚三酮变成紫红色。手指或足趾热力烘烤后，在含有茚三酮纸上按压，如有出汗功能，即见有紫红色指纹印留下，可做记录保存。
4.4.3.7 颅骨骨折
4.4.3.7.1 颅盖骨骨折：对于头部遭受钝性暴力打击时，应注意有无颅骨骨折之可能。对于闭合性损伤时，应通过触诊了解有无颅骨显著凹陷变形。必要时可以通过X线摄片及CT等影像学检查以发现颅骨骨折。
4.4.3.7.2 颅底骨折：颅底骨折多为线性骨折，X线摄片发现骨折的阳性率较低。颅底骨折线如通过额窦、筛窦、蝶窦，常可使损伤处的硬脑膜撕裂成为内开放性颅脑损伤，脑脊液可进入各骨窦。X线片显示鼻窦模糊、混浊，并有液平面或由此流出颅外，发生脑脊液鼻漏。岩骨骨折亦可影响乳突蜂窝，X线片显示该处云雾状模糊，可形成脑脊液耳漏。如硬膜破裂，气体常逸入颅内，可发生硬膜下、蛛网膜下、脑实质或脑室内积气。
4.4.3.7.3 颅前窝骨折：如筛板骨折，嗅神经可受损伤而有嗅觉丧失，并可因脑膜撕裂发生脑脊液漏鼻。眶板骨折可出现球结膜下出血，且眼睑肿胀，呈青紫色。球后出血也可使眼球运动受限。
4.4.3.7.4 颅中窝骨折：可因蝶骨骨折发生咽后壁出血。蝶鞍骨折可发生颈内动脉－海绵窦瘘而出现搏动性眼球突出和伤侧眼球部位血管杂音；压迫同侧颈动脉时，震颤及杂音减弱或消失；还可使滑车、外展、三叉及动眼神经在海绵窦壁受压麻痹而发生眼球运动障碍与角膜反射消失；视神经因盐眼静脉回流障碍，发生乳头水肿及视神经萎缩，并引起视力障碍进而失明。
4.4.3.7.5 颅后窝骨折：此类伤常并发颅后窝血肿，因此疑有此处血肿时，应摄汤氏位片，以清晰显露该处骨折。枕骨和岩枕裂发生骨折，可在乳突后及胸锁乳突肌后缘的皮下出现淤血斑称Bottle氏征。第9.10.11.12对颅神经也可发生损伤。颅后窝骨折也可并发脑脊液耳漏和鼻漏。必要时可进行CT扫描和磁共振检查。
4.4.3.8 脑损伤
4.4.3.8.1 脑震荡：当疑有脑震荡时，应注意了解伤者伤后的意识状态，如出现昏迷则应了解昏迷持续的时间，意识障碍时是否伴有面色苍白，瞳孔是否有改变，对光反应是否迟钝，有无出冷汗，血压下降，脉微弱，呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱等情况；当意识恢复后，对伤前一段时间的情况是否不能记忆，即有无“逆行性遗忘”等。
4.4.3.8.2 脑挫裂伤：当伤者出现长时间（大约半小时）意识障碍，生命体征不稳定，出现神经系统据灶性体征时，应进行CT扫描或磁共振检查，以确诊有无脑挫伤。
4.4.3.8.3 脑干损伤：当伤者长时间昏迷（可长达数周甚至终生），并出现去大脑强直状态时，应考虑到脑干损伤的可能性。可以通过CT扫描和磁共振检查，以确诊有无脑干损伤。
4.4.3.8.4 颅内血肿：如果伤者伤后出现“昏迷－清醒－昏迷”或是伤后出现进行性意识障碍；一侧瞳孔变细，几分钟后，即出现该侧瞳孔渐次扩大，对光反应由迟钝而消失；偏瘫；血压呈阶梯式上升，脉搏呈阶梯式减慢，呼吸深慢等，应考虑到有无颅内血肿。应及时进行 CT扫描或磁共振检查。
4.4.4 面部检查
4.4.4.1 面部外形检查：如有凸出或塌陷、伸长或缩短，或者鼻梁塌陷歪曲，眼球下陷、移位等畸形表明有面颌骨折，应进一步进行触诊及X线摄片检查。
4.4.4.2 见颌面部皮肤软组织检查。
4.4.4.3 颌面肌检查：同面神经和三叉神经检查。
4.4.4.4 颌面骨检查：以手指沿眶上缘、外侧缘、眶下缘、颧弓、颧骨、眶下区、上颌窦壁、下颌骨表面等两侧对照触摸，注意有无压痛、骨的外形轮廓和连续性有无异常；用手捏住上颌前牙轻轻摇动，以观察上颌骨有无活动；将双手拇指放在疑有骨折线两端的下颌缘处，双手食指放在可疑骨折线两端的牙上，两手作相反方向移动，注意有无骨擦音和骨擦感。
4.4.4.5 口腔前庭：检查唇、颊粘膜及牙龈等情况，注意有无裂痕、缺损或瘀血。如有挫裂伤，应记录其部位、大小及涉及的层次，特别要注意有无贯通创。如有牙龈撕裂，应进一步检查有无骨折。
4.4.4.6 牙齿：检查牙齿有无缺损、叩痛或松动，有无折断和脱落等。牙列是否完整，中线是否偏斜，咬合关系如何，是否有力。牙折断时应区别冠折、根折或冠根联合折。牙脱位应区别部分脱位和全脱位，牙龈有无挫裂伤，有无肿胀、出血，牙槽窝有无出血等。牙齿记录的格式要使用统一的符号：乳牙用罗马数字表示，恒牙用阿拉伯数字表示，如左上中切牙缺失记录为“1.2.3”缺失。检查牙齿松动，应将松动程度分为Ⅰ度：牙向颊侧方向活动＜1mm；Ⅱ度：牙向颊侧方向活动1－2mm；Ⅲ度：牙向颊侧方向活动＞2mm。
4.4.4.7 口腔：应注意检查腭、舌、口腔底部和咽部等部位有无粘膜腐蚀、裂伤、缺损、出血。如有血肿，应检查血肿发生部位、层次及范围大小，特别要注意面颊部有无贯通创。同时应检查软腭和舌的运动情况，如伸舌时歪斜，伸舌有无受限和偏斜等。
4.4.4.8 当有张口困难或疑有颞下颌关节损伤时，应检查关节区有无肿胀、压痛及髁状突活动情况。同时测量张口度（上下切牙间距）大小。必要时摄X线片协助诊断。
4.4.4.9 当疑有牙槽骨骨折、颌骨骨折或颧骨骨折时，应拍摄X线片，必要时进行CT扫描，以明确骨折的部位、形态和程度等。当疑有牙折或牙周病时，应拍摄口腔全景片。
4.4.4.10耳检查:检查耳廓有无挫伤、切割伤及撕裂伤，有无耳廓畸形及缺损等，并应详细记录损伤的位置、大小及程度。外耳道皮肤肿胀、破损、外耳道渗血及狭窄等。骨膜有无破损、穿孔、出血等。对破裂、穿孔的位置、形状，血液的色泽等均应详细描述。并常规摄骨膜照片。有无脑脊液耳漏等。
4.4.4.11鼻损伤：检查外鼻有无挫伤或挫裂创、切割创，外观有无畸形和缺损。疑有鼻骨骨折时，应进行X轴位或断层拍片，必要时行CT扫描。
4.4.5 颈部检查
4.4.5.1 见皮肤与软组织检查。
4.4.5.2 喉与气管：应注意检查有无呼吸困难。喘鸣，紫绀，咳血，皮下气肿，伤口有无气体进出，声音有无嘶哑，喉和气管是否移位或变形。必要时应请专科医师进行喉镜观察（包括间接喉镜、间接喉镜和支气管镜）。X线摄片、CT扫描对喉和气管损伤也能提供帮助。
4.4.5.3 颈部大血管：应注意检查有无伤口、搏动性肿块、血流杂音等。必要时可行血管造影检查。
4.4.5.4 咽和颈段食管伤：应注意检查有无吞咽困难，开放性损伤时应注意伤口有无漏出涎液及吞饮液体。有无皮下气肿等，必要时应行食管造影和食管镜检查。
4.4.6 胸部损伤
4.4.6.1 胸壁皮肤软组织损伤检查见4.4.2.1。如有胸壁创口，要检查创口周围有无皮下气肿及其范围，创口与胸腔是否相通，是否有气体随呼吸进出。
4.4.6.2 观察胸部呼吸运动有无减弱，有无反常呼吸；轻压伤处检查有无局部压痛，分别前后和左右挤压胸廓检查伤处有无挤压痛、有无骨擦音或骨擦感，气管有无向健侧移位，呼吸时有无纵膈扑动；叩诊时患侧是否呈鼓音，心浊音区是否向健侧移位等；听诊时是否有呼吸音减弱或消失，有无罗音或哮鸣音。
4.4.6.3 疑有肋骨或胸骨骨折时应拍摄胸部正侧位X线片，必要时应变换体位拍摄取X片以提高发现骨折的阳性率。对于一些伤后所拍X片显示不清时，可在伤后一周左右再重新拍片；由于肋软骨骨折在X线片中不显影，因此，在疑有肋软骨骨折时可作CT扫描。
4.4.6.4 当疑有外伤性气胸时，应进行X线摄片检查，以明确是否有胸腔积气，肺组织是否受压以及压缩的程度（以％表示）。胸腔积气量的估计方法：⑴小量积气：指肺萎陷在30％以下，伤者可无明显的呼吸与循环功能障碍。⑵中量气胸：指肺萎陷在30－50％左右。⑶大量气胸：肺萎陷在50％以上。中量或大量气胸最常出现的症状是胸痛及气急，检查时气管向健侧偏移。
4.4.6.5 当疑有外伤性血胸时，应进行X线摄片检查，以明确是否有胸腔积血。也可以进行胸腔穿刺，当穿刺出血性液体时则可以确诊。胸腔积血的估计方法：⑴小量血胸：指胸腔积血量在500ml以下，X线胸片可见肋脚变钝，液面不超过膈顶，临床多无内出血的症状和体征； ⑵中量血胸：指胸腔积血量在500－1500ml，X线胸片见积液达肺门平面，由于失血引起的血容量减少，心排出量减低，伤者可有内出血的症状，面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降，检查时可见伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱； ⑶大量血胸：指胸腔积血量在1500ml以上，X线胸片可见胸腔积液超过肺门平面，除因大量失血引起血容量迅速减少，产生失血性休克外，循环功能有障碍，伤者有较严重的呼吸与循环功能紊乱表现，检查时可见伤侧呼吸运动减弱，肋间隙变平，气管往健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。
4.4.6.6 当疑有心脏或肺脏损伤时应请胸外科专家会诊。
4.4.6.7 当疑有食管损伤时，应行X线摄片，在颈部片可见颈部皮下有游离气体，造影检查可见造影剂溢出食管外。在胸部X线片，可见纵膈和/或皮下气肿，胸腔积液和/或积气。
4.4.6.8 当疑为胸导管损伤时，应行X线摄片，检查有无胸腔积液，必要时行淋巴管造影。穿刺液须经显微镜检查，当发现大量脂肪颗粒，苏丹Ⅲ染色阳性或将抽出液加入乙醚后则由乳白色变清时，则有助于确诊。
4.4.6.9 当疑有纵膈气肿时，应进行X线摄片检查。
4.4.6.10 当疑有膈肌破裂时，X线检查及钡剂造影可见膈肌轮廓不清晰，成蘑菇形突出，肺有不同程度萎缩，心肺纵膈移位，钡剂阴影可出现在胸腔内。
4.4.7 腹壁损伤
4.4.7.1 腹部体表损伤检查同4.4.2.1。
4.4.7.2 闭合性腹部损伤时，应注意检查有无腹腔脏器（胃、肠、肝、脾、胰、肾等）损伤。应仔细检查腹部有无压痛及反跳痛，腹肌有无紧张；肠鸣音有无消失或减弱；有无移动性浊音。当疑有胃肠损伤时，可行腹腔穿刺，抽出胃内容物或血液则有助于诊断。
4.4.7.3 开放性损伤时应在清创缝合的同时，或在剖腹探查的同时，认真检查：⑴有无胃肠挫伤、破裂、穿孔等。并详细记录损伤的部位、大小、数量，特别是发现破裂和穿孔时，应详细检查是否全层破裂或穿孔并对破裂口或穿孔的形态需进行描述。⑵有无肝、脾、胰、肾脏挫伤、破裂等，并详细记录挫伤或破裂的部位、大小、数量等。如有破裂，要仔细检查是被膜下破裂、中央型破裂，还是真性破裂。对破裂口的形态特征也要加以详细的描述。⑶有无腹腔血管损伤，以及损伤的部位、程度，有无活动性出血等。⑷如腹腔内有积血或胃肠内容物，应用量筒测量积血量及胃肠内容物的量。
4.4.7.4 当疑有胃肠穿孔时，应行X线透视观察膈下有无游离气体。当疑有肝、脾、胰损伤时，应行CT或MRI检查，可以协助诊断。
4.4.7.5 当疑有胰损伤时，应对血清和腹腔穿刺液淀粉酶进行化验，血清淀粉酶升高则有助于诊断。
4.4.7.6 当疑有肾损伤时，应进行尿常规检查，肾超声检查，必要时可行肾脏影像学检查。
4.4.8 泌尿和生殖器损伤
4.4.8.1 会阴部体表损伤检查同4.4.2.1。
4.4.8.2 疑有输尿管损伤，应及时进行静脉尿路造影检查，若诊断仍不明确，则可考虑进行膀胱镜和输尿管作逆行造影。
4.4.8.3 疑有膀胱损伤，应检查膀胱是否充盈，有无尿外渗、腹部有无移动性浊音。导尿检查发现膀胱空虚或仅有极少量血尿，提示膀胱破裂并有尿外渗。必要时行膀胱造影可助诊断。
4.4.8.4 疑有尿道损伤时，应检查创道有无尿外渗。若导尿管不能插入膀胱，引出的尿有血，则肯定为尿道损伤。尿道造影可以明确尿道损伤的部位和程度。
4.4.8.5 阴茎损伤时，应检查阴茎有无挫伤、创伤、缺损或离断。有无畸形愈合。
4.4.8.6 阴囊损伤时，应检查有无皮肤挫伤、创伤、阴囊内有无积血。若为开放性损伤，则应检查有无睾丸、附睾及精索等组织损伤。若为闭合性损伤可行超声检查和CT检查。如果阴囊撕脱，则应计算撕脱的面积（用％表示）
4.4.8.7 睾丸损伤时，应检查睾丸的大小、质地，有无结节和压痛。必要时应行超声检查或CT检查，以显示睾丸有无挫伤、积血或机化。
4.4.8.8 阴道及子宫损伤时，应检查阴道有无流血。阴道壁有无擦伤、破裂。子宫损伤时应检查子宫有无挫伤、破裂、穿孔等，如有穿孔，则应明确是完全性穿孔，还是不完全性 穿孔。
4.4.8.9 处女膜检查：在对强奸案件受害者进行处女膜检查时，应仔细检查：处女膜是否破裂，破裂的位置（用时针位置表示），完全性破裂还是不完全性破裂（如用破裂深度为处女膜宽度的1/3、1/2等表示），破裂缘有无红肿、渗血等。同时注意检查并收集阴道内精液等。
4.4.9脊柱骨盆检查
4.4.9.1颈椎段检查：⑴姿势：伤者手托下颌部，头颈歪斜，颈部僵硬，不敢转动及俯视行走时应疑为颈部有损伤。⑵颈椎棘突检查：触诊棘突注意有无压痛，棘突序列是否呈直线，有无偏斜，如有偏斜时应疑为小关节突或棘突骨折。两棘突间间隙加宽有压痛，则可能为棘上韧带或棘间韧带损伤。⑶胸锁乳突肌：嘱伤者把头转向健侧，此时该肌明显突肌，形如长管状，从起点到止点全层触摸，如触到肌肉内有局限性肿块，又有新近外伤史，应疑为血肿。⑷颈椎段活动范围的检查：嘱伤者头向前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转，并分别用骨关节量角器测量并记录其各方面的活动度。
4.4.9.2胸椎段的检查：⑴有无活动障碍及代偿性侧弯：胸腰段脊柱损伤的伤者，一般伤情严重，多数不能站立行走。有骨折脱位时，胸、腰椎间出现代偿性脊柱侧弯。⑵有椎体局限性后凸畸形：椎体压缩后，棘突向后隆起，呈后凸畸形。检查时，嘱伤者双手交叉于胸前，躯干稍弯曲，置食指及环指于棘突旁，中指沿脊柱正中从下向上滑动，即可触知后凸的棘突。必要时可摄X线片。⑶压痛：叩击损伤处可诱发局部疼痛。⑷胸腰段活动范围检查。
4.4.9.3腰椎检查：皮肤检查见3.2。此外触摸腰椎旁肌肉有无痉挛、压痛；按压棘突有无疼痛或放射痛。一般以第4腰椎棘突与第5腰椎棘突为标志，正常两棘突间隙不重叠，如触摸间隙不清或互相重叠，则表示腰椎有骨折脱位可能；如有放射性坐骨神经痛，则说明损伤使神经根受到刺激或受到压迫。
4.4.9.4疑有尾骨骨折时，可作肛门指诊，检查局部尾骨有无压痛及移位。
4.4.9.5疑有脊柱骨折时，应拍摄X线片或CT扫描，如疑有脊髓及神经根性损伤时可进行磁共振检查。
4.4.9.6骨盆损伤：认真检查并记录损伤局部有无肿胀、压痛，有无关节活动功能障碍。被动活动时疼痛是否加重。并对被检查者进行骨盆分离试验和挤压试验检查。在疑有骨盆骨折时，应进行X线摄片检查，必要时行CT检查。
4.4.10 脊髓检查
4.4.10.1 肢体活动功能检查：见4.4.3.4。
4.4.10.2 感觉功能检查：见4.4.3.3。
4.4.10.3 反射检查：见4.4.3.5。
4.4.10.4 自主神经检查：见4.4.3.6。
4.4.11 四肢检查
4.4.11.1 四肢皮肤及软组织检查：见4.4.2.1。
4.4.11.2 骨关节损伤
4.4.11.2.1 如为闭合性损伤应注意检查损伤局部有无肿胀，压痛及轴向叩击痛，肢体活动障碍等；有无反常活动；有无骨擦感或骨擦音等；有无伤肢血循环障碍、肌力下降或关节失稳；肢体有无短缩、成角或旋转畸形等（如肘关节内、外髁及鹰咀的三点解剖关系，正常屈肘时为等腰三角形，伸肘时成一线。如三点关系发生改变，说明有骨折脱位）。
4.4.11.2.2 如为开放性损伤应在清创缝合的过程中，认真检查骨折情况（包括骨折的性质，如完全性骨折、不完全性骨折、线形骨折、粉碎性骨折等和骨折的类型，如斜形骨折、横断性骨折、螺旋形骨折等），仔细检查有无血管、神经、肌肉、肌腱或关节韧带损伤及损伤的部位和程度，并估计失血量。
4.4.11.2.3 无论是闭合性损伤还是开发性损伤，均须行X线摄片检查，必要时行CT或MRI检查,以显示骨折的性质、类型、范围和程度等信息。
4.4.11.2.4 骨关节损伤遗留肢体关节功能障碍时，应复片检查是否存在骨关节畸形愈合关节面是否平整；关节腔有无积液、纤维粘连、狭窄或消失；关节周围神经、血管、韧带、肌腱是否有损伤，有无纤维增生或瘢痕挛缩等。关节有无僵直、强直或功能受限。
4.4.11.3 肢体缺失：应详细记录肢体缺失的部位和截断的水平，仔细测量残肢的长度。
4.4.11.4 肢体长度测量：骨折肢体由于肌肉收缩，骨折端发生重叠畸形而缩短，通过测量伤肢与腱肢作对比，即可得以证实。也有伤肢变长者，如肩关节脱位。测量时可发现伤肢比腱肢延长。测量四肢长度时应注意下列几点：⑴伤肢与腱肢放在相同对称的位置；伤肢测得长度与腱肢长度相比；应用同一骨性标志测量。⑵选择骨突出点，用圆珠笔划出。测量时避免皮肤移动。正常肢体长度可相差1－2cm。⑶上肢长度可自肩峰突出点量至中指尖端或尺骨茎突；上臂长度可至肩峰量至肱骨外上髁；前臂长度可自尺骨鹰咀量至尺骨茎突。⑷下肢长度可自髂前上棘量至内踝；大腿长度可自髂前上棘量至膝关节间隙；小腿长度可自膝关节间隙量至外踝。
4.4.11.5肢体周经测量：⑴上肢周经测量：选择骨突点明显处为标志，双侧均以此骨突点上或下若干cm处量其周经作对比。例如：上臂在肩峰下15cm平面；前臂在尺骨鹰咀下10cm平面；腕关节在桡骨茎突平面；掌部在2－5掌骨头平面。⑵下肢周经测量：同样选骨突点作标志，选择双侧同等高度的平面作测量。例如：大腿在髂前上棘下20cm处平面；膝关节在髂骨中点处平面；小腿在胫骨结节下15cm平面；踝关节在外踝处的平面；前足在跖骨头处的