危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理.pdf

论 著危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理金仙妹 王海燕 兰美娟 钱亚芳摘要 目的:验证早期肠内营养对重症患者应激性溃疡的预防作用,并对这类患者的护理注意事项进行探讨。方法:对77例进ICU的危重患者随机分成早期肠内营养组(42例)和延迟肠内营养组(35例),分别对每例患者的胃液及粪便进行不同时间段的隐血情况监测,并对监测结果进行统计学处理。结果:早期肠内营养组与延迟肠内营养组上消化道出血发生分别为4/42和15/35例(P 0.05)。1.2 方法由于气管插管及疾病所限制,77例患者均不能经口正常进食。入ICU后即常规放置费森-尤斯鼻饲管,长约100cm,直径3mm。插管后3天内每8h、3天后每12h查胃液隐血,未解大便者予开塞露通便取标本,每天化验大便常规及隐血。所有患者均予雷尼替丁0.15g静注,2次/日。当患者胃液或大便隐血化验连续3次出现阳性,即确诊为有消化道出血,以排除假阳性病例。1.2.1 早期肠内营养(EEN)组:早期肠内营养组于患者进ICU后1224h内即开始鼻饲。第1天以纯米汤,50100ml/次,每23h鼻饲1次,如无异常发现,第2天间断以4570ml/h的速度泵入能全力500ml,每34h加喂米汤1次,第3天以100150ml/h的速度泵入能全力10002000ml,间隔饲以 米 汤、菜 汤、牛 奶。每 日 所 需 能 量 按126kJkg-1d-1计算,不足的水与能量由静脉补充。撤离呼吸机后恢复经口进食。1.2.2延迟肠内营养(DEN)组:延迟肠内营养组则行全胃肠外营养(TPN)35天后再逐渐过渡至肠内营养。1.3 统计学处理两组比较,计数资料采用2检验,计量资料采用t检验。2 结 果两组病例入住ICU7天的上消化道出血情况见584中华护理杂志2002年7月第37卷第7期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.表1。结果表明,在同等治疗情况下,EEN组4例出现上消化道出血症状,其中3例在继续肠内营养的情况下经予洛赛克及止血药物等治疗后出血停止;DEN组15例上消化道出血,其中2例大出血(大出血以出血量 500ml,并伴有血压偏低,心动过速等变化为标准1),l例经抢救好转,另1例并发多器官功能衰竭(MOF)抢救无效死亡。两组比较,EEN组上消化道出血发生率明显低于DEN组(P0.001)。19例上消化道出血患者中,4例发生于入ICU后8h内,3例发生于入ICU后824h之间,10例发生于入ICU后4872h之间,仅2例发生于1周后。表1 两组上消化道出血情况比较组别例数出血例数大便隐血(+)黑便胃液隐血(+)胃液(+)大出血EEN组42421010DEN组3515351423 讨 论严重创伤、感染、缺氧、休克、脑血管意外等应激状态下,由于内环境的严重紊乱,使体内交感-儿茶酚胺分泌增加,导致胃肠黏膜血管强烈收缩,局部血流量锐减,胃肠黏膜细胞缺血缺氧,屏障作用受到严重损害,常发生广泛胃黏膜糜烂和出血,即临床上所谓的应激性溃疡。近年来研究发现,ICU住院患者在入院1824h内行胃镜检查,胃十二指肠损害的发生率高达52%100%,其中应激所致显性出血的发生率为20%。2少数患者出血量可达到出血性休克的程度,这对危重患者的恢复极为不利。随着危重病医学的发展,人们对胃肠黏膜屏障功能的保护已引起足够重视,不少学者把胃肠道称作外科应激的“中心器官”。3由于胃肠道内供给营养是人类固有的消化吸收利用营养素的最佳途径,尤其在疾病状态下,尽早采用胃肠内营养对恢复和维持胃肠道的生理功能较静脉疗法有益。4因此,应尽可能应用肠内营养。为此我们对42例进ICU的危重患者施行早期肠内营养支持,与同期35例患者进行比较,结果显示早期肠内营养组上消化道出血的发生率明显低于对照组。随着急诊内窥镜技术的发展,发现危重患者多在应激因素发生的24h出现胃黏膜糜烂,23天出现上消化道出血。本组77例患者共有19例发生上消化道出血,其中发病后8h出血的4例,24h内出血的3例,4872h的10例,即17例出血发生于发病后872h,而两组比较,早期肠内营养组共有4例发生出血,且无大出血病例发生。因此在应激初期就应对胃肠黏膜屏障功能的保护引起充分重视。早期肠内营养不仅可提供能量需求,还可改善胃肠黏膜的血液循环,中和胃酸,保护胃肠黏膜屏障的完整性,预防菌群失调和应激性溃疡。此外,肠内营养还可通过对全胃肠外营养(TPN)缺乏的谷胺酸胺和膳食纤维的吸收,为胃肠黏膜的修复及体内重要成分的合成提供底物。5与TPN相比,危重患者早期应激阶段肠内营养支持具有符合生理、简单方便、安全有效、并发症少及价格低廉等优点。由于肠内营养易发生胃肠道反应及吸入性肺炎等并发症,护理方面应注意以下几点。3.l 严密观察胃肠道反应注意患者有无腹胀、腹痛以及其程度和持续时间,有无恶心、呕吐,呕吐物性状。每次鼻饲前应了解有无胃潴留并抽胃液观察其性状,如有异常应及时送检。对大便应观察其颜色、性状及量,腹泻时要进行常规检查和培养。3.2 预防并发症发生调整好“三度”即鼻饲液的浓度、温度及输注速度,一般鼻饲液如米汤以3537,能全力以404l 为宜,过热可致黏膜烫伤,过冷则易致腹泻;初起应用鼻饲速度宜慢(4050ml/h),剂量宜小(500ml/d),如发生腹胀、腹泻应随时调整“三度”直至患者适应耐受。本组77例患者仅1例发生腹泻,后经调整了能全力与米汤的比例,同时服用黄连素2天后症状好转。由于鼻饲管较细,应经常用温开水冲洗保持其畅通。翻身、排痰应在鼻饲前进行,患者取半卧位以免发生呕吐误吸导致吸入性肺炎。加强饮食卫生及鼻饲用具的清洁消毒,确保输注系统各环节不被污染。3.3 应激性溃疡的护理可疑上消化道出血时,应及时留取标本化验,如胃液呈咖啡色或血性,大便为黑色,应严密观察心率、血压,通知医生及时作出正确处理。当出血量不多(胃液、大便隐血+)时,可在应用抑酸、保护胃黏膜、止血药物的同时继续鼻饲,但鼻饲液温度可较低,勤查胃液及大便隐血,幂切注意病情发展;当出血量较大,出现循环不稳定时,应立即禁食,684中华护理杂志2002年7月第37卷第7期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.静脉应用止血药物和抑酸药,积极补充血容量,预防休克,每23h鼻饲冰盐水50ml加去甲肾上腺素24mg。本组2例大出血,l例经上述处理,l周后出血逐渐停止,另1例因出现MOF,经抢救无效死亡。ICU患者早期实施肠内营养支持,不仅可以减少应激性溃疡的发生,同时在降低病死率、减少并发症和促进患者康复方面均起着重要作用。参 考 文 献1 林兆耆,戴自英主编.实用内科学.第7版,北京:人民卫生出版社,1984.1729.2 姚希贤主编.临床消化病学.天津:天津科学技术出版社,1999.498.3 黎沾良主编.现代危重病学.合肥:安徽科学技术出版社,1998.153.4 陈仁主编.现代临床营养学.北京:人民军医出版社,1996.262-267.5 余彦,吕思,唐朝晖.肠内营养支持对ICU患者细胞免疫的影响.中国危重病急救医学,2000,12(2):113.(本文编辑 曹作华)经验与革新介绍一种小儿眼部包扎固定帽杨晨霞 岳超英 尹新 张曼玲 王淑荣作者单位:150001 哈尔滨医科大学第一临床医学院眼科(杨晨霞,岳超英);设备科(尹新);护理部(张曼玲);妇产科(王淑荣)杨晨霞:女,1966年出生,大专,主管护师本项目获哈尔滨医科大学新技术成果三等奖,哈尔滨医科大学第一临床医学院医疗新技术成果三等奖2001212220收稿小儿眼部包扎时,由于搂抱、睡眠、头部活动等原因易使敷料脱落或松动,从而影响治疗效果。为此我们设计了一种小儿眼部包扎固定帽(专利号ZL96240360.1),应用于86例患儿,效果良好。现介绍如下。1 材 料弹力带4条,其中1条宽带,宽约2cm,长4060cm;2条窄带,宽约1cm,长约宽带的1/2;另1条窄带,宽约1cm,长4666cm,在两端各缝1片尼龙按扣。1块无纺布,长6cm,宽5cm。尼龙按扣若干。2 制作方法(图1)1.窄尼龙带 2.宽尼龙带 3.尼龙按扣 4.无纺布图1 小儿眼部包扎固定帽结构图 将宽弹力带两端缝合成1圆圈(也可在两端接头处缝制尼龙按扣),将2条窄弹力带十字交叉缝在宽弹力带上,制成帽状。无纺布的1条长边固定在宽带的边缘,另1条长边固定在另1条带尼龙按扣的窄弹力带上。可根据患儿头围制成3种型号,大型5260cm,中型4751cm,小型4046cm(以宽弹力带的周长为准)。3 使用方法(图2)图2 小儿眼部包扎固定帽使用示意图 将固定帽像戴帽子一样戴在患儿头部,将无纺布遮在眼部的无菌纱布上,扣紧窄弹力带的尼龙按扣即可。4 优 点包扎过程简单,操作简便;固定牢靠,不易脱落和被污染;可调整松紧度;污染后可清洗。(本文编辑 王浣沙)784中华护理杂志2002年7月第37卷第7期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.