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医疗质量安全学习体会 医疗安全学习体会 听了陈副院长读每个人只错了一点点这篇文章，不禁为之深深扼腕叹息。就只因为每个人的一点微小的失误，“环大西洋”号海轮消失了，21位船员宝贵的生命也随之消失了，这一点微小的失误，导致了惨痛的事的发生，付出了血的代价。我们也更加深刻地体会到这样一个浅显而又深奥的道理：千里堤坝，毁于蚁穴。重大事件的起因往往是微小的，甚至是微不足道的，正因为微小，让人防不胜防，毫无察觉，让人麻痹大意，才可能造成意想不到的后果，甚至是非常重大而又悲惨的后果。 联想到我们的实际工作，我们不应该引起高度警惕吗。我们是医务工作者，是白衣天使，负有“悬壶济世，救死扶伤”之重托，我们应该有高度的责任心，和兢兢业业、一丝不苟的工作作风，应该做到以病人为中心，以质量为核心，全心全意地去为病人服务。但是在我们这个队伍里，确实还有一些人，对工作漫不经心，松松散散，业务技术不高、服务态度不好。更有甚至者，因为一时疏忽、工作不负责任或违章操作，给病人带来死亡的危胁或终生的痛苦。我们在报刊杂志上、电视节目上经常看到这种类似的报道。有的引起医疗纠纷或造成医疗事故，给病人及家庭造成痛苦，给个人造成终生遗撼，给医院造成不良影响。以致于一些文艺作品经常利用医护人员的散漫工作行为和现象，作为反面素材或讽刺对象编写一些笑话、小品等等。作为一名医务工作者，每当看到这些，都应该感到非常羞愧，非常痛心。我们在深感痛心之余，应该深刻地反省自己：今天我的工作做的好吗。 今天我的工作有没有什么遗忘。有没有什么疏忽。今天我的工作是否给病人减轻或解除了痛苦。还有什么地方需要进一步改善。作为一个负责任的医务人员、一个有强烈事业心的医务人员、一个称职的医务工作人员，就应该这样去做，这样去想，甚至是每时每刻。我们院全体医务人员经过认真学习、热烈讨论，深刻地领悟到：安全工作无小事，病人的事就是我们自己的事。我们院自建院以来，至今已有五十余年，治愈病人万余例，我们在这里工作，要将高尚的医德、严谨的工作作风、温暖热情的服务态度的优良传统进一步发扬广大，急病人之所急，想病人之所想，真正让病人在感到放心、满意。为此，在工作中，我们要坚决做到： 一、是加强业务基础理论知识的学习。无论是在工作中、在工作之余，都要不断地加强业务学习。采取集体学习讨论、个人学习等多种方式，不断充实自己，不断地提高业务技术素质，使自己在病人面前、在病情面前，能够做出正确诊断，给予合理的治疗方案，尽快解除病人的痛苦。 二、是严格遵守技术操作规程和各项规章制度。不管任何时候我们都应严格遵守技术操作规程和各项规章制度，对工作精益求精，决不能困嫌麻烦而省略操作步骤，以免引起严重后果。 三、是对病人如亲人。病人带着伤痛来就医，无论在体质上还是在精神上，本身就很痛苦，我们要用亲人般的温暖对待他（她）们，让他（她）们在精神上得到安慰。病人住院后，我们要按时巡视病房，仔细地观察病人的病情发展及变化，发现问题及时解决，决不能因为问 题小而不当回事，以免小问题引发大问题，对病人的病情演变、身体健康情况及可能出现的任何状况都要了如指掌，对任何有疑问的情况决不能放松，也决不允许放过，一定要弄清并解决为止，决不掉以轻心。 当前，正是创建“平安医院”活动的关键时期，在这项活动中，我们每一个人都要从自己做起，从每一个岗位、每一个环节、每一项操作上做起，时时处处抓安全，上安全岗，干安全活。“安全”应牢记在我们每个人的心里，融入血液、融入理念，让我们每个人都行动起来，做一个“生命”的安全保护员。 每个人只错了一点点 老子曾说。“天下难事，必做于易；天下大事，必做于细。”这句话告诉我们，想成就一番事业，必须从简单的事情做起，从细微之处入手。世界上，想做大事的人很多，但愿意把小事做细的人很少；我们不缺少雄韬伟略的战略家，缺少的是精益求精的执行者；不缺少各类管理规章制度，缺少的是对规章条款不折不扣的执行。魔鬼存于细节，下文的“环大西洋”号的沉没仅是由于一只小小的台灯；巨轮“泰坦尼克”号的沉没仅仅因为一把瞭望台的钥匙。同学的学习要重视细节，老师的教学要重视细节，学校的管理要重视细节，忽视细节带来的惨痛教训数不胜数。老师们、员工们，精细化管理时代已经到来，芸芸众生能做大事的实在太少，多数人的多数情况总还只能做一些具体的事、琐碎的事、单调的事，也许过于平淡，也许鸡毛蒜皮，但这就是工作，是生活，是成就大事的不可缺少的基础。细节是一种习惯，是一种积累，也是一种眼光，一种智慧，是一种长期的准备。在工作和生活中，如果我们关注了细节，就可以获得一些机遇，也就为成功奠定了一定的基础。 下面有一篇文章大家认真听听 每个人只错了一点点 当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着： 一水理查德。3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。 二副瑟曼。我看见理查德拿着台灯回船，说了这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。 三副帕蒂。3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。 二水戴维斯。离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。 二管轮安特耳。我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。 船长麦凯姆。启航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。 机匠丹尼尔。3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和 瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。 机匠瓦尔特。我就是瓦尔特。 大管轮惠特曼。我说正忙着，等一会儿拿给你们。 服务生斯科尼。3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。 一水苏勒。我笑子笑，没有进房间。 一水罗伯特。我也没有进房间，跟在苏勒后面。 机电长科恩。3月23日14日我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。 三科轮马辛。感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。 大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题。你还不来帮我们做饭。然后问乌苏拉：“我们这里都安全吗。” 二厨乌苏拉。我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。 机匠努波。我接到马辛电话后，打开通风阀。 管理戴思蒙。14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。 医生莫里斯。我没有巡诊。 电工荷尔因。晚上我值班时跑进了餐厅。 最后是船长麦凯姆写的话。19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。 看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样地寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。 后记。巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。第7页 共7页