名中医邵长荣慢性阻塞性肺疾病喘证诊治经验_汪泳涛.pdf

#经验交流#基金项目:上海市卫生局资助项目(2006T002A)作者简介:汪泳涛,硕士,讲师,E-mai:l wangyongtao1972 s-名中医邵长荣慢性阻塞性肺疾病喘证诊治经验汪泳涛,郑敏宇,张晔敏(上海中医药大学邵长荣工作室,上海 330006)中图分类号 R563 文献标识码 A 文章编号 1672-6790(2009)06-0610-03 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是呼吸系统常见疾病,随年龄的增长,发病率明显增高,并且随着肺功能损害的进行性加重,气急气喘呼吸困难也进行性加重,由运动后气急气促,逐渐发展为日常活动后气急气促,生活不能自理,严重影响老年患者的生存质量,危及患者生命。今将上海市首批名中医、第二批全国老中医药专家学术经验继承工作导师、上海中医药大学附属龙华医院邵长荣的慢阻肺喘证诊治经验介绍如下。1 临床分级邵老根据多年的临床观察,综合患者的症状、体征和肺功能,将气急分为四级,级为登楼气急,级为平地步行气急,级为穿衣洗脸等日常活动时气急,级为静息时也气急。肺活量占预计值的百分比、最大通气量占预计值百分比、通气储量百分比、第一秒时间肺活量百分比及中段流速等肺功能指标随分级的递增而递减,残气占肺总量百分比随着分级的递增而上升;桶状胸,心尖搏动偏中,叩诊反响增强,肺下界降低,肺泡呼吸音减弱,呼气延长等体征随着残气占肺总量百分比的增高阳性率增高,证明气急分级与肺功能损害是一致的。而且中段流速下降,反响增强及呼气延长是早期发现肺气肿的的重要指标和体征。2 证治慢阻肺之喘不离本虚标实,痰、瘀、水为标,肺、脾、肾虚为本。初期脾虚生痰,痰饮蕴肺,咳而兼喘,治以健脾燥湿,化痰平喘;慢性迁延,肺失治节,由气及血,发展为痰凝气滞血瘀,喘急加重,伴面青唇暗,治当活血平喘;久喘及肾,肾虚不纳,表现为气急气喘加重,伴腰酸、耳鸣,治当纳气平喘;脾虚不运,肾失开合,肺失通调,致水湿泛滥,喘而兼肿,治当利水平喘;久病肝郁,久喘伤津,喘而口干口苦,寐差多梦,是木火刑金,肝火犯肺,治当清肝平喘;久病迁延,肝郁脾虚,肺实肾亏,寒热虚实错杂,当温清补泻随证治之。2.1 化痰平喘 慢阻肺初期,咳而喘,因痰阻气逆而气急气喘。肺虽是贮痰之器,脾却为生痰之源,痰量多而色白,面白,怕冷,便溏,苔腻者,治当健脾燥湿,化痰平喘,常用半夏、陈皮、厚朴、苍术、栝楼、薤白、竹茹、平地木、功劳叶、桔梗、海浮石、鹅管石等。邵老总结了 55例慢支的临床治疗效果,其中并发肺气肿者 33例,均有较长时间的咳嗽史,主要症状为咳嗽,咳痰,气急,脉象多见滑、弦、沉、濡,舌苔以白腻为主,26例肺功能检查示第 1秒时间肺活量平均为 43%,中段流速平均 589m l/s,横膈运动 3厘米左右,以健脾燥湿为基础,气急加麻黄、苏子,痰多加南星、杏仁,胸闷胸痛加栝楼、枳实,失眠加远志、夜交藤,服药后随访 41例,咳喘症状大多在一周左右得到改善,腻苔渐退,复查肺功能 13例,第 1秒时间肺活量平均增加 5%,中段流速平均增加 223 m l/s,5例横膈运动复查,平均增加 1 cm 1。痰热壅盛,痰多,色黄或白而黏稠难咯,治宜清热化痰平喘,药用黄芩、连翘、芦根、百部、桑白皮、冬瓜仁、栝楼仁,甚则鱼腥草、蚤休、开金锁、夏枯草、六月雪等清肺化痰平喘。苦寒易伤脾,当酌加神曲、谷芽、麦芽、鸡金等健脾之品,切忌一味苦寒败胃。2.2 活血平喘 反复咳,喘,肺气胀满,气滞血瘀,肺失治节,病理可见肺泡膨胀,弹性减弱,内压增高,微血管受挤闭塞断流,血管床减少,肺动脉压增高,肺循环阻力增大,临床常见面色晦暗紫绀,唇青舌暗等瘀血症状。活血化瘀,增加肺循环,改善肺通气/血流比,提高气体弥散功能,可以缓解咳喘,改善症状,提高生活质量。邵老自拟川芎平喘合剂,药用川芎、石菖蒲、赤芍、白芍、黄荆子、胡颓叶、辛夷、细辛等,可酌加郁金、丹参、川楝子、延胡索化瘀平喘。实验研究表明川芎平喘合剂能拮抗由组胺和乙酰胆#610#中国临床保健杂志 2009年 12月第 12卷第 6期 Chin JC linHealthc,December 2009,Vo.l 12,NO.6碱所介导的支气管平滑肌痉挛,降低血浆血栓烷水平,临床观察也发现川芎平喘合剂能降低血浆血栓烷,用药后患者咳、喘、痰、哮鸣音等临床症状明显改善,肺功能检查显示第一秒用力呼气量占用力肺活量百分比明显提高 2。进一步的临床研究发现川芎平喘合剂能提高肺心病失代偿期患者血清一氧化碳,降低血清内皮素含量,明显改善肺动脉高压、心排血量和心脏指数,表明川芎平喘合剂能调节机体血清一氧化碳和内皮素的平衡,降低肺动脉高压,改善心功能,缓解咳喘等临床症状,提高临床疗效 3。2.3 利水平喘 久病咳喘,肺失通调,脾失健运,肾失开合,致水湿泛滥,见下肢甚至全身水肿。邵老认为肉眼可见的皮下水肿的同时往往肺组织也存在水肿,肺组织的水肿影响通气和换气,导致气急气喘加重,治当宣肺、健脾、温肾,肺脾肾三脏并治以利水消肿平喘。邵老用温阳化饮法治疗阳虚饮停之慢阻肺 22例,年龄在 46 73岁,平均 61岁,病程 3 30年,平均 16年,登一楼气急,为气急程度 级,有 5例,一般行走气急为气急程度 级,有 17例,表现为咳嗽,气促,痰多,胸闷,伴见身重倦怠,懒言少气,面色不华,便溏不实,纳谷不香,腹胀等肺脾阳虚者 5例,表现为咳嗽,气促,动则喘逆,伴见畏寒自汗,夜尿频数,腰酸耳鸣等肺肾阳虚者 17例,药用附子、竹茹、葶苈子、细辛、五加皮、茯苓、陈葫芦、白术、苡仁、蔓荆子,治疗 1月后,咳嗽、咳痰、气急明显改善者 3例,咳、痰、喘、胸闷、畏寒、尿频、神疲、易汗等临床症状好转者 10例,临床症状改善的同时,痰液中的分泌型免疫球蛋白 A(SIgA)含量的测定发现,病程大于 16年的患者治疗前 SIgA低于病程在 16年以下者,治疗后 SIgA明显增高,提示温阳化饮可能对支气管黏膜起到一定的修复和保护作用,有利于促进IgA的分泌,提高了呼吸道局部的免疫功能,可以减少感染和复发的可能 4。邵老还用宣肺利水治疗伴有浮肿的阻塞性肺气肿 30例,药用炙麻黄、桂枝、白芍、射干、细辛、款冬、巴戟天、补骨脂、茯苓、陈葫芦、防己、车前草,畏寒明显者加附子;热重去桂枝、细辛,加黄芩,芦根;顽痰不畅加海浮石、平地木;高血压者去麻黄、巴戟天,加黄荆子,杜仲,治疗后,咳、痰、喘、肿 4个主症明显改善,总有效率达 96.7%,肺功能改变不大,动脉血气分析发现氧分压有所提高,而肺泡-动脉氧分压差显著降低,表明随着皮下水肿的消除,肺部的充血水肿也随之改善,气体交换效率提高,所以临床症状咳、痰、喘也明显改善 5。2.4 清肝平喘 久病情绪不畅,肝郁化热,内热兼喘,重伤津液,临床可见消瘦面红,咽痒而咳,痰少而粘,不易咯出,气喘气急,口干口苦,潮热汗出,寐差便干,舌红苔剥少津,脉细数等木火刑金之证,治当清肝平喘,药用柴胡、前胡、青皮、陈皮、白芍、赤芍、芦根、白茅根、丹皮、地骨皮、桑白皮、酸枣仁、淮小麦、炙甘草等。肝火炽盛,灼伤津液,无水行舟,便干便艰者,宜养阴生津,润肠通便,所谓釜底抽薪,常用北沙参、天冬、麦冬、玉竹养阴生津,柏子仁、栝楼仁润肠通便,枳壳、枳实行气通腑,腑气通,肝火清,肺气降,咳喘易平,又所谓肺与大肠相表里。/见肝之病,知肝传脾,当先实脾 0,肝郁脾虚,常见面白消瘦,畏寒而肢冷,便溏,但易激动,动则面红汗出,寐差等症,清热化痰的药物又多败胃,邵老于此非常重视甘平以益脾气。甘麦大枣汤是邵老常用的实脾之剂,甘草甘平,小麦甘凉,大枣甘温,甘以补脾之虚,缓肝之急,正所谓/肝苦急,急食甘以缓之 0,脾虚纳差便溏明显,加山药、秫米、神曲、山楂、谷芽、麦芽,秫米且能和胃安神。2.5 补虚平喘 慢阻肺早期以肺虚为主,后期气急气喘加重,为肾虚不纳。邵老通过临床观察认为慢阻肺发展到肺气肿阶段,是肺肾两虚,以肾虚为主。缓解期,咳痰症状缓解,苔不腻,以正虚为主,治疗当补肾纳气平喘。伴怕冷,畏寒,四肢不温,舌淡,为肾阳不足,可加杜仲、狗脊、补骨脂、川断;伴消瘦,口干,潮热,烦躁,舌红,是肾阴亏虚,可加黄精、女贞子、墨旱莲、桑葚子、何首乌。邵老临床观察 68例慢阻肺,培补肺肾治疗 48例,对照治疗 20例,表现为久咳短气,声怯疲乏,痰涎白沫,面色恍白之肺气虚者 23例,自拟三参养肺汤,药用太子参、玄参、款冬、胡颓叶、黄芪皮、车前草、黄芩、海蛤壳、海藻、地龙、苍耳子、沙参,表现为动则气促,胸闷腰酸,四肢不温,耳鸣腿软,夜尿清长,舌暗紫,脉虚之肾虚者 25例,自拟三桑肾气汤,药用桑葚、桑白皮、桑寄生、五味子、黄精、补骨脂、平地木、功劳叶、鹅管石、苏梗、防己、昆布,对照组寒喘用小青龙汤,热喘用定喘汤,咳剧加蚤休、江剪刀草、车前草,痰多加海浮石、桔梗、竹茹,喘甚加射干、胡颓叶、鹅管石,不用培补肺肾的药物,结果培补脾肾治疗后咳、痰、喘三项临床症状的改善明显优于不用培补脾肾的对照组,A1抗胰蛋白酶(A1-AT)显著增高,而对照组治疗前后增高不明显 6。邵老又用补肾法合保肺功治疗慢阻肺 30例,均#611#中国临床保健杂志 2009年 12月第 12卷第 6期 Chin J Clin Healthc,Dece mber2009,V o.l 12,NO.6有咳嗽、气急表现,气急程度均在 级以上,登楼、平地步行、生活起居、静息状态均有气急,横膈运动幅度右侧平均 2.1 c m,左侧 2.77 c m,肺功能检查示潮气量平均 497.8 m,l 呼吸频率 19.5次/m in,残气占肺总量 百分比 59.88%,最 大通气 量占预 计值40.25%,症见气逆喘息,耳鸣目眩,心悸少寐,或五心烦热,盗汗颧红,腰酸遗精,脉细弦,舌红剥等肾阴虚者,治以保肺 1号片,药用首乌、女贞子、龟板、熟地、桑葚、当归、陈皮,症见动则气急,畏寒,夜尿频而清长,面色恍白,无神,脉沉细,舌淡胖或青紫等肾阳虚者,治以保肺 2号,药用熟地、五味子、巴戟天、淫羊藿、仙茅、蛇床子、大茴香,肾阴阳两虚者,药用补骨脂、胡桃肉、菟丝子、杜仲、川断、熟地、覆盆子、当归、甘草,服药的同时,结合保肺功做呼吸锻炼,治疗3个月后,气急明显改善,横膈运动幅度显著增大,右侧 3.79 cm,左侧 4.9 cm,肺功能检查潮气量显著增加,平均 643.4m,l 残气量占肺总量百分比显著降低为 53.22%,最大通气量占预计值为 44.37%,半年至一年后随访的 10例中,横膈运动幅度为右侧3.1 c m,左侧 5.05 c m,潮气量 543.3 m,l 呼吸频率16次/m in,残气量占肺总量百分比为 58.03%,最大通气量占预计值 46.03%7。2.6 综合平喘 慢阻肺后期,肺、脾、肾俱不足,痰、瘀、水湿内停,郁而化热,或感寒化热入里,成虚实寒热错杂之势,证见咳,喘,胸满胸闷,痰黏不易咯出,喘息气粗,畏寒,潮热,口干口苦,纳差,乏力,苔剥腻,喘促气急,腰酸,耳鸣,脚肿,舌暗唇绛。咳,喘,痰黏不易咯出,喘息气粗,口干口苦,潮热,苔剥是内热津亏,畏寒,纳差,乏力,肢肿,苔腻是阳虚湿盛,气急气喘,胸满胸闷,舌暗是瘀血,腰酸,耳鸣是肾气不足,清热不可用连柏,苦寒太过有增寒伤阳之忧,温阳不可用附子、干姜,温燥太过有助热劫阴之虑,养阴不可用生地、阿胶,滋腻太过有助湿生痰之虞,只可治以平剂,邵老自拟三桑汤,药用桑白皮、桑葚、桑寄生、川芎、石菖蒲、平地木、功劳叶、青皮、陈皮、猪苓、茯苓、苡仁等。桑白皮甘寒滋润,甘能补虚,寒可清热,寒不伤脾,甘不助痰,合平地木、功劳叶、陈皮清肺化痰,肺热盛可酌加桑叶、黄芩、连翘、芦根、蚤休、鱼腥草。辛甘大寒之石膏则为邵老所不喜,邵老认为石膏功能清阳明经气分大热,可用于疾病初期,不宜于慢支久咳久喘之脏腑郁热。桑葚甘寒,滋阴清热,补益肝肾,平补肾阴肾阳,补肾纳气平喘,阳虚明显加补骨脂、杜仲、狗脊,阴虚严重加女贞子、墨旱莲。桑寄生补肝肾,兼活血祛湿,合赤芍、川芎、石菖蒲行气活血,合青皮、苡仁、茯苓、猪苓健脾利湿,水盛脚肿,加泽泻、陈葫芦、车前草。三桑汤寒不伤阳,热不劫阴,补不恋邪,泻不伤正,清肺化痰,健脾利湿,行气活血,补肾纳气,多法兼施,多药并投,抽丝剥茧,随证进退,合力平喘。3 典型病例患者,女,77岁,慢性阻塞性肺疾病。一诊,2005年 11月 17日,体型矮胖,多年咳喘,现症咳,痰多色绿,气急气短,喘不得平卧,怕冷,自觉呼气热,面红气粗,目红眼眵多,纳差,脚肿,寐欠安,便干,苔薄黄。无发热,血压控制中。桑叶 9 g,桑白皮 9 g,桑葚 9 g,桑寄生 9 g,竹茹9 g,半夏 9 g,川芎 9 g,石菖蒲 9 g,肉桂 3 g,桂枝6 g,赤芍 12 g,白芍 12 g,紫菀 9 g,黄荆子 9 g,陈葫芦 30 g,猪苓 12 g,茯苓 12 g,车前草 9 g,冬瓜仁9 g,干姜 3 g,青皮 9 g,陈皮 9 g,十四剂。二诊,2005年 12月 1日,药后肿退痰减,咳少喘平,调理善后。桑叶 9 g,桑白皮 9 g,桑葚 9 g,桑寄生 9 g,青皮9 g,陈皮 9 g,半夏 9 g,六曲 9 g,苡仁 18 g,猪苓12 g,茯苓 12 g,女贞子 12 g,杜仲 9 g,黄荆子 9 g,补骨脂 9 g,山药 12。参考文献 1 邵长荣,屠光英,屠伯言,等.以健脾燥湿法为主治疗慢性支气管炎及肺气肿 J.上海中医药杂志,1965(3):7-9.2 吴定中,张惠勇,邵长荣.川芎平喘合剂对肺心病失代偿期肺动脉高压和心功能影响 J.云南中医学院学报,2005,28(2):36-39.3 吴定中,张惠勇,邵长荣.川芎平喘合剂对慢性肺源性心脏病失代偿期患者一氧化氮、内皮素及肺动脉高压的影响 J.实用中医内科杂志,2005,19(4):334-335.4 邵长荣,戚志成,万适之,等.温阳化饮法治疗阻塞性肺气肿)对痰液 SIgA 的动态观察 J.中医杂志,1985(11):33-34.5 邵长荣,唐忆星,房美洲.宣肺利水治疗伴有浮肿的阻塞性肺气肿及肺泡-动脉血氧分压差的动态观察 J.中医杂志,1988(4):33.6 邵长荣,陈凤鸣,唐忆星,等.阻塞性肺气肿培补肺肾后 A1-抗胰蛋白酶及纤维结合蛋白的观察 J.中医杂志,1990(2):39.7 邵长荣.以中医补肾法及保肺功为主治疗阻塞性肺气肿 J.中华内科杂志,1966,14(3):188.(收稿日期:2009-07-20)#612#中国临床保健杂志 2009年 12月第 12卷第 6期 Chin JC linHealthc,December 2009,Vo.l 12,NO.6