类风湿性关节炎病人的护理.doc

正 文
模块三
任务3-5 类风湿性关节炎病人的护理
【案例】
张女士，59岁。农民，2年前无明显诱因出现双腕、双手关节和双膝、踝、足、跖趾关节肿痛，伴晨僵，时间约10分钟，疼痛以夜间明显，影响行动。实验室检查：血沉55mm/L,RF(+)，关节X线检查：双手骨质疏松，腕部关节间隙变宽。
初步诊断：类风湿性关节炎
思考：
1．针对该患者如何对疼痛关节进行护理？
【职业综合能力培养目标】
1．专业职业能力：具备正确为患者进行关节护理的能力。
2．专业理论知识：掌握类风湿性关节炎病因、临床表现、治疗原则及护理措施。
3. 职业核心能力：具备对类风湿性关节炎患者病情评估的能力，正确指导患者用药的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为类风湿性关节炎患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】
一、概念
类风湿关节炎是一种以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫性疾病。其特征性的表现为对称性、周围性、多个关节慢性炎性病变。可表现为受累的关节疼痛，肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。基本病理改变为慢性滑膜炎导致关节软骨和骨的破坏。本病可见于任何年龄，其中以35～50岁多见，男女之比为1:3。(图片）
二、病因
一般认为：某些可疑病原体（细菌、病毒、支原体）感染人体，在某些诱因（寒冷、潮湿、疲劳、感染、创伤、精神刺激等）作用下，侵及滑膜和淋巴细胞，引发自身免疫反应，产生一种自身抗体IgM，称类风湿因子（RF）。RF 作为一种自身抗原与体内变性的IgM免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在滑膜组织上，激活补体，产生多种过敏因素，引起关节滑膜炎症，使软骨和骨质破坏加重。
三、临床表现
（一）全身表现 起病缓慢，在明显的关节症状前多有一段乏力，全身不适，发热，食欲减退，手足发冷等全身症状。
（二）关节症状
1．晨僵：出现在95%以上的病人。早晨起床后病变关节僵硬明显，持续时间多超过1小时，活动后症状减轻。晨僵持续时间与关节炎症的严重程度呈正比，是观察本病活动的指标之一。
2．关节肿痛：关节痛常常是最早症状，多发生在腕、掌指关节，近端指关节，多呈对称性、持续性的钝痛或胀痛。关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指。
3．关节畸形和功能障碍：多见于较晚期的病人。因关节及周围组织病变，使关节不能保持正常位置，出现手指关节半脱位，如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等，同时引起该关节功能障碍。（图片）
4．关节外表现：①类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，多位于前臂伸面、肘鹰嘴附近、枕、跟腱等处皮下，结节直径数毫米至数厘米不等，质硬、无压痛，对称性分布，提示病情活动。②类风湿血管炎：可发生在任何部位，是关节外损害的基础。肢体末端动脉炎可表现为甲床裂片样出血,病情较重者可累及多个脏器。③其他：部分病人可出现口、眼干燥和贫血等。（图片）
四、辅助检查
1．血液检查：红细胞计数及血红蛋白浓度下降；活动期有血沉增快、C反应蛋白增高；70％病人血清中可测到Ig-M型类风湿因子及免疫复合物。急性期和活动期，病人血清补体均有升高，仅少数有血管炎者出现低补体血症。
2. 关节滑液检查：关节有炎症时，滑液增多，滑液中的白细胞明显增加，且中性粒细胞占优势。其黏度差，含葡萄糖量低于血糖。
3．X线检查：临床以手指及腕关节的X片最有价值。早期仅见关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松；稍后关节间隙变窄、关节面出现虫凿样改变；晚期可出现关节半脱位、纤维性和骨性强直。
五、治疗原则
本病的治疗原则包括：早期治疗、联合用药、治疗方案个体化和功能锻炼。治疗目的是控制炎症，缓解症状，控制进展，保持关节功能和防止骨破坏及关节畸形。常用药物：①非甾体类抗炎药物：控制关节肿痛、改善症状。常用阿司匹林。②慢作用抗风湿药：有抗炎作用，能控制疾病发展。如环磷酰胺、环孢素A等，多与非甾体抗炎药联合应用。③糖皮质激素：抗炎作用强，但不能根本控制疾病，停药后症状易复发，适用于活动期有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。
六、护理诊断
1．疼痛：关节痛 与滑膜炎症和关节肿胀有关。
2．生活自理能力缺陷：与关节功能障碍，生活不能自理 与关节肿痛、畸形有关。
3．焦虑：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。
七、护理措施
1．一般护理
①休息与体位：急性活动期、发热及内脏受累的病人应卧床休息，以减少体力消耗，保护关节功能，避免脏器受损。限制关节活动，保持关节功能位。为了干预僵硬和不能移动，不宜绝对卧床休息。症状缓解后鼓励病人及早下床活动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。
②饮食护理：给予富含蛋白质和维生素的清淡易消化饮食，贫血病人增加含铁食物。
2．病情观察
观察关节疼痛、肿胀和活动受限的变化，晨僵、关节畸形的进展或缓解的情况。有无胸痛、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等关节外症状。一旦出现，提示病情严重，应及时报告医生处理。
3． 对症护理
小组讨论：
保持关节功能位，可使用矫形支架和夹板，维持肘、腕呈伸展位；足底置护足板以防足下垂；对晨僵肢体戴手套保暖，起床后用热水浸泡或洗温水浴，以减轻晨僵程度和尽快缓解症状；鼓励病人在可以耐受的范围内积极进行主动或被动锻炼，以保存关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力；关节局部热敷、按摩、热水浴、温泉浴、红外线超短波或短波透热疗法，以增加局部血液循环，使肌肉松弛，减轻疼痛，消除关节僵硬。
4．用药护理
慢作用抗风湿药常见的不良反应有：胃肠道反应、脱发、肝损害、肾毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎及性腺的毒性等，用药期间应严密观察，及时监测血象及肝功能等。
八、健康指导
　　1．向病人及家属介绍本病基本知识、治效及预后，说明尽早接受正规治疗的重要性。介绍日常生活中应避免的各种诱发因素。
　　2．足量蛋白质、高维生素、营养丰富的清淡易消化饮食，忌辛辣。养成良好的生活方式和习惯，坚持锻炼，保护关节功能；教病人晨僵护理及预防关节废用。
　　3．指导病人按医嘱服药，介绍药物用法、用量及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，如有不良反应，应立即停药并及时处理。
【课堂小结】
类风湿性关节炎属于自身免疫性疾病。
类风湿性关节炎的典型临床症状：晨僵现象、关节肿痛、关节畸形，类风湿结节。
类风湿性关节炎判断病情活动指标：晨僵、类风湿结节、血沉增快、C反应蛋白增高。
类风湿性关节炎急性期卧床休息，缓解期注意活动四肢，防止关节畸形，注意关节保暖，保持关节功能位，适当配合理疗。
【案例分析】
通过案例中，该患者诊断为类风湿性关节炎，对晨僵肢体戴手套保暖，起床后用热水浸泡或洗温水浴，以减轻晨僵程度和尽快缓解症状关节局部热敷、按摩、热水浴、温泉浴、红外线超短波或短波透热疗法，以增加局部血液循环，使肌肉松弛，减轻疼痛，消除关节僵硬。
【护考模拟】
（ ）1. 类风湿性关节炎的基本病理改变是
A．关节畸性 B．免疫反应 C．补体激活
D．骨质破坏 E．滑膜炎
（ ）2. 类风湿关节炎最早出现的关节表现是
A．关节疼痛 B．关节肿胀 C．关节畸形
D．发热 E．咳嗽
（ ）3. 判断类风湿关节炎炎症活动的指标不包括
A．晨僵 B．血沉增块 C．类风湿结节
D．类风湿因子阳性 E．手指关节半脱位
（ ）4. 类风湿关节炎特异的皮肤表现是
A．紫绀 B．疖痈 C．湿疹
D．丘疹 E．类风湿结节
（ ）5. 类风湿关节炎缓解期间，指导病人活动的目的是
A．防止疾病复发 B．保持关节功能位 C．防止关节畸形
D．减少晨僵发生 E．避免关节废用
（ ）6. 女性，47岁，掌指和腕关节反复肿痛2年余，近1个月病情加重，晨起时出现双
手关节僵硬，活动后可缓解。首先考虑的诊断
A．痛风 B．风湿性关节炎 C．强直性脊柱炎
D．类风湿性关节炎 E．骨关节炎
（ ）7. 患者女性，46岁。类风湿关节炎患者，近几天来手、足及膝关节肿胀，疼痛加重，活
动后疼痛减轻，伴有食欲不振、乏力等不适，其护理措施不正确的是
A．卧床休息 B．取平卧位，脊背挺直 C．必要时使用夹板
D．足底安置足板 E．维持膝关节屈曲位
病人，女性，65岁，关节反复肿痛3 年，双手肿胀但无关节畸形和强直，临床诊
断类风湿性关节炎。
（ ）8. 免疫学检查最常见的阳性指标是
A．类风湿因子 B．抗核抗体 C．抗Sm抗体
D．抗单链-DNA抗体 E．抗双链-DNA抗体
（ ）9.如果判断该病是否处于活动期，应观察哪个指标
A． X线检查有骨质疏松 B．C反应蛋白增高 C．类风湿因子阳性
D．抗Sm抗体增高 E．白细胞增多
（ ）10. 护士今后观察病人可能出现的体征不包括
A．腕踝部出现皮下类风湿结节 B．甲床裂片样出血 C．关节出现半脱位
D．关节晨僵持续时间 E．脱发情况
【课后作业】
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