电子支气管镜在儿童喉_气管_支气管软化症诊断中的临床应用.pdf

苏州大学学报(医学版)2009；29(4)收稿日期：2008-12-22作者简介：陈正荣（1980-），男，江苏江阴人，住院医师，医学硕士，主要从事儿科临床工作。通讯作者：季伟电子支气管镜在儿童喉-气管-支气管软化症诊断中的临床应用陈正荣，季伟，黄莉，范丽萍，王宇清，王美娟，朱灿红，骆亚丽，严永东，周卫芳(苏州大学附属儿童医院 呼吸科,江苏苏州215003)摘要：目的探讨电子支气管镜在喉-气管-支气管软化症诊断中的应用价值。方法回顾性分析105例因反复呼吸道感染或喘息且临床治疗效果不佳而行电子支气管镜检查的患儿的临床资料。结果喉-气管-支气管软化是反复喘息、反复呼吸道感染且临床治疗效果不明显最为常见的原因之一。喉-气管-支气管软化症有25例，占23.8%（25/105）。其中喉软化9例，气管软化2例，支气管软化5例，喉软化+气管软化1例，喉软化+支气管软化2例，气管软化+支气管软化6例。混合性软化症占所有软化的36%（9/25）。1岁以内喉-气管-支气管软化占41.5%（17/41），13岁组为15.8%（6/38），3岁以上组仅为7.7%（2/26）。年龄越小，喉-气管-支气管软化发病率越高，各年龄组间比较差异有统计学意义（P0.05）。结论喉-气管-支气管软化好发于小年龄儿童，尤其是小婴儿。支气管镜检查是诊断喉-气管-支气管软化的金标准，有利于疾病的早期诊断、早期治疗。关键词：喉-气管-支气管软化；电子支气管镜；儿童中图分类号：R725.6文献标识码：B文章编号：1673-0399（2009）04-0767-02气道软化是儿童呼吸道不可逆阻塞的原因之一，如喉-气管-支气管软化（laryngo-tracheo-bronchomalacia，LTBM）1，其临床表现差别很大，可表现为反复喘息或反复下呼吸道感染，甚至严重的呼吸困难或呼吸功能不全。轻度气道软化的患儿由于缺乏典型的临床表现而常被误诊或漏诊。随着支气管镜在临床的开展，对气道软化性疾病有了更进一步的了解。为探讨电子支气管镜在儿童气道软化诊疗中的价值，现对我院2007年1月12月收治的25例气道软化患儿的支气管镜诊断情况进行回顾性分析报道如下。1临床资料1.1一般资料105例不明原因反复呼吸道感染或反复喘息的患儿，男67例，女38例。年龄3月5岁，平均27.23月龄。其中气道软化包括喉软化、气管软化、支气管软化以及混合软化，共25例男17例，女8例，年龄2月4岁，平均14.56月龄。1.2方法术前6h禁食、禁水。术前30min予力月西（咪哒唑仑）镇静，减少患儿烦躁情绪，且可有近时遗忘功能，同时监测血氧饱和度，必要时供氧。常规操作：患儿取仰卧位，2%利多卡因鼻、口咽部喷雾麻醉3遍。采用日本产OLYMPUS CV-260(2.8mm)或FUJINON EB-270P(3.6mm)电子支气管镜，根据患儿年龄选择合适的尺寸，3岁以内选前者，3岁以上组选后者。由鼻腔插入，过声门后，通过纤支镜吸引孔滴入利多卡因，进行气管内黏膜表面麻醉，采取边麻边进，依次观察鼻腔声门、气管、支气管及各叶段支气管黏膜，结合临床资料，明确病变部位、性质，并进行气管肺泡灌洗等检查治疗。术前告之家属，均签字同意。1.3喉-气管-支气管软化的诊断标准1.3.1喉软化诊断标准2喉部组织软化松弛，吸气时喉部组织塌陷，使喉腔变小，会厌呈卷曲状，喉入口处呈狭长裂缝，两侧杓会厌皱襞互相接近和颤动，发出震颤声。型：杓状软骨黏膜脱垂；型：杓会厌襞缩短；型：会厌后移。1.3.2气管支气管软化诊断标准3气管支气管壁在呼气时动力性内陷，导致管腔内径缩小。诊断分度标准：气管支气管直径内陷1/3为轻度；1/3直径内陷1/2为中度；1/2直径内陷4/5接近闭合；看不到圆形管腔为重度。1.4统计学处理统计软件包为SAS6.12。计数资料的比较采用四格表的2检验，多组间率的比较采用单向有序行列表的2检验。1.5结果本组共105例患儿行电子纤维支气管镜检查，喉-气管-支气管软化症有25例，占23.8%（25/105）。其中，喉软化9例，气管软化2例，支气管软化5例，喉软化+气管软化1例，喉软化+支气管软化2例，气管软化+支气管软化6例（见图13，见封四）。混合性软化占所有软化的36%（9/25）。1岁以内喉-气管-支气管软化占41.5%（17/41），13岁组为15.8%（6/38），3岁以上组仅为7.7%（2/26）。年龄越小，喉-气管-支气管软化发病率越高，各年龄组相比差异有统计学意义（P0.05）。767SUZHOU UNIVERSITY JOURNAL OF MEDICAL SCIENCE 2009；29(4)2讨论随着纤维或电子支气管镜在临床上的广泛应用，喉-气管-支气管软化诊断率明显得到了提高，但气道软化的发病率目前尚缺乏大样本调查，无确切的发病率报道4。喉-气管-支气管软化发病男孩比女孩多5，虽然不是导致婴幼儿死亡的主要原因，但却可能导致婴幼儿发生猝死。喉软化比较特征性表现为吸气性喉喘鸣，故临床上易于诊断。但吸气性喉喘鸣并不仅见于喉软化，尚可见于气管软化、声带活动障碍、喉部狭窄、气道异物等。尤其是气管软化的患儿，若表现为喉喘鸣，仅凭临床表现诊断，则容易误诊为喉软化。本研究中2例气管软化可表现为吸气性喘鸣或喘息，未行电子支气管镜前，1例诊断为先天性喉喘鸣，1例诊断为支气管哮喘。Bent等6在对喉喘鸣病因分析中发现，喉软化占27%，而气管软化占很高比例，约15.6%。因此，对于临床考虑喉软化的患儿，应常规行支气管镜明确诊断。气管支气管软化由于无特征性临床表现而常导致误诊、误治。气管支气管软化可分为原发性和继发性，绝大多数属于前者，而继发性往往与胃食管反流、心血管畸形、气管食管漏有关。气管支气管软化临床症状可表现为慢性咳嗽、呼吸困难、反复下呼吸道感染和反复喘息、运动耐力下降等，其临床表现同支气管哮喘或慢性支气管炎相似，故容易误诊为支气管哮喘或慢性支气管炎。本研究发现，有一部分气管-支气管软化的患儿曾误诊为支气管哮喘，甚至长期给予药物治疗。Boogaard等7报道门诊患儿中73%的气道软化患儿曾使用过平喘药，反之，诊断为哮喘或疑似哮喘的患儿中31%存在气道软化。因此，早期行支气管镜检查，可以明确喉-气管-支气管软化的诊断，防止不必要的抗生素以及哮喘药物的使用。同时，本研究还发现，25例喉-气管-支气管软化患儿中，有9例患儿为混合软化，表明气道多部位的软化并不少见，需引起临床医生的重视。支气管软化以右主支气管及右肺上叶支气管软化为多见，同Yalcin等8报道的结果一致。气管软化可为自限性，一般12岁时可好转，不需要治疗，但严重的气管软化可导致“死亡发作”，表现为呼吸暂停、紫绀以及心动过缓，此时需要积极治疗，而支气管软化患儿45岁时临床可无症状，但严重支气管软化随年龄增长，症状依然存在9。目前诊断气管支气管软化主要通过支气管镜直视病变部位，但软化的程度则依靠气管支气管塌陷的程度来判断，比较主观。有文献报道根据气管内压-横截面面积的关系来推算出气管完全塌陷时气管内的压力，当小儿气管内压为-27-8cmH2O时，则咳嗽或哭闹时易使气管塌陷10。该方法通过气管内压力来判断软化程度更为客观，但尚需进一步完善。目前，支气管镜检查是诊断喉-气管-支气管软化的金标准，对临床诊断不明或治疗效果不佳的反复呼吸道感染、慢性咳嗽或反复喘息的患儿，应早期常规行支气管镜检查，以尽量避免误诊、漏诊和误治。参考文献：1Rohde M,Banner J.Respiratory tract malacia:possiblecause of sudden death in infancy and early childhood J.Acta Paediatrica，2006,95(7):867-870.2李怡.喉气管支气管软化症的研究进展J.医学综述,2008,14(13):2015-2017.3江沁波,刘玺诚,江载芳,等.小儿气管支气管软化症临床表现及纤维支气管镜诊断研究J.中国实用儿科杂志,2002,17(5):277-299.4Austin J,Ali T.Tracheomalacia and bronchomalacia inchildren:pathophysiology,assessment,treatmentandanaesthesia management J.Paediatr Anaesth,2003,13(1):3-11.5Masters IB,Chang AB,Patterson L,et al.Series of Laryn-gomalacia,tracheomalacia,and bronchomalacia disordersand their associations with other conditions in childrenJ.Pediatr Pulmonol,2002,34(3):189-195.6Bent J.Pediatric laryngotracheal obstruction:current per-spectives on stridorJ.Laryngoscope,2006,116(7):1059-1070.7Boogaard R,Huijsmans SH,Pijnenburg MW,et al.Tra-cheomalacia and bronchomalacia in children:incidenceand patient characteristics J.Chest,2005,128(5):3391-3397.8Yalcin E,Dogru D,Ozcelik U,et al.Tracheomalacia andbronchomalacia in 34 children:clinical and radiologic pro-files and associations with other diseasesJ.Clinical Pedi-atrics,2005,44(9):777-781.9Ahel V,Banac S,Rozmanic V,et al.Aortopexy and bron-chopexy for the management of severe tracheomalacia andbronchomalaciaJ.Pediatr Int,2003,45(1):104-106.10Okazaki J,Isono S,Hasegawa H,et al.Quantitative as-sessment of tracheal collapsibility in infants with tracheo-malacia J.American Journal of Respiratory&CriticalCare Medicine,2004,170(7):780-785.768