中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）.pdf

中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.25 No.12Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）陕西省川崎病诊疗中心/陕西省人民医院儿童病院；国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院；上海交通大学医学院附属儿童医院；国家区域医疗中心/中国医科大学附属盛京医院；国家临床重点专科/上海市儿童医院重症医学科；中国医师协会儿科医师分会普儿科学组；中国妇幼健康研究会儿科能力建设专家委员会；国家卫生健康委员会热带病防治重点实验室；延安大学附属医院；中国当代儿科杂志编辑部摘要川崎病（Kawasaki disease,KD）是一种急性自限性血管炎性疾病，是引起5岁以下儿童后天获得性心脏病的最常见原因。国家卫生健康委员会发布的2023年儿科质控工作改进目标之一是降低KD患儿心脏事件的发生率及KD相关病死率。为规范我国KD的诊断、治疗和长期管理实践，有效预防、减少冠状动脉病变的发生及远期不良影响，指南工作组遵循世界卫生组织指南制订的原则和方法，参照现有国内外证据和经验形成了中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）。该指南针对KD的分类及定义、不同类型KD的诊断、KD急性期治疗、超声心动图在KD并发症识别中的应用和KD合并巨噬细胞活化综合征的处理等临床问题，基于最佳证据和专家共识形成了20条推荐意见，以期为广大医护人员在儿童KD的诊断与治疗方面提供指导与决策依据。中国当代儿科杂志，2023，25（12）：1198-1210关键词川崎病；临床实践指南；诊断；治疗；儿童Evidence-based guidelines for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease in children in China(2023)Center for Diagnosis and Treatment of Kawasaki Disease/Childrens Hospital of Shaanxi Provincial Peoples Hospital;National Childrens Medical Center/Beijing Childrens Hospital,Capital Medical University;Childrens Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine;National Regional Medical Center/Shengjing Hospital of China Medical University;National Clinical Key Specialty/Department of Intensive Care Medicine,Shanghai Childrens Hospital;General Pediatric Group of Pediatrician Branch of Chinese Medical Doctor Association;Expert Committee of Advanced Training for Pediatrician,China Maternal and Childrens Health Association;National Health Commission Key Laboratory for Tropical Disease Prevention and Control;Yanan University Affiliated Hospital;Editorial Department of Chinese Journal of Contemporary Pediatrics(Jiao F-Y,Email:;Du Z-D,Email:)Abstract:Kawasaki disease(KD)is an acute self-limiting vasculitis,and it is the most common cause of acquired heart disease in children under 5 years old.One of the improvement goals in pediatric quality control work for the year 2023,as announced by the National Health Commission,is to reduce the incidence of cardiac events and KD-related mortality in children with KD.In order to standardize the diagnosis,treatment,and long-term management practices of KD in China,and effectively prevent and reduce the incidence of coronary artery lesions and long-term adverse effects,the guideline working group followed the principles and methods outlined by the World Health Organization and referenced existing evidence and experiences to develop the Evidence-based guidelines for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease in children in China(2023).The guidelines address the clinical questions regarding the classification and definition of KD,diagnosis of different types of KD,treatment during the acute phase of KD,application of echocardiography in identifying complications of KD,and management of KD combined with doi：10.7499/j.issn.1008-8830.2309038标准方案指南收稿日期2023-09-11；接受日期2023-10-09通信作者焦富勇，男，教授，主任医师，陕西省川崎病诊疗中心/陕西省人民医院儿童病院，Email：；杜忠东，男，教授，主任医师，国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院，Email：。macrophage activation syndrome.Based on the best evidence and expert consensus,20 recommendations were formulated,aiming to provide guidance and decision-making basis for healthcare professionals in the diagnosis and treatment of KD in children.C i t a t i o n:Chinese Journal of Contemporary Pediatrics,2023,25(12):1198-1210Key words:Kawasaki disease;Clinical practice guideline;Diagnosis,Treatment;Child川崎病（Kawasaki disease,KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，1967年由日本Kawasaki1首次报道，距今已有50余年时间，但目前对于该病的认识尚未完全阐明，尤其是其病因与远期预后2，且在诊断和治疗方面还有待规范统一。近年来，不完全性川崎病（incomplete Kawasaki disease,IKD）的发病率在我国3、日本4等国家逐年增高，因此加强对KD/IKD的诊断和治疗十分重要。国家卫生健康委员会发布的2023年儿科专业质控工作改进目标之一是“降低川崎病患者心脏事件发生率及川崎病相关死亡率”5。在该目标简述中提及，目前国内各地KD诊疗水平参差不齐，已成为儿科专业医疗质量改进的重要挑战。尽管近年来KD的临床研究水平有所提高，但临床研究的数量仍然有限。20212022年我国相继形成了静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIG）6、阿司匹林（acetylsalicylic acid,ASA）7及糖皮质激素（glucocorticosteroid,GC）8在儿童KD中应用的专家共识，对KD的临床诊疗及管理起到了重要的指导作用。但在临床实践中对于KD的诊治仍然面临许多挑战，目前国内在儿童KD诊断实践方面尚缺乏基于系统评价的证据和平衡不同干预措施利弊的相关推荐意见（临床实践指南）。因此，为进一步规范和标准化我国儿童KD的诊断、治疗、长期管理和研究，我们按照世界卫生组织指南制订的原则和方法，组织多学科专家形成了 中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）（以下简称“本指南”）。本指南系统全面地收集、评价和综合现有的研究进展和相关研究数据，参考国内外KD的诊疗指南，并综合考虑一线医护人员意见以及国内医疗卫生资源等因素，邀请国内专家充分讨论，对儿童KD的定义和分类、不同类型KD的诊断方法、KD急性期治疗、超声心动图在KD并发症识别中的应用和KD合并巨 噬 细 胞 活 化 综 合 征（macrophage activation syndrome,MAS）的处理等临床问题提出了推荐意见，旨在为我国儿童KD的临床规范化管理提供指导，有效预防KD后遗症，降低KD心血管事件发生及死亡风险。1 指南制订方法本指南严格遵循世界卫生组织指南制订手册中标准指南制订的流程和方法9进行制订，并按照卫生保健实践指南的报告条目10进行报告，符合美国医学研究所关于临床实践指南的定义11。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http:/www.guidelines-registry.org/）注册，注册号为：PREPARE-2023CN120。本指南通过网络6轮征求全国20多位儿科相关专家建议，并通过3次KD相关学术会议公开征集来自全国多个省、市、自治区临床医生的意见收 集 相 关 临 床 问 题 后，在 UpToDate、BMJ、Clinical Evidence、美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse）、循证卫生保健图书馆（Joanna Briggs Institute Library）、Cochrane Library、PubMed等英文数据库，以及中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库等中文数据库进行系统检索。检索关键词为：川崎病、皮肤黏膜淋巴结综合征、临床实践指南、专家共识、儿童等；所有文献检索时间截至2023年7月15日。最终纳入83篇文献，包括指南22篇，专家共识/标准9篇，Meta分析/系统评价16篇，随机对照试验11篇，观察性研究25篇。本指南专家组对所纳入文献进行整合与质量评价，并采用证据推荐分级评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE）方法对证据质量和推荐意见进行分级（表1）12-18；依据专家临床经验对尚无直接证据支持的临床问题形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践主张（good practice statement,GPS）19。最后，通过2轮专家函询和1次指南形成会议，对推荐意见达成了共识。本指南全文已由外部同行专家进行评审，并经指南指导委员会审定通过，将按计划传播、实施和更新。本指南供儿童专科医院、妇幼保健院或综合医院、基层医院的儿科医师、护理人员及从事相关临床、教学、科研和管理工作的专业人员使用；本指南的目标人群是各级医院的018岁门诊及住院儿童。1198中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.25 No.12Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月macrophage activation syndrome.Based on the best evidence and expert consensus,20 recommendations were formulated,aiming to provide guidance and decision-making basis for healthcare professionals in the diagnosis and treatment of KD in children.C i t a t i o n:Chinese Journal of Contemporary Pediatrics,2023,25(12):1198-1210Key words:Kawasaki disease;Clinical practice guideline;Diagnosis,Treatment;Child川崎病（Kawasaki disease,KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，1967年由日本Kawasaki1首次报道，距今已有50余年时间，但目前对于该病的认识尚未完全阐明，尤其是其病因与远期预后2，且在诊断和治疗方面还有待规范统一。近年来，不完全性川崎病（incomplete Kawasaki disease,IKD）的发病率在我国3、日本4等国家逐年增高，因此加强对KD/IKD的诊断和治疗十分重要。国家卫生健康委员会发布的2023年儿科专业质控工作改进目标之一是“降低川崎病患者心脏事件发生率及川崎病相关死亡率”5。在该目标简述中提及，目前国内各地KD诊疗水平参差不齐，已成为儿科专业医疗质量改进的重要挑战。尽管近年来KD的临床研究水平有所提高，但临床研究的数量仍然有限。20212022年我国相继形成了静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIG）6、阿司匹林（acetylsalicylic acid,ASA）7及糖皮质激素（glucocorticosteroid,GC）8在儿童KD中应用的专家共识，对KD的临床诊疗及管理起到了重要的指导作用。但在临床实践中对于KD的诊治仍然面临许多挑战，目前国内在儿童KD诊断实践方面尚缺乏基于系统评价的证据和平衡不同干预措施利弊的相关推荐意见（临床实践指南）。因此，为进一步规范和标准化我国儿童KD的诊断、治疗、长期管理和研究，我们按照世界卫生组织指南制订的原则和方法，组织多学科专家形成了 中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）（以下简称“本指南”）。本指南系统全面地收集、评价和综合现有的研究进展和相关研究数据，参考国内外KD的诊疗指南，并综合考虑一线医护人员意见以及国内医疗卫生资源等因素，邀请国内专家充分讨论，对儿童KD的定义和分类、不同类型KD的诊断方法、KD急性期治疗、超声心动图在KD并发症识别中的应用和KD合并巨 噬 细 胞 活 化 综 合 征（macrophage activation syndrome,MAS）的处理等临床问题提出了推荐意见，旨在为我国儿童KD的临床规范化管理提供指导，有效预防KD后遗症，降低KD心血管事件发生及死亡风险。1 指南制订方法本指南严格遵循世界卫生组织指南制订手册中标准指南制订的流程和方法9进行制订，并按照卫生保健实践指南的报告条目10进行报告，符合美国医学研究所关于临床实践指南的定义11。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http:/www.guidelines-registry.org/）注册，注册号为：PREPARE-2023CN120。本指南通过网络6轮征求全国20多位儿科相关专家建议，并通过3次KD相关学术会议公开征集来自全国多个省、市、自治区临床医生的意见收 集 相 关 临 床 问 题 后，在 UpToDate、BMJ、Clinical Evidence、美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse）、循证卫生保健图书馆（Joanna Briggs Institute Library）、Cochrane Library、PubMed等英文数据库，以及中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库等中文数据库进行系统检索。检索关键词为：川崎病、皮肤黏膜淋巴结综合征、临床实践指南、专家共识、儿童等；所有文献检索时间截至2023年7月15日。最终纳入83篇文献，包括指南22篇，专家共识/标准9篇，Meta分析/系统评价16篇，随机对照试验11篇，观察性研究25篇。本指南专家组对所纳入文献进行整合与质量评价，并采用证据推荐分级评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE）方法对证据质量和推荐意见进行分级（表1）12-18；依据专家临床经验对尚无直接证据支持的临床问题形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践主张（good practice statement,GPS）19。最后，通过2轮专家函询和1次指南形成会议，对推荐意见达成了共识。本指南全文已由外部同行专家进行评审，并经指南指导委员会审定通过，将按计划传播、实施和更新。本指南供儿童专科医院、妇幼保健院或综合医院、基层医院的儿科医师、护理人员及从事相关临床、教学、科研和管理工作的专业人员使用；本指南的目标人群是各级医院的018岁门诊及住院儿童。1199中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.25 No.12Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月2 推荐意见及依据2.1KD的分类及定义推荐意见推荐意见 1 1 根据临床症状和实验室检查将KD 分 为 完 全 性 KD（complete Kawasaki disease,CKD）和IKD两种类型（GPS）。推荐意见推荐意见2 2 CKD的定义：发热，并具有下列5项主要临床特征中的至少4项，即（1）非渗出性双眼球结膜充血；（2）口唇及口腔的变化，即口唇干红、皲裂、充血，杨梅舌，口咽部黏膜弥漫性充血；（3）急性非化脓性颈部淋巴结肿大（通常直径1.5 cm）；（4）多形性皮疹，包括单独出现的卡疤周围红肿；（5）四肢末端变化，即急性期出现掌趾红斑、手足硬性水肿，恢复期指（趾）甲周围膜状脱皮，伴或不伴有冠状动脉病变（coronary artery lesion,CAL）（高质量证据，强推荐）。推荐意见推荐意见3 3 IKD的定义：发热5 d且缺乏足够数量的临床标准（3项），在排除其他疾病的情况下，超声心动图提示CAL，可定义为IKD（高质量证据，弱推荐）。目前，应用比较广泛的KD指南主要包括美国心脏协会制定的KD诊治科学报告20及日本卫生部制定的KD诊治指南21。各国对于KD的定义略有差异22-24。国内学者对于KD的分类及定义亦较为模糊，尤其对于不典型KD名称较为混乱，比如有的称其为不典型KD、IKD和延迟诊断性KD等。2007年中华医学会儿科学分会心血管学组和免疫学组发表的“川崎病专题讨论会纪要”25对我国KD的分类及定义进行了初步规范，建议将KD分为典型和不典型两类，并且对于不典型KD，与会代表认为我国宜采用IKD这一统一名称。此后，虽然我国对于KD分类与定义的运用仍未得到完全统一，但依据临床症状进行分类是我国KD最常见的分类方式26。为了规范我国儿科医护人员对于KD的诊断并选择适当的治疗方式，本指南综合了现有研究中对KD的概念描述，并通过专家讨论达成共识以明确定义。最终，本指南依据临床症状和实验室检查将KD分为CKD和IKD。2.2KD的诊断推荐意见推荐意见1 1 CKD的诊断27：发热，并存在CKD定义中5项主要临床特征中的至少4项，即诊断为CKD（高质量证据，强推荐）。推荐意见推荐意见2 2 IKD的诊断：发热持续5 d或以上或热程不定，并存在5项主要临床特征中的2项或3项，同时明确存在CAL的超声心动图改变，即（1）左或右冠状动脉Z值2.0或（2）冠状动脉特征符合CAL相关标准（3 mm，5岁者内径4 mm和/或相邻内径相比扩张1.5倍或管腔明显不规则），即诊断为IKD（中等质量证据，强推荐）。推荐意见推荐意见3 3 疑似IKD的评估：任何患有长期不明原因发热、少于CKD定义中4个主要临床特征，但具有相关的实验室或超声心动图改变的患儿，在排除其他疾病的情况下，都应考虑IKD（高质量证据，弱推荐）。超声心动图异常包括：（1）冠状动脉左前降支或右冠状动脉 Z 值2.5；（2）冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm,CAA）形成；（3）有以下超声心动图表现3项：左心室功能下降；二尖瓣反流；心包积液；任一冠状动脉Z值达2.02.5。疑似IKD的评估流程见图1。表1GRADE证据质量与推荐强度分级12-18类别证据质量分级高中低极低推荐强度分级强弱具体描述非常有把握观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大对观察值的把握有限：观察值与真实值有很大差别对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当1200中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.25 No.12Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月KD多发生于5岁以下儿童，是一种自限性血管炎症性疾病28。目前，由于对KD各时期的临床特征29-30、病理生理机制31-33等的研究还不够充分，尚无法明确KD的病因34-37，缺乏特异的诊断方法，因而主要依靠临床特征并结合全身多系统血管炎的表现及实验室和超声心动图等辅助检查进行临床诊断20-21，28，38-39。同样，有经验的临床医生可能会在仅有发热3 d，因其他典型临床表现均已出现而做出诊断40。但往往典型的临床特征并不是全部在同一个时间段出现，一般不可能在病程早期就确定诊断。同样，发热12周后出现症状的患儿，有些临床特征可能减弱，仔细询问病史，并检查先前的症状和体征，有助于明确诊断。值得注意的是，诊断IKD不是简单地把KD的显性症状数量进行叠加，而是必须对每个症状的重要性和个体特征进行正确评估。例如，2.5岁以下婴幼儿应重点关注卡介苗接种部位有无发红和结痂，而4岁以上儿童则多以单侧颈淋巴结肿大为特征性表现。同时，由于IKD在2岁以内婴幼儿中常见，在没有任何其他可能原因的情况下，6个月以下的婴儿若热程超过7 d，并有全身炎症反应，都应怀疑KD41。2.3KD的急性期治疗2.3.1ASA 治疗 推荐意见推荐意见 1 1对于所有确诊KD的患儿，急性期强烈建议使用ASA。推荐剂量及疗程：推荐急性期使用ASA 3050 mg/(kg d)，分23次口服，至热退4872 h或发病14 d后改为35 mg/(kg d)，顿服维持。持续口服 68 周，发生CAL的患儿则需口服至冠状动脉正常（高质量证据，强推荐）。推荐意见推荐意见2 2未确诊KD和/或未使用IVIG之前的IKD患儿通常可以早期使用ASA 35 mg(kg d)，顿服。持续口服68周，发生CAL的患儿则需口服至冠状动脉正常（中等质量证据，弱推荐）。ASA被认为是治疗KD的标准方法之一。ASA通过抑制组胺等炎性物质的释放来减轻炎症，并通过抗血小板作用预防血栓形成。然而，其最佳剂量仍在探讨中。既往高剂量ASA80100 mg/(kg d)在急性期被用于抗炎，但没有证据表明高剂量ASA 80100 mg/(kg d)比 低 剂 量 ASA 3050 mg/(kg d)对预防CAL的发生更有益42-43。对于CAA较大的患儿的抗凝治疗，建议参考美国心脏协会指南20。ASA治疗期间患儿可能会经历疾病复发或难以治愈的情况，多以再次发热和其他症状为临床表现。此外，发热持续时间是CAA的一个预测因素44。有关ASA使用剂量及疗程方面，目前国内外普遍认为在KD急性期，应给予ASA 3050 mg/(kg d)，分3次口服，直至热退 48 h 后将 ASA 减量至每天 35 mg/kg7，39，45-46。对于没有CAA的患儿，在KD发病后8周停用低剂量ASA7，20，39，46。在发生CAA的患儿中，低剂量ASA可继续使用，直到血管病变发热5 d且存在23项主要临床特征临床评估KD可能性大KD可能性小实验室检查暂排除KDCRP30 mg/L和ESR40 mm/hCRP30 mg/L和/或ESR40 mm/h补充实验室检查贫血发热7 d后血小板计数450109/L血白蛋白30 g/L血谷丙转氨酶升高血白细胞计数15.0109/L尿白细胞10个/高倍视野动态观察2 d持续发热热退无脱皮典型膜状脱皮无需进一步检查超声心动图3项3项超声心动图超声心动图阴性阳性持续发热逐渐热退暂排除KD同步开始治疗二次评估持续发热图1疑似IKD的评估流程 KD川崎病；CRPC反应蛋白；ESR红细胞沉降率。1201中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.25 No.12Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月消退；如果血管病变持续存在，则不能仅依靠心脏超声判断有无CAL，还需考虑血管内膜损伤的严重程度。对于KD高危患儿，且年龄小于12个月者，若 发 病 时 表 现 为 C 反 应 蛋 白（C reaction protein,CRP）升高、转氨酶水平升高、低蛋白血症、严重贫血，可能出现早期CAA、MAS或川崎病休克综合征（Kawasaki disease shock syndrome,KDSS）。此类患儿很容易发展成IVIG无反应型KD，可能需使用第2剂IVIG治疗或应用GC，但容易导致继发性血小板增多症，因此需服用ASA至血小板正常，抑或在血小板显著升高时同时服用氯吡格雷，且需口服ASA至血小板降至正常。CAA患儿需要长期使用ASA47。对于CAA患儿，可考虑联合抗血小板药物，如氯吡格雷（儿童推荐剂量为：小于2岁者0.2 mg/kg，2岁及以上者1 mg/kg，每日1次，口服）。当服用ASA有出血倾向时可使用该药，其不良反应主要有：血小板减少性紫癜、皮疹、紫癜、瘙痒、胃肠道症状、肌肉痛、头疼等。此外，有严重冠状动脉梗阻性病变的患儿不宜使用双嘧达莫，其可导致冠状动脉“窃血”现象，即可使扩张的血管进一步扩张，患儿如出现头晕、头痛的表现，可酌情减量或停药，建议35 mg/(kg d)，分3次口服。心绞痛患儿也可考虑使用钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和硝酸甘油。如果存在心绞痛，根据阻塞病变的严重程度、部位，可能需要冠状动脉旁路手术。2.3.2IVIG治疗 推荐意见推荐意见1 1KD确诊后，推荐尽早开始大剂量IVIG治疗。推荐剂量及疗程：单剂量IVIG（2 g/kg）通常在1224 h内静脉滴注给药。推荐初始输注速率为0.01 mL/(kg min)5%IVIG 30 mg/(kg h)维持 1530 min，然后增加至0.02 mL/(kg min)，若 耐 受 性 良 好，可 调 整 至0.04 mL/(kg min)，最后调整至最大速度 0.08 mL/(kg min)（高质量证据，强推荐）。推荐意见推荐意见2 2发病超过10 d的患儿，排除其他原因引起的持续发热，并伴有红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）或 CRP 升高，或炎症指标升高合并CAL者，仍需给予IVIG治疗（中等质量证据，弱推荐）。推荐意见推荐意见3 3对于无反应型KD（IVIG抵抗型KD），即IVIG初始治疗36 h至2周，仍有任何程度的持续性或者反复性发热，建议尽早再次应用IVIG，剂量仍为2 g/kg，1224 h内单次静脉输注，也可以在IVIG使用基础上联合使用GC或英夫利昔单抗治疗（中等质量证据，强推荐）。KD急性期治疗的主要目标是抑制炎症反应、中和抗体和毒素以及最大限度地降低发生CAA的风险。IVIG和纠正低蛋白血症是目前降低KD患儿CAA风险的最有效的治疗方法。组织学研究表明，动脉炎通常在KD发病后8 d或9 d发生6。因此，在KD诊断明确后应尽早开始IVIG治疗，以抑制动脉炎症，促进体温和炎症标志物恢复正常。IKD 患儿应在诊断明确后立即接受 IVIG 治疗48。尽管晚期IVIG预防CAL的效果较差49，但是当患儿在发热10 d后依然出现CRP、ESR升高时，仍有必要给予IVIG治疗。美国心脏协会指南指出，符合IKD诊断标准的患儿若不及时治疗，冠状动脉扩张的风险会随着时间的推移而增加20。此外，对于CKD或IKD患儿，在发病第10天内热退并不意味着要中止治疗，对于急性期炎症指标升高的患儿，其发生不良后果的风险较高，故建议继续进行口服ASA药物治疗而不是追加IVIG44。目前 IVIG 是公认的 KD 的一线治疗方法50，在大约80%的病例中，在开始IVIG治疗的48 h内体温降至37.5；在40%的IVIG耐药患儿中，增加1 g/kg的IVIG可将体温降至37.5；开始IVIG治疗48 h后仍持续发热被视为IVIG耐药的证据。有研究显示15%20%的KD患儿在2 g/kg IVIG后出现持续或复发性发热51。对于这类患儿的最佳二线治疗方法存在较大的争议。此外，最新的研究表明英夫利昔单抗和环孢素在治疗难治性KD方面具有一些潜在的益处45。日本第21次全国KD调查报告称，在3 231例IVIG无反应型KD患儿中，绝 大 多 数（91.5%）接 受 了 第 2 剂 IVIG 治 疗，29.0%的患儿给予GC和IVIG治疗，4.3%的患儿给予英夫利昔单抗治疗，3.7%的患儿给予免疫抑制剂治疗52。Burns 等532005 年的一项研究显示，IVIG无反应型KD患儿给予英夫利昔单抗治疗后可明显改善症状，且无相关不良事件发生；单独IVIG再治疗对大约一半的患儿有效。IVIG耐药患儿使用英夫利昔单抗治疗的疗效可能要优于GC和第2剂IVIG治疗，但这3种治疗方法在预防CAA方面无显著差异54-55。2.3.3GC治疗 推荐意见推荐意见1 1对于预警评分显示为IVIG无反应型KD或炎症指标持续升高的合并CAA或外周血管瘤的KD患儿，推荐GC为一线治疗。推荐剂量及疗程：泼尼松 12 mg/(kg d)，晨顿服，总剂量60 mg/d 或甲泼尼龙 12 mg/(kg d)，静脉滴1202中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.25 No.12Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月注，每日12次 ，待体温和CRP正常后，转为口服泼尼松 12 mg/(kg d)，晨顿服并开始减量，在15 d内逐步减停 12 mg/(kg d)，5 d；0.51 mg/(kg d)，5 d；0.250.5 mg/(kg d)，5 d（高质量证据，强推荐）。推荐意见推荐意见2 2可选用第2剂IVIG或IVIG联合泼尼松（或甲泼尼龙）为IVIG无反应型KD的二线治疗。推荐剂量及疗程：泼尼松 12 mg/(kg d)，晨顿服，总剂量60 mg/d 或甲泼尼龙 12 mg/(kg d)，静脉滴注，每日12次，待体温和CRP正常后，转为口服泼尼松 12 mg/(kg d)，晨顿服并开始减量，在15 d内逐步减停 12 mg/(kg d)，5 d；0.51 mg/(kg d)，5 d；0.250.5 mg/(kg d)，5 d（高质量证据，强推荐）。推荐意见推荐意见3 3推荐GC为KDSS的一线治疗药物。推荐剂量及疗程：甲泼尼龙1030 mg/(kg d)，使用13 d，每次静脉输注时间为23 h，建议使用肝素抗凝 甲泼尼龙治疗开始前2 h同时使用肝素10 U/(kg d)，持续输注24 h，或使用低分子肝素钙抗凝，并行凝血、超声心动图和血压监测（中等质量证据，强推荐）。推荐意见推荐意见4 4推荐GC为KD合并MAS的一线治疗药物。推荐剂量及疗程：甲泼尼龙 1030 mg/(kg d)，连续应用3 d，每次静脉输注时间为23 h。序贯泼尼松口服 12 mg/(kg d)，直至病情缓解后逐渐减量停药（中等质量证据，强推荐）。推荐意见推荐意见5 5不推荐单用甲泼尼龙或泼尼松作为KD的常规一线治疗（高质量证据，强推荐）。近期一项主要以日本人群为对象的研究表明，IVIG 联合 GC 作为主要治疗可以降低 CAA 的风险56。此外，也有研究显示，联合GC可以延缓患儿CAA的进展57-58。因此，GC联合IVIG是CAA高风险患儿的一种治疗选择。对此，本指南专家组将KD高危特征定义为首次超声心动图时左前降支或右冠状动脉的Z值2.5且年龄6个月。这个定义使用的Z值为2.5而不是2.0，因为Z值为2.5被定义为真正的动脉瘤。对于有KD高危特征的患儿，常用GC为泼尼松，从2 mg/(kg d)开始（最大60 mg/d），在15 d内逐渐减停。对于没有KD高危特征的患儿，一般不建议使用GC。有研究表明，对于初次使用IVIG治疗后出现急性KD和持续发热的患儿，建议在使用GC的基础上再使用第2个IVIG疗程58-60。对于在IVIG初始疗程后持续发热的KD患儿，重复IVIG治疗组和IVIG与单剂量GC冲击疗法组（即30 mg/kg，最大1 g）之间，冠状动脉结局没有差异60。虽然目前的证据没有明确表明第2疗程的IVIG优于GC，但推荐在第1疗程的IVIG治疗36 h后持续发热的患儿进行第2疗程的IVIG。然而，建议将GC作为一种合理的替代方案例如，泼尼松从2 mg/(kg d)开始，在15 d内逐渐减量或甲泼尼龙单次剂量为2030 mg/kg。反复IVIG以及联合GC治疗可明显增加CAA内血栓形成的风险61-62，而对于具有IVIG溶血性贫血危险因素的患儿，如非O型血，在病情极其严重时应考虑替代治疗，如GC或非GC免疫调节联合治疗（即多种抗细胞因子药物）63-64。早期使用IVIG联合GC在是否增加CAL的风险方面还有争议65，需严格掌握适应证。目前尚缺乏GC与非GC免疫抑制剂之间的直接比较研究，没有临床证据表明GC或非GC免疫调节剂的差异。因此，国外有专家认为可根据具体的临床情况使用，例如出现迅速扩张的动脉瘤或紧急危及生命的严重的情况时，可考虑使用GC与非GC免疫抑制剂联合治疗57。2.4超声心动图在KD并发症识别中的应用推荐意见推荐意见1 1超声心动图是识别KD急性期至发病后6周之间CAA的非创伤性的检查方法（高质量证据，强推荐）。KD以心血管损伤为主，特别是并发CAL，包括冠状动脉扩张、CAA、冠状动脉血栓、冠状动脉狭窄，严重者可导致死亡65。最常见的并发症为CAA，不同的血管重构现象会影响其结果57。冠状动脉扩张分为轻度扩张（直径10而内径实测值8 mm的患儿有可能恢复，不过受影响血管的修复是通过壁重塑而不是完全的“整体恢复”，且伴有进行性内膜增生和纤维化，有导致冠状动脉狭窄、血栓形成、心肌缺血的危险，有时甚至猝死。在已有动脉瘤的患儿中，发病2年后很少会出现新的动脉瘤，如果出现则一般代表狭窄后扩张。极少数情况下，动脉瘤可发生在腋窝动脉或腹腔动脉。多项对北美KD患儿的研究发现，以下临床特征可作为发病后28周CAA发展的预测因素：左前降支或右冠状动脉Z值2.0、年龄10）或多发动脉瘤患儿中，晚期动脉瘤复发的可能性较小，而大动脉瘤