《诊断学》 第一章诊断疾病的步骤.pdf

1 第一章第一章 诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤 诊断疾病的程序，应有四个步骤:搜集临床资料；分析、评价、整理资料；提 出初步诊断；确立及修正诊断（图 6-1-1）（一一）搜集临床资料搜集临床资料 1病史 症状是病史的主体。症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用。详尽而完整的病史大约可解决近半数的诊断问题。但症状不是疾病，医生应该透过症状这个主观感觉异常的现象，结合医学知识和临床经验来认识和探索客观存在的疾病特点。病史采集要全面系统、真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。2体格检查 2 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。体格检查结合病史资料大约可解决半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，因此，应边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。3实验室及其他检查 在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。在选择检查时应考虑检查的意义；检查的时机；检查的敏感性和特异性；安全性；成本与效果分析等。（二二）分析、评价、整理资料分析、评价、整理资料 对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各种临床资料进行分析、评价和整理，是非常重要但又常被忽视的一个环节。疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此，医生必须对病史资料进行分析、评价和整理，使病史具有真实性、系统性和完整性，只有这样的病史，才能为正确诊断提供可靠的依据。对实验室和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结 3 果结合起来进行分析、评价和整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。由于检查时机和技术因素等影响，一两次阴性结果往往不足以排除疾病的存在。因此，在分析评价结果时必须考虑：假阴性和假阳性问题；误差大小；有无影响检查结果的因素；结果与其他临床资料是否相符，如何解释等。通过对各种临床资料的分析、评价和整理以后，医生应对疾病的主要临床表现及特点、疾病的演变情况、治疗效果等有清晰明确的认识，为提出初步诊断打下基础。（三三）对疾病提出初步诊断对疾病提出初步诊断 在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只发现了某些自己认为特异的征象。由于受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限制。这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。因此，初步诊断只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。（四四）确立及修正诊断确立及修正诊断 认识常常不是一次就能完成的。初步诊断是否正确，也需要在临床实践中验证。因此，提出初步诊断之后给予必要 4 的治疗；客观细致的病情观察；某些检查项目的复查以及选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断提供可靠依据。临床上常常需要严密观察病情，随时发现问题，提出问题，查阅文献资料解决问题，或是开展讨论等，这在一些疑难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。诊断疾病不能撒大网。必须按照诊断疾病的步骤进行，这种认识疾病的程序不能遗漏，不能跨越，一般不容颠倒。在诊断疾病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临床实践活动和临床思维方法。2体格检查 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。体格检查结合病史资料大约可解决半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，因此，应边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。3实验室及其他检查 在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。在选择检查时应考虑检查的意义；检查的时机；检查的敏感性和特异性；安全性；成本与效果分析等。5（二二）分析、评价、整理资料分析、评价、整理资料 对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各种临床资料进行分析、评价和整理，是非常重要但又常被忽视的一个环节。疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此，医生必须对病史资料进行分析、评价和整理，使病史具有真实性、系统性和完整性，只有这样的病史，才能为正确诊断提供可靠的依据。对实验室和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结果结合起来进行分析、评价和整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。由于检查时机和技术因素等影响，一两次阴性结果往往不足以排除疾病的存在。因此，在分析评价结果时必须考虑：假阴性和假阳性问题；误差大小；有无影响检查结果的因素；结果与其他临床资料是否相符，如何解释等。通过对各种临床资料的分析、评价和整理以后，医生应对疾病的主要临床表现及特点、疾病的演变情况、治疗效果等有清晰明确的认识，为提出初步诊断打下基础。（三三）对疾病提出初步诊断对疾病提出初步诊断 在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，结合医 6 生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只发现了某些自己认为特异的征象。由于受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限制。这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。因此，初步诊断只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。（四四）确立及修正诊断确立及修正诊断 认识常常不是一次就能完成的。初步诊断是否正确，也需要在临床实践中验证。因此，提出初步诊断之后给予必要的治疗；客观细致的病情观察；某些检查项目的复查以及选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断提供可靠依据。I 临床上常常需要严密观察病情，随时发现问题，提出问题，查阅文献资料解决问题，或是开展讨论等，这在一些疑难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。诊断疾病不能撒大网。必须按照诊断疾病的步骤进行，这种认识疾病的程序不能遗漏，不能跨越，一般不容颠倒。在诊断疾病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临床实践活动和临床思维方法。