良性胸膜凹陷的CT诊断.pdf

论 著良性胸膜凹陷的 CT 诊断张开华,张志勇,唐建华,阎伟伟 摘要 目的 研究观察肺内良性病变的胸膜凹陷的 CT 表现特征。方法 收集 26 例由手术、病理和临床证实并表现有胸膜凹陷征象的肺部良性病变,回顾性分析其 CT 影像资料。结果 肺内良性病变主要是炎性结节 9 例,慢性炎症 6例,结核球 5 例,炎性假瘤 3 例,肺脓肿 2 例,肺曲菌球 1 例。良性胸膜凹陷的主要 CT 表现:胸膜棘状粘连牵拉,胸膜宽基底性内凹,相邻胸膜增厚和胸腔积液。结论 肺内良性病变所显示的胸膜凹陷具有一定的 CT 特征表现和临床意义。关键词 肺;病变;胸膜凹陷;断层摄影术,X线计算机 中图分类号 R814.42;R561 文献标识码 A 文章编号 1681-2824(2006)07-0586-03CT diagnosis of benign pleural indentationZHANG Kai-hua,ZHANG Zhi-yong,TANG Jian-hua,et al.Department of Radiology,The Branch of ZhongshanHospital,Fudan University,Shanghai 200052,China Abstract Objective To investigate the characteristic CT findings of pleural indentation due to benign pul-monary lesions.Methods Twenty-six cases of pleural indentations due to benign pulmonary lesions confirmedby surgery,biopsy and clinic were analyzed retrospectively.Results The main benign pulmonary lesions accom-panied with pleural indentation were inflammatory nodule(n=9),chronic pneumonia(n=6),tuberculosis(n=5),inflammatory pseudo-tumor(n=3),abscess(n=2),pulmonary aspergillosis(n=1).The common charac-teristic CT findings of benign pleural indentation included:pleural speculated adhesion,pleural indentation withwide foundation,pleural thickened and pleural effusion.Conclusion The pleural indentation of benign pulmo-nary lesion has distinctive CT features,which are helpful for differentiate diagnosis of pulmonary lesions.Key words lung;lesion;pleural indentation;tomography,X-ray computed 胸膜凹陷系肺外围占位病变经常伴发的一种影像征象,常规 CT 扫描时大多数均能明确显示,尤其 HRCT 和目前采取容积扫描的螺旋 CT,结合多种图像后处理方法更能提供准确、详细、有价值的信息。肺部良恶性病变发生胸膜凹陷的病理基础和影像表现各不相同,因此,胸膜凹陷征对肺部实质占位病变的影像诊断是十分重要的。本文收集26 例出现胸膜凹陷的肺部良性病变,分析总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 搜集 26 例经手术、活检病理证实或临床治疗随访证实的肺部良性病变,男 17 例,女 9 例;年龄 40 72 岁,平均 56.4 岁。所有病例均因常规 X 线胸片发现肺部病变后,再行 CT 扫描。临床表现为咳嗽、发热、胸痛和胸部不适 23 例;体检摄片 3 例。1.2 仪器与方法 CT 机分别为西门子 SOMARTOM Emo-tion、GE 公司 Lightspeed 16 螺旋 CT 全身扫描仪。CT 检查均采取胸部常规螺旋扫描,层厚 8mm 或 10mm(其中 8mm扫描 12 例,10mm 扫描 14 例),螺距 1.0。一次屏气扫描,扫描范围从肺尖至肋膈角,包括所有肺组织。18 例病变区加做靶扫描,层厚 2mm 或 3mm(2mm 扫描 6 例,3mm 扫描12 例)。全部病例图像均使用纵隔窗(WW:240,WC:60)和肺窗(WW:1700,WL:-600)观察,14 例为观察有无叶间作 者单位:200052 上 海,复旦 大学附 属中 山医院 分部 放射科胸膜或膈面胸膜凹陷等加做图像后处理,如:多平面图像重建(MPR)、实时三维重建(RT3D)、表面遮盖显像(SSD)等。18 例做 增强 扫 描,团 注 法 静 脉 注射 对 比 剂 80ml,速 率1.8ml/s。2 结果26 例肺部良性病变均经手术、活检病理或临床证实,包括炎性结节 9 例,慢性炎症 6 例,结核瘤 5 例,炎性假瘤 3例,脓肿 2 例,曲菌球 1 例。CT 表现如下。2.1 病灶分布 所有实质占位病变或结节均位于肺外围,与胸膜距离 0 4cm。其中病变胸膜间距 4cm 3 例。病变位于两肺上叶 8 例,右肺中叶 2 例,两肺下叶 16 例。2.2 胸膜异常 棘状胸膜凹陷 16 例,肺内病变与胸膜间见粗线状、索条状或棘状高密度影伴胸膜牵拉内陷(图 1)。宽基底胸膜凹陷 10 例,病变胸膜侧 2/3 的范围与胸膜粘连相贴,形成盘底征(图 2)。胸膜粘连增厚 18 例。胸腔积液 7 例。2.3 病灶本身变化 病变中央密度均匀 9 例;密度不均17 例,其中液化坏死 6 例,空洞形成 5 例。边缘光滑见分叶征 7 例;边缘模糊不清 8 例,位于病变的远侧;边缘呈刀切样改变 6 例,表现为病变与胸膜交界面垂直(图 3)。685中华现代影像学杂志 Journal of Chinese Modern Imaging 2006 年第 3 卷 第 7 期785中华现代影像学杂志 Journal of Chinese Modern Imaging 2006 年第 3 卷 第 7 期3 讨论胸膜凹陷(pleural indentation)系外围肺组织实质病变常伴发的一种影像学征象。狭义上讲胸膜凹陷是特指周围型肺癌时出现的线样胸膜凹陷,推测系由肿瘤病灶内纤维瘢痕沿肺小叶间隔收缩牵拉脏层胸膜下陷与周围肺组织充气膨胀共同形成。在 CT 影像上最典型者为外围型肺腺癌,瘤灶胸膜侧与胸膜之间的放射状线样高密度影,该线样高密度影是代表两层脏层胸膜和其间少量的生理性积液,影像上比肺内空气密度高 1,2。CT 上有时可显示为多条线状影,这与凹入的胸膜分布方向和 CT 扫描层的位置有关,系凹陷中心区及相继而成的周围沟槽不能显示在同一层面 3。而广义上胸膜凹陷包括所有肺部病变引起的相邻的胸膜局限性内陷,可以是肺外围实质占位病变与胸膜之间纤维索条影伴发的胸膜牵拉内陷或宽基底的胸膜内陷。良性病变胸膜凹陷的病理基础可能系肺内病变尤其是各类炎性病变,炎性细胞沿肺小叶间隔或胸膜下淋巴管等间质向胸膜侧浸润,累及脏层和(或)壁层胸膜,致使其反应性增厚,再伴有纤维素渗出、粘连,引起肺组织收缩,局部胸膜塌陷。CT 影像上可见病变胸膜侧多条粗线样、索条状或棘状阴影,其远端伴有漏斗样胸膜凹陷。良性胸膜凹陷的 CT 表现主要包括棘状胸膜凹陷、宽基底状胸膜凹陷、胸膜增厚和胸腔积液。而具有特征性的CT 表现是指多条棘状或宽基底的胸膜凹陷伴有胸膜增厚。病变与胸膜之间的多条粗线状、索条状和棘状高密度影,代表着增厚的肺小叶间隔和(或)间质性淋巴管炎,可以区别于细线样恶性胸膜凹陷 4。宽基底胸膜凹陷形成的盘底征则是良性胸膜凹陷所特有的,目前尚未发现报道恶性病变引起该类型胸膜凹陷,其形成的病理基础可能系病变邻近的胸膜增厚粘连。胸膜凹陷合并胸膜增厚对鉴别肺部良恶性病变具有重要意义,肿块靠近胸膜而不伴有胸膜改变,提示恶性肿瘤比炎性病变的机会大,这是因为炎性病变靠近胸膜时,常刺激胸膜反应性增厚,而肿瘤一般不具有这种刺激作用。HRCT 可清晰显示病变及其邻近肺组织的病理变化,判断有无胸膜厚,也能准确显示病变与胸膜之间的关系。MPR、SSD 等图像后处理还可进一步全面观察病变与叶间胸膜之间的关系。肺部良性实质性病变包括良性肿瘤、结核球、炎性结节、支气管肺囊肿等,其中能引起胸膜凹陷的常见病变多为炎性病变、结核球,而真性的良性肿瘤如错构瘤很少伴发胸膜凹陷,这可能与病变引起胸膜凹陷的病理基础有关。肺内真性的良性肿瘤是慢性膨胀性生长,不易对周围的肺实质或间质有浸润、刺激。而肺部外围的炎症病变易通过肺间质的炎性反应和(或)淋巴管炎侵犯胸膜,继发一系列的改变。肺部病变发生胸膜凹陷除与病变的性质有关外,同时与病变胸膜间距也密切相关。文献 5报道肺部恶性肿瘤与胸膜的距离在 1.0 3.0cm 时胸膜凹陷发生率高,达53.2%60.2%,而距离 4.0cm 时胸膜凹陷的发生率分别为 29.1%、40.3%。本组报道的 良性病变中,病 变胸膜 间 距 1cm 的 发 生 胸 膜 凹 陷 12 例,占46.15%,这可能也是肺良性病变引起胸膜凹陷的特点之一,其临床价值尚待进一步研究。总之,胸膜凹陷是肺部外围实质病变常见的伴发征象,且宽基底胸膜凹陷和多条粗线样、索条状影伴棘状胸膜凹陷是良性胸膜凹陷的特征性 CT 表现,当合并相邻胸膜增厚时更具诊断价值,认识这些征象可有助于临床早期确诊肺部病变性质。同时,CT 能准确显示不同部位肺部病变引起的胸膜凹陷,尤其 HRCT 和螺旋 CT 的后处理图像,更能全面观察,协助诊断。参考文献1 吴华 伟,肖湘 生,刘 士 远,等.周 围 型 肺 癌 胸 膜 凹 陷 形 成 的 瘤 内基础 及相 关影 响 因 素.中 华 放 射 学 杂 志,2001,35(10):731-735.2 肖湘 生,吴华 伟,李惠 民,等.周围 型 肺 癌 胸膜 凹 陷 的 CT 和 MR表现 与病 理对照.临 床放 射学杂 志,2002,24(5):344-347.3 张 志 勇,陈 刚,洪 应中,等.胸膜 凹 陷 征 的实 验 性 HRCT 成 像 研究.中华 放射 学杂志,1996,18(5):321.4 Takashima S,Sone S,Li Feng,et al.Small solitary pulmonary nod-ules(1cm)detected at population-based CT screening for lung canc-er:reliable high-resolution CT features of benign lesions.AJR,2003,180(2):955-964.5 肖格 林,唐德 秋,吴秀 明.周围型 肺 癌胸 膜 凹陷 征 的螺 旋 高 分 辨力 CT 表 现和诊 断 价 值.美 国 中 华 临 床 医 学 杂 志,2002,4(4):275-278.(收稿日期:2006-06-19)(编辑:杨 熠)书城信息885中华现代影像学杂志 Journal of Chinese Modern Imaging 2006 年第 3 卷 第 7 期