口腔颌面外科学重点总结-详细.doc

第一章 绪论口腔颌面外科学：是一门以外科治疗为主，以研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等）、面部软组织、颌面诸骨（上颌骨、下颌骨、颧骨等）、颞下颌关节、唾液腺以及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。第二章 口腔颌面外科临床检查：诊治疾病的前提和基础。关系诊疗质量与成败。要求方法正确，全面细致，客观有序1、轻度张口受限：上下切牙切缘间仅可置两横指，约2-2.5cm左右中度张口受限：上下切牙切缘间仅可置一横指，约1-2.0cm左右重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指，约1cm以内完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭2、面部器官检查：先天畸形，上颌窦癌，颌面部外伤（伴眼耳鼻畸形，鼻衄复视，脑脊液耳漏），必要时邀请有关专科会诊3、淋巴结检查：对口腔颌面部炎症和肿瘤具有诊断治疗意义。顺序：枕后、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及刻下；顺胸锁乳突肌前后缘，颈前后三角直至锁骨上窝。内容：部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛、波动感、皮肤与基地有无粘连垂直链：颈深淋巴结上群（胸锁乳突肌深面沿颈内静脉前后，上达颅底，下至颈总动脉分叉处），颈深淋巴结（中）下群（颈总动脉分叉以下，沿颈内静脉至静脉角），副链（颈深淋巴结上群向外扩展的部分）,锁骨上淋巴结（系颈深淋巴结下群向锁骨上方扩展的部分）4、髁突动度检查：双手食指或中指分别置于两侧耳屏前方，髁突外侧，让病人做开闭口运动，感触髁突活动度。或将两手小指伸入外耳道内，贴外耳道前臂进行触诊5、唾液腺检查：腮腺（食中无名指三指凭触为宜，切忌提拉触摸）；下颌下腺和舌下腺（双手双合诊）内容：大小、形态、肿块、导管充血、变硬、结石、分泌液6、活组织检查：切取、切除、冰冻（血管性肿瘤、血管畸形、恶性黑色素瘤、腮腺混合瘤不做活检）7、X线检查：牙体、牙髓、牙周、颌骨疾病；平片，体层摄影，造影第三章 麻醉镇痛重症监护1、麻醉：用药物或非药物使病人整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗2、local anesthesia 局部麻醉 局麻，是指用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。包括冷冻麻醉，表面麻醉，浸润麻醉，阻滞麻醉。3、infiltration anesthesia 浸润麻醉 是将局麻药液注入组织内、以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生的麻醉效果。骨膜上浸润麻醉，牙周膜注射麻醉。4、block anesthesia 阻滞麻醉 是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果常用局麻药物：利多卡因、丁卡因 利多卡因：维持时间长，组织穿透性和扩散性较强，可用作表面麻醉，但临床上主要以含1:100000肾上腺素的1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。有抗室性心律失常作用。 丁卡因：穿透力强，主要用于表面麻醉。5、上牙槽后神经阻滞麻醉：上颌磨牙拔除，相应颊侧根，粘膜，上颌结节部手术麻醉区域效果：除第一磨牙颊侧近中根（上牙槽中神经，浸润麻醉）外的同侧磨牙，牙槽突，相应颊侧软组织。口内法：上颌7，远中颊根前庭沟，儿童上6远中，缺牙颧骨牙槽突，45上后内，沿上颌结节弧形表面滑动2cm6、眶下神经阻滞麻醉：又称眶下孔或眶下管注射法，将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支，可麻醉上牙槽前、中神经，甚至上牙槽后神经，即可麻醉整个上颌牙神经丛。本方法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上颌囊肿刮治术和唇裂修复等手术。 .口外注射法 注射时用左手示指扪得眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤成45角，向上后外进针约1.5cm，可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面不能进入眶下孔，可注入少量麻药，使局部无痛，然后移动针尖探寻眶下医学教|育网搜集整理孔，直到其进入眶下孔内，随即注射麻药11.5ml.注意注射针进入眶下管不可过深，以免伤及眼球。 .口内注射法 牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45角，于侧切牙根尖相应部位得口腔前庭沟顶刺入，向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。 麻醉区域及效果：麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔注射为好，麻醉区域亦较广泛。可以麻醉同侧下眼睑、鼻眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。7、下牙槽神经阻滞麻醉的口内注射方法及麻醉区域？1）注射方法：病员大张口，下颌颌平面与地面平行。将注射器放在对侧口角，即第一、二前磨牙之间，与中线成45。注射针应高于下颌平面1cm并与之平行。与上下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧34的交点处进针，推进2.5cm左右，可达下颌支内侧的下颌神经沟，回抽无血注入麻药11.5ml2）麻醉区域及效果：麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、粘骨膜及下唇。8、局麻并发症：昏厥，过敏反应，中毒，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明，颈丛神经阻滞麻醉的并发症（霍纳征，声音嘶哑，全脊髓麻醉）晕厥syncope：是一种突发性的、暂时性的意识丧失，通常由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及体位不良等引起。【临床表现】头昏、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力脉搏快而弱、恶习、呼吸困难心率减慢、血压下降、暂时性意识丧失。【防治原则】做好术前检查和思想工作，消除紧张情绪，避免空腹手术。一旦晕厥，迅速放平座椅，保持呼吸通畅，氨水刺激，针刺人中穴，吸氧静脉补液。过敏：分为延迟反应和即刻反应。延迟反应于注射后数小时至数日后出现，其症状常为血管神经性水肿、偶见荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜等。即刻反应是使用极少量药后，立即发生及严重的类似中毒的症状，突然惊厥，昏迷，呼吸心搏骤停而死亡。轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂，异丙嗪，糖皮质激素肌内注射和静脉注射，吸氧。严重者立刻注射肾上腺素，给氧；出现抽搐或惊厥时，应迅速静注地西泮10-20mg；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏法迅速抢救。9、全麻特点：麻醉与手术相互干扰，维持气道通畅比较困难，小儿老年病人比例高，手术失血较多，麻醉恢复期呼吸道并发症多。10、清醒拔管指征：清醒（呼之能应）；反射（咽喉，吞咽，咳嗽反射完全恢复，能睁眼，吞咽）；呼吸（潮气量通气量恢复正常，停止吸氧5min spo290%）;肌张力逐渐恢复11、sedation 镇静 通过药物作用使病人紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合治疗的方法称为第四章 牙及牙槽外科（在无痛前提下，最小损伤，最快速度，最轻术后反应及并发症完成整个治疗）1、牙拔除术适应症牙拔除术的适应证是相对的。常见的拔牙适应证如下：(1)牙体病损 牙体缺损严重，用现有修复手段无法恢复和利用(2)根尖病 不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈(3)牙周病 晚期，无法取得牙的稳固和固位(4)牙外伤 根中1/3折断一般为拔牙适应症(5)错位牙 (6)额外牙 (7)埋伏牙、阻生牙(8)滞留乳牙 影响恒牙萌出者(9)治疗需要 因正畸、修复、肿瘤累及而需要拔除的牙(10)病灶牙 引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的(11)骨折累及的牙 视具体情况应尽量保留2、拔牙禁忌症：心脏病（心梗6m，不稳定或近期出现心绞痛、充血性心脏病，未控制高血压，心功能3-4级，心肌炎3m，三度房室完全性传导阻滞，风心活动期）；高血压180/100mmHg（肾上腺素不超过0.04mg）；贫血；白血病；出血性疾病；糖尿病（空腹血糖8.88mmol/L，早餐后1-2H）；甲亢（静息脉搏100次/min，基础代谢率+20%以下，不加肾上腺素）；肝炎急性期；妊娠前后3月（不加肾上腺素）；月经期；恶性肿瘤（放射治疗3-5年内不拔牙）；阿司匹林停药3-5d3、牙挺使用注意事项：绝不能以邻牙做支点，除非邻牙需同时拔出；除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不做支点；龈缘水平处的舌侧骨板也不应做支点；操作中应注意保护，必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织；用力必须有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必须准确4、拔牙基本步骤和注意事项1）分离牙龈：持笔式握牙龈分离器，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽嵴，沿龈沟分离至牙的另一侧，先完成唇（颊）侧和舌侧，再分离邻面2）挺松患牙：将挺刃由牙齿近中轴角切入，以牙槽突顶为支点，有控制的旋转、楔入、撬动力量，使患牙牙齿松动脱位。切勿以邻牙为支点，防止牙挺滑脱刺伤邻近或对侧软组织。3）安放牙钳：合理选择适用牙钳，张开钳喙，推进至牙颈部外形高点以下，保持钳喙与牙体长轴平行。再次核对牙位4）脱位运动：包括扭转、摇动、拔出。扭转动作仅限于圆锥形单根牙;摇动时先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌方向另一侧摇动;最后牵引脱出5）拔牙后检查和拔牙创处理：检查牙根是否完整、数目是否符合该牙解剖规律等；用刮匙探查牙窝，去除异物炎性肉芽组织等；消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧，30min后弃除5）拔牙后注意事项：拔牙后24h内不可刷牙或漱口；拔牙当日进软食，不宜过热；避免患侧咀嚼；误用舌舔伤口，更不可反复吸吮5、第一磨牙腭侧根，第二磨牙近中颊根易进入上颌窦6、impacted teeth 阻生牙 是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。7、下颌阻生第三磨牙拔出术的适应症 1)下颌阻生智齿反复引起冠周炎者预防第二磨牙牙周破坏2)下颌阻生智齿本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏3)引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞4)因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收5)已引起牙源性囊肿及肿瘤6)因正畸需要保证正畸治疗的效果7)可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿8）因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者。亦可拔出 8、临床分类： 根据牙与下颌支及第二磨牙的关系第类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第类：下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内。根据牙在颌骨内的深度高位（A），中位（B），低位（C）阻生根据阻生智齿牙长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直，水平，近中，远中，颊向，舌向，倒置阻生根据在牙列中的位置：颊侧移位，舌侧移位，正中位9、拔牙创的愈合1）拔牙创出血及血凝块形成：1530 min出血停止，血凝块形成，具有保护创面、防止感染、促进创口正常愈合的功能2）血块机化：24 h后血块开始机化，7 d被肉芽组织替代，3-4 d肉芽组织始被更成熟的结缔组织替代，至约20 d完成。 3）骨组织的修复：5-8 d开始形成新骨，3 mon后完全形成骨组织 4）上皮覆盖拔牙创：3-4 d开始上皮自牙龈向血凝块表面生长，24-35 d甚至更长时间完成拔牙术中并发症：术中：晕厥、牙根折断、软组织损伤、骨组织损伤、邻牙及对牙损伤、神经损伤、颞下颌损伤、断根移位、口腔上颌窦交通。术后：反应性疼痛、术后肿胀、开口困难、拔牙创出血、术后感染、干槽症、皮下气肿。10、断根原因及注意事项技术因素：拔牙钳选择不当，与牙体接触面小；钳喙夹持的位置不正确 ，未与牙体长轴平行；拔牙时用力不当 非技术因素：牙冠破坏广泛；牙脆性增加；牙根外形变异；牙根周围骨质变化 注意事项做好解释工作，取得病人配合仔细检查分析，肯定断根数目、大小、部位、深浅、牙根形态，必要时拍X片 特殊部位要注意重要解剖结构，如上颌窦、下颌管 在直视下操作，良好照明、充分止血、合适体位、合适器械特殊情况下可不暂缓取出或不取出11、拔牙后出血的原因及处理出血原因绝大多数为局部因素，偶有全身因素引起的手术后出血。局部因素：牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折，牙槽内小血管破裂，较大知名血管破裂等。血块保护不良而脱落处理：止血粉、明胶海绵加棉卷加压止血；缝合牙龈；填碘仿纱条；抗生素预防感染全身因素：血液病，肝疾病等处理：局部止血；根据不同病情采取全身治疗，如输血等干槽症的病因、临床表现及治疗原则(1) 干槽症为拔牙常见并发症，为牙槽窝的局部骨创感染。关于病因仍有争论，多认为创伤及感染是主要原因，此外与拔牙窝大，血供不良，抵抗力下降有关。四学说：感染、创伤、解剖因素、纤维蛋白溶解。(2) 主要症状为疼痛，多发生于术后34天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。治疗效果不佳者，疼痛可持续12周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有发生张口受限、低热、疲乏等全身表现。(3) 治疗干槽症主要原则为彻底清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。治疗方法：用3%过氧化氢棉球擦拭，去除腐败物质，知道牙槽窝清洁，棉球干净无臭味。大块坏死物时用用刮匙。用生理盐水冲洗。将碘仿纱条卡加丁香油或2%丁卡因填入拔牙创，先将纱条的一端塞入牙槽窝底部，在一次折叠严密填满牙槽窝，松紧适度，纱条末端塞入深部避免松脱，亦可缝合两侧牙龈。次日无明显疼痛可不换药。10天后去除碘条，牙槽窝内层有肉芽组织覆盖。牙槽窝12个月长满结缔组织。Implant 种植体：牙种植体指为了支持义齿修复的上部结构，用外科手段在上颌或下颌颌骨内植入人工材料设计的装置。按植入部位分为骨内种植体、骨膜下种植体、牙内骨内种植体及粘膜内种植体。 种植体按照部位分类：骨内种植体、骨膜下种植体、骨内牙内种植体、黏膜内种植体、穿下颌种植体，下颌支支架种植体。骨结合osseointergration：光镜下骨组织与活骨种植体直接接触，期间没有骨以外的组织，形成了功能和结构上的直接联系。种植体在骨内组织反应第一阶段：种植体被血块包绕，随之生物高分子吸附，形成适应层，骨髓细胞散在其外侧。第二阶段：至术后一月，由于切削的骨损伤或者骨过分压力使骨部分吸收，此期是组织破坏和修复同时发生的时期。吞噬细胞吞噬适应层，骨髓内细胞聚集在种植体表面形成种植体-细胞间有机的结合。第三阶段：到植入三个月后，种植体周围开始有胶原纤维形成，以后形成纤维网状结构，逐步完成骨结合。龈界面：牙龈软组织与种植体接触形成的界面。生物学宽度：附着在天然牙或种植体周围牙槽骨上结缔组织与上皮组织的长度总和。种植体与骨组织间的界面种类 一、 纤维-骨性结合：种植体与骨组织之间存在着一层非矿化的纤维结缔组织（假性牙周膜） 二、骨结合：正常愈合，在光镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外如结缔组织等组织。骨结合式种植体：负载咬合力的种植体的表面与有活力的骨组织之间不间隔以任何组织。 口腔种植术的治疗程序 对适合作种植牙的病人，先经种植体专科门诊检查诊断，签署手术知情同意书；通过先后两次手术植入牙种植体及其上部结构，最后完成种植义齿修复。1.第一期手术 种植体固位钉植入缺牙部位的牙槽骨内。术后7-10天拆线，待创口完全愈合后，原来的活动义齿基托组织面经调整缓冲后，可继续佩戴。 2. 第二期手术 一期手术后3-4个月（上颌4个月，下颌3个月）种植体完成骨结合后，即可安装与龈结合的愈合基桩。第二期手术后14-30天即可取模，制作种植桥架及义齿。 3.复诊 种植义齿修复后，第一年每隔3个月复查一次，以后每年至少复查2次。 影响种植体骨结合的因素：1手术创伤2患者自身条件差3种植体生物相容性差4外形设计不合理5应力分布不均匀6早期过度负载种植手术的适应症1、上下颌部分或个别缺牙，邻牙健康不愿做基牙者2、磨牙缺失或游离端缺牙的修复3、全口缺牙，尤其是下颌骨牙槽严重萎缩者，由于牙槽突形态改变，传统义齿修复固位不良者4、活动义齿固位差、无功能、黏膜不能耐受者5、对义齿修复要求高、常规义齿无法满足者6、种植区有足够高度宽度的健康骨质7、口腔黏膜健康，有足够宽度的龈附着8、肿瘤或者外伤导致的单侧或者双侧颌骨缺损，须功能修复者9、耳鼻眼眶内软组织及颅面缺损的颌面赝复体固位种植手术的禁忌症1、 全身状况差或因严重系统疾病不能耐受者2、 严重糖尿病3、 口腔急慢性炎症患者4、 口腔或颌骨内有良恶性肿瘤5、 某些骨疾病，如骨质疏松、骨软化、骨硬化6、 严重习惯性磨牙7、 口腔卫生差8、 精神疾患种植体植入原则：手术无创性、种植体表面无污染、早期稳定性、愈合无干扰性、受置区的要求（1.5,3,2,2,810）种植区骨量不足的处理：引导骨再生膜技术、上颌窦提升法、下牙槽神经解剖移位、牵张成骨。种植手术并发症：1创口裂开2出血3下唇麻木4窦腔黏膜交通5感染6牙龈炎7牙龈增生8进行性边缘骨吸收9种植体创伤10种植体机械折断种植义齿成功标准：1978年美国国立健康研究会(NIH)召开的研讨会提出口腔种植成功的评价标准：1.种植体在任何方向上的动度小于lmm。2.X线片上所显示的种植体周围射线透射区，无明确的成功评价标准。3.垂直方向的骨吸收不超过种植体的l3。4.允许有可治愈的牙龈炎；无症状，无感染，无邻牙损伤，无感觉异常及麻木，无下颌管、上颌窦及鼻底组织的损伤。5.5年成功应达到75。1986年瑞典Albrektsson和Zarb等提出的口腔种植成功评价标准：1.种植体无动度。2.X线片显示种植体周围无透射区。3.种植体功能负载1年后，垂直方向骨吸收小于0.2mm/年。4.种植体无持续性或不可逆的症状，如疼痛、感染、麻木、坏死、感觉异常及下颌管损伤。5.达上述要求者，5年成功率85以上；10年成功率80以上为最低标准。1995年中华口腔医学杂志社在珠海召开的种植义齿研讨会上提出的标准：1、功能好。2、无麻木、疼痛等不适。3、自我感觉良好。4、放射学检查，种植体周围骨界面无透影区，横行骨吸收不超过1/3，种植体不松动。5、牙龈炎可控制。6、无与种植体相关的感染。7、对邻牙支持组织无损害。8、美观。9、咀嚼效率达70%以上。10、符合上述标准，五年成功率达到85%以上，十年成功率要达到80%以上。 第六章 口腔颌面部感染1、infection 感染 是指各种生物性因子在宿主体内繁殖与侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身和局部组织的疾患2、口腔颌面部感染特点1)口腔颌面部特殊的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖，当机体抵抗力下降时，易于发生感染。2)牙的存在并发生牙体及牙周围组织的炎症，易形成特有的牙源性感染。3)口腔颌面部潜在筋膜间隙内含有疏松结缔组织，感染可循此途径扩散和蔓延。4)，颌面部血液和淋巴循环丰富。“危险三角”静脉瓣膜少或缺如，受压时容易导致血液逆流，导致颅内感染，顺相应淋巴引流途径扩散而发生区域性淋巴结炎.反之，血循与淋巴循环丰富有利于炎症的局限和消退5)口腔颌面部为暴露部位，易受损伤而继发感染 3、脓肿切开引流的指征 1)局部疼痛加重，呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊时有压痛点、波动感、凹陷性水肿；深部脓肿穿刺有脓液2)经抗生素控制感染无效，伴明显全身中毒症状 3)儿童颌周蜂窝织炎，累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难4)结核性淋巴结炎，寒性脓肿4、切开引流的要求1）切口应在脓肿低位，使引流道短、通畅、容易维持。2）切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度以能保证引流通畅为准则；应首选口内引流。 颜面切口应顺皮纹切开，勿损伤重要解剖结构：面神经、血管和唾液腺导管等。 3）切开至粘膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后，再钝分离扩大引流口。避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。 4）操作轻柔；颜面“危险三角区”的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染向颅内扩散。5）引流的建立切开引流目的：使脓液或腐败坏死物迅速排出体外；以达消炎解毒的目的；解除局部疼痛、肿胀及张力；以防发生窒息（如舌根部、口底间隙脓肿）颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎；预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环发生海绵窦血栓、脑脓肿、纵隔炎、败血症等严重并发症。5、pericoronitis 智牙冠周炎 是指智齿(第三磨牙)萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌智齿冠周炎多见6、急性智牙冠周炎临床表现与治疗局部：初期，病人自觉患侧磨牙后区肿胀不适，咀嚼、吞咽时加重；病情继续发展，局部呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛；若炎症侵及咀嚼肌时，可引起不同程度的张口受限 全身：不同程度的畏寒、发热、全身不适、中性粒细胞升高等治疗原则：急性期消炎、镇痛、切开引流，增强全身抵抗力 慢性期尽早拔出措施：局部冲洗；选择抗菌药物及全身支持疗法；切开引流术；冠周龈瓣切除术；下颌智齿拔除术7、智牙冠周炎扩散 1）向外：向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，向外穿破，在咬肌与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，穿破皮肤后形成经久不愈的面颊瘘。 2）向前：沿下颌骨外斜线向前，在下颌第一磨牙颊侧粘膜转折处形成脓肿或破溃成篓3）向后：炎症沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染，亦可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙的感染或扁桃体周围脓肿的发生8、中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎比较（患侧下唇麻木）鉴别 中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎 感染来源 以龋病、牙周膜炎、根尖感染为主以下颌智齿冠周炎为主感染途径 先破坏骨髓，后破坏骨皮质；及累及 再形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎。病变可累及骨松质与骨皮质先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎。主要破坏密质骨，很少破坏松质骨临床表现 可以是局限的，但以弥散型较多多为局限型，弥散型较少牙及牙周 骨髓炎累及 牙松动， 牙及牙周组织无明显的炎症 牙周有明显的炎症病变部位 多在下颌体，也可波及下颌支 多在下颌角及下颌支，很少波及下颌体慢性期X线 病变明显，可有大块死骨形成， 系皮质骨脱钙或骨质增生硬化，周围骨质分界清楚或伴有 或有小块死骨，与周围骨质病理性骨折 无明显分界中央性颌骨骨髓炎易发生在下颌骨原因：由于上颌骨骨质疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，脓液容易穿破骨壁向口腔引流，因而炎症逐渐消退，不易在上颌骨内弥散扩散。下颌骨的牙槽脓肿，由于骨质致密，骨板厚，脓液不易穿破得到引流，因此炎症易在骨松质和骨髓腔内蔓延，常通过下牙槽神经管波及整个下颌体，发展成急性弥散型骨髓炎。慢性颌骨骨髓炎的临床特点：1）口腔内及颌面部皮肤形成多处瘘孔2）瘘孔长期排脓，有时瘘孔排除死骨片3）可发生病理性骨折，出现咬合错乱和面部畸形4）治疗不当，久治不愈，易造成人体慢性消耗与中毒、消瘦、贫血。5）脓液进入消化道有时引起明显的胃肠道症状。死骨摘除及病灶清除术【手术指征】1经药物治疗、拔牙及切开引流后，仍有经久不愈的瘘管，长期流脓；或者从瘘管探得骨面粗糙，甚至活动死骨。或虽无瘘管但是炎症仍然反复发作这。2、X线发现颌骨骨质破坏者。3、全身条件能耐受。【手术时间】1、慢性中央型颌骨骨髓炎病变局限者，死骨分离时间3-4周，病变广泛者5-6周。2、慢性边缘性一般2-4周。新生儿颌骨骨髓炎【临床表现】突然发病，全身高热、寒战、脉快，哭啼、烦躁不安，甚至呕吐；重者昏睡、意识不清及休克。白细胞计数上升，中性粒细胞增加。面部眶下内眦皮肤红肿，眼睑肿胀睑裂狭窄完全闭合，结膜外翻或眼球突出，上颌牙龈硬腭黏膜红肿。【治疗】首先应用大量抗生素，注意全身变化对症治疗，一旦形成脓肿，及早切开引流。放射性颌骨坏死（骨髓炎）Radioactive osteomyelitis of jaws 因鼻咽癌或口腔颌面部肿瘤进行大剂量放射治疗后，引发放射性颌骨坏死，继发感染而形成骨髓炎。 【病因】血管栓塞学说、三低学说、综合因素【临床表现】发张缓慢，数月数年内出现症状。初期呈针刺样剧痛，牙槽骨外露成黑色，长期溢脓，经久不愈【治疗】全身治疗：抗菌药物，镇痛剂，加强营养，输血高压氧；局部治疗：死骨分离前，过氧化氢冲洗，分离后骨钳分次咬除。或者扩大范围行死骨切除术。【预防】以预防为主，放疗前彻底治疗口内病灶牙，去除金属充填物，消除感染源；放射时注意掌握适应证、剂量和防护；放疗后35年内避免拔牙和其他损伤。放射性骨坏死的预防 根据肿瘤对射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位，确定选择指征；在放射源、放射方式、分次照射方案以及剂量选择等方面全面安排治疗计划。 1. 放射前准备：常规牙周洁治，注意口腔卫生。处理可能引起感染的病灶牙。取出口内已有的金属义齿，暂停佩戴活动义齿。 2. 放疗过程中：口内发生溃疡时局部涂抗生素软膏并加强口腔护理，治疗早期发生的感染。局部应用氟化物预防放射后继发龋。应用屏障物隔离保护非照射区。 3. 放疗后：发生牙源性炎症必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；术前、术后均应使用有效地抗生素以避免继发感染。 4.采用精确的固位、定位、立体定向和三维计算的方法使肿瘤得到更准确的照射，避开或减少对正常组织的损伤。 9、疖和痈 单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症，称为疖。相邻多个毛囊及其附件同时发生的化脓性炎症，称为痈10、间隙感染切开要点：1、眶下间隙：在口内上颌尖牙区的前庭沟底部作横切口，深达骨面，向尖牙凹骨面分离，以达引流。 咬肌间隙感染的临床特点及其治疗方案：【感染来源】牙源性感染(下颌第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖周炎，牙槽脓肿等)。【临床表现】下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀变硬、压痛和严重张口受限。局部疼痛，凹陷性水肿，但无波动感。【扩散与蔓延途径】下颌升支边缘性骨髓炎。颊间隙感染。（前）翼颌、颞下、颞间隙感染。（上）腮腺脓肿。（后）【治疗要点】全身抗感染，脓肿成熟后则行切开引流术，术中探查骨面。【切开引流部位】口内途径：由翼下颌皱襞稍外侧切开，因此临床少用。口外途径：下颌角下缘下12cm，长57cm，弧形切口。 3、颌下间隙：在下颌骨下缘约2cm处，作与下颌下缘平行切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，以血管钳分离引流。注意防止损伤面神经下颌缘支。口底蜂窝织炎/口底多间隙感染 Cellulitis of the floor of the mouth /Ludwigs angina ：口底各间隙相互连通，一个间隙感染很容易向各间隙蔓延引起广泛的蜂窝织炎。口底多间隙感染一般指双侧下颌下、舌下及颏下间隙同时受累。其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎；也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，后者又称为路德维希咽峡炎。【临床特点】 1、 化脓性蜂窝织炎：初期肿胀多在一侧颌下或舌下间隙，若炎症继续扩散至整个口底间隙时，双侧颌下舌下及颏部均有弥漫性肿胀。2、腐败坏死性口底蜂窝织炎：软组织的广泛副性水肿，颌周有自发性剧痛，皮肤表面粗糙而红肿坚硬。有液体积聚而有波动感，皮下有气体而有捻发音。切开后无明显出血。重者前牙开合，舌体抬高，以至引起“三凹”征，此时有窒息的危险。切口一般从一侧颌下到对侧颌下，必要时可作颏部辅助切口，逐层切开，切断部分口底肌肉打通脓腔，放置引流。口底腐败性蜂窝织炎还可以用放氧剂如135过氧化氢液或1：5000高锰酸钾液冲洗及湿敷创面。如有严重的呼吸困难，应及时作气管切开以保证呼吸通畅。（衣领型、倒T型）5、翼下颌间隙：口内切口下颌支前缘稍内侧，翼下颌皱襞稍外侧，纵行切开2-3cm，血管钳钝性分离，沿下颌支内侧进入口外切口：与咬肌间隙切口相似6、舌下间隙：下颌体平行切开粘膜。易于由下颌舌骨肌后缘借下颌下腺体进入下颌下间隙7、咽旁间隙：牙源性，哦扁桃体炎和相邻间隙感染扩散，继发腮腺炎，出现声嘶，呼吸进食困难，穿刺确诊。口内切开：翼下颌皱襞稍内侧，纵行切开粘膜层，血管钳顺翼内肌内侧钝性分离进入脓腔。不宜过深，损伤神经血管8、颏下间隙：来自淋巴结炎症。在刻下肿胀最突出处作横行皮肤切口第七章口腔颌面部损伤多处伤：在该部位的多个损伤，如多个软组织创口、下颌骨两处以上骨折多发伤：除口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑损伤、胸腹伤或四肢上等。复合伤：两种以上的原因致伤口腔颌面部损伤的特点：1、口腔颌面部血循环丰富在创伤时的利弊。出血多易形成血肿；组织水肿反应快而重。口底损伤时可影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，组织抗感染能力与再生修复能力较强，创口易于愈合。2、牙在损伤时的利与弊。容易造成二次弹片伤，并讲牙附着的细菌带入。颌骨骨折线上龋坏牙可导致骨端感染，影响骨折愈合。牙列的移位或咬合关系的错乱是诊断颌骨骨折的重要体征之一，恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要指标。3、易并发颅脑损伤4、有时伴有颈部伤 可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动、静脉瘘5、易发生窒息6、影响进食和口腔卫生7、易发生感染 清创处理时应尽早关闭与这些窦腔相同的创口，以减少感染的机会。8、可伴有其他解剖结构的损伤9、面部畸形急救防止窒息窒息（asphyxia）可分为阻塞性窒息和吸入性窒息阻塞性窒息（obstructive asphyxia）1、 异物阻塞咽喉部 2、组织移位 3、肿胀与血肿吸入性窒息（inspiratory asphyxia）前驱症状为：伤员烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难严重时出现三凹（锁骨上窝、胸骨上窝与肋间隙）随之发生脉搏减弱、加快、血压下降和瞳孔散大等危象。急救处理阻塞性窒息：1、及时清除口、鼻腔和咽喉部异物 2、将后坠的舌牵出 3、悬吊下坠的上颌骨骨块 4、插入通气导管保持呼吸道畅通吸入性窒息：立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息。止血一、压迫止血（1、指压止血法 2、包扎止血法 3、填塞止血法） 二、接扎止血（口腔颌面部较严重的出血和局部不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉） 三、药物止血抗休克主要为创伤性休克和失血性休克早期表现为：轻度烦躁、口渴、呼吸浅快、心率加快、皮肤苍白。创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液失血性休克以补充有效血容量，彻底消除出血原因伴发颅脑损伤颌面部损伤最常见并发症为颅脑损伤（40%）颌面伤常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，这表明颅前窝底或颅中窝底有骨折，处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。禁用吗啡。防止感染尽早清创。注射破伤风抗毒素预防破伤风口腔颌面部软组织损伤一、擦伤治疗主要是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。二、挫伤主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。治疗为止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。早期用冷敷，两天后用热敷。如有感染则切开引流。三、刺、割伤四、撕裂或撕脱伤 易发生休克，应及时清创，将组织复位缝合五、咬伤清创术：用外科手术的方法清除开放伤口内的异物，切除坏死。清创术是预防创口感染和促进组织愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是6-8小时内进行。清创术步骤：1、冲洗创口 2、清理创口 3、缝合口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点一、舌损伤（1、舌组织有损伤时，缝合创口应尽量保持舌的长度。 2、如舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。 3、舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应用较粗的丝线。进针距创缘要大（5mm），深度要深。二、颊部贯通伤（1、无组织缺损或缺损较少者，可将口底粘膜、肌和皮肤分层缝合。 2、口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。 3、较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。）三、腭损伤 有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者，可在邻近转移粘骨膜瓣，封闭瘘口和缺损。四、唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤五、腮腺、腮腺导管损伤六、面神经损伤牙和牙槽突损伤牙损伤可分为牙挫伤、牙脱位及牙折三类牙槽突骨折：症状：1、常伴有唇和牙龈组织的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。2、可见邻近数牙及骨折片随之移动。3、骨折片可移位而引起咬合错乱。治疗：牙弓夹板和正畸托槽的放置均应跨过骨折线至少3个牙位，安放四周，才能固定可靠。颌骨骨折上颌骨三个支柱：鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱下颌骨占面下1/3及两侧面中1/3的一部分。正中联合部、颏孔区、下颌角及髁突颈部均属于薄弱区。此外还可发生冠突和下颌支骨折。颌骨骨折的临床表现：出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常、功能障碍一、下颌骨骨折1、骨折端移位 因素：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和倾斜度、骨折端是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用等。正中联合部骨折：单发的无明显移位。如为两侧双发骨折，可因降合肌群的作用向后下方退缩。颏孔区骨折 下颌角骨折 髁突骨折2、咬合错乱 3、骨折段异常动度 4、下唇麻木 5、张口受限 6、牙龈撕裂二、上颌骨骨折上颌骨骨折线：Le Fort I 型：即牙槽突基部水平骨折，骨折线经梨状孔水平、牙槽突上方两侧水平，延伸到上颌翼突；Le Fort II 型：即上颌中央锥形骨折，骨折线从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，绕上颌骨外侧壁向后至翼突；Le Fort III 型：即高位水平骨折，骨折线经鼻额缝，横跨鼻梁、眼眶，再经颧额缝向后下至翼突，形成颅面分离，致面中部拉长或者凹陷。2、骨折段移位（骨折段多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现向后下方向移位）3、咬合关系错乱4、眶及眶周变化（眼镜症状：眶周瘀斑，上、下睑及球结膜下出血，有眼球移位出现复视）5、颅脑损伤颌骨骨折的诊断了解伤员受伤的原因、部位及伤后的临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位视诊：观察有无“盘形面”、“马面”。触诊：明确骨折部位X线平片（下颌骨全口曲面断层片 面中部华氏位、颧弓切线位 必要时加颅底位检查颅底）颌骨骨折的治疗原则1 治疗时机2 正确的骨折复位和稳定可靠的固定3 功能与外形兼顾4 合并软组织的处理5 骨折线上牙的处理6 局部治疗与全身治疗相结合颌骨骨折的复位方法颌骨骨折复位的标准：恢复伤员原有的咬合关系1、手法复位：新鲜的移位不大的线性骨折2、