病史采集例题.doc

梗阻性黄疸(胰头癌)
[简要病史]男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月
［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①有无肝炎接触史，药物中毒史2分
②是否伴有腹痛或腰背痛2分
③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分
④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分
2、诊疗经过(3分)
①内科、传染科诊疗情况2分
②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①肝炎、肝硬变史1分
②胆道疾病史1分
③药物过敏史1分
左膝骨关节炎
[简要病史]女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年
［疾病诊断］左膝骨关节炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分
②有无关节功能受限及程度2分
③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分
④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分
2、诊疗经过(3分)
①影像学检查和化验检查结果1分
②全身或局部用药情况及效果1分
③局部理疗情况1分
(二)、相关病史(3分)
①膝关节外伤史，手术史1分
②结核病史1分
③风湿或类风湿病史1

右膝化脓性关节炎
[简要病史]男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天
［疾病诊断］右膝化脓性关节炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①有无右膝外伤史2分
②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分
③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分
④有无游走性关节疼痛1分
2、诊疗经过(3分)
①实验室检查情况：血常规,血培养,关节液检查等1分
②影像学检查：膝X线片1分
③治疗经过，用药及疗效1分
(二)、相关病史(3分)
①结核病及接触史1分
②风湿或类风湿病史1分
③药物过敏史1分
梗阻性黄疸
[简要病史]女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天
［疾病诊断］梗阻性黄疸
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①有无肝炎接触史，药物中毒史2分
②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分
③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分
④食欲，体重和睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科、传染科诊疗情况2分
②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①肝胆系统疾病史1分
②胃十二指肠病史1分
③药物过敏史1分
备注：手术证实：壶腹周围癌

胆总管结石并发感染
简要病史］女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。
［疾病诊断］胆总管结石并发感染
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)2分
②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分
③发热类型、程度，是否伴有寒战2分
④有无肝炎接触史，药物中毒史1分
2、诊疗经过(3分)
①急诊诊治情况1分
②血尿便与黄疸有关的检查结果1分
③影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①肝胆系统疾病史1分
②有无上腹部手术史1分
③药物过敏史1分
急性胰腺炎
[简要病史]男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时
［疾病诊断］急性胰腺炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度2分
②有无进食油腻饮食或饮酒史2分
③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分
④二便情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科诊治过程1分
②血常规、淀粉酶检查结果1分
③影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胆道系统疾患史1分
②胃炎和溃疡病史1分
③酒精性肝病史及药物过敏史1分
溃疡病穿孔
[简要病史]男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时
［疾病诊断］溃疡病穿孔
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2分
②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分
③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分
④近日上腹部症状有无加重1分
2、诊疗经过(3分)
①“胃痛”诊疗情况2分
②X线诊断和胃镜检查所见1分
(二)、相关病史(3分)
①高血压、胃肠疾病及家族史1分
②胆道疾病史1分
③药物过敏史1分
急性阑尾炎
[简要病史]女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天
［疾病诊断］急性阑尾炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2分
②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分
③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分
④有无类似发作史1分
2、诊疗经过(3分)
①其他科室诊疗情况2分
②血、尿、便常规结果1分
(二)、相关病史(3分)
①胃肠道病史1分
②尿路结石史1分
③妇科病史1分

异位妊娠[简要病史]
[简要病史]女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时
［疾病诊断］异位妊娠
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等2分
②月经、婚姻生产史，末次月经情况2分
③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分
④进食和二便情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内外科诊疗情况1分
②是否作过妇科检查1分
③腹部影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①有无急腹症史1分
②溃疡病及胆道疾病史1分
③药物过敏史1分
肠梗阻(粘连性，完全性)
[简要病史]男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天
［疾病诊断］肠梗阻(粘连性，完全性)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛部位、程度及性质2分
②是否伴有腹胀、肠鸣2分
③有无脱水、少尿、发热、感染症状2分
④有无腹部手术史1分
2、诊疗经过(3分)
①急诊诊疗情况2分
②腹部影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胃肠道病史、蛔虫感染史2分
②药物过敏史1分
胆囊结石
[简要病史]男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周
［疾病诊断］胆囊结石
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2分
②疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2分
③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分
④食欲、二便、体重有无变化1分
2、诊疗经过(3分)
①发作后诊疗情况2分
②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胃十二指肠溃疡病史1分
②肝及泌尿系疾病史1分
③药物过敏史1分
胃癌
[简要病史]60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天
［疾病诊断］胃癌
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2分
②隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2分
③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分
④饮食习惯、二便情况，有无黑便史1分
2、诊疗经过(3分)
①内科诊治情况2分
②影像学检查和内镜检查结果1分
(二)、相关病史(3分)
①溃疡病和胃肠道疾病史1分
②肝胆胰等上腹部脏器疾病史1分
③用药情况及药物过敏史1分
幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)
简要病史］男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周
［疾病诊断］幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量3分
②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等）3分
③发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分
2、诊疗经过(3分)
①上消化道造影，胃镜检查结果2分
②内科治疗情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胃、肝、胆病史2分
②药物过敏史1分
肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血
[简要病史]女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天
［疾病诊断］肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①呕血的性质、量、次数2分
②是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分
③肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史1分
③发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变1分
⑤此次发病之诱因1分
2、诊疗经过(3分)
①原有疾患(肝病)诊疗情况1分
②此次发病后处理经过1分
③是否做过上消化道造影1分
(二)、相关病史(3分)
①胃部疾病史1分
②胆道疾病史1分
③药物过敏史1分
结肠癌
[简要病史]男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周
［疾病诊断］结肠癌
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①血便性质与量、次数2分
②伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）2分
③是否伴有大便习惯改变2分
④是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科、传染科诊疗情况1分
②血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况2分
(二)、相关病史(3分)
①胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1分
②肝胆疾病史1分
③药物过敏史或抗凝药物应用史1分
直肠癌
[简要病史]男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月
［疾病诊断］直肠癌
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①大便性状、次数，便血色泽、血量2分
②伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感2分
③是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分
④小便及睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科药物治疗有无效果2分
②检查情况(血红蛋白，大便潜血，肛肠检查)1分
(二)、相关病史(3分)
①肠道炎症史1分
②既往肛肠炎症及息肉史1分
③药物过敏史1分
内痔出血
[简要病史]男性，30岁，大便带鲜血3天
［疾病诊断］内痔出血
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①便血情况(量、次数、性质)2分
②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状2分
③有无大便习惯改变2分
④食欲、小便、睡眠和体重情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科诊疗情况2分
②肛肠治疗效果1分
(二)、相关病史(3分)
①肛肠病史2分
②药物过敏史1分
左上肺癌(病理证实：鳞癌)
[简要病史]男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月
［疾病诊断］左上肺癌(病理证实：鳞癌)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①血痰特征？量多少？2分
②是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分
③是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难2分
④是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况2分
②影像学诊断情况，主要为胸部X片和CT1分
(二)、相关病史(3分)
①吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2分
②药物过敏史1分
支气管扩张(右中下叶病变)
[简要病史]女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周
［疾病诊断］支气管扩张(右中下叶病变)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①咯血特征、量、次数、颜色2分
②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。2分
③脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系2分
④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况1分
②影像学诊断情况(胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状，支气管镜检查-咯血来源等1分
③既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况1分
(二)、相关病史(3分)
①药物过敏史1分
②结核史、哮喘史、肺源性心脏病史2分
甲状腺功能亢进
简要病史］男性，50岁，消瘦，畏热半年，性情急燥伴心悸2个月
［疾病诊断］甲状腺功能亢进
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①食欲及进食量、体重变化2分
②半年来有无颈部增粗、眼球突出表现2分
③性情改变、心悸、气促等2分
④二便及睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①是否测过心率、血压1分
②甲状腺功能测定结果1分
③用过何种药物治疗及效果1分
(二)、相关病史(3分)
①既往有无甲状腺肿大史1分
②糖尿病、结核病及肿瘤病史1分
③药物过敏与家族史1分

肾癌(右)
[简要病史]男性，54岁，间歇无痛肉眼血尿2个月
［疾病诊断］肾癌(右)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①血尿特点(全程、初始或终末，有无血块及诱因)2分
②是否伴有腰腹肿块，疼痛或肾绞痛2分
③是否伴有低热、盗汗、高血压2分
④食欲、大便、睡眠、体重变化1分
2、诊疗经过(3分)
①体格检查情况(肾区肿块，有无精索静脉曲张)1分
②影像学诊断情况1分
③药物治疗效果1分
(二)、相关病史(3分)
①家族癌症病史1分
②结核病史、尿路结石史1分
③药物过敏史1分

牙周脓肿
[简要病史]女性，60岁，4天来发热伴牙痛
［疾病诊断］牙周脓肿
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②牙痛的性质和特点：包括自发性痛、阵发性痛、疼痛强度、是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位2分
③发病诱因、伴随症状2分
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况2分
2、诊疗经过（2分）
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)相关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿等病史2分
急性化脓性扁桃体炎
[简要病史]男性，25岁，2天来发热伴咽痛
［疾病诊断］急性化脓性扁桃体炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②咽痛性质及与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状2分
③有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？2分
④饮食、睡眠、二便和体重变化情况2分
2、诊疗经过（2分）
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②服用过何种药物？效果如何？1分
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史1.5分
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分
急性上呼吸道感染
[简要病史]男性，20岁，2天来发热伴鼻塞
［疾病诊断］急性上呼吸道感染
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②鼻塞的性质和鼻分泌物情况2分
③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状2分
④饮食、睡眠、二便，体重变化情况2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？函1分
②用过何种药物及其他治疗、效果如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1.5分
2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史1.5分
急性化脓性中耳炎
[简要病史]男性，20岁，发热5天，左耳道有异常分泌物2天
［疾病诊断］急性化脓性中耳炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质，疼痛和听力2分
③发病诱因，有无头痛和其他伴发症状2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史、颅底骨折或中耳手术史2分
急性泌尿系感染
[简要病史]女性，30岁，高烧伴尿痛1天
［疾病诊断］急性泌尿系感染
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②有无尿频、尿急和排尿困难，尿色，尿痛的性质(灼痛、刺痛)及与排尿时间的关系？2分
③发病可能诱因及有无腰痛等伴随症状2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②服用过何种药物？效果如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史2分
急性肾盂肾炎
[简要病史]女性，25岁，高热2天伴腰痛
［疾病诊断］急性肾盂肾炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②腰痛的部位、范围、程度、性质，与弯腰活动的关系2分
③小便情况，包括尿色，有无尿频、尿痛、尿急和排尿困难2分
④发病诱因及伴随症状1分
⑤大便、睡眠、饮食、体重变化情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：外伤、泌尿系手术、结核病、糖尿病、骨科疾病、月经和婚育史2分
恶性淋巴瘤
[简要病史]
男性，62岁，发热1个月，左颈部肿块15天
［疾病诊断］恶性淋巴瘤
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体温多少度？热型？是否寒战？1分
②左颈部肿块情况的问诊：是否伴疼痛？是否进行
性增大？其他部位还有无肿块？2分
③有无局部外伤？感染？有无咽痛、流涕和咳嗽？2分
④发病诱因及盗汗和消瘦等伴随症状2分
⑤饮食、二便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1.5分
2、与该病有关的其他病史：结核病史，肿瘤病史1.5分
急性细菌性痢疾
[简要病史]男性，42岁，高热2天，脓血便1天
［疾病诊断］急性细菌性痢疾
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②每日排便次数及大便性状：以脓为主还是以血为主,量多少?气味?2分
③是否伴腹痛和里急后重？便后腹痛是否缓解？2分
④发病诱因，有无恶心和呕吐及食欲变化等伴随症状？2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，流行病学史2分
急性病毒性肝炎
[简要病史]男性，40岁，发热1周，纳差、尿黄3天
［疾病诊断］急性病毒性肝炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②纳差情况：是否厌油腻，每日进食量2分
③二便性质、颜色、次数变化2分
④发病诱因及有无恶心、呕吐、乏力、腹部不适和皮肤瘙痒等伴随症状2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：既往肝炎史，不洁饮食和肝炎病人接触史，手术、输血、注射史2分
流行性脊髓膜炎(简称流脑)
[简要病史]男性，2岁，高热伴头痛、呕吐2天
［疾病诊断］流行性脊髓膜炎(简称流脑)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？1分
②头痛的性质、程度及发生的时间和持续时间，是否伴意识变化？2分
③呕吐是否喷射性？偶发还是频发及呕吐物的性质2分
④发病诱因及有无耳痛、上感、皮肤粘膜瘀斑和出血点等伴随表现？2分
⑤饮食、二便、睡眠变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：流行病学史，结核病及耳鼻喉科病史2分
急性肾小球肾炎
[简要病史]男性，15岁，颜面水肿2天
［疾病诊断］急性肾小球肾炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否下肢或全身水肿？2分
②尿的变化，包括少尿、血尿等2分
③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现？2分
④饮食、睡眠、大便、体重变化情况2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况2分
风湿性心脏病，心力衰竭
[简要病史]女性，30岁，心悸一年，双下肢水肿一个月
［疾病诊断］风湿性心脏病，心力衰竭
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①发生心悸的时间(劳力时)，心悸时的脉搏情况，有无夜间阵发性呼吸困难和高枕卧位？2分
②双下肢水肿情况：对称、可凹性，早晚有无差别；其余部位有无水肿？2分
③发病诱因及有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、关节痛等其他伴随症状2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：既往风湿性关节炎病史，心、肝、肾、高血压、贫血和甲状腺疾病史2分
肝硬化腹水
[简要病史]男性，50岁，腹胀一个月，下肢水肿半个月
［疾病诊断］肝硬化腹水
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等？2分
②下肢水肿发生的快慢及程度，可凹性，何时重？其余部位水肿情况？2分
③有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸？2分
④诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿黄及体重变化等伴随症状？2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史及用药史1分
2、与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史2分
急性心肌梗死
[简要病史]女性，70岁，心前区疼痛伴呼吸困难6小时
［疾病诊断］急性心肌梗死
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分
②呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分
③发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分
④饮食、睡眠和二便情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分
支气管哮喘
[简要病史]男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽一周
［疾病诊断］支气管哮喘
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①呼吸困难发作情况，诱发和缓解因素、持续时间3分
②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等？2分
③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等？2分
④饮食、睡眠、二便，体重变化情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？如何能使呼吸呼吸困难缓解？1分
(二)、其他有关病史(3分)
1、药物过敏及其他过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史2分
右侧胸膜炎
[简要病史]男性，25岁，低热、右侧胸痛半个月
［疾病诊断］右侧胸膜炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①低热有无规律，体温多少度？2分
②右侧胸痛性质，与呼吸、咳嗽、体位、吞咽、体力活动的关系？缓解方式？2分
③发病诱因及有无乏力、盗汗、咳嗽、咳痰等伴随症状？2分
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：结核病、风湿病史，流行病学史2分
支气管扩张症
[简要病史]男性，20岁，反复咳嗽、咳痰一年，咳大量脓痰1周
［疾病诊断］支气管扩张症
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、主诉及相关鉴别询问(8分)
①咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧)，咳嗽的音色2分
②痰的颜色、性状、痰量、气味及与体位的关系3分
③发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等伴随症状？2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？如何能使呼吸困难缓解？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史，咯血史，吸烟史2分
肺脓肿
[简要病史]女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天
［疾病诊断］肺脓肿
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体温多少度？是否持续发热？有无寒战？1分
②咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧)，咳嗽的音色2分
③痰的颜色、性状、痰量、气味及与体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降？2分
④发病诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状2分
⑤饮食、二便、睡眠、体重变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病及手术史，吸烟史2分
甲状腺机能亢进症
[简要病史]女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周
［疾病诊断］甲状腺机能亢进症
［问诊内容要点］
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时
增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？3分
②心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，
睡眠时脉率如何？2分
③发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、
手颤、多饮、头痛等伴随表现2分
④二便、睡眠变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿
病史，月经婚育史，家族史2分
糖尿病
[简要病史]男性，45岁，消瘦、多尿半个月
［疾病诊断］糖尿病
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时
增加多少？体重与饮食的关系3分
②每日尿量多少？(多尿指每日尿量多于2500ml)，多
尿与饮水的关系如何？2分
③诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状2分
④大便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史及家族史2分
阵发性室上性心动过速
[简要病史]男性，30岁，间歇性心悸1年，再次发作半小时
［疾病诊断］阵发性室上性心动过速
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①心悸发作间隔时间和持续时间？发作诱因，发作时
脉率和脉律？发作时伴随症状(头晕、心前区疼痛、乏
力、呼吸困难等)，是否突发突止？如何恢复(如大吸
气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)？血压如何？4分
②本次发作与上述症状有何异同？2分
③饮食、二便、睡眠、体重变化2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？每次如何缓解？1分
(二)、相关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：高血压病、心脏病、甲状
腺机能亢进症等病史和精神应激史，吸烟及饮酒情况2分
缺铁性贫血
[简要病史]女性，35岁，面色苍白半年，心悸1个月
［疾病诊断］缺铁性贫血
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①面色苍白是自己突然发现还是家人或同事发现？能
否胜任平时的工作？有无心悸、乏力、头晕、气短及吞
咽困难？3分
②有无慢性失血？(如月经过多、便血及黑便、尿血、
鼻出血)饮食情况包括纳差、偏食、异食癖3分
③有无腹痛、大便习惯改变？1分
④小便、睡眠、体重变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？如何能使呼吸困难缓解？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：胃肠、肝病史，钩虫病
史，月经婚育史2分
尿崩症
[简要病史]男性，21岁，多尿、烦渴2个月
［疾病诊断］尿崩症
［问诊内容要点］
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①每日尿量多少？(多尿指每日尿量多于2500ml)昼
夜变化？是持续性多尿还是间歇性多尿？3分
②尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量2分
③有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、
消瘦、低钾、高钙等伴随症状？2分
④大便、睡眠变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：颅内肿瘤或全身肿瘤病
史，慢性肾脏病史，家族遗传病史2分
急性输血性溶血反应致急性肾衰
[简要病史]男性，65岁，输血后腰痛、无尿6小时
［疾病诊断］急性输血性溶血反应致急性肾衰
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、 向有关医务人员询问以下病史(8分)
①输血原因及输入血量(一般10-20ml)？有无突然烦
燥不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧烈疼痛、呼吸
困难、恶心、冷汗、紫绀、发热、寒战等？3分
②尿量、尿色变化2分
③发病因素：血型是否相合、采血日期及血液储存情
况等3分
2、诊疗经过(2分)
①发病后作过哪些检查？1分
②发病后处理情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、用药史、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：输血史(注意ABO、
Rh血型)，肾病史2分
一氧化碳中毒
[简要病史]女性,30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时
［疾病诊断］一氧化碳中毒
［问诊内容要点］
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现(如发热、呕吐、口
唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒)，发现昏迷时的现场和周围
情况(如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等)，有无同时发病者？4分
②有无中毒或自杀可能？2分
③有无二便失禁和外伤情况？2分
2、诊疗经过(2分)
①是否请急救站看过？1分
②是否给氧治疗?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况？肝病、
肾病、糖尿病、高血压等病史，外伤史，精神异常和吸毒史2分
上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型
[简要病史]男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时
［疾病诊断］上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②惊厥表现(全身抽搐)，发作时间(常在体温聚升
的24小时内)，发作持续时间(一般10-15分钟)，
发作过后意识状况(很快恢复)，共发作次数
（1-2次）。2分
③发病诱因,有无呼吸系统和消化系统等感染症状？3分
④生长发育、喂养状况1分
2、诊疗经过(2分)
①到医院检查情况如何？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，传染病
接触史，接种史，生产情况。2分
急性脑出血
[简要病史]女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时
［疾病诊断］急性脑出血
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①昏迷起病方式(突然发生)，昏迷前症状(如头痛)，昏迷伴随症
状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌等)4分
②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状3分
③饮食、二便、睡眠1分
2、诊疗经过(2分)
①是否请急救站看过？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作？
高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,烟酒嗜好2分
有机磷农药中毒
[简要病史]女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时
［疾病诊断］有机磷农药中毒
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①昏迷起病方式(被人发现)，昏迷发生前病人情
况，昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促
等)，昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣
物及呼吸气味)4分
②有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径3分
③有无二便失禁和外伤情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否请急救站看过？1分
②治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，
精神异常2分
练习
[简要病史]
男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天
［疾病诊断］
［问诊内容要点］
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等1分
（2）发热情况、具体体温，有无寒战？2分
（3）下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有否
肿胀、流液，疼痛性质，对步行有否影响2分
（4）伴随症状：有无全身中毒症状2分
（5）二便、饮食、睡眠1分
2、诊疗经过（2分）
（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？1分
（2）治疗用药情况？1分
（二）相关病史（3分）
1、有否药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病2分

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