三级综合医院等级评审标准几点体会(山大二院).docx

三级综合医院等级评审标准几点体会(山大二院) 三级综合医院评审标准 一、医院功能与任务（50分） （一）医疗服务（20分） 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 （二）教学科研（15分） 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省（自治区，直辖市）科研课题。 （三）业务技术指导（10分） 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 （四）预防保健（5分） 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置（30分） 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在医疗机构设置规划的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室（20分） 1、一级专业科室 应符合医疗机构基本标准及当地的规定。 2、二级专业科室 内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室：心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。 外科。应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。 妇产科。应妇科、产科、计划生育等专业科室。 儿科。应设儿内、新生儿等专业科室。 3、重点专科 重点专科应依据医疗机构设置规划设立。 全院应有3个以上的重点专科。 每重点专科有20张病床。 4应设综合重症加强监护病房（icu或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病房（或称专科加强医疗病房） （二）医技科室及其他业务科室（10分） 除符合外，还应设信息统计室图书馆（室） 三、人员配备（30分） 医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合医疗机构基本标准外，还应满足下列条件： （一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1：0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理（10分） （二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。（6分） （三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。（7分） （四）、营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为1：200（4分） （五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。（3分） 医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例 四、医院管理（140分） （一）、组织管理（25分） 1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。 2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的医疗机构管理条例及卫生部发布的医疗机构管理条例实施细则、全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责，并结合医院实际，认真制定和不断 完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。 3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。 4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。 5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训 6、有在职人员培训计划和经费 7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度80%。 （二）、信息管理（22分） 1、有健全的信息管理组织和有关工作制度 2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要 3、档案管理按科技事业单位档案管理升级办法（国家二级）标准执行。 4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。 5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。 6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。 （三）财务管理（15分） 1、严格执行国家的有关财会制度，加强财经律。 2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。 3、贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。 （四）设备管理（19分） 1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。 2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。 3、医院应重点保证医疗机构基本标准规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。 4、贵重设备要建立档案，专人管理。 （五）总务管理（19分） 1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度 2、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度 3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做倒两满意（职工、病人）。 4、有意外情况下的供电措施确保应急需要 （六）、建筑管理（8分） 1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部综合医院建筑标准等建筑规范。 2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。 3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。 （七）、安全管理（15分） 1、有健全的医院安全保卫管理组织。 2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。 3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等 消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。 严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。 （八）环境管理（17分） 1、保持医院清洁卫生 2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。 3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。 4、污水污物放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定 五、医疗管理与技术水平（480分） （一）医疗管理（105分） 1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。 2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。 3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施 4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。 5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。 6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。 管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。 门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。 加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。 10、坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位 11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）. 床学研究和临床用药的监督与指导. （二）、护理管理（75分） 1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。 2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。 3、切实落实卫生部医院工作人员职责的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。 4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。 5、建立整体护理病历，并不断完善。 6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。 7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。 8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。 9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。 10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。 （三）“三基”、“三严”培训与管理（45分） 1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度（简称“三严”）。 2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。 3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。 4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。 （四）医院感染管理（40分） 1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。 2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。 3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。 4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。 5、有合理使用抗生素的管理办法。 6、特殊区域的管理应达到卫生部医院感染管理规范的要求。 7、消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的要求。 8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。 （五）输血管理（15分） 1、严格执行卫生部采供血机构和血液管理办法及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。 2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。 3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。 4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。 5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。 6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。 （六）技术水平（200分） 医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。 1、临床科室（见附件一）（60分） 2、医技科室（见附件二）（60分） 3、重点专科（60分） （1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。 （2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。 （3）、专业人才形成梯队。 （4）、能开展与重点相应的实验研究。 （5）、部（委）省级以上科研成果。 （6）、国际间的学术交流。 （7）、每年在国家级（本专业领域核心期刊）或省级学术刊物发表的论文2篇。 4、护理（20分） （1）、重点专科护理达到国内先进水平。 （2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。 （3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。 （4）、开展护理科研每年护理科研或革新项目2项。 （5）、每年在省以上刊物发表的论文3篇。 六、教学、科研管理与水平（105分） （一）教学科研管理（45分） 1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。 2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。 3、有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。 4、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度。 5、教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表标 本模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。 6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。 （二）、教学、科研水平（60分） 医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。 1、完成高等医学院校的临床实习任务 2、独立培养硕士或博士研究生。 3、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。 4、每年承担部委省级以上科研课题2项。 5、在统计年度内，在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文20篇;参加国际学术交流1次。 6、按评审前三年统计，有省科技进步（成果）奖1项;部委、省科技进步（成果）奖2项。 七、思想政治工作与医德医风建设（65分） （一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。（10分） （二）、有相应的管理体系和教育体制度。（5分） （三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。（5分） （四）、加强医德医风建设，贯医务人员医德规范及实施办法，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分） （五）、以病人为中心，优质服务。（13分） （六）、提倡敬业精神.对技术精益求精，对工作认真负责。（6分） （七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度85%。（13分） 八、统计指标（100分） 1、入院诊断与出院诊断符合率95%。 2、手术前后符合率90%。 3、临床主要诊断与病理符合率50%。 4、x线电子计算机体层成像装置（ct）检查阳性率60%（无ct者，此项不占分）。 5、磁共振成像装置（mri）检查阳性率70%（无mri者，此项不占分）。 6、大型x光机检查阳性率50%。 7、x光摄甲片率40%。 8、临床化学室间质评全年平均及格（vis120）。 9、血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数di2）。 10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。 11、细菌室间质评全国鉴定正确率80%。 12、尸检率10%（新生儿尸检除外）。 13、急诊危重病人抢救成功率80%。 14、病房危重病人抢救成功率84%。 15、无菌手术切口甲级愈合率97%。 16、同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级医院较低水平。 17、住院产妇死亡率0.02%。 18、活产新生儿死亡率0.5%。 19、麻醉死亡率0.02%。 20、门诊处方合格率95%。 21、门诊病历书写格式合格率90%。 22、甲级病案率90%（无丙级病案）。 23、陪护率5%（不包括爱婴医院产科病房） 24、一人一针一管一灭菌执行率100% 25、住院病人治疗饮食就餐率100% 26、住院病人就餐率80% 27、医院感染率10% 28、医院感染漏报率20% 29、无菌手术切口感染率0.5%30、病床使用率适宜范围85%-93% 31、平均住院日18天 32、病床周转次数17次/年 33、万元以上医疗设备、仪器完好率95% 34、完成指令性任务100% 35、卫生技术人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100% 36、护理技术操作合格率（合格标准为90分）100% 37、基础护理合格率（合格标准为90分）100% 38、特护一级护理合格率（合格标准为80分）90% 39、护理文件书写合格率（合格标准为80分）95%（根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定）。 40、开展整体护理病房数20% 41、急救物品完好率100% 42、常规器械消毒灭菌合格率100% 43、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100% 44、年褥疮发生次数0（特殊情况例外） 45、成分输血使用率70%计算公式：年度各种成分血使用量（袋）子 年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）100% 46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。 47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。 48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。 49、法定报告传染漏报率0 50、医疗责任事故发生次数0第18页 共18页