SF-12评分.doc

表1 SF-12评分
患者姓名： 住院号：
评定内容
选项
得分
1、总体而言，你认为你的健康状况如何？
极好0分□ 非常好0分□ 好0分□ 相当不错0分□ 差-2分□

2、下列项目可能是你在某一天的活动。现在，这些活动对你的健康状况有影响吗？如果有，是多大程度？首先，适度活动诸如搬桌子，搞卫生，打保龄球或高尔夫球。这些对你的健康状况有限制吗？
限制很多4分□ 限制一点点2分□ 一点也没有限制0分□

3、爬几段楼梯。现在对你的健康状况有限制吗？
限制很多3分□ 限制一点点1分□ 一点也没有限制0分□

4、在过去四周，由于身体原因，至少对你想做的工作能实现吗？
不能0分 □ 能1分□

5、在过去四周，由于身体原因，对你的工作或日常活动有限制吗？
不0分 □ 是2分□

6、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，对你想做的工作能实现吗？
不能0分□ 能-7分□

7、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，你是不是不能像往常一样工作或做其他活动？
不0分□ 是-6分□

8、在过去四周，疼痛在多大程度上妨碍你的正常工作（包括家外和家务劳动）？
一点也不0分□ 轻微1分□ 中度1分 □ 有一点2□ 严重影响1分□

9、这些问题是关于在过去四周对你身边的一些事情的感觉。对每一个问题，请给出一个接近你感觉的回答。在过去四周，你感觉有多长时间是平静的？
整个时间0分□ 大部分时间-2分□ 好长时间-4分□
有些时间-6分□ 一点时间-8分□ 一点时间也没有-10分□

10、在过去四周，你精力充沛有多长时间？

整个时间0分□ 大部分时间-1分□ 好长时间-2分□有些时间-3分 □ 一点时间-5分□ 一点时间也没有-6分□

11、在过去四周，你有多长时间感觉不舒服？
整个时间-16分□ 大部分时间-11分□ 好长时间-8分□ 有些时间-5分□ 一点时间-2分□ 一点时间也没有0分□

12、在过去四周，你的健康状况或情感问题有多长时间干涉你的社交活动（像访友，亲戚等）？
整个时间-6分□ 大部分时间-8分□ 有些时间-6分 □一点时间-3分□ 一点时间也没有0分□

在选项□打√
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评分日期: 年 月 日 评分医师签字：