高血压病治未病干预指南.pdf

中医“治未病”专题 高血压病治未病干预指南高血压病治未病干预指南编写组 北京中医药大学东直门医院 通信作者:张立晶,女,博士,博士生导师,主要研究方向:中西医结合防治心血管疾病,E-mail:dzmyyccu 国家中医药管理局医政司慢性病治未病干预方案制定项目(No.ZYZB-2020-196)本指南已作为中华中医药学会团体标准发布,标准编号:T/CACM 1465-2023关键词:高血压病;治未病;指南doi:10.3969/j.issn.1006-2157.2023.08.003 中图分类号:R259Guidelines for prevention and treatment of hypertensionEditing Group of Guidelines for Prevention and Treatment of Hypertension;Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese MedicineKeywords:hypertension;prevention treatment of disease;guidelines 高血压病是心脑血管病发病和死亡的重要危险因素,其发生发展与性别、年龄、遗传因素、吸烟、饮食和运动等密切相关,但由于早期症状不明显、易被忽视,造成了临床中高发病率与低控制率的现状。国外指南已于 2017 年下调了诊断界值,2022 年,由国家心血管病中心、中国医师协会、中华医学会心血管病学分会等机构共同制定的中国高血压临床实践指南也建议降低诊断界值,强调将高血压病的防线前移。目前,国内已有很多针对高血压前期(即正常高值血压)的相关研究,这些研究均高度重视高血压前期人群的管理,强调早期干预的重要性。高血压病风险筛查与评估、日常生活调护、个体化中西医结合预防与治疗对于降低发病率、控制既病人群血压水平、改善既病人群的临床预后至关重要,但目前尚缺乏专业规范的指导。为加强高血压病的中医药规范防治工作,促进国民的血压管理,根据中医药临床应用的标准相关报告规范,本编写组结合中医诊疗的特色和我国实际情况的特点,制定本文件,集高血压病风险因素筛查、患病风险评估、日常生活调护和个体化中西医结合干预等为一体,指导高血压病的“未病先防,既病防变,瘥后防复”,促进中医“治未病”健康工程的升级。本文件以中医“治未病”理论为指导,结合现代循证医学理念,系统梳理临床试验、系统综述等文献,对高血压病的风险因素评估、风险控制、预防调护、病因病机、辨证分型、治法方药和非药物疗法等方面的临床研究证据进行总结,形成现阶段最佳证据,基于改良德尔菲法达成专家共识,形成推荐意见,为中医药防治高血压病的临床与科研提供依据和标准,指导相关专业人员的临床工作,亦适用于民众自我预防的健康指导。1 范围本文件提供了高血压病风险因素筛查、高血压前期的诊断、未病先防、既病防变、瘥后防复干预指南,以及随访监测的建议。本文件适用于既病高血压人群、高血压前期或健康人群自我预防的健康指导。本文件适合各级医院、基层卫生服务机构的中医、西医、中西医结合科室的临床医师使用。2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,标注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不标注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T 16 751.2 中医临床诊疗术语第 2 部分:证候ZYYXH/T 1572009 中医体质分类与判定3601第 46 卷第 8 期 2023 年 8 月Vol.46 Iss.8 Aug.2023 北京中医药大学学报Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1 高血压病高血压病是以体循环动脉血压增高收缩压140 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)和(或)舒张压90 mmHg为主要特征,可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。3.2 高血压前期高血压前期即正常高值血压。指血压高于正常值,但未达到高血压的诊断标准,介于正常和高血压之间的状态,即收缩压 120139 mmHg 和(或)舒张压 8089 mmHg。4 流行病学一项由世界卫生组织牵头的、覆盖全球 184 个国家和地区的调查结果显示,19902019 年,3079 周岁高血压病患者人数从 6.5 亿增至 12.8 亿,其中 5.8 亿人(45%)对自己患有高血压病并不知晓,7.2 亿人(56%)未进行治疗1。20122015年的一项调查报告显示,我国 18 周岁及以上居民的高血压病粗患病率为 27.9%,估计患病人数为2.45 亿;血压正常高值粗检出率为 39.1%,估计全国血压正常高值人数为 4.35 亿2-3,而知晓率、治疗率和控制率分别为 51.6%、45.8%和 16.8%。高血压病是造成我国国民医疗健康高负担的主要慢性病之一,国家高度重视其防治与管理,要求积极开展高血压病防治健康教育和科普宣传,控制高血压病危险因素,指导群众做好自我血压管理,切实提高高血压病知晓率、治疗率和控制率4。5 病因病机参考高血压中医诊疗专家共识5,高血压病属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴。高血压病与情志失调、饮食不节、久病过劳、年迈体虚等因素密切相关。平素性急,易于恼怒,肝阳上亢,阳升风动,发为本病;饮食不节,伤及脾胃,运化不能,则全身气血生化无源,清窍失养,发为本病;嗜酒肥甘,聚湿生痰,浊阴不降,痰蒙清窍,发为本病;体虚、失血、劳倦过度,或者年老肾亏,或久病伤肾,或房劳过度,导致肾精亏虚,不能生髓,而脑为髓之海,髓海不足,上下俱虚,发为本病。高血压病病位在脑窍,与肝、脾、肾三脏关系密切,病理变化主要是心、肝、脾、肾气血阴阳失调,病理因素不外乎风、火、痰、瘀、虚,属于本虚标实证。从“治未病”角度而言,个体化病因调护、辨证干预是未病先防、既病防变以及瘥后防复的关键。6 筛查6.1 高危人群参考高血压病研究领域新近发布的防治管理指南4,6-8和重要研究结果9-13,高血压病发病的主要危险因素如下。1)遗传因素:高血压病家族史(一、二级亲属)14。2)年龄:男性超过 55 周岁,女性超过 65 周岁,特别是绝经后女性15。3)超重和肥胖:体质量指数(body mass index,BMI)24 kg/m2,特别是腹型肥胖,即男性腰围90 cm,女性腰围85 cm16-18。4)不良生活方式:高钠低钾饮食、吸烟、过量饮酒、缺 乏 体 力 活 动 和 体 育 锻 炼、长 期 精 神 紧张等19-20。5)高血压前期:收缩压 120139 mmHg 和(或)舒张压 8089 mmHg21。6)中医体质:痰湿质、气虚质、阴虚质22。7)其他:合并有睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病、血脂异常等23-26。具有以上任意一条或多条危险因素者,均为高血压病高危人群的筛查对象。6.2 筛查方法6.2.1 西医筛查方法6.2.1.1 危险因素调查本文件总结高血压病发病的危险因素,列出条目,设计高血压病风险评估问卷,进行高血压病患病危险因素的筛查6,并对患病风险进行评估。见表 1。6.2.1.2 正确的血压测量方法1)准备:测量前 30 min 不应吸烟、喝咖啡、进食和运动,安静休息 35 min。2)血压计选择:推荐使用经校准的上臂式电子血压计,并选择大小合适的袖带。3)血压测量:取坐位,背靠椅子,双脚平放于地面,上臂充分暴露并放松,上臂袖带中间与心脏在同一水平,袖带下缘置于肘窝上方 23 cm 处,松紧以能容纳一横指为宜,测量期间不说话。4)结果读取:以 1 min 为间隔进行 3 次测量,取后 2 次测量的平均值。5)测量时间:建议定期监测并记录不同时间段的血压。4601北京中医药大学学报 第 46 卷表 1 高血压病风险评估问卷编号项目危险因素条目得分是否1年龄男性超过 55 周岁,女性超过 65 周岁102超重和肥胖BMI24 kg/m2或成年男性腰围90 cm、成年女性腰围85 cm103家族史一、二级亲属中有早发(55 周岁之前)高血压病患者104高钠饮食食盐摄入量超过 5 g/d105低钾饮食平素新鲜的绿色蔬菜和水果食用量少106缺乏体力活动平时中等强度运动频率未达到 3 次/周107吸烟吸烟108过量饮酒男性饮酒量超过 40 g/d,女性超过 20 g/d109长期精神紧张平时容易情绪紧张,感到压力较大1010睡眠呼吸暂停综合征睡眠质量差,打鼾,易醒1011糖尿病临床诊断1012血脂异常临床诊断10 注:一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹(同父母),二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母;共 12 项危险因素,每项危险因素按 2 级评分,累计最高分 12 分;总得分 14 分为低风险,58 分为中风险,912 分为高风险。6.2.2 中医筛查方法 体质辨识研究显示,中医体质为痰湿质、气虚质、阴虚质的人群更易出现高血压22。依照中医体质分类与判定:ZYYXH/T 157200927,根据近一年的体验和感觉进行体质辨识,共分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质 9 类。6.3 诊断标准6.3.1 高血压病诊断标准参照中国高血压防治指南(2018 年修订版)8中的西医诊断标准,内容如下。诊室血压非同日 3 次血压值均高于正常值,即收缩压140 mmHg 和(或)舒张压90 mmHg;家庭自测血压135/85 mmHg;动态血压监测,24 h 内平均血压130/80 mmHg,白天血压135/85 mmHg,夜间血压120/70 mmHg。符合其中一条即可诊断为高血压病。具体诊断及分级标准见表 2。表 2 血压水平分类和定义分类收缩压/mmHg舒张压/mmHg正常血压120 和80正常高值120139和(或)8089高血压140和(或)90 1 级高血压(轻度)140159和(或)9099 2 级高血压(中度)160179和(或)100109 3 级高血压(重度)180和(或)110 单纯收缩期高血压140 和90 注:当收缩压和舒张压分属于不同级别时,以较高的分级为准。6.3.2 高血压前期诊断标准参照中国高血压防治指南(2018 年修订版)8中的西医诊断标准。血压高于正常值,但未达到高血压的诊断标准,介于正常和高血压之间的状态,即收缩压 120139 mmHg 和(或)舒张压 8089 mmHg,即可诊断为高血压前期。6.4 中医辨证6.4.1 基本原则中医辨证分型依照高血压中医诊疗专家共识5、中药新药临床研究指导原则中医临床诊疗术语 第 2 部分:证候(GB/T 16 751.2)等,并经起草组专家讨论,形成共识,归纳形成高血压临床常见的 5 个证候。6.4.2 中医证候6.4.2.1 肝火亢盛证主症:眩晕,头痛,急躁易怒。次症:面红,目赤,口干、口苦,便秘,溲赤,舌红苔黄,脉弦数。6.4.2.2 肝肾阴虚证主症:眩晕,头痛,腰酸,膝软,五心烦热。次症:心悸,失眠,耳鸣,健忘,舌红少苔,脉弦细而数。6.4.2.3 痰湿壅盛证主症:眩晕,头痛,头重如裹,胸闷,呕吐痰涎。次症:心悸,失眠,口淡,食少,舌胖苔腻,脉滑。6.4.2.4 血脉瘀阻证主症:头痛如刺、痛有定处。次症:胸闷心悸,手足麻木、夜间尤甚,舌质暗红5601第 8 期高血压病治未病干预指南或有瘀斑瘀点,脉弦涩。6.4.2.5 气血两虚证主症:眩晕时作,短气乏力,口干心烦。次症:面白,自汗或盗汗,心悸失眠,纳呆,腹胀便溏,舌淡,脉细。7 干预7.1 未病先防7.1.1 加强监测18 周岁及以上人群定期自我监测血压,建议使用通过国际标准方案认证的上臂式医用电子血压计,并定期校准,每年至少校准 1 次28。患病风险高者建议增加测量频率,每周 12 次。基层医疗卫生机构要落实 35 周岁以上人群首诊测血压制度20。7.1.2 一般生活方式干预7.1.2.1 控制体质量建议将体质量维持在健康范围8,20内,即 BMI 18.523.9 kg/m2,男性腰围90 cm,女性腰围85 cm。7.1.2.2 合理膳食首先,建议限制过多钠盐摄入,增加膳食中钾盐摄入量。减少烹调用盐,中国居民膳食指南(2022)29推荐,每人每天摄入盐不超过 5 g。主要措施包括:减少烹调用盐及含钠高的调味品,包括味精、酱油;避免或减少含钠量较高的加工食品,包括各类炒货和腌制品;在烹调时尽可能使用定量盐勺,以起到警示的作用。同时增加富钾食物的摄入量;肾功能良好者可选择低钠富钾替代盐。其次,推荐终止高血压(dietary approaches to stop hypertension,DASH)饮食方案8,即摄食足够的蔬菜、水果、低脂或脱脂奶,以维持足够的钾、镁、钙等离子的摄取,并尽量减少饮食中油脂量(特别是富含饱和脂肪酸的动物性油脂)。建议有进展为高血压病风险的正常血压者,饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主,减少饱和脂肪和胆固醇摄入。禽肉、鱼、大豆、坚果和瘦肉的饱和脂肪和胆固醇含量低,富含钾、镁、钙等微量元素,优质蛋白质和纤维素。具体推荐食物有:富含钾、钙、维生素和微量元素的食物:新鲜绿叶蔬菜、水果、土豆、蘑菇等;食用植物油:适量选用橄榄油,对降低血胆固醇水平有益;富含膳食纤维的食物:包括燕麦、薯类在内的粗粮、杂粮等;优质蛋白含量高、脂肪含量低的食物:无脂奶粉、鸡蛋清、鱼类、去皮禽肉、瘦肉、豆制品等。推荐不食用或少食用的食物有:高钠食物:包括咸菜、咸鱼、火腿、咸肉在内的腌制食品、烟熏食品,调味料、酱料等;高脂肪食物:动物内脏、肥肉、禽皮、蛋黄、鱼子、油炸食品;高反式脂肪酸食物:人造奶油,富含氢化油、起酥油的糕点和方便食品等;糖类、辛辣刺激的调味品、浓咖啡、浓茶等。7.1.2.3 合理运动建议除日常活动外,每周 47 d,每天累计 3060 min 的中等强度运动4,如快走、慢跑、骑自行车、游泳等。运动形式可采取有氧、阻抗和伸展运动等,以有氧运动为主,无氧运动作为补充。运动强度因人而异,常用运动时最大心率来评估运动强度,中等强度运动为能达到最大心率的 60%70%的运动。最大心率(次/min)=220-年龄高危患者运动前需进行评估。若存在心力衰竭、不稳定型心绞痛,以及运动时血压波动较大情况者则不建议剧烈运动。继发性高血压也是运动的禁忌证。7.1.2.4 健康睡眠保证充足睡眠并改善睡眠质量20,28,30。7.1.2.5 戒烟建议吸烟者在 12 周的准备期后采用“突然停止法”开始戒烟。在医生指导下可应用戒烟药物对抗戒断症状,如尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶(非处方药)、盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰31-32。7.1.2.6 戒酒或严格限制饮酒饮酒者应降低酒精摄入,男性每日酒精摄入量25 g,女性每日酒精摄入量15 g。每周酒精摄入量男性不超过 140 g,女性不超过 80 g。最好戒酒,避免酗酒。若饮酒,则应少量并选择低度酒(乙醇体积百分比20%),避免饮用烈性酒28,32。7.1.2.7 心理调节对于长期从事脑力劳动,精神紧张、压力较大的人群进行心理干预20。帮助其树立积极乐观的心态,劳逸结合,调控情绪,保持健康的心理、减少精神压力,心胸开阔、精神乐观、预防抑郁。鼓励进行中医传统功法锻炼,如八段锦、太极拳等,出现焦虑抑郁情绪且 难 以 自 我 调 节 者 可 至 心 理 科 接 受 联 合诊疗33-35。7.1.2.8 调摄环境起居注意温度变化,夏季注意避暑,秋冬季注意保6601北京中医药大学学报 第 46 卷暖,居住环境应保持温度适宜、干净明亮。保持良好的生活习惯,起居规律,避免熬夜、大汗、醉酒等。7.1.3 积极治疗原发病患有糖尿病、血脂异常等的人群应严格遵医嘱进行治疗,定期复查相关实验室指标,并加强血压监测36。7.1.4 中医特色干预7.1.4.1 针灸疗法可选用太冲、曲池、风池等穴位37。7.1.4.2 中药代茶饮381)菊花茶:杭白菊 3 g,泡茶饮用,一日 3 次,也可加金银花、甘草同煎,代茶饮用。2)山楂茶:鲜嫩山楂果 12 枚,泡茶饮用,一日1 次。3)莲子心茶:莲子心 12 g,泡茶饮用,每日早晚各饮 1 次。4)决明子茶:1520 g 决明子,泡茶饮用,一日1 次。7.1.5 调体干预参考相关文献39-40,提出不同体质的调养建议,包括调养原则、饮食调养、起居调养、中药调养、经络穴位调养。具体内容如下。7.1.5.1 平和质(A 型)调养原则:不伤不扰,顺其自然。7.1.5.2 气虚质(B 型)调养原则:补脾益气。饮食调养:宜吃性平偏温、有补益作用的食物,忌冷宜热。起居调养:谨避风寒,避免劳累,锻炼适度。中药调养:人参、黄芪、党参、太子参、白术。经络穴位调养:足三里、神阙、关元。7.1.5.3 阳虚质(C 型)调养原则:温补脾肾。饮食调养:忌食生冷,食宜温补。起居调养:注意保暖,适量运动,少熬夜。中药调养:巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、杜仲、菟丝子、狗脊。经络穴位调养:百会、命门、关元、涌泉。7.1.5.4 阴虚质(D 型)调养原则:滋阴补肾。饮食调养:多食水果,少食辛辣。起居调养:生活规律,避免过劳熬夜。中药调养:女贞子、山萸肉、五味子、墨旱莲、麦冬、天冬、生地黄、熟地黄、黄精、玉竹、枸杞子、桑椹。经络穴位调养:涌泉、太溪、照海。7.1.5.5 痰湿质(E 型)调养原则:健脾祛湿。饮食调养:饮食宜清淡,七八分饱。起居调养:加强运动,促进出汗。中药调养:苍术、白术、砂仁、陈皮、泽泻、瓜蒌、荷叶、橘红、猪苓、冬瓜皮。经络穴位调养:中脘、水分、丰隆、足三里。7.1.5.6 湿热质(F 型)调养原则;清利湿热。饮食调养:饮食宜清淡。起居调养:避免湿热,适量运动。中药调养:佩兰、栀子、龙胆、茵陈、苦参、泽泻。经络穴位调养:曲池、丰隆、阳陵泉。7.1.5.7 血瘀质(G 型)调养原则:活血化瘀。饮食调养:忌食寒凉。可少量饮用红葡萄酒、糯米甜酒。起居调养:宜温不宜凉,加强运动。中药调养:当归、红花、川芎、丹参、赤芍、鸡血藤、桃仁。经络穴位调养:三阴交、合谷、血海。7.1.5.8 气郁质(H 型)调养原则:疏肝解郁。饮食调养:食宜辛温。起居调养:生活规律,宜动不宜静,调畅情志。中药调养:柴胡、陈皮、木香、香附、枳壳、佛手、郁金、川芎、砂仁。经络穴位调养:内关、膻中、合谷、太冲。7.1.5.9 特禀质(I 型)调养原则:调养先天,培补后天。饮食调养:少吃过寒凉、高蛋白和高热量的食物。起居调养:适度运动,避免接触过敏原。中药调养:乌梅、五味子、银柴胡。经络穴位调养:足三里、肾俞、关元。7.2 既病防变7.2.1 西医干预7.2.1.1 健康教育多数高血压病患者早期没有任何症状,或症状不典型,不易被发现,不知晓、不重视,常会拖到病情恶化时才就医。但这时往往已出现心、肾功能损害,甚至发生卒中、心肌梗死等终点事件,导致残疾、死亡等结局。故需要大力开展疾病健康宣教,使高血7601第 8 期高血压病治未病干预指南压病患者关注自身血压,加强监测,知晓高血压病的危害性,得到准确的有关疾病知识和管理的指导,防止或延缓高血压病患者出现心、脑、肾等靶器官并发症,降低终点事件和死亡的发生率,改善长期预后。内容包括健康的生活方式、平稳的情绪、适当的诱因规避、规范的药物服用及合理的随访计划等。7.2.1.2 一般生活方式干预同“7.1.2”内容。7.2.1.3 药物干预参考中国高血压防治指南(2018 年修订版)8、高血压合理用药指南(第 2 版)41、2020年国际高血压学会 高血压实践指南6及高龄老年高血压患者血压管理中国专家共识42,西医治疗包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗遵循以下原则:小剂量,长效,联合,适度,个体化。常用降压药物包括钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。其中钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂及单片固定复方制剂均可作为高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。7.2.1.4 并发症的预防与治疗高血压靶器官损害指高血压引起或伴随的心、脑、肾、血管及其他器官的病理性损害。在高血压病患者中,是否有靶器官损害是高血压评估的重要内容,用于判断是否出现了高血压病并发症。高血压病的并发症包括:心脏损害:主要表现为左心室肥厚、心绞痛、心肌梗死和心力衰竭等;脑部损害:主要包括脑卒中(出血性脑卒中、缺血性脑卒中)和高血压脑病;肾脏损害:主要表现为进展缓慢的小动脉性肾硬化症、恶性小动脉性肾硬化症、慢性肾功能衰竭;大血管损害:主要表现为动脉硬化、主动脉夹层等;小动脉损害:主要表现为眼底病变,如视网膜动脉硬化等43。早期检出,早期治疗,预防高血压病并发症的出现,延缓其发生发展是高血压病临床治疗的重点。提倡因地因人制宜,采用相对简便、费效比适当、易于推广的检查手段,开展高血压病靶器官损害的筛查和防治。高血压病并发症的出现和严重程度与血压的控制水平密切相关,严格施行高血压病健康宣教、医患管理、自我管理、生活方式改变、中西医结合治疗,定期就诊,加强管理,有效平稳控制血压在适宜水平,可达到“既病防变”的目标,实现“治未病”管理。7.2.2 中医干预7.2.2.1 辨证论治1)肝火亢盛证治法:清肝泻火。推荐方药:天麻钩藤饮(胡光慈中医内科杂病证治新义)加减44-48。(C 级,强推荐)药物组成:天麻、钩藤(后下)、石决明(先煎)、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、首乌藤、茯神。加减:眩晕头痛剧者,可酌加羚羊角、龙骨、牡蛎等,增强平肝潜阳熄风之力;肝火盛,口苦面赤,心烦易怒者,加龙胆草、夏枯草,加强清肝泻火之功;脉弦而细者,宜加生地黄、枸杞子、何首乌以滋补肝肾。2)肝肾阴虚证治法:滋补肝肾。推荐方药:六味地黄丸(钱乙小儿药证直诀)加减49-50。(C 级,强推荐)药物组成:熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。加减:腰酸腰痛明显者,可加杜仲、桑寄生补肾益精;虚火明显者,可加知母、玄参等,加强清热泻火之力;眩晕明显者,可加天麻、杜仲等,平肝潜阳;兼有肝肾不足所致视物不清及目睛涩痛等症者,可加枸杞子、菊花,滋补肝肾以明目(即杞菊地黄丸);兼有腰痛脚软、下半身冷感、小便频多、下肢水肿等肾阳不足诸症者,可加用桂枝和附子以温肾助阳(即金匮肾气丸)。3)痰湿壅盛证治法:化痰祛湿。推荐方药:半夏白术天麻汤(程国彭医学心悟)加减51-53。(C 级,强推荐)药物组成:半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、生姜、大枣。加减:眩晕较甚者,可加僵蚕、胆南星等,加强化痰熄风之力;头痛甚者,加蔓荆子、白蒺藜等,祛风止痛;呕吐甚者,可加赭石、旋覆花,镇逆止呕;兼气虚者,可加党参、黄芪以益气;湿痰偏盛,舌苔白滑者,可加泽泻、桂枝以渗湿化饮。4)血脉瘀阻证治法:活血化瘀。推荐方药:血府逐瘀汤(王清任医林改错)加减54-56。(C 级,弱推荐)药物组成:桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤8601北京中医药大学学报 第 46 卷芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。加减:瘀痛入络者,可加全蝎、地龙、三棱、莪术等,破血通络止痛;气机郁滞较重者,加川楝子、香附、青皮等,疏肝理气止痛;血瘀经闭、痛经者,去桔梗,加香附、益母草、泽兰等,活血调经止痛;胁下有痞块、属血瘀者,酌加丹参、郁金、虫、水蛭等,活血破瘀。5)气血两虚证治法:补益气血。推荐 方 药:归 脾 汤(薛 己 正 体 类 要)加减57-58。(C 级,弱推荐)药物组成:白术、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。加减:气虚卫阳不固,自汗时出者,重用黄芪,加防风、浮小麦,益气固表敛汗;气虚湿盛,泄泻或便溏者,加薏苡仁、泽泻、炒扁豆;心悸怔忡、不寐者,加柏子仁、朱砂等;中气不足、清阳不升,表现为眩晕兼见气短乏力、纳差神疲、便溏下坠、脉象无力者,可用补中益气汤补中益气、升清降浊。7.2.2.2 并发症治疗1)心脏损害:左心室肥厚、心绞痛、心肌梗死或心力衰竭等,可选用中药方剂血府逐瘀汤59、中成药复方钩藤降压片60。2)脑部损害:出血性脑卒中、缺血性脑卒中和高血压脑病等,可选用复方丹参滴丸61、补阳还五汤62。3)肾脏损害:小动脉性肾硬化症、恶性小动脉性肾硬化症、慢性肾功能衰竭等,可选用杞菊地黄丸63、清眩降压汤64。4)血管损害:动脉硬化、主动脉夹层等,可选用血府逐瘀汤65、防己黄芪汤66。7.2.2.3 中成药干预1)松龄血脉康胶囊67-72(A 级,强推荐)功效:平肝潜阳,镇心安神。主要成分:鲜松叶、葛根、珍珠层粉。使用条件:可应用于合并高脂血症、心悸、失眠的原发性高血压患者。联合尼莫地平能有效改善血脂指标、炎症状态和亚临床靶器官损害70。安全性:说明书记载,个别患者服药后出现轻度腹泻、胃脘胀满等,饭后服用有助于减轻或改善这些症状。有文献报道,松龄血脉康胶囊联合 ARB 类降压药出现腹胀、腹泻等腹部不适及恶心、面色潮红,饭后服用,症状减轻或消失71-72。推荐用法用量:口服,一次 3 粒,一日 3 次。2)天麻钩藤颗粒73-75(C 级,强推荐)功效:平肝熄风,清热安神。主要成分:天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、盐杜仲、益母草、桑寄生、首乌藤、茯苓。使用条件:可应用于合并血管内皮损害的原发性高血压患者74。配合硝苯地平控释片和卡托普利对高血压病早期肾损害有一定保护作用75。安全性:说明书记载,个别患者服药期间可能出现恶心、呕吐等不良反应。1 项研究报告,天麻钩藤颗粒联合硝苯地平控释片、卡托普利出现低血压 2例、干咳 4 例、面部潮红 3 例、踝部水肿 3 例,与对照组比较,差异无统计学意义73。推荐用法用量:开水冲服,一次 1 袋(5 g),一日3 次。3)清肝降压胶囊76-78(C 级,强推荐)功效:清热平肝,补益肝肾。主要成分:制何首乌、夏枯草、槐花、桑寄生、丹参、葛根、泽泻、小蓟、远志、牛膝。使用条件:可应用于面红目赤、急躁易怒、口干口苦、腰膝酸软、心悸不寐、耳鸣健忘、便秘溲黄的原发性老年高血压患者。厄贝沙坦联合清肝降压胶囊治疗原发性高血压效果满意,对肾功能有一定的保护作用,临床安全性好76。安全性:说明书记载,不良反应尚不明确。联合降压西药组可见轻微咳嗽、头晕、头痛、恶心、呕吐、肾功能异常,与降压西药组比较,差异无统计学意义76。推荐用法用量:口服,一次 3 粒,一日 3 次。4)养血清脑颗粒79-83(C 级,弱推荐)功效:养血平肝,活血通络。主要成分:当归、川芎、白芍、细辛、熟地黄、钩藤、鸡血藤、夏枯草、决明子、珍珠母、延胡索。使用条件:可应用于血虚肝旺所致的头痛,眩晕眼花,心烦易怒,失眠多梦。研究提示,养血清脑颗粒组降压疗效和改善头痛、头晕、失眠症状有效率方面均优于常规降压药组82。安全性:说明书记载,不良反应尚不明确。有文献报道了消化道反应、头晕、干咳等不良反应,但发生率明显低于常规降压药组82-83。推荐用法用量:口服,一次 4 g,一日 3 次。5)银杏叶滴丸84-86(C 级,弱推荐)功效:活血化瘀通络。主要成分:银杏叶提取物。使用条件:可用于血脉瘀阻引起的眩晕、头痛9601第 8 期高血压病治未病干预指南等,也适用于合并冠心病稳定型心绞痛、脑梗死的原发性高血压患者。联合降压西药治疗原发性高血压的有效性优于单纯服用降压西药86。安全性:说明书记载,不良反应尚不明确。未见服用银杏叶滴丸后产生不良反应的报道。推荐用法用量:口服,一次 5 丸,一日 3 次。7.2.2.4 非药物干预1)中医特色功法锻炼中医特色功法包括太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏等。通过传统功法招式的阴阳变化来调节人体脏腑、经络、气血的平衡、协调,适当的运动可以疏通经络、顺畅血脉,使肝气条达、脾气健运、阴阳平衡、情志调畅87。中医特色功法能够改善血压水平也已得到现代临床研究证实88,其具有即刻降压及远期降压疗效。(1)24 式太极拳89-90适用:任何证候。(C 级,强推荐)说明:太极拳联合西医常规降压药在降低收缩压、舒张压方面优于单纯西药治疗。方法:每次 12 遍,一日 2 次,一周 5 d。(2)八段锦91-92适用:任何证候。(C 级,强推荐)说明:八段锦联合西医常规降压药在降低收缩压、舒张压方面优于单纯西药治疗。方法:每次 23 遍,一日 23 次,一周 5 d。(3)易筋经93适用:任何证候。(D 级,弱推荐)说明:易筋经联合西医常规降压药在降低收缩压、舒张压方面优于单纯西药治疗。方法:少林易筋经,每次 23 遍,一日 23 次,一周 5 d。(4)五禽戏94适用:任何证候。(D 级,弱推荐)说明:五禽戏联合西医常规降压药在降低收缩压、舒张压方面优于单纯西药治疗。方法:每次 23 遍,一日 23 次,一周 5 d。2)中医适宜技术(1)针灸95-96针灸治疗高血压病的原理是通过刺激经络穴位,调节机体神经、内分泌活动状态,激活多系统降压反应,达到降低高血压、稳定正常血压的目的。适用:任何证候。(C 级,弱推荐)说明:针灸疗法联合西医常规降压药在降压有效率方面优于单纯西药治疗。方法:选穴以百会、曲池、太冲为主,配以中医辨证取穴,每次 2030 min,一周 3 次。(2)中医穴位贴敷法97中医穴位贴敷法是中医学整体观念与经络学说相结合的治疗方法,体现了内病外治的诊疗特点,通过特定药物对相应的穴位进行刺激,从而激发经络之气,使药效直达脏腑。此外,穴位贴敷治疗高血压病还具有减少服药量、减轻口服药物不良反应及改善患者依从性等优势。适用:任何证候。(D 级,弱推荐)说明:穴位贴敷联合西医常规降压药在降低收缩压、舒张压方面优于单纯西药治疗。方法:将吴茱萸粉 10 g 或其他辨证方药磨成粉,加适量醋、酒或蜂蜜,调成团状,贴敷在涌泉穴,每次 68 h,一周 3 次。(3)耳针98耳针是通过对耳郭特定区域(即耳穴)的按压和刺激达到诊治疾病的一种方法。在各种刺灸方法中,耳针是较为独特的疗法,有特定的刺激区,具有诊断、预防、治疗、保健四位一体的功能。可以降低血压、减少服药量,具有减轻降压药物的不良反应和改善患者依从性等优势。适用:任何证候。(D 级,弱推荐)说明:耳针可作为降压治疗的辅助手段。方法:耳穴压丸,常选用神门、内分泌、心、降压沟、肝、肾、交感、皮质下等,一周 23 次。(4)推拿99推拿是在中医学理论指导下,在人体经络、穴位上用推、拿、提、捏、揉等手法,达到降压效果的方法。其具有良性双向调节作用,主要优势在于患者接受度高、无不良反应。适用:任何证候。(D 级,弱推荐)说明:推拿联合降压药治疗原发性高血压的疗效较单用降压药有优势,且安全性好。方法:多以穴位按摩为主,常选用内关、足三里、合谷等穴。推桥弓是一种特殊有效的方法。一周23 次。7.3 瘥后防复参考2020 年国际高血压学会高血压实践指南6与中国老年高血压管理指南 201931,为各年龄段及已经出现并发症的高血压病患者制定降压目标值。具体内容见表 3。0701北京中医药大学学报 第 46 卷表 3 不同年龄及已出现并发症的高血压病患者的降压目标值临床情况降压目标值收缩压/mmHg舒张压/mmHg年龄 65 周岁130和80 6580 周岁140和90 80 周岁150;若能耐受,140和90合并冠心病 65 周岁130和80 6580 周岁140;若能耐受,130和90;若能耐受,80 80 周岁150;若能耐受,140和90合并脑血管疾病 急性脑出血180 急性缺血性脑卒中200 既往缺血性卒中或一过性脑缺血发作140和90 既往缺血性脑卒中的高龄患者(80 周年)150和90合并心力衰竭140;若能耐受,130和90;若能耐受,80合并糖尿病140;若能耐受,130和90;若能耐受,80合并心房颤动140和90合并慢性肾脏病140和30 mg/d130和80围手术期150;若能耐受,140和90 合并糖尿病或慢性肾脏病140和90 当已经出现并发症甚至终点事件的高血压病患者将血压控制在适宜水平后,应指导其坚持药物治疗,保证低盐、低脂饮食,每日摄入食盐量不超过 5 g,限食动物脂肪、内脏、腌制食物,戒烟限酒,多食蔬菜水果,防止便秘。在病情允许的情况下,合理运动以促康复,注意保暖,保证充足的睡眠。此外,注意调节情志,避免情绪波动,对于轻度焦虑、抑郁状态的患者可采用心理疏导、心理训练等方式。推荐八段锦、太极拳等传统功法,若焦虑抑郁情绪难以自我调节者,建议与心理科联合诊疗。定期随访,动态调整血压,降低终点事件的再发生率,改善患者的长期预后。8 随访与监测8.1 随访8.1.1 随访内容包括测量血压和(或)动态血压,了解血压数值及达标状态。询问高血压病患者的服药依从性,根据血压的波动和服药后的不良反应调整药物,嘱咐患者按时服药,指导患者改善生活方式、坚持长期治疗,不随意停药。8.1.2 随诊间隔根据患者的心血管总体风险及血压水平决定随诊间隔。建议正常高值或高血压 1 级,危险分层属低危、中危或仅服 1 种药物治疗者,13 个月随诊 1次;新发现的高危及较复杂病例,随诊的间隔应较短,高危患者血压未达标或临床有症状者,可考虑缩短随诊时间(24 周);血压达标且稳定者,每月 1次或者延长随诊时间。对使用了至少 3 种降压药,血压仍未达标者,应考虑将患者转至高血压专科诊治。随诊要有医疗记录,要建立随诊病历,社区医院要建立患者随诊档案。在随诊病历上应记录每次就诊时的血压和心率数值,记录与血压相关的症状,药物种类、剂量及不良反应等。8.2 监测随着血压遥测技术和设备的进展及互联网的发展,家庭血压远程监测和管理将会成为未来血压管理的新常态。推荐家庭自测血压与互联网结合,构建集风险筛查评估、健康监测、个体化生活方式干预建议、用药指导及记录、健康咨询为一体的中西医结合远程健康管理新模式。本指南的制定无利益冲突。本文件起草单位:北京中医药大学东直门医院、1701第 8 期高血压病治未病干预指南中国中医科学院西苑医院、北京中医药大学东方医院、首都医科大学附属北京中医医院、中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院望京医院、中国医学科学院阜外医院、中日友好医院、首都医科大学附属北京世纪坛医院、北京同仁医院、中国人民解放军总医院第七医学中心、北京市第一中西医结合医院、北京中医药大学孙思邈医院、广东省中医院、广州中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属曙光医院、辽宁中医药大学附属医院。本文件主要起草人:张立晶、林谦、徐凤芹。本文件参与起草人(按姓氏首字母排序):陈薇(方法学专家)、高群、郝学增、黄力、霍艳明、姜红岩、赖海霞、李军、李蒙、李荣、林鼎峰、刘碧绒、刘红旭、刘用、马丽红、马立永、牛超峰、潘国忠、潘熠、彭建军、任骞、商洪才、石宇杰、史大卓、孙瑞、王国宏、王磊、王肖龙、王璇、魏大为、吴旸、肖珉、邢雁伟、徐浩、叶家奇、张明雪、张沛宇、庄锐。本文件参照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第 1 部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由北京中医药大学东直门医院提出。本文件由中华中医药学会归口。参考文献:1 NCD Risk Factor Collaboration.Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019:a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participantsJ.Lancet,2021,398(10304):957-980.2 胡盛寿.中国心血管健康与疾病报告 2021M.北京:科学出版社,2022:217.3 WANG ZW,CHEN Z,ZHANG LF,et al.Status of Hypertension in China:Results From the Ch