慢性放射性肠炎的诊断进展.pdf

综述慢性放射性肠炎的诊断进展张少一综述，李幼生审校 摘要 慢性放射性肠炎是腹部恶性肿瘤经放疗后引起的肠道并发症，常发生在治疗后半年至 2 年之间，诊断较困难，易误诊为原发、复发肿瘤及良性炎性病变，从而造成患者治疗和恢复的延误。文中基于影像学的角度，分析总结了慢性放射性肠炎的诊断。关键词 慢性放射性肠炎;诊断;影像学 中图分类号 R516 1 文献标志码 A 文章编号 1008-8199(2012)06-0654-04作者单位:210002 南京，南京大学医学院临床学院(南京军区南京总医院)普通外科 张少一(医学硕士研究生)、李幼生通讯作者:李幼生，E mail:liys medmail com cnDiagnosis of chronic radiation enteritisZHANG Shao-yi reviewing，LI You-sheng checking(Department of General Surgery，School of Medicine，Nanjing University/Nanjing General Hospital of Nanjing Mili-tary Command，PLA，Nanjing 210002，Jiangsu，China)Abstract Chronic radiation enteritis is a complication induced by radiotherapy for the treatment of abdominal or pelvic retroper-itoneal tumors，which mostly occurs at 6 to 24 months post-therapeutically It is easily misdiagnosed as primary tumor，recurrent tumor orbenign inflammatory bowel disease This article discusses the diagnosis of chronic radiation enteritis in the view of radiology Key words Chronic radiation enteritis;Diagnosis;Radiology0引言慢性放射性肠炎是盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症，可累及小肠、结肠和直肠。1897 年该疾病由 Waloh 首次提出相关病理报道1。慢性放射性肠炎根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，一般分为急性和慢性 2 种2 3。急性放射性肠炎常出现在放疗期间，持续数周，可自行限制;若持续 3 个月以上则为慢性放射性肠炎。正因慢性放射性肠炎发病时间的延迟性，其与肠道原发、复发肿瘤及良性炎性病变的鉴别尤显重要。相关文献报道的慢性放射性肠炎的发病率数据不一，以患者在 5 周内辐射剂量超过 50Gy 时的情况为例，国内其发病率有关数据为约8%4;Yeoh 等5 在复习文献中的数据为 5%15%;James 等6 报道为 0 5%11 6%。慢性放射性疾病的发病期多发生在放射治疗的后期、结束或在结束后数月至数年。James6 的研究结论为:多数患者的发病期在治疗后 6 24 个月，而个别病例可发生在 20 年以后。1发病因素引起肠道放射性损伤的最低照射量差异很大，主要与下列因素有关:1 1不同的放射总剂量、放射野、放疗时程及剂量分割7 9 以盆腔区放疗为例，如 4 4 5 周照射量低于 42 45 Gy(100 rads=1 Gy)时，胃肠道损害的发病率很低;但如 4 5 6 周内给 45 60 Gy，发病率逐步上升;如再加大照射剂量，发病率迅速增加。一般估计，在 5 周内照射量超过 50 Gy 时，发病率约为8%。1 2不同的化疗方案同步化疗能增加放疗的疗效10，但却加重了放疗对周围正常组织的损伤。DDP+5 Fu(DF)方案:DDP 40 mg/m2d1 3，456医学研究生学报 2012 年 6 月 第 25 卷 第 6 期J Med Postgra，Vol 25，No 6，June，2012d29 31+亚叶酸钙 200 mg/m2，5 Fu 750 mg/m2d1 5，d29 33，静脉滴注，共 2 个周期。DDP组方案:DDP 8mg/m2，每周5d，静脉滴注，共5 周。DDP 周疗方案:DDP 30 mg/m2，每周静脉滴注 1次，共 5 周。每次化疗结束后 1 h 内进行体外放疗。以上 3 个方案发生 度急性反射性肠炎发生率分别为:20%，10 8%和 12 1%，差异具有统计学意义(P 0 046)11。1 3不同部位肠道的易感性不同部位肠道损伤的强弱依次为:直肠、乙状结肠、横结肠、回肠、空肠、十二指肠。这是因为:离放射区的距离不同:不同部位肠道的耐受量不同，因宫颈和膀胱恶性肿瘤常进行放疗，而直肠前壁紧贴宫颈或膀胱，且位置固定。所以放射性直肠炎最多见，发病率可达 10%60%。回肠远端因接近盆腔器官位置也较固定，易受到盆腔照射的损伤。不同部位肠道的活动度不同:由于末端回肠和远端结肠比较固定，较易受照射的损害。炎症或术后的粘连使肠袢固定，限制了肠段的活动，使该肠段单位面积的照射量增加，发病率增高。1 4有无腹腔和盆腔炎症性病变，有无手术史，有无血管性病变子宫切除后，直肠所受的照射量高于未切除者，单纯宫颈癌放疗后 3/4 的患者可发生肠炎，其他可引起放疗后肠损伤的恶性肿瘤分别依次为:卵巢、膀胱和子宫内膜癌、前列腺、睾丸、肾、肾上腺癌和淋巴瘤。动脉硬化、糖尿病和高血压等患者原先已有血管病变，照射后更易引起胃肠道损害。1 5不同个体差异的耐受性对大部分人来说，照射的耐受性是无法预料的，因此对放疗方案的设计应谨慎，且在放疗过程中应注意密切随访。身体状况:消瘦患者、老年患者及女性患者接受盆腔放疗后，发生放射性直肠损伤的比例可能增高12。男女之比约为 19。2病理改变区别于急性期或亚急性期的病理改变，慢性期病变更具隐匿性和进行性，其后果更加严重。病期与病变显露时间长短不一，一般在放疗后 1 5 年出现，小肠病变可在放疗后 6 年半出现。直肠慢性病损有在放疗后 10 年出现。慢性病理变化主要由 2 个方面引起:一是进行性闭塞性肠壁终末端小动脉炎;二是大面积的肠壁胶原蛋白沉积和纤维化。肠壁终末血管损伤和数量的逐渐减少，导致肠壁血供的逐渐减少和肠壁缺血，继而在肠壁慢性缺血以及蜂窝织炎的情况下，引起黏膜下玻璃样变和纤维化，在此基础上，出现进行性的黏膜萎缩和黏膜毛细血管扩张，扩张的毛细血管管壁薄弱，可以成为肠道慢性出血的病源。随着血管炎的进行性加重，可以发生肠壁的坏死、溃疡和穿孔。其中溃疡最为常见，可以穿透肌层，并引起腹膜炎或腹腔内脓肿，在溃疡的愈合和修复过程中，又可能导致纤维化和瘢痕形成，引起肠腔狭窄和肠梗阻。部分患者可以形成内瘘或外瘘，但不常见。后期也可出现放射线诱发的癌肿。小肠病变严重时，黏膜绒毛萎缩，可引起吸收不良。直肠的慢性病变除溃疡糜烂外，残存腺体杯状细胞大量增生，可引起黏液和血便。晚期也可发生癌变，但不多见。3临床表现受累于放射性治疗的慢性肠炎，分别有小肠炎、直肠炎和结肠炎，其临床表现为:3 1小肠炎常在放疗结束 6 个月开始，1 2 年内发生率最高，最长有文献报道在放疗后 10 年。临床症状为腹痛、腹泻、里急后重、便血。大部分患者仅有不严重的腹泻症状，迟发者的晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血、溃疡、坏死的临床症状，严重病例可出现顽固性恶心、呕吐、腹泻，导致脱水，血容量下降，血管性衰竭和死亡。3 2结肠和直肠炎常出现于放射治疗后 6 18个月。国内报道发病率为 2 7%20 1%，临床症状为腹泻、腹痛、便血、黏液便和里急后重、大便变细、进行性便秘。严重的病损与邻近器官可能会形成瘘管，如直肠阴道瘘，粪便从阴道排出;直肠膀胱瘘导致气尿;直肠小肠瘘导致食糜混于粪便中排出。因肠穿孔可引发腹膜炎，腹腔或盆腔脓肿;因肠道的狭窄和肠袢缠绕可引发肠梗阻。直肠的放射性病损可分为 4 度:度，可无或仅有的轻微症状，肠黏膜只有轻度水肿，能迅速自愈，这些症状一般被认为是放射反应性损伤。度，大便频数，有血便或黏液便、里急后重，症状可持续数月或数年，肠黏膜有坏死、溃疡或中度狭窄。度，直肠严重狭窄，需作结肠造口术。度，已伴有瘘口556医学研究生学报 2012 年 6 月 第 25 卷 第 6 期J Med Postgra，Vol 25，No 6，June，2012形成。也有学者将放射性肠炎分为 4 型，即:卡他型、糜烂脱屑型、浸润溃疡型、浸润溃疡伴阴道直肠瘘型。放射性肠炎的并发症有结肠癌、直肠癌、直肠腺癌、深部囊性结肠炎、孤立性直肠溃疡等。4影像诊断4 1X 线检查肠道 X 线钡剂检查有助于病损范围与性质的确定，但征象无特异性。钡剂灌肠可见结肠黏膜呈细小的锯齿样边缘，皱壁不规则，肠黏膜水肿，肠袢分开，肠壁僵硬或痉挛。有时可见肠腔狭窄、变直和结肠袋消失4，13 14、溃疡和瘘管形成。少数溃疡边缘的黏膜可隆起，其 X 线征酷似癌肿，其鉴别点是病变肠腔段与正常肠腔段间逐渐移行而无截然的分界限，与癌肿不同，乙状结肠位置较低并折叠成角。应从不同角度摄片对鉴别病变性质有重要意义。钡剂检查小肠，可见病变常以回肠末端为主。充钡时，可见管腔不规则狭窄，并因粘连而牵拉成角，形成芒刺样阴影，肠壁增厚、肠曲间距增宽，也可见肠腔结节样充盈缺损，与炎性肠病相似;排空时小肠正常羽毛状黏膜纹消失。近年来用肠系膜血管造影有助于发现小血管病变，对于放射性肠炎的早期诊断与鉴别诊断有一定意义。4 2结肠镜检查放射性肠炎的急性期变化，在乙状结肠镜检查时表现为结肠和直肠黏膜充血、水肿，血管纹理不清，甚至有溃疡形成，黏膜脆弱，触之易出血。在放射性肠炎的慢性期，可见黏膜水肿，苍白，呈颗粒状，较脆弱，并有明显的黏膜下毛细血管扩张。放射性直肠炎肠镜所见病变轻重程度，按Sherman 分级标准将病变分为15 16:级:黏膜呈局限或弥漫性充血水肿，血管扩张，组织变脆接触易出血，可有糜烂或伴有渗血，但无溃疡。级:已形成溃疡，为圆形、椭圆形或不规则形，表面附着灰白苔或坏死物，边缘平坦，无周堤形成。溃疡周围仍可见血管扩张，糜烂溃疡常伴有出血。级:除黏膜炎症，糜烂，溃疡外，同时伴有肠腔狭窄。级:除级特点外伴有瘘管形成。常规应在内镜下夹取组织，进行病理分析，较易与恶性肿瘤鉴别。4 3肠系膜动脉造影小动脉损伤伴缺血性改变是造成放射性肠狭窄的病理基础，肠系膜动脉造影片上常可见肠系膜小动脉分支异常。在 Zalcman等17 的报道中，肠壁未增强，提示缺血的特异性为100%。对于静脉注射碘造影剂后的显影的放射性损伤肠段，因肠系膜动脉缺血闭塞为其主要病理变化，肠系膜动脉造影将显示血管有不同程度增强密度降低影，并且只有在长达 60 70 s 后的延迟相摄影才能较好的显示增强后的病理特征。4 4CT 检查放射性肠炎的典型影像学表现是:损伤段肠和非损伤段肠有明显分界，且不发生于放射野内18。具体表现包括:肠壁增厚水肿，附近肠系膜脂肪炎性改变。特征性 CT 表现为:不断增厚的狭窄肠管，肠壁的脂肪密度靶19，亦被称为脂肪晕轮征。此晕轮可为双环或三环，原因是脂肪沉积于有水肿或炎症的小肠黏膜下层。该种征象较易与克罗恩病混淆，不同的是克罗恩病的 晕轮为非对称性的20。另外 脂肪晕轮征 还可出现于部分正常体胖者或移植物抗宿主病患者中，应注意鉴别。近年来，增强多层螺旋 CT 已成为鉴别诊断肠壁增厚的主要手段21，其优势在于能够显示相关肠外异常征象，如腹水、肠瘘及肠系膜密度增高呈束状等肠系膜病变征象。延迟相 CT 强化不明显，较易与肠道恶性肿瘤鉴别。关于慢性放射性肠炎的密度改变，水肿不明显时表现为等密度，水肿明显时表现为低密度，但由于部分容积效应，有可能出现等密度。45MRI 灌肠检查过去，由于 MRI 小肠造影的对比度很低和腹腔的运动伪影等原因，使至 MRI 腹部检查应用极少，但如今改良线圈使信噪比大大增强和呼吸抑制序列的良好运用，MRI 灌肠检查已经开始作为一种全新的小肠病变检查技术应用于临床。在对放射性肠炎的影像诊断中，病变末端回肠会出现小肠壁的增厚，对比剂的增强，肠系膜密度增高和管腔的狭窄。4 6放射性核素成像检查通过测定放射性 标记胆酸的吸收率，以此来判断末端回肠的功能;通过测定对大分子如铬-EDTA 通透性的增加，以此来诊断急性放射性小肠炎。放射性核素显像检查有一定价值，但由于这些检查的特异性不高，临床上应用尚不广泛。5结语上述现代医学影像技术在临床医学诊断中，己经形成了一套有序有规律的体系，并呈现出三大656医学研究生学报 2012 年 6 月 第 25 卷 第 6 期J Med Postgra，Vol 25，No 6，June，2012共性:一是都以人体解剖、生理、病理为理论基础;二是都以不同技术手段揭示组织、器官及病变形态、结构和特征;三是其成像表现形式都为信号密度等级差异的图像。但是，每种成像技术都包含着多种检查方法，呈现出各自的成像原理和诊断学特点，既有各自的优越性，也有相对的局限性。一种成像技术不可能适用于人体所有器官的检查和诊断，一种成像技术也无法完全替代另一种成像技术，而是相互辅助相互印证。比如，钡餐 X 线胃肠检查虽能作为普查，但特异度不高，需要结合临床其他检查;肠系膜动脉造影能够较好的显示血管病变，为慢性放射性肠炎的诊断做出病理生理基础解释;CT 对此病有明显的特异诊断征象，临床应用价值较高，但同时也应注意阴性报告的可能性;MRI 灌肠检查的应用刚刚起步，虽对软组织病变诊断灵敏，但对患者的前期准备较为严格，灌肠检查前，患者被应注射解痉剂以减少肠道蠕动，在灌肠检查的过程中，患者始终要维持一定姿势，以免造成运动伪影。因此，在进行各项影像检查前应根据患者症状、体征、病史及其他临床方法得出的初步诊断，进行综合考虑，审慎选用。对选择影像学技术诊断慢性放射肠炎时，应遵循一定的优选次序，比如:先简单单一的诊断技术，后复杂联合诊断技术，由无创到放射性损伤小，再到放射性损伤较大的方法，先医疗成本低的诊疗技术，再到医疗成本高的技术。基于这些考虑，利用医学影像技术诊断慢性放射性肠炎时，除了考虑诊断的准确率外，还有上述问题值得讨论。【参考文献】1Galland RB，Spencer J The natural history of clinical estab-lished enteritis J Lancet，1985，1(6):1257-1258 2Harling H，Balslev I Long term prognosis of patients with severeradiation enteritisJ Am J Surg，1988，155(3):517-519 3Hauer-Jensen M Late radiation injury of the small intestineclinical，pathophysiologic and radiobiologic aspect J Acta On-col，1990，29(4):401-415 4江绍基 临床胃肠病学M 上海:上海科技出版社，1981:604-605 5Yeoh EK，Horowitz M Radiation enteritisJ Surg GynecolObstel，1987，165(4):373-379 6James DC Complication of radiation therapy and factors in theirPreventionJ World J 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