经鼻气管插管.doc

【摘要】 目的 探讨快诱导经鼻气管插管麻醉在颅脑损伤手术病人围术期的应用效果。方法 76例病人随机分为经鼻气管插管组（n=42)和经口气管插管组（n=34)，观察两组病人的血流动力学改变及围术期并发症发生率。结果 诱导插管前后两组病人血流动力学变化比较差异无统计学意义，经鼻气管插管组的肺部感染发生率较经口气管插管组明显降低（P0.05)，呼吸道并发症减少。结论 经鼻气管插管麻醉对颅脑损伤病人血流动力学无不良影响，且便于围术期的麻醉管理，减少了并发症。【关键词】 颅脑损伤 麻醉 经鼻气管插管外伤性颅脑损伤是临床上常见的急危重疾病，常需手术治疗以挽救病人生命。本研究探讨经鼻气管插管麻醉在颅脑损伤手术中的应用情况。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2004年1月2006年12月共收治颅脑损伤病人76例，男45例，女31例，年龄1952岁。其中硬膜外血肿27例、硬膜下血肿19例、脑内血肿17例、开放性颅脑损伤13例，术前Glasgow 评分均10分，手术时间1.53.5 h。病人入手术室后，立即清除口鼻腔内的分泌物、血液和食管反流物，面罩吸氧。 1.2 麻醉方法 将病人随机分为经鼻气管插管组（A组，n=42)和经口气管插管组（B组，n=34)。开放静脉后，依次静脉注入咪达唑仑0.1 mgkg-1、芬太尼5 gkg-1、维库溴铵0.1 mgkg-1进行麻醉诱导。气管插管：A组病人选择较通畅一侧鼻孔，用3%麻黄碱和1%地卡因合剂滴鼻2或3次，内垫钢丝气管导管前端外涂以润滑剂，将导管插入鼻孔，沿鼻底部穿出后鼻孔至咽腔，左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。B组采用常规明视经口气管内插管法。插管成功后，接麻醉机控制呼吸。麻醉维持用丙泊酚80200 gkg-1min-1微量注射泵输入，吸入1.0%2.0%浓度的异氟烷，根据需要间断静注维库溴铵及芬太尼。手术结束后A组带管回病房ICU， B组术毕行气管切开带管回病房ICU，接呼吸机控制或辅助呼吸;两组病人中如果术毕自主呼吸恢复好，有意识或清醒者不参予统计。 1.3 术中监测 连续监测血压（Bp)、脉搏氧饱和度（SpO2)、心电图（ECG)、尿量。观察记录：(1)麻醉诱导前和诱导后、气管插管时和插管后3 min的生命体征变化;(2)气管插管所需时间，记录从去掉面罩开始插管到插管成功所需时间（T1)，从开始进喉镜到插管成功所需时间（T2);(3)术后两组肺部感染、人工气道留置时间、气道并发症的发生情况。 1.4 统计学方法 数据采用SPSS 10.0软件进行分析，组间比较采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组病人麻醉各时间点血压、心率比较 见表1。麻醉诱导前、麻醉诱导后、气管插管时和气管插管后3 min两组病人的血压、心率比较差异均无统计学意义（P0.05)。气管插管时两组病人的血压、心率均较麻醉诱导前、麻醉诱后显著升高（P0.05)，随后降低，插管后3 min明显低于麻醉诱导前（P0.05)。 2.2 两组插管所需时间比较 以摘掉面罩为起点，A组插管时间较B组延长，差异有统计学意义（P0.05）。以开始进喉镜为起点，二者时间的差异无统计学意义（P0.05)。见表2。 表1 两组病人麻醉前后血压、心率变化比较（略）与B组比较，P0.05;与同组麻醉诱导前比较，*P0.05;1 mmHg=0.133 kPa表2 经鼻气管插管与经口气管插管所需时间比较（略）与B组比较，*P0.05 2.3 两组肺部感染率、人工气道留置时间、气道并发症比较 经鼻插管肺部感染率明显降低（40.5%)，人工气道留置时间相对较短，其它类型并发症也较少。气管切开病人肺部感染率高（73.5%),人工气道留置时间长，气道并症有切口感染12例、皮下气肿2例、气管切开处肉芽与瘢痕形成致切口无法闭合4例、气管食管瘘1例。见表3。表3 两组肺部感染、人工气道留置时间、气道并发症情况比较（略）注：括号内为百分率 与B组比较，*P 0.01 3 讨论 颅脑损伤病人多急诊入院，且存在不同程度的意识障碍。一旦确诊为急性颅内血肿或脑疝，应尽早手术。此类手术理想的麻醉方法应为：麻醉诱导迅速，对心血管功能抑制较轻和无明显的气管插管反应。因此我们在实施麻醉过程中尽可能保证脑的氧供，防止误吸和二氧化碳蓄积，维持血压稳定，避免气管插管所引起的血流动力学反应，减少因病人用力或挣扎所致的颅内压增高。若无上颌骨和颅底骨折，有经验的麻醉医师可经鼻腔盲探插管1。但在麻醉实施时间上，经鼻插管与经口插管比较，经鼻插管操作所需时间较长，并且增加了对鼻腔的刺激，从理论上讲，经鼻插管所引起的血流动力学反应强于经口气管内插管。为了减轻插管对鼻腔的刺激，本研究在行鼻内插管前先实施鼻腔内表面麻醉，选用质地柔软、前端涂抹润滑剂的气管导管以减轻对鼻腔的刺激，同时气管导管通过鼻后孔后基本上与喉轴、气管轴平行，使导管容易进入气管内;其次麻醉诱导时静注了咪达唑仑、芬太尼。咪达唑仑、芬太尼静脉复合鼻咽部表面麻醉，对预防经鼻气管插管时的心血管反应有良好作用2。本研究结果显示，鼻腔内表面麻醉下经鼻气管插管与经口气管插管对颅脑损伤病人生命体征的影响比较差异没有统计学意义（P0.05)。在插管时间上，以张口进喉镜为起点，两组所用时间差异也无统计学意义（P0.05)，可见气管插管的安全性两者是一致的。 术中麻醉管理，经鼻插管因插管与鼻包绕，利于固定，不易脱出，特别是使用带内垫钢丝的气管导管，麻醉医师可以远距离管理呼吸道，符合颅脑损伤手术病人的麻醉要求。 重型颅脑损伤病人术后因昏迷、咳嗽能力减弱导致气道分泌物大量增加，常并发呼吸功能障碍而须较长时间依赖人工气道进行机械通气，以纠正低氧血症及去除气道分泌物，保证呼吸道通畅。早期气管切开能有效地解决脑缺氧问题，可显著降低临床死亡率，缩短昏迷时间3。经鼻插管与气管切开比较，鼻插管维持了呼吸道的解剖结构，保持了正常机体呼吸系统非特异性防御功能，通过纤毛运动可有效清除吸入气中的颗粒、微生物及呼吸道分泌物。本研究中A组病人肺部感染发生率为 40.5%，而B组因术后气管切开，肺部感染率高达73.5%。鼻插管病人拔管指征相对要求低，只要病人生命体征平稳，呼吸困难得到控制，能有效排痰、吞咽，即可拔管，如再次发生呼吸衰竭也可重新插管；而气管切开为有创操作，不能反复实施，拔管指征极严谨，需要经过密切观察，试探性堵管，血气分析正常后方可拔管。鼻插管创口小，利于口腔护理，克服了气管造口呼吸死腔减少，机械通气容易发生碱中毒的不足;由于采用低压高容气囊，对气管压迫轻，刺激小，可长时间放置。国内有文献报道，放置时间为49 d,无气管黏膜糜烂、坏死等并发症4。气管切开易发生严重并发症，会在切开处形成肉芽与瘢痕致切口无法闭合，也可因气管食管瘘需终生置管。 综上所述，作者认为经鼻插管对颅脑损伤病人血液动力学没有不良影响，且便于术中的麻醉管理，减少了并发症，利于颅脑损伤病人术后恢复。【参考文献】 1叶观松，晏仲舒颅脑损伤病人的麻醉处理J国外医学神经病学神经外科分册， 1999，22（3)：93942杨明全，朱文庆力月西、芬太尼预防经鼻气管插管时的心血管反应J四川医学，2005，26（2)：1891903魏少伟，李智超重型颅脑损伤昏迷气管切开治疗86例临床分析J临床医学，2004，24（11)：23244张建军，严肖锋，董伟锋，等鼻插管在高血压脑出血术后的临床应用研究J中国危重病急救医学， 2003,15（9)：550552