经尿道前列腺电切术并发症的防治.pdf

临床避尿外科杂志2 0 0 6 年6 月第2 1 卷第6 期6 6 0 2 0F o n gL，E n g l e m a nEG D e n d r i t i cc e l l si nc a n c e ri m m u n o t h e r a p y J A n n uR e vI m m u n o l，2 0 0 0，1 8：2 4 5 2 7 3 2 lA z u m aT，H o r i eS，T o m i t aK D e n d r i t i ce e l ji m m u n o t h e r a p yf o rp a t i e n t sw i t hm e t a s t a t i cr e n a lc e l lc a r c i n o m a U n i v e r s i t yo fT o k y oe x p e r i e n c e J I n tJU r o l，2 0 0 2，9(6)：3 4 0 3 4 6 2 2N i s h i t a n iM a，S a k a iT，I s h i iK，e ta 1 Ac o n v e n t i e n tc a n c e rv a c c i n et h e r a p yw i t hi nv i v ot r a n s f e ro fi n t e r l e u k i n1 2e x p r e s s i o np l a s m i du s i n gg e n eg u nt e c h n o l o g ya f t e rp r i m i n gw i t hi r r a d i a t e dc a r c i n o m ac e l l s J C a n c e rG e n eT h e r，2 0 0 2，9(2)：1 5 6 1 6 3 2 3B u d r y kM，W i l e z y n s k aU，S z a r y D i r e c tt r a n s f e ro fI L 一1 2g e n ei n t og r o w i n gR e n c at u m o r s J A c t a B i o c h i mP o l，2 0 0 0，4 7(2)：3 8 5 3 9 1 2 4S e h e n d e IDJ，F r a n k e n b e r g e rB，J a n t z e rP，e ta 1 E x p r e s s i o no fB 7 1i nar e n a lc e l lc a r c i n o m a1 i n ea l l o w se x p a n 一4 7 7-s i o no ft u m o r-a s s o c i a t e dc y t o t o x i eTl y m p h o t y t e si nt h ep r e s e n c eo fa na l l o r e s p o n s e J O e n eT h e r，2 0 0 0，7(2 3)：2 0 0 7 2 0 1 4 2 5S z a r yJ，S z a l aS I n t r a t u m o r a Ja d m i n i s t r a t i o no fn a k e dp l a s m i dD N Ae n c o d i n gm o u s ee n d o s t a i t i ni n h i b i t sr e n a lc e l lc a r c i n o m ag r o w t h J I n tJC a n c e r，2 0 0 1，9 1(6)：8 3 58 3 9 2 6F u k u m o r iT，N i s h i t a n iM，N a r o d aT，e ta 1 E x p r e s s i o no fa n g i o s t a t i ne D N Ai nam u r i n er e n a lc e l l c a r c i n o m a s u p p r e s s e s t u m o r g r o w t h i n v i v o J U r o l o g y，2 0 0 2，5 9(6)：9 3 7 9 3 7 2 7Y i nJQ，G a oJ，S h a oR，e ta 1 S I R N Aa g e n t si n h i b i to n c o g e n ee x p r e s s i o na n da t t e n u a t eh u m a nt u m o re e l lg r o w t h J JE x pT h e rO n c o l，2 0 0 3，3(4)：1 9 4 2 0 4(收稿日期：2 0 0 5 0 80 5)(修回日期：2 0 0 5 1 0 3 1)经尿道前歹l J 腺电切术并发症的防治李传刚1潘柏年2 摘要 经尿道前列腺电切术(T u R P)是目前世界公认的外科治疗B P H 的金标准，本文对T U R P 并发症的发生及预防措施进行综述。T U R P 术中出血、前列腺穿孑L 及冲洗液外渗、T U R 综合征的发生与术后出血、尿失禁、膀胱颈挛缩的发生密切相关，所以，掌握电切的深度、彻底止血、避免前列腺包膜穿孔，是预防T U R P 术后并发症发生的技术关键；人工尿道括约肌是治疗永久性尿失禁的最佳选择。为了预防术后出现膀胱颈挛缩，作T U R P 时行膀胱颈环行纤维切开术是一种理想的选择。关键词经尿道前列腺电切术；并发症 中图分类号R 6 9 7 文献标识码A 文章编号1 0 0 1 1 4 2 0(2 0 0 6)0 6 0 4 7 7 0 4经尿道前列腺电切术(T r a n s u r e t h r a lr e s e c t i o no ft h ep r o s t a t e，T U R P)已有8 0 年的历史。K e y e s&C o l l i n g s 于1 9 2 3 年用切割电流治疗B P H，但电切环在水中切割力量不够强。S t e r n 于1 9 2 6 年成功设计了现代电切镜，后经M c C a r t h y 改进，成为以后广泛应用的切除器械。I g l e s i a s 于1 9 7 5 年设计出可连续灌洗式电切镜，美国和西欧在临床普遍开展了T U R P。我国在上世纪4 0 年代即已开始这种手术，直到7 0 年代末才开始采用T U R P。目前随着器械设备的完善，该技术在我国各级医疗单位已普遍开展起来，并取得了满意疗效口3。T U R P 是腔内泌尿外科最为常用的手术技术，尽管T U R P 术后5 年内再次电切手术率为4 6 5 6。3 3，但因其具有损伤最小、适应证广、恢复快、疗效好等优点“3，T U R P 技术得到广泛普及和应用，被公认为是外科治疗B P H 的金标准3。与其他手术一样，T U R P 也有一些并发症。为了提高1 大连医科大学附属第二医院泌尿外科(辽宁大连，1 1 6 0 2 3)2 北京大学第一医院泌尿外科审校者防治T U R P 并发症的水平，现复习文献综述如下。1 出血前列腺是男性泌尿生殖系统血液供应最丰富的器官之一。出血是T U R P 最常见的并发症，影响术中出血程度与前列腺大小、质地及操作者的熟练程度有关。如果操作人员技术不熟练，术中止血不彻底或切穿前列腺包膜、损伤前列腺包膜静脉窦则可明显增加出血量。B e r g e r 报告T U R P 术中的输血发生率为2 6 邙3；杜传军报告T U R P 术中的输血发生率为1 1 8 卯3；初学者对于前列腺切除区域的定位困难是导致出血的主要因素，因此，电切初期宜选择小于5 0g 的B P H 或单纯中叶增生者进行电切，待切割操作技术熟练后，即在镜下精确辨认精阜、前列腺外科包膜、脂肪及静脉窦等组织结构，在术中准确确定电切环切割的位置与方向，可以放宽手术适应证。1 1 动脉出血在T U R P 操作过程中，快速、准确止血是减少出血的关键。初学者行电切时往往切割组织不规 万方数据4 7 8则，高低不平，附着碎片，导致出血点不易发现，所以必须切平高低不平的组织，看清出血点再行有效止血；如果视野清晰，可以电切直达包膜后再止血，以加快电切速度。我们认为：应逐区顺序进行T U R P，不要跨区同时多区进行电切，否则会增加止血和手术的难度。对每个出血的血管应即时止血，特别是对于膀胱颈5、7 点前列腺动脉处的血管出血，一定要彻底止血，因为手术视野的清晰是电切的基本要求；随着操作技术的熟练，可采取手术终期止血。位于组织碎片或切除不全的腺体后面的隐蔽性出血，只有使切除区域表面光滑后，清楚显露出血点后再止血。在前列腺窝内的血凝块下的血管出血点比较难以发现，只有用电切环将其刮干净后显露出血点再进行止血。保证冲洗液有足够的速度，使手术视野保持清晰，便于及时发现出血点并进行止血。1 2 静脉窦出血静脉窦位于前列腺包膜外的静脉丛，在囊颈交界区4 4 8 点处、1 1 1 点处是前列腺包膜外静脉窦最丰富的区域；术中如果出现以下情况，应考虑损伤静脉窦的可能性：冲洗液缓慢流人时发现裂隙状管腔，提示静脉窦被切开；流出的冲洗液具有终末时呈暗红色的典型表现；对所有的出血血管仔细止血后，冲洗液仍为血色；术中出现T U R 综合征。处理静脉窦出血的唯一止血方法就是用气囊导尿管压迫止血，并尽快结束手术。1 3 术后出血T U R P 术后出血主要是指T U R P 术后2 4h 以内和2 4h 以后继发膀胱内出血，经留置导尿持续冲洗、气囊牵引无效者；术后2 4h 以内的严重出血主要是由于术中未能完全切除腺体，膀胱颈切除不规则或过多，创面不平整导致未能彻底止血所致。另外，术者缺乏手术经验：如术中电极滑动过快、灌洗液速度过慢，使前列腺创面止血不彻底、导尿管气囊破裂或气囊滑入前列腺窝与膀胱隔离不全等，也是导致术后出血的重要原因；术后2 4h 以后的严重出血，主要是因为前列腺窝继发感染或伴有腹压增高，如便秘和重体力活动。C h o w 等3 报道T U R P 术后出血占1 2；付杰新等3 报道T U R P术后出血占2 1。如果患者术后冲洗液颜色鲜红，血色较重，同时伴有心率加快，血压下降，应在充分补充血容量的同时，紧急在麻醉下清除血块，仔细彻底止血，术后重新留置导尿管持续冲洗。所以，提高T U R P 手术操作技术，术中要尽可能完全切除腺体，保持创面平整，以利于术中充分止血。T U R P 手术结束前应对手术创面进行“地毯式”止血，特别是加强膀胱颈5、7、1 2 点的止血。术后保持膀胱冲洗的通畅及预防便秘是防止T U R P 术后出血的关键。对于T U R P 术后反复顽固性出血的患者，F r e d e r i c 等n 采用髂内动脉栓塞治疗，取得了良好疗效。2T U R 综合征T U R 综合征是由于大量冲洗液通过手术创面被吸收，进入静脉系统，导致稀释性低钠血症及血容量过多而引起的一系列症状，包括神智异常、高血压、心动过缓及视力障碍等n 1 1 2。C h o w 等邙3 报道术中T U R 综合征发生率为1 1；叶敏等“报道其发生率为2 7。病因主要有前列腺包膜穿孔、前列腺周围静脉窦被切开导致冲洗液通过手术创面大量进入循环系统，同时冲洗液压过高(超过5 8 8k P a)，手术时间长(高压冲洗下超过9 0m i n)，也是增加T U R 综合征发生的重要因素。典型的T U R 综合征主要症状为：早期表现为血压升高、心率加快、呼吸困难、头痛、烦躁、恶心、呕吐等，后期表现为血压下降、心动过缓、喘息、紫绀、视力模糊、意识障碍等；在血钠下降到1 2 0m m o l L 以下时，表现为烦躁、肌肉震颤、肢体运动不协调、神态恍惚；当血钠下降到1 1 0m m o l L 以下时，表现为抽搐、昏迷、休克直至心脏骤停而死亡。对于较轻的低钠血症，可通过重复使用静脉注射利尿剂治疗；而对于中、重度(血钠低于1 2 0m m o l L)低钠血症，目前大多数主张应用3 5 高渗氯化钠溶液2 5 0 5 0 0m l，同时进行吸氧、抗心衰及抗感染等综合治疗，可以迅速纠正稀释性低钠血症所引起的低血压、心率失常和脑水肿等表现，可有效降低死亡率。防治T U R 综合征的主要措施为：如果前列腺体积大于5 0g，术中应保持膀胱内低压持续冲洗膀胱，减少冲洗液吸收，可明显降低T U R 综合症的发生；若高压冲洗时，应经常及时排空膀胱，避免包膜穿孔及切破静脉窦；高压冲洗下的手术时间应控制在9 0r a i n 之内完成。严格掌握电切的深度，避免前列腺包膜穿孔。灌注高度不超过心脏水平6 0C 1 T I。3 前列腺穿孔及冲洗液外渗前列腺电切的近界是膀胱颈，远界是精阜，外界是前列腺外科包膜。电切首先从膀胱颈部前列腺开始，切至显示环状纤维为标志，按此标志切除前列腺各区域腺体，直至前列腺外科包膜。前列腺外科包膜切面光滑，镜下呈浅粉红色，反光性强，有环状纤维排列，以此为标志，不可电切过深。U c h i d a 等n 4 3 报道T U R P 术中前列腺穿孔及冲洗液外渗发生率为1 6。叶敏等口报道前列腺穿孔发生率为1 7。主要临床表现为明显腹胀、脉搏加快、呼吸困难，膀胱镜下可看到前列腺创面出血较多且难以止住，视野模糊；有时可看到黄色的膀胱周围脂肪组织。一旦发现患者腹胀、腹肌紧张、有波动感，可行腹腔穿刺以进一步证实；对于尿外 万方数据临床泌尿外科杂志2 0 0 6 年6 月第2 1 卷第6 期渗不多、出血也不多的患者，可尽快结束手术，仅用三腔导尿管引流1 2 天即可；对于镜下穿孔较大、尿外渗较多、腹水明显、出血较多者，可根据情况放置直肠膀胱窝或耻骨后间隙充分引流；对于估计电切术后无法自行排尿者，应重新行开放手术，摘除残留的前列腺组织，修补穿孔。4 尿失禁尿失禁是T U R P 术后重要的并发症一F l 发生将严重影响患者的生活质量。V a r k a r a k i s 等：1报道T U R P 术后尿失禁的发生率为3 5；魏东等n 5 3 报道尿失禁的发生率为6 3，大部分患者于术后1 2 周内恢复，仅有少数患者成为永久性尿失禁。尿失禁发生的主要原因有局部炎性水肿、刺激外括约肌关闭机制失灵、存在不稳定性膀胱或膀胱顺应性降低、增生腺体长期压迫并使外括约肌处于过度伸长状态、高频电流对外括约肌轻度损伤、F o l e y 导尿管球囊误置人前列腺窝内压迫外括约肌。为了避免T U R P 术后尿失禁的发生，电切时最重要的是准确判断外括约肌的位置，术中通过反复交替迅速开闭冲洗液，可观察外括约肌的正常关闭而准确定位，在前列腺侧叶超过精阜时尤为重要。T U R P 术需要电切接近精阜两侧前列腺尖部腺体时，应以精阜为中心，作小块薄层切除，确保在前列腺腺体内切除，以精阜为避免损伤括约肌的安全边界；电切时要力求避免前列腺包膜穿孔，因穿孑L 后尿外渗可导致局部纤维化，亦可影响括约肌功能。所以，术中牢记精阜的位置，避免损伤外括约肌，是预防术后尿失禁的关键。T U R P 术后出现尿失禁，尿流动力学检查可以有效判断尿失禁的类型，为选择正确的治疗方案提供客观依据。T U R P 术后出现暂时性尿失禁，一般经药物治疗和盆底肌功能锻炼等综合治疗，短期内均可治愈。对于永久性尿失禁的姑息治疗方法，一般采用阴茎夹或外部集尿袋。近年来，有人采用球部尿道周围黏膜下注射C o l l a g e n 胶剂治疗，S m i t h 等6 3 报告其总有效率为3 8 7。S i n g h 等n7 3 研究认为放置人工尿道括约肌是治疗永久性尿失禁的最佳选择，可以达到压迫尿道防止漏尿的目的，其有效率达9 6；但该方法有一定的并发症且价格昂贵。国内外有人报告用球海绵体悬吊术治疗前列腺术后严重性尿失禁，取得了良好的疗效H8 1 9 3。5 膀胱颈挛缩T U R P 术后膀胱颈挛缩与前列腺腺体有慢性炎症、术中电切时近外括约肌处腺体残留或术后炎性组织残留、电切时膀胱颈部及近颈部组织损伤过深、范围过广、尿道黏膜愈合欠佳有关。Y a n g 等姑叫统计显示T U R P 术后膀胱颈梗阻的发生率为2 4；魏武等心”报告的发生率为4 6。T U R P术后膀胱颈梗阻由于其症状明显，诊断并不困难，4 7 9采用直视下尿道镜检查可作为确诊的依据。对于T U R I 术后膀胱颈梗阻的治疗，一般采用电切环将瘢痕切除，充分切除瘢痕组织，使后尿道与膀胱三角区在同一水平上，消除膀胱出口处的”堤坝”，使局部的狭窄环形纤维完全切断，降低膀胱内压力，有利于尿道黏膜的生长覆盖。T U R P 术后尽量缩短留置导尿的时间，防止尿路感染是预防术后膀胱颈梗阻的有力措施；对于小前列腺电切时，为了预防术后出现膀胱颈挛缩，潘柏年等口2 3 认为采用T U R P 的同时行膀胱颈环形纤维切开术是一种理想的手术方法。T U R P 出现并发症的临床表现个体差异较大，缺乏特异性，所以，术前谨慎选择病例、术中采用低压膀胱灌注、提高T u R P 技术、避免损伤前列腺包膜和静脉窦、尽量缩短手术时间、术后加强监护、避免感染，这些是减少和避免T U R P 术后并发症的有效方法。参考文献1吴阶平主编吴阶平泌尿外科学 M 济南：山东科学技术出版社，2 0 0 4 1 1 9 9 2V a r k a r a k i sJ，B a r t s c hG，H o r n i n g e rW L o n gt e r mm o r b i d i t ya n dm o r t a l i t yo ft r a n s u r e t h r a lp r o s t a t e c t o m y：a1 0 一y e a rf o l l o w u p J P r o s t a t e，2 0 0 4，5 8：2 4 8 2 5 1 3毛全宗，荣石，李汉忠，等良性前列腺增生经尿道前列腺电切术后再次电切手术的临床分析 J 中华医学杂志，2 0 0 4，8 4：3 7 2 3 7 4 4N o u r iM，E l k h a d i rK，F a s s iJ，e ta 1 B e n i g np r o s t a t i ch y p e r t r o p h y：c l i n i c a la n dt h e r a p e u t i ca s p e c t s R e v i e wo f1，2 8 0c a s e s J A n nU r o l，1 9 9 9，3 3：2 4 3 2 5 1 5W a l s hPC，R e t i kAB，V a u g h a nTR，e ta l J C a m p b e l l sU r o l o g y(7 t h)，2 0 0 1 1 5 1 1 6B e r g e rAP，W i r t e n b e r g e rW，B e k t i cJ，e ta 1 S a f e rt r a n s u r e t h r a lr e s e c t i o no ft h ep r o s t a t e：c o a g u l a t i n gi n t e r m i t t e n tc u t t i n gr e d u c e sh e m o s t a t i cc o m p l i c a t i o n s J JU r o l，2 0 0 4，1 7 1：2 8 9 2 9 1 7杜传军，白福鼎，陈继民，等前列腺钬激光剜出术与电切术安全性及疗效比较 J 中华泌尿外科杂志，2 0 0 4，2 5：6 2 7 6 3 0 8C h o wV DW，S u l l i v a nI D，W r i g h tJE，e ta 1 T r a n s u r e t h r a le l e c t r o v a p o r i z a t i o no ft h ep r o s t a t ev e r s u st r a n s u r e t h r a lp r o s t a t i cr e s e c t i o n：ac o m p a r i s o no fp o s t o p e r a t i v eh e m o r r h a g e J U r o l o g y，1 9 9 8，5 1：2 5 1 2 5 3 9付杰新，谢光宇，陈永华T U R P 术后继发性大出血1 5例分析 J 现代泌尿外科杂志，2 0 0 4，9：3 8 3 9 1 0F r e d e r i cM，T h o m a sD，J e a n-P i e r r eC，e ta 1 A r t e r i a le m b o l i z a t i o nf o rm a s s i v eh e m a t u r i af o l l o w i n gt r a n s u r e t h r a lp r o s t a t e c t o m y J JU r o l，2 0 0 2，1 6 8：2 5 5 0 2 5 5 1 11A n nC h a m b e r s T r a n s u r e t h r a lr e s e c t i o ns y n d r o m e i td o e sn o th a v et ob eam y s t e r y J A O R NJ，2 0 0 2，7 5：1 5 6 1 7 2 1 2 秦晓涛，卢平经尿道前列腺电切综合征 J 中华泌 万方数据4 8 0 尿外科杂志，2 0 0 0，2 1：6 0 6 2 1 3 叶敏，陈建华，孔良，等经尿道前列腺电切术的并发症及其防治f J 中华泌尿外科杂志，1 9 9 7，1 8：3 6 2 3 6 4 14U c h i d aT，O h o r iM，S o hS，e ta 1 F a c t o r si n f l u e n c i n gm o r b i d i t yi np a t i e n t su n d e r g o i n gt r a n s u r a l r e s e c t i o no ft h ep r o s t a t e J U r o l o g y，1 9 9 9，5 3：9 8 1 0 4 1 5 魏东，王建业，万奔，等良性前列腺增生术后再入院的原因及治疗探讨 J 中华泌尿外科杂志，2 0 0 4，2 5：1 8 71 9 0 1 6S m i t hDN，A p p e l lRA，R a y m o n dR，e ta 1 C o l l a g e ni n j e c t i o nt h e r a p yf o rp o s t p r o s t a t e c t o m yi n c o n t i n e n c e J JU r o l，1 9 9 8，1 6 0：3 6 4 3 6 7 1 7S i n g hG，T h o m a sDG A r t i f i c i a lu r i n a r ys p h i n c t e ri np a t i e n t sw i t hn e u r o g e n i cb l a d d e rd y s f u n c t i o n J B r i t i s hJU r o l，1 9 9 6，7 7：2 5 2 2 5 5 1 8 周兴，刘春晓，梅骅球海绵体悬吊术治疗前列腺术后尿失禁 J 中华泌尿外科杂志，2 0 0 2，2 3：2 2 2 3 J o u r n a lo fC l i n i c a lU r o l o g y，J u n2 0 0 6，V o l2 l，N o619P e t r o uSP T r e a t m e n to fp o s t p r o s t a t e c t o m yi n c o n t i n e n c e：i st h eb u l b o u r e t h r a ls l i n gav i a b l ea l t e r n a t i v et ot h ea r t i f i c i a lu r i n a r ys p h i n c t e r J?C u r rU r o lR e p，2 0 0 2，3：3 6 0 3 6 4 2 0Y a n gQ，P e t e r sTJ，D o n o v a nJI。，e ta 1 T r a n s u r e t h r a li n c i s i o nc o m p a r e dw i t ht r a n s u r e t h r a lr e s e c t i o no ft h ep r o s t a t ef o rb l a d d e ro u t l e to b s t r u c t i o n：as y s t e m a t i cw r e v i e wa n dm e t a a n a l y s i so fr a n d m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l s J JU r o l，2 0 0 1，1 6 5：1 5 2 6 1 5 3 2 2 1 魏武，高建平，张征宇，等经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩多因素分析 J 中华男科学杂志，2 0 0 4，1 0：2 8 72 8 9 2 2 潘柏年，陶然，杨勇，等经尿道治疗小前列腺增生引起的膀胱出口梗阻E J 中华泌尿外科杂志，2 0 0 0，2 1：2 9 12 9 3(收稿日期：2 0 0 5 0 6 0 9)2 0 0 5 年S C I(科学引文索引)收录中国医药学期刊一览注：S C I(科学引文索引，英文全称为S c i e n c ec i t a t i o ni n d e x)是美国科学情报研究所(I n s t i t u t ef o rs c i e n t i f i ci n f o r m a t i o n，简称I S I，网址：h t t p：w w w i s i n e t c o r n)出版的一部世界著名的期刊文献检索工具，是自然科学领域基础理论学科方面的重要的期刊文摘索引数据库。2 0 0 5 年合计收录中国医学杂志1 0 种，其中大陆7 种，香港1 种，台湾2 种临床泌尿外科杂志编辑部 万方数据经尿道前列腺电切术并发症的防治经尿道前列腺电切术并发症的防治作者：李传刚，潘柏年作者单位：李传刚(大连医科大学附属第二医院泌尿外科,辽宁,大连,116023)，潘柏年(北京大学第一医院泌尿外科)刊名：临床泌尿外科杂志英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL UROLOGY年，卷(期)：2006,21(6)被引用次数：28次 参考文献(22条)参考文献(22条)1.Chow V D W;Sullivan L D;Wright J E Transurethral electrovaporization of the prostate versustransurethral prostatic resection:a comparison of postoperative hemorrhage外文期刊 19982.杜传军;白福鼎;陈继民 前列腺钬激光剜出术与电切术安全性及疗效比较期刊论文-中华泌尿外科杂志 2004(9)3.Berger A P;Wirtenberger W;Bektic J Safer transurethral resection of the prostate:coagulatingintermittent cutting reduces hemostatic complications外文期刊 2004(1)4.叶敏;陈建华;孔良 经尿道前列腺电切术的并发症及其防治期刊论文-中华泌尿外科杂志 1997(06)5.秦晓涛;卢一平 经尿道前列腺电切综合征期刊论文-中华泌尿外科杂志 2000(1)6.Ann Chambers Transurethral resection syndrome-it does not have to be a 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