好-Guidelines-2012 SCC-中文.pdf

www.ccmjournal.org 2013 年 2 月 第 41 卷 第 2 期目的：对 2008 年发表的拯救脓毒症患者行动：严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南：进行修订。组织策划：由来自 30 个国际医学组织的 68 位专家组成的委员会达成共识。在一些重要国际会议上成立各小组(委员会成员参加了这些会议)指南制订之初即制定了正式的利益冲突政策，并强制贯彻执行。整个指南的制订过程没有任何企业进行资助。各小组带头人、联合主席、副主席及经挑选的专家组成员亦分别举行了独立会议。各小组及全体委员会之间还通过电话会议及电子通讯讨论的方式，对指南的制订进行磋商整合。方法：所有作者要求按照 GRADE 系统原则，对已有证据进行评价，由高级别的 A 级到极低级别的 D 级，并由此决定推荐强度是强(1)还是弱(2)。重点关注在低质量证据条件下需进行强烈建议时的潜在不利之处。一些推荐建议不在分级范围内(UG)。推荐建议分三组：1)直接针对严重脓毒症患者的治疗建议；2)针对危重患者及高度怀疑为严重脓毒症患者的综合治疗建议；及 3)小儿脓毒症患者的治疗建议。结果：按类别列出的关键推荐建议包括：脓毒症患者确诊后第一个 6 小时内的初期定量复苏(1C)；抗生素治疗前进行血培养 拯救脓毒症患者行动：国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南：2012R.Phillip Dellinger，MD1；Mitchell M.Levy，MD2；Andrew Rhodes，MB BS3；Djillali Annane，MD4；Herwig Gerlach，MD，PhD5；Steven M.Opal，MD6；Jonathan E.Sevransky，MD7；Charles L.Sprung，MD8；Ivor S.Douglas，MD9；Roman Jaeschke，MD10；Tiffany M.Osborn，MD，MPH11；Mark E.Nunnally，MD12；Sean R.Townsend，MD13；Konrad Reinhart，MD14；Ruth M.Kleinpell，PhD，RN-CS15；Derek C.Angus，MD，MPH16；Clifford S.Deutschman，MD，MS17；Flavia R.Machado，MD，PhD18；Gordon D.Rubenfeld，MD19；Steven A.Webb，MB BS，PhD20；Richard J.Beale，MB BS21；Jean-Louis Vincent，MD，PhD22；Rui Moreno，MD，PhD23；以及包括儿科组在内的脓毒症治疗指南制订委员会成员*1 新泽西州卡姆登库珀大学医院。2 罗德岛州普罗维登斯市布朗大学沃伦阿尔伯特医学院。3 英国伦敦圣乔治医院。4 Hpital Raymond Poincar,Garches,France.5 德国柏林 Vivantes-Klinikum Neuklln。6 罗德岛州波塔基特罗德岛纪念医院。7 佐治亚州亚特兰大市埃默里大学医。8 以色列耶路撒冷希伯莱哈大沙大学医学中心。9 科罗拉多州丹佛市丹佛健康医疗中心。10 加拿大安大略省汉密尔顿市麦克马斯特大学。11 密苏里州圣路易斯市巴恩斯犹太医院。12 伊利诺伊州芝加哥市芝加哥大学医学中心。13 加利福尼亚州旧金山市加州太平洋医学中心。14 德国耶拿市耶拿大学。15 伊利诺伊州芝加哥市拉什大学医学中心。16 宾夕法尼亚州匹兹堡市匹兹堡大学。17 宾夕法尼亚州费城市宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院。18 巴西圣保罗市圣保罗联邦大学。19 加拿大安大略省多伦多市桑尼布鲁克健康科学中心。2013 年版权归危重病医学会和欧洲重症监护医学会所有DOI:10.1097/CCM.0b013e31827e83af20 澳大利亚西部城市佩思市皇家珀斯医院。21 英国伦敦盖伊和圣托马斯医院。22 比利时布鲁塞尔市伊拉斯谟斯大学附属医院。23 葡萄牙里斯本市 UCINC、Hospital de So Jos、Centro Hospitalar de Lisboa Central。*2012 版 SSC 指南制订委员会及儿科组成员名单请参见文章结尾的 附录 A。本文还提供了相关数字化内容。可根据印刷版中刊登的 URL 地址直接获取阅读，也可在本刊网站(http:/ HTML 及 PDF 版本中获取这些引用的数据资料。完 整 的 作 者 和 委 员 会 公 开 信 息 请 参 见 附 加 数 据 内 容 1 (http:/ R.P.Dellinger (Dellinger-PhilCooperHealth.edu)。本刊特稿本刊特稿Critical Care Medicine www.ccmjournal.org(1C)；快速执行影像学检查以明确潜在的感染源(UG)；对确诊为脓毒性休克(1B)和未发生脓毒性休克的严重脓毒症(1C)患者，确诊后 1 小时之内即应使用广谱抗生素治疗；在适宜情况下，应每日重新评估抗生素治疗以逐步减少剂量(1B)；在确诊 12 小时内对感染源的控制需要权衡所选治疗方案的利弊(1C)；使用晶体液进行初期液体复苏(1B)，对需持续应用大量晶体液以维持平均动脉压的患者，可加用白蛋白(2C)，且避免使用羟乙基淀粉类处方(1C)；对脓毒症所致组织灌注不足和疑似血容量不足的患者可采取早期液体冲击疗法，最少按 30mL/kg 给予晶体液(部分患者可能需要加快给药速度及增加晶体液量)(1C)；根据动态及静态变量指标，持续使用液体冲击疗法直至患者血液动力状态得到改善(UG)；去甲肾上腺素应作为首选的血管加压药，以维持平均动脉压 65mm Hg(1B)；为维持足够血压而需要使用另一种药物时应选择肾上腺素(2B)；血管加压素(0.03 U/min)可与去甲肾上腺素合用，以提高平均动脉压至目标水平或减少去甲肾上腺素的用量，但不能将其用作首选血管加压药(UG)；除非是特殊情况，否则不推荐使用多巴胺(2C)；在以下两种情况可使用多巴酚丁胺或将其与血管加压药合用：a)心室充盈压升高且心排出量较低，即存在心肌功能障碍时，或者 b)尽管达到足够的血管内容量和足够的平均动脉压但仍持续出现组织灌注不足时(1C)；对患有脓毒性休克的成人患者，如果足够的液体复苏和升压药治疗可使其恢复血流动力学稳态，则应避免静脉使用氢化可的松治疗(2C)；如果没有组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病或急性出血时，血红蛋白维持在 79g/dL(1B)；治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时，应使用低潮气量(1A)和限制吸气平台压(1B)的通气策略；治疗 ARDS(1B)时至少使用最小量的呼气末正压水平(PEEP)；对脓毒症导致中度或重度 ARDS 患者，宁可选用更高水平的 PEEP 进行治疗(2C)；对因 ARDS 导致严重顽固性低氧血症的脓毒症患者，可采取肺复张策略(2C)；脓毒症导致 ARDS 的患者，如果 PaO2/FIO2 比值 100 mm Hg，在有该类病情处理经验的医疗机构治疗时可采取俯卧位(2C)；除非存在禁忌症，进行机械通气的患者床头端需要抬高(1B)；对确诊为 ARDS 的患者，如没有组织灌注不足，应采取保守液体疗法(1C)；脱机与镇静治疗策略(1A)；最低限度地使用间歇性静脉推注或持续性静脉滴注镇静药物来达到所需镇静状态(1B)；如果可能的话，避免对未患有 ARDS 的脓毒症患者使用神经肌肉阻滞剂(1C)；对患有早期 ARDS 且 PaO2/FIO2 180mg/dL 时开始注射胰岛素，目标是使最高血糖水平 180mg/dL(1A)；持续静脉-静脉血液滤过技术或间歇性血液透析效果相等(2B)；预防深静脉血栓的形成(1B)；对有出血风险的患者，应预防应激性溃疡，防止其出现上消化道出血(1B)；诊断为严重脓毒症/脓毒性休克后的第一个 48 小时内，如患者能耐受，应让其进食或给予肠内营养，而非完全禁食或仅静脉输注葡萄糖(2C)；尽早制定治疗目标，包括治疗方案和临终计划(视情况而定)(1B)，需在进入重症监护室 72 小时内完成(2C)。针对儿科重症脓毒症的建议包括：患儿有呼吸窘迫和低氧血症时，可给予面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续 PEEP 治疗(2C)，采用体格检查的内容(如毛细血管充盈状态)作为治疗终点的评判(2C)；伴有血容量不足的脓毒性休克患儿，可使用晶体液或白蛋白治疗，按 20mL/kg 的标准，给予晶体液(或等量白蛋白)静推治疗，时间不少于 5-10 分钟(2C)；对全身血管阻力升高的低排型脓毒性休克患儿，常使用强心药和血管扩张药治疗(2C)；氢化可的松只用于怀疑或已证实患有“绝对”肾上腺功能减退的患儿(2C)。结论：许多国际专家强烈赞同很多 1 级推荐建议都可作为严重脓毒症患者治疗的最佳方法。尽管还有许多方面的治疗仍然缺乏有力的证据，但是基于循证基础的脓毒症和脓毒性休克急性期治疗的建议已成为改善危重病患者这一重要人群预后的基础。(Crit Care Med 2013;41:580637)关键词：循证医学；推荐等级的评估，制订与评价标准；指南；感染；脓毒症；脓毒症集束化治疗；脓毒症综合征；脓毒性休克；严重脓毒症；拯救脓毒症患者行动。赞助机构：美国重症护理护士协会、美国胸科医师学会、美国急救医师学会、美国胸科学会、亚太危重病急救医学会、澳大利亚和新西兰重症监护学会、巴西危重病学会、加拿大危重病学会、中国危重病急救医学会、中华医学会危重病急救医学会分会、阿拉伯联合酋长国重症监护学会、欧洲呼吸学会、欧洲临床微生物与感染性疾病学会、欧洲重症监护医学会、欧洲儿科和新生儿重症监护学会、美国传染病学会、印度危重病急救医学会、国际泛阿拉伯危重病急救医学会、日本急救医学学会、日本重症监护医学学会、儿童急性肺损伤和脓毒症调查、急诊医学学会、危重病急救医学会、医院医学学会、外科感染学会、世界危重病护理护士联盟、世界儿科重症监护和危重病学会联盟、世界重症监护和危重病急救医学学会联盟。参与和支持方：德国脓毒症学会和拉丁美洲脓毒症学会。Dellinger 博士为 Biotest 公司(在欧洲研究免疫球蛋白浓缩剂在脓毒症中的潜在用途)和 AstraZeneca 公司(抗肿瘤坏死因子复合物在最近完成的脓毒症临床试验中未获得成功)担任过顾问；他任职的机构收到过 IKARIA 公司开发新产品的咨询费(IKARIA 公司的吸入式一氧化氮在药品核准标示外用于 ARDS 的治疗)和 Spectral Diagnostics Inc 公司(目前正在进行清除内毒素临床试验)和 Ferring 公司(正在进行血管加压素类似物临床试验)的资助；还曾在 Eisai 公司(在临床试验中未能显现效果的抗内毒素化合物)的讲师团供职。Levy 博 士 从 Eisai(大 洋 州 临 床 协 调 中 心 Ocean State Clinical Coordinating Center 为临床试验提供经费 50 万美元)获得拨款支持，他从 Eli Lilly 处获得酬金(在印度演讲获得 8000 美元)，他从最初就参与了拯救脓毒症患者行动指南的制订。Dellinger 等人www.ccmjournal.org 2013 年 2 月 第 41 卷 第 2 期Rhodes 博士担任 Eli Lilly 的顾问，Eli Lilly 向他本人及其所在机构(PROWESS Shock 试验指导委员会 Steering Committee)和 LiDCO 给予金钱补偿；Eli Lilly 和 LiDCO 报销差旅费/住宿费；他参与审查活动(如数据监测委员会、Orion 和 Eli Lilly 的统计分析)，取得收入；他是介绍早期目标指导性输液治疗的作者之一，坚信微创血流动力学监测概念。Annane 博士参加费森尤斯卡比国际咨询委员会(报酬 2000 欧元)。他的非财务公开信息包括他是完全由研究员担纲的多中心随机对照试验的首席研究员，该试验评估对 NIRS 组织血氧饱和度风险早期引导收益；他是由研究员担纲的肾上腺素和去甲肾上腺素随机对照试验的首席研究员(CATS 研究)柳叶刀2007；他还是正在进行的由研究员担纲的晶体液和胶体液多中心随机对照试验(晶体研究)的首席研究员。Gerlach 博士表明他没有潜在的利益冲突；作为作者之一，他曾发表一篇综述说明活化蛋白 C 在外科患者中的应用(发表于 2009 年新英格兰医学杂志)。Opal 博士担任 Genzyme Transgenics 公司(转基因抗凝血酶顾问，报酬 1000 美元)、Pfizer 公司(TLR4 抑制剂项目顾问，报酬 3000 美元)、British Therapeutics 公司(多克隆抗体项目顾问，报酬 1000 美元)和 Biotest A 公司(免疫球蛋白项目顾问，报酬 2000 美元)的顾问。他所在机构从 Novartis(临床协调中心，协助患者加入一项 III 期临床试验，研究组织因子通道抑制剂 TFPI 在重症社区获得性肺炎 SCAP 患者中的使用，为期两年，30000 美元)、Eisai(为期三年，30000 美元)、Astra Zeneca(为期一年，30000 美元)、Aggenix(为期一年，30000 美元)、Inimex(10000 美元)、Eisai(10000 美元)、Atoxbio(10000 美元)、Wyeth(20000 美元)、Sirtris(临床前研究，50000 美元)、和 Cellular Bioengineering Inc.(500 美元)获得拨款支持。他从 Novartis(临床评估委员会进行的 TFPI 研究，用于研究 SCAP，报酬 20000 美元)和 Eisai(25000 美元)处获得酬金。Sangart(数据和安全性监测，报酬 2000 美元)、Spectral Diagnostics(数据和安全性监测，报酬 2000 美元)、Takeda(数据和安全性监测，报酬 2000 美元)和加拿大试验小组 ROS II 奥司他韦研究(数据和安全监测委员会，无报酬)为他报销差旅费/住宿费。他还是 Tetraphase 数据安全监测委员会成员(2012 年收到报酬 600 美元)。Sevransky 博士从 Sirius Genomics Inc 处获得了对其所在机构的拨款支持；他担任 Idaho Technology 的顾问(报酬 1500 美元)；是一项多中心研究的联合首席研究员，该研究评估重症监护室的组织能力和结构因素之间的关系，包括治疗方案和住院患者死亡率。他表示治疗草案可以提醒忙碌的临床医生考虑到某些治疗措施用于脓毒症患者或患有其他危及生命疾病的患者。Sprung 博士从 Artisan Pharma(25000 美元到 50000 美元)、Eisai 公司(1000 美元到 5000 美元，ACCESS)、Ferring Pharmaceuticals A/S(5000 美 元 到 10000 美 元)、Hutchinson Technology Incorporated(1000 美元到 5000 美元)、Novartis 公司(低于 1000 美元)获得支付给其所在机构的酬金。他所在机构从 Eisai 公司(加入 ACCESS 研究的 PI.患者，报酬 5000 美元到 10000 美元)Takeda(PI.研究在患者加入前结束)获得筹资支持患者加入临床研究。他从 Artisan Pharma/Asahi Kasei Pharma America Corp(25000 美元到 50000 美元)获得支付给其所在机构的筹资。他担任 Eli Lilly(公休假日咨询费 10000 美元到 25000 美元)的顾问，并从 Eli Lilly 获得酬金(演讲报酬 1000 美元到 5000 美元)。他是澳大利亚和新西兰重症监护学会 NICE-SUGAR 研究(无报酬)的临床试验小组的一员；是国际脓毒症论坛(2010 年 10 月)理事；长久以来关注脓毒症中的类固醇、Corticus 研究的 PI、临终决策和 PI of Ethicus、Ethicatt 和 Welpicus 研究。Douglas 博士从 Eli Lilly(PROWESS Shock 网站)、Eisai(研究网站)、美国国立卫生研究院(ARDS 网络)、Accelr8(VAP 诊断)、CCCTG(振荡研究)、Hospira(右美托咪定在戒酒随机对照试验中的研究)获得支付给其所在机构的筹资。他所在机构从危重病急救医学会(完善 ICU 改进)处获取报酬；他按照机构政策担任 Eli Lilly(PROWESS Shock 指导委员会和脓毒症基因组研究)的顾问；他通过提供专家鉴定取得报酬(Smith Moore Leatherwood LLP)；美国礼来公司(Eli Lilly and Company)(PROWESS Shock 指导委员会)及危重病急救医学会(医院质量联盟，华盛顿，2009-2011 年每年四次)报销差旅费/住宿费；他从 Covidien(2010 年非 CME 演讲，报酬 500 美元)和明尼苏达大学危重病继续医学教育计划卓越中心(2009 年，2010 年)；他拥有有待批准的床靠背高度监测器专利。Jaeschke 博士表明他没有潜在的利益冲突。Osborn 博士担任 Sui Generis Health 的顾问(200 美元)。她所在机构从美国国立卫生研究院和英国卫生技术评估规划(对参与脓毒症随机对照试验的医生进行培训)获得经费支持。由美国国立卫生研究院政府基金(非企业)拨款支付其薪水。由 ICNARC 给首席研究员提供筹资。她是 ProMISe 的试验临床医生。Nunnally 博士从糖尿病分会获得津贴；他是进行严格标准化血糖控制讨论的评论作者之一。Townsend 博士是医疗保健质量改善计划的提倡者。Reinhart 博士担任 EISAI(指导委员会成员-报酬低于 10000 美元)、BRAHMS Diagnostics(低于 10000 美元)和 SIRS-Lab Jena(创办会员，报酬低于 10000 美元)的顾问。他通过演讲获取报酬，包括在 Biosyn Germany(低于 10000 欧元)和 Braun Melsungen(低于 10000 欧元)的演讲局任职。他由 Edwards Life Sciences 公司获得销售中心静脉氧导管的专利使用费(约 100000 美元)。Kleinpell 博士进行专家鉴定(去年进行了四次作证和一次试验)获得金钱补偿。她所在机构从美国医疗保健研究与质量局和王子基金会获得拨款(四年 R01 拨款，PI 和三年基金会拨款，Co-l)。她因在会议中发表主题演讲而从 Cleveland 诊所和美国急救护理学会获得报酬；由 McGraw Hill(危重病医疗综述一书的合著者)处获得版税；美国护理从业人员学会、危重病医学会、美国急救护理学会为其报销差旅费/住宿费(全国性会议报销一晚住宿费)。Angus 博士担任 Eli Lilly(数据安全监测委员会成员，脓毒性休克 PC 的多中心试验)、Eisai Inc(重症脓毒症的抗 TLR4 治疗)和 Idaho Technology(脓毒症生物学标志物)的顾问；他从 Eisai 公司获得拨款支持(研究员，在一项重症脓毒症患者使用抗 TLR4 药物的 III 期临床试验中进行长期随访)、咨询收入(重症脓毒症的抗 TLR4 治疗)、以及差旅费/住宿费报销；他在一项由美国国立卫生研究院资助的正进行的研究中担任首席研究员，该研究对脓毒症所致组织灌注不足的早期液体复苏策略进行比较研究。Deutschman 博士是危重病医学会血糖控制指南的合著者，无任何经济利益关联。Machado 博士表示其所在机构获得无限制拨款支持，用于在巴西实施脓毒症患者的救治(Eli Lilly do Brasil)；她是一项正进行的血管升压素相关研究的首席研究员。Rubenfeld 博士从非盈利性机构或基金会获得经费支持，包括美国国立卫生研究院(1000 万美元)、罗伯特 伍德 约翰逊基金会(50 万美元)和 CIHR(20 万美元)。他所在机构还从盈利性公司获得拨款支持，包括 Advanced Lifeline System(15 万美元)、西门子(50000 美元)、拜耳(10000 美元)、Byk Gulden(15000 美元)、AstraZeneca(10000 美元)、Faron Pharmaceuticals(5000 美元)、Cerus Corporation(11000 美元)。他从以下机构获得酬金、咨询费、编辑费、版税以及数据和安全监测委员会的会员费：拜耳(500 美元)、DHD(1000 美元)、Eli Lilly(5000 美元)、牛津大学出版社(10000 美元)、Hospira(15000 美本刊特稿Critical Care Medicine www.ccmjournal.org元)、Cerner(5000 美元)、Pfizer(1000 美元)、KCI(7500 美元)、美国呼吸治疗学会(10000 美元)、美国胸科学会(7500 美元)、BioMed Central(1000 美元)、美国国立卫生研究院(1500 美元)、埃尔伯特医学研究遗产基金会(250 美元)。他由 Cerner 公司获得数据库访问权限或其他智库(非财务)支持。Webb 博士担任 AstraZeneca(抗感染药，报酬 1000 美元-5000 美元)和 Jansen-Cilag(抗感染药，报酬 1000 美元到 5000 美元)的顾问。他获得以下拨款支持：全国卫生与医学研究委员会项目拨款(早期目标指导治疗的 ARISE RECT)、全国卫生与医学研究委员会项目拨款和 Fresinius 无限制拨款(万汶和生理盐水的 CHEST 随机对照试验)、全国卫生与医学研究委员会项目拨款(在脓毒性休克中通过 PCR 进行细菌检测的 BLISS 研究)、澳大利亚和新西兰重病特别护理基金会(输注-内酰胺的 BLING 探索性随机对照试验)、Hospira(镇静性谵妄研究的 SPICE 计划)、全国卫生与医学研究委员会研究奖助金中心(危重病微生物学观察性研究)、Hospira 无限制拨款(右美托咪叮治疗躁动性谵妄的 DAHlia 随机对照试验)。Jansen-Cilag(5000 美元到 10000 美元)和 AstraZeneca(1000 美元到 5000 美元)报销差旅费/住宿费；他拥有一项脑膜炎球菌疫苗专利。他是澳大利亚和新西兰重症医学会临床试验小组主席，是早期目标指导治疗试验、测定细菌负荷的 PCR 试验以及研究类固醇在脓毒性休克中的作用的研究员。Beale 博 士 作 为 Eisai 公 司、应 用 生 理 学 杂 志、bioMrieux、Covidien 公司、SIRS-Lab 公司和 Novartis 公司的董事会成员而获得酬金；咨询费由 PriceSpective Ltd、Easton Associates(在急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤的辅助治疗中使用可溶性鸟苷酸环化酶活化剂作为支持疗法和通气疗法的一部分)、Eisai(Eritoran)和 Phillips(Respironics)支付给其所在机构；他为美国礼来公司进行专家鉴定(酬金支付给其所在机构)；他从应用生理学杂志(在布鲁塞尔召开的应用生理学PL SAB 和应用生理学SAB，在布鲁塞尔召开的 ISICEM 会议的卫星会)、bioMrieux(GeneXpert 讨论组，法国)、SIRS-Lab(在布鲁塞尔召开的 SIRS-LAB SAB 论坛和在里斯本召开的 SIRS-LAB SAB)、Eli Lilly(CHMP 听证会)、Eisai(通过在布鲁塞尔施行领导接触计划推销依立托仑)、Eli Lilly(午餐研讨会，维也纳)、Covidien(成人监护咨询委员会会议，法兰克福)、Covidien(全球咨询委员会 CNIBP，美国博尔德)、美国礼来公司(发展学术论坛，包括在重症监护学校中进行演讲)处获得酬金(支付给其所在机构)；bioMerieux(GeneXpert 讨论组，法国)和 LiDCO(冬季麻醉和危重病综述会议)、拯救脓毒症患者(出版会议，纽约；集束化治疗会议，曼彻斯特)、SSC 出版委员会会议和 SSC 执行委员会会议(纳什维尔)和 SSC 会议(曼彻斯特)、Novartis(咨询委员会会议，苏黎世)、生物医学工程研究所(未来大挑战医院启动会，未来大挑战医院采访 EPSRC 总部人员，斯温登)、Philips(启动会，德国伯布林根；MET 会议，Cohenhagen)、Covidien(成人监护咨询委员会会议，法兰克福)、Eisai(ACCESS 研究员会议，巴塞罗那)为其报销差旅费/住宿费。他的非财务公开信息包括：是一项立场声明的作者，该声明(尚未完成)提出了以关注胶体液为主的 ESICM 工作进行液体复苏。Vincent 博士报告 Astellas、AstraZeneca、Curacyte、Eli Lilly、Eisai、Ferring、GlaxoSmithKline、Merck 和 Pfizer 向其所在机构支付咨询费。他所在机构以他的名义从 Astellas、AstraZeneca、Curacyte、Eli Lilly、Eisai、Ferring、Merck 和 Pfizer 处获得酬金。他所在机构从 Astellas、Curacyte、Eli Lilly、Eisai、Ferring 和 Pfizer 处获得拨款支持。他所在机 构 从 Astellas、AstraZeneca、Curacyte、Eli Lilly、Eisai、Ferring、Merck 和 Pfizer 处获得学术论坛报酬。Moreno 担任 bioMerieux(专家会议)的顾问。作为论文合著者发表一篇论文探讨皮质类固醇对脓毒性休克患者作用。他还发表数篇稿件定义脓毒症并对脓毒症患者进行分级。他还是几篇讨论集束化治疗实际应用的作者。脓毒症是由感染引起的全身系统性有害宿主反应，可发展为严重脓毒症(继发于已有或可疑感染的急性器官功能障碍)和脓毒性休克(严重脓毒症虽经液体复苏仍存在难以逆转的低血压)。严重脓毒症和脓毒性休克是影响人类的主要健康问题，每年全球有数百万患者感染此病，其中四分之一或更多的患者死亡，且发病率仍在不断上升(15)。与多发性创伤、急性心肌梗塞或中风类似，严重脓毒症发生后及时采取合适的治疗方案，极可能影响患者的预后。本文中的推荐内容旨在为治疗严重脓毒症或脓毒性休克患者的临床医生提供治疗指南。由于患者临床特点的独特性，该指南的推荐内容不能取代临床医生的决策能力。指南中的大部分推荐内容适用于 ICU 和非 ICU 病房的严重脓毒症患者。事实上，指南制订委员会认为：通过对非 ICU 部门及急诊救治部门中对严重脓毒症患者进行照护的医护人员进行培训及改善诊治程序，可最大限度地改善患者的预后。由于某些机构和国家受资源限制，可能会限制内科医生实施某些特定的推荐内容。因此，这些推荐内容旨在达到最佳实用性(本委员会将此作为一项临床实践目标)，并非制订治疗标准。拯救脓毒症患者行动(SSC)指南委员会希望随着时间的推移，尤其通过培训计划及正式的审核和对反馈内容的改善措施，本指南能影响临床医生的医疗行为，从而减轻全球脓毒症负担。方法定义脓毒症即(可能或已有的)感染引起的全身炎症反应。严重脓毒症即为脓毒症伴其导致的器官功能障碍或组织灌注不足(表 1 和 2)(6)。在本指南和其中包含的一些改善措施中，定义和治疗目标值或阈值之间存在一定区别。脓毒症所致低血压即收缩压(SBP)90mm Hg 或平均动脉压(MAP)40mm Hg 或按年龄水平较正常值小两个标准差。举例说明，在脓毒症集束化治疗中会使用血管升压药来逆转低血压，达到治疗目的或标准阈值。在集束化治疗中，MAP 阈值 至少应 65 mm Hg。在整篇文章中，定义 vs.阈值的使用非常明显。脓毒性休克为脓毒症所致低血压，虽经液体复苏后仍无法逆转。脓毒症所致组织灌注不足定义为感染引起的低血压、高乳酸血症或少尿。Dellinger 等人www.ccmjournal.org 2013 年 2 月 第 41 卷 第 2 期指南发展史这些临床实践指南是 2008 版 SSC 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南的修订版本(7)。最早的 SSC 指南发表于 2004 年(8)，包含了到 2003 年末的所有临床证据。2008 发表的指南分析了到 2007 年末的可用临床证据。最新指南基于到 2012 年秋季相关稿件中所包含的新的文献检索内容。委员会成员的选择和组织委员会成员是基于其对脓毒症某特定方面的兴趣和专业知识进行选择的。联合主席和执行委员会成员由危重病医学会(Society of Critical Care Medicine)和欧洲重症监护医学会(European Society of Intensive Care Medicine)理事机构指定。每个赞助机构指定一名具有脓毒症专业知识的代表。联合主席和执行委员会指定其他委员会成员，以维持前委员会的成员资格，并讨论指南制订过程中的要求。四名具有 GRADE 流程应用经验的临床医生(在本文中称为 GRADE 小组或循证医学 EBM 小组)参与指南的制订过程。制定指南之初根据各专家的专业能力指定小组带头人并将委员会成员分配到各个小组。各小组负责(使用由 2011 年末和 2012 年初的相关文献中包含的主要新增信息)起草其各自领域内 2008 年版本指南的更新内容。EBM 小组召开初始小组会议，确定文献复习规程及证据分析表格的制定。委员会及其下属小组通过电话和互联网进行工作。然后在主要国际会议(名义团体)上会召开几次小组会议和主要专家会议，通过小组之间和整个委员会成员之间的远程电信会议和电子通讯的讨论继续后续工作。最后，召集所有小组带头人、执行委员会成员以及其他主要委员会成员进行会议讨论，确定拟提交给审稿人的草案文件。检索技巧针对各明确问题进行单独的文献检索。委员会主席与小组带头人一起确定准确的检索词，至少包括脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克和脓毒症综合征(无视各小组专业领域范围)，并提出特定问题的合适关键词。对由最近临床试验及相关专题搜索中发现的新问题及以前发表指南中的所有问题进行检索。作者被要求查找与其问题相关的现有 meta 分析，并至少检索一个综合数据库(如 MEDLINE、EMBASE 等)和 Cochrane Library(Cochrane 系 统 评 价 数 据 库 Cochrane Database of Systematic Reviews，CDSR 和 疗 效 评 价 文 摘 数 据库 Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE)。其他数据库为可选数据库，如美国内科医师学会杂志俱乐部杂志(ACP Journal Club)、循证医学杂志(Evidence-Based Medicine Journal)、Cochrane 临床对照试验注册数据库(Cochrane Registry of Controlled Clinical Trials)、国际标准随机对照试验注册数据库(International Standard Randomized Controlled Trial Registry)http:/www.controlled- 者 对 照 试 验 Meta 注册 http:/www.controlled- A 到低 D)并确定推荐强度(表 3 和 4)。(911)。在 SSC 指南修订过程中，SSC 指导委员会和各作者与 GRADE 代表合作使用 GRADE 系统。GRADE 小组成员直接(亲自或通过电子邮件)参与指南委员会成员之间的所有关于等级评定的讨论和审议。GRADE 系统的建立首先需对证据质量进行连续评估，然后评估疗效与风险之间的平衡、负担以及费用，根据这些评估情况确定治疗推荐等级。证据质量和推荐强度的明确分级是 GRADE 系统评价方法的关键及典型特点。本系统将证据质量分为高(A 级)、中(B 级)、低(C 级)、极低(D 级)。随机试验最初为高质量证据，但可能因试验实施过程的限制、结果的不一致或不精确、证据为间接证据以及可能的报告偏倚而造成证据质量下降(表 3)。间接证据包括研究人群、干预措施、结果的评定以及这些因素与相关问题之间的关联情况。好的观察性(非随机)研究结论最初为低质量证据，不过质量级别可能因其结论重要性的提高而上升。早期应用抗生素的证据质量即属于此类情况。本文提供了证据表的 GRADEpro 总结中的附加数字化内容的参考文献。GRADE 系统将推荐强度分为强(1 级)或弱(2 级)。决定推荐强度的影响因素见表 4。将推荐等级分配为强或弱的临床意义比证据质量分级更大。委员会评估推荐项目的有利效果是否优于其不良效果，推荐强度反映该评估中的小组可信度。因此，强推荐等级反映专家小组的意见：推荐的有利效果(有益健康、更低的医护人员和患者负担、节省的费用)将明显优于不良效果(有害健康、更高的医护人员和患者负担、更高的费用)。在低质量证据下进行强烈推荐时，其潜在不利之处亦需进行斟酌。弱推荐等级表明推荐的有利效果很可能将超过不良效果，不过专家小组对这些推荐的权衡把握不足这是因为某些证据质量较低(因此优势和风险仍存在不确定性)或其优点和本刊特稿Critical Care Medicine www.ccmjournal.org缺点接近平衡。强推荐等级用“我们推荐”表示，而弱推荐等级用“我们建议”表示。本文的分级推荐中有大量说明，还有单独列举的说明，其后括号内显示“未分级”(UG)。按委员会的意见，这些推荐不宜按照 GRADE 程序进行推荐。强烈推荐的含义是大部分经良好告知的患者会接受该干预措施，且大多数临床医生在多数情况下应采取这些干预措施。由于不同患者的个体差异或临床特征，推荐建议并非适用于所有患者，可能存在个别患者不能或不应按强烈推荐的措施进行干预。强烈推荐并非治疗标准。表 1.脓毒症诊断标准已确诊或疑似的感染，具备以下临床特点：一般临床特征发热(体温 38.3C)低体温(体温 90 次/分1，或 不同年龄正常值的两个标准差气促精神状态的改变明显水肿或液体正平衡(24 小时超过 20 mL/kg)高血糖症(血糖 140 mg/dL 或 7.7 mmol/L)且无糖尿病史炎症反应指标白细胞增多(WBC 计数 12,000 L1)白细胞减少(WBC 计数 4000 L1)白细胞计数正常但幼稚白细胞总数超过 10%血浆 C 反应蛋白 正常两个标准差血浆原降钙素 正常两个标准差血流动力学变量低血压(SBP 90 mm Hg，MAP 70 mm Hg 或成人 SBP 下降超过 40 mm Hg 或低于年龄段正常值两个标准差)器官功能障碍指标动脉低氧血症(Pao2/FIO2 300)急性少尿(即使给予足够的液体复苏，仍然尿量 0.5 mg/dL 或 44.2 mol/L凝血功能异常(INR 1.5 或 aPTT 60 s)肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少(血小板计数 4 mg/dL 或 70 mol/L)组织灌注指标高乳酸血症(1 mmol/L)毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成WBC=白细胞；SBP=收缩压;MAP=平均动脉压;INR=国际标准化比值;aPTT=活化部分凝血活酶时间。小儿脓毒症的诊断标准为合并感染的炎症症状和体征，同时伴有高体温或低体温(肛温 38.5 或 35C)、心动过速(低体温患儿中可能无此体征)且至少有以下一项器官功能改变的表现：精神状态的改变；低氧血症；血清乳酸水平增高或洪脉。改编自 Levy MM,Fink MP,Marshall JC 等 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Inter