医院三新申请书模板.doc

附件一
项目编号

新技术、新项目、新方法临床应用
专业技术评价申请书

项目名称：

申报科室：

协作科室：

项目负责人：

申请日期：

蚌埠市第一人民医院制

简表
项目名称

研究性质

起止时间
年 月 日 至 年 月 日
项目负责人基本情况
姓名
年龄
性别
职务/职称
单位名称
签名

项目参加者基本情况
姓名
年龄
性别
职务/职称
单位名称
签名

项目简介（含标点限300字）

可行性论证

1、 目前已具备的条件及人员结构合理性

4、设备、设施及相应辅助支持条件：
（1）现有条件

（2） 需要购置设备、设施及相应辅助支持条件：

5、 进度及预计达到的目的

5、经费预算细则及外援资助（包括课题资助、协助单位资助等）

项目安全性论证（项目安全性评价、对可能出现并发症及意外的处理预案）

具体实施方案：

医务科审核意见

负责人签字（加盖公章）
年 月 日
医院科学技术委员会评审意见

主任委员签字
年 月 日
医院伦理委员会讨论意见

主任委员签字
年 月 日
院领导审批意见

签字（加盖公章）
年 月 日