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神经性贪食症的心理干预刘勇，陈健芷，姜梦（哈尔滨师范大学教育科学学院心理学系 哈尔滨师范大学学校心理教育研究基地，哈尔滨150025）【摘要】神经性贪食症（Bulimia Nervosa，BN）的治疗中，常采用心理干预的方法。本文对BN的心理干预研究进行系统的回顾，以确定不同干预方法的有效性、安全性及相关影响因素，并结合国内研究现状对其进行评价和展望。【关键词】神经性贪食症；心理干预；随机对照试验中图分类号:R395.5文献标识码:A文章编号:1005-3611(2013)03-0467-04Psychotherapy for Bulimia NervosaLIU Yong，CHEN Jian-zhi，JIANG MengDepartment of Psychology，School of Education，Harbin Normal University，Harbin 150025，China【Abstract】In the treatment of bulimia nervosa,psychotherapy is a frequently-used method,which has certain effect.Toevaluate the efficacy,security and influence factors of psychotherapy methods,we have reviewed the bulimia nervosa cur-rent research and put forward evaluations and prospects.【Key words】Bulimia nervosa；Psychotherapy；Randomised controlled trails【基金项目】2012年黑龙江省研究生创新科研项目(YJSCX2012-163HLJ)通讯作者：陈健芷，Email：神经性贪食症（Bulimia Nervosa，BN）是一类严重的进食障碍，主要有两大特点，一是周期性的强迫进食，一次可进大量食物，且无法控制自己的进食欲望；二是患者在进食后为了防止体重增加，常有催吐、导泻、过度运动等不良清除行为，这也是它与暴食症(Binge Eating Disorder，BED)的不同之处1。BN多见于女性，发病率约为1%-3%，常在青少年后期或成年早期起病，可持续数年。近年来，神经性贪食症已与神经性厌食症(Anorexia Nervosa，AN)和暴食症一起成为人类社会中的三大进食障碍。由于BN与心理因素有密切关系，因此不少研究者从心理干预的角度对BN患者进行治疗，且已取得部分良好的效果2。为了考察不同心理干预方法的有效性、安全性及其影响治疗效果的相关因素，本文对BN的心理干预研究进行系统的回顾。根据West等人提出的科学证据强度评价体系，对1980至2012年间国内外采用英文或中文发表的关于BN心理干预的随机对照试验（Randomised Con-trolled Trails，RCTs）进行总体评价，包括文献中描述的研究问题、研究群体、随机化、遮盲、干预方法、疗效、统计分析、结果、讨论和赞助来源等内容3，并从中筛选出综合评分为60分(总分100分)以上的文献15篇，作为系统回顾的对象4-18。这15篇文献中分别报告了14项不同的心理干预试验(Psychotherapy Trails，PTs)，研究对象总数为1082例，每项研究的入组总例数从6到225不等，平均77例，每组例数在3-110例之间，平均31例。2项研究为住院患者6，8，3项研究为住院或者门诊患者5，11，16，其余为门诊患者。从方法学上来看，9项研究采用了遮盲(单盲或双盲)4-9，11，14，16，其余没有采用或未描述；其中有3项研究未进行意向性分析4，6，7，所有研究均进行了基线比较。1治疗效果分析回顾的PTs主要考察了人际关系心理治疗（InterpersonalPsychotherapy，IPT）4-6、不同形式的认知行为治疗（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）5-13、辩证行为治疗（Dialectical Be-havior Therapy，DBT）14，15、家庭治疗（Family Therapy，FT）16-18、营养咨询（Nutritional Counselling Therapy，NCT）12、压力管理治疗(Stress Management Therapy，SMT)4、支持性治疗（Sup-portive Psychotherapy，SPT）7，10-12，14，17、运动疗法（Physical Exer-cise Therapy，PET）12以及小组治疗（Group Therapy，GT）等9。BN疗效的主要评价指标是暴食/清除行为的减少或消失，此外还包括体重正常或降低、BN的特征性心理问题（如躯体满意度、进食态度、追求苗条等）和一般性心理问题（如抑郁、焦虑、强迫等）等指标。1.1人际关系心理治疗有3项研究考察了IPT的治疗效果，研究对象均为成年女性患者。1项研究将66例门诊患者随机分配到A组（IPT）、B组（教育式行为治疗）和C组（SMT），进行为期18周的治疗，5年后进行随访。结果发现，A组的进食障碍改善程度优于B组和C组，三组患者在精神状况总体上均改善明显。随访表明，A组的维持效果更好，具有更低的复发率4。另1项研究将220名住院或门诊患者随机分配到A组（IPT）和B组（CBT），进行为期20周、每周两次、每次约50分钟的治疗，12个月后进行随访。结果发现，两组患者在呕吐、进食限制和体重上均得到改善，两组的恢复率没有差异。随访发现，A组的复发率高于B组，但是两组没有达到统计学上的显著性差异5。还有1项研究将56例住院患者随机分配到A组（IPT）、B组（CBT）和C组（临床照顾），进行为期16周、每周1次的中国临床心理学杂志2013年第21卷第3期467治疗，6个月和12个月后进行2次随访。结果发现，在治疗结束时，A组和B组的总体改善效果优于C组，B组的改善速度优于A组，A组和B组的总体治愈率没有差别；6个月后随访发现，A组和B组的复发率显著低于C组；12个月后随访发现，B组的复发率显著低于A组和C组，A组维持效果优于C组6。1.2认知行为治疗有7项研究以成年患者为研究对象，2项已于前述5，6。在其余5项中，第1项研究将31例成年女性患者随机分配到A组（CBT）和B组（SPT），进行为期18周、每周1次的治疗，12个月后进行随访。结果发现，在治疗结束时，两组患者在进食障碍行为和心理上均得到改善，约有一半的患者已经恢复到正常水平；12个月时的随访得出，B组的复发率高于A组，A组具有良好的维持效果7。第2项研究将225名住院患者（男性患者21例）随机分配到A组(个体CBT+动机提高训练)、B组（小组CBT+动机提高训练）和C组（个体CBT+小组CBT），进行为期12周、每周2次、每次约50分钟的治疗，1年及2.5年后进行2次随访。结果发现，治疗结束时评估得出，3组患者在暴食、呕吐和泻药使用频率上都得到改善，在暴食和呕吐行为上不存在组间差异，A组脱落的患者显著少于B组和C组。在其后的随访中发现，A组的维持效果更好，男性患者复发率低8。第3项研究将28例女性患者随机分配到A组（CBT）和B组（GT），进行为期16周、每周1次的治疗，3个月后进行随访。结果发现，A组在暴食和呕吐行为上得到改善，显著好于B组；A组对体形认知的满意度更高。在其后的随访中发现，A组约有38%的患者保持少的暴食和呕吐行为，B组只有11%，但两组患者人数在统计学上没有显著性差异9。第4项研究将100例成年女性患者随机分配到A组（CBT）、B组(NCT)和C组（SPT），进行为期14周的治疗。结果发现，3组患者在暴食和呕吐症状上均得到显著改善，A组和B组在进食态度和自我控制功能上更好，B组在期望体重上更好10。第5项研究将135例住院或门诊患者随机分配到A组（CBT）、B组（放松训练）和C组（SPT），进行为期1年的治疗，5年后进行随访。结果发现，治疗结束时A组和C组的进食障碍改善程度显著好于B组；在5年后的随访中，A组的复发率和病例脱落显著低于B组和C组11。1项研究包括部分青少年患者，将64例患者（男10例，女54例；青少年患者10例）随机分配到A组（CBT）、B组（NCT）、C组（PET）和D组（SPT），进行为期16周的治疗，18个月后进行随访。结果A组的治愈率最高，C组的体重恢复程度最好，A组的进食总体改善优于B组、C组和D组12。随访发现，A组的效果维持均好于其它三组，其中A组和B组的男性患者均未复发，优于C组和D组13。1.3辩证行为治疗有2项研究考察了DBT的疗效，1项研究的对象为成年患者，另1项为青少年患者。1项研究将30例女性患者随机分配到A组（DBT）和B组（SPT），进行为期20周、每周2次的干预。结果A组在每周的暴食和清除行为数量上显著减少，在抑郁、焦虑、愤怒等负性情绪上得到改善，有更多的积极情感；B组抑郁和焦虑程度降低，但在进食行为上差于A组14。另1项研究将6例青少年患者随机分配到A组（DBT）和B组（折衷治疗），进行为期25周、每周2次、每次约50分钟的治疗。结果发现，A组在暴食和清除行为、抑郁和焦虑程度上均好于B组，B组改善程度不大15。1.4家庭治疗1项研究以青少年及成年门诊患者为对象。在实验中，将85例接近正常体重的（ABW）女性患者随机分配到A组（FT）和B组（指导性自我照顾，没有进行特定的治疗），进行为期12周、每周至少1次的治疗，6个月和12个月后进行随访。结果发现，治疗结束时两组患者在进食总体上均得到改善，但A组好于B组。6个月时随访发现，A组在暴食节制上好于B组，在呕吐行为上两组没有差异。第二次随访发现，青少年患者的复发率低于成年患者，表现出更好的维持效果16。有2项研究以青少年患者为研究对象。1项研究将20例住院或门诊患者随机分配到A组（FT）和B组（SPT），进行为期6个月的治疗，6个月后进行随访。结果A组在暴食和清除行为改善上均好于B组，A组患者报告的进食态度和进食冲突的改善程度显著优于B组。随访发现，A组在进食总体上维持的疗效好于B组，A组的复发率低于B组17。另1项研究将16例超过正常体重的患者随机分配到A组（FT）和B组（一般治疗，含折衷治疗），进行为期1年的治疗。结果发现，A组暴食、呕吐、导泻行为的改善均好于B组，A组患者的体重恢复情况优于B组。在父母报告和问卷测量的进食态度和进食行为上，A组好于B组18。2治疗的安全性分析3项IPT研究中报告了19例门诊患者转入住院治疗（IPT组4例，SMT组15例），主要表现为清除行为导致严重的胃肠感染，同时1项研究报告了10例患者由于抑郁程度加重而接受抗抑郁药物治疗4；1项 研 究 发 现，1例患者存在自杀未遂5；另1项研究报告了3例患者体重增加而转为药物治疗6。在8项CBT研究中，31例患者因进食障碍程度加重而转为药物治疗（CBT组4例，NCT组6例，放松训练组21例）5-12，此外1项研究报告了1例患者出现并发症而死亡7；另1项研究报告了5例患者由于服用过多泻药导致代谢性酸中毒9；还有1项研究报告1例患者出现精神分裂症症状10，其它研究没有具体描述。在2项DBT研究中，1项研究报告了1例女性患者在治疗中出现停经症状，5例患者体重增加程度较大14；另1项研究报告了1例患者抑郁程度加重（一般治疗组）15。3项FT研究中有1项研究报告了3例门诊患者由于进食障碍程度加重而转为住院治疗16；1项研究报告了2例患者抑郁、焦虑程度加重，接受抗抑郁药物治疗18；另1项研究没有具体描述。此外，在病例的脱落率方面，1项研究报告了高达37%的病例脱落，总体平均脱落率为12%。同时发现，个体的动机水平、来自家庭的支持程度等能够有效的降低治疗的脱落率。综合来看，在心理干预治疗的安全性和可接受性上，还有待提高。468Chinese Journal of Clinical Psychology Vol.21 No.3 20133与疗效相关的可能因素研究结果表明，与疗效相关的可能因素是复杂的。1项研究发现治疗前患者的体形与治疗效果有显著联系7。有研究发现患者的肥胖史与治疗效果有关，1项研究中患者的肥胖史可作为预测脱落的因素4，另1项研究发现肥胖史可作为积极诊断的因素9。还有研究显示相关的自尊水平14、抑郁程度6，11、完美主义倾向8等与疗效有显著联系。在14项研究中，已知的男性患者为31人，2项研究表明男性患者的疗效较好8，13。在种族方面，有4项研究在英国4，7，8，18，1项研究在挪威11，9项研究在美国5，6，9，10，12-17，国内仍然缺乏此方面的高质量研究。在年龄方面，1项研究报告了FT在青少年群体上可能更有效15，其它研究均未进行年龄的比较。可见，在性别、种族和年龄的亚群体上，还缺乏必要的分析，这些个体差异可能会影响心理干预的治疗效果。4评价与展望4.1心理干预疗法的总体评价根据本文回顾的PTs可以得出如下结论：CBT与IPT的暂时治疗效果相近，两种干预方法都能够减少患者的暴食和清除行为，改善异常的进食态度和体形观念，降低抑郁和焦虑程度，但是CBT的维持效果要比IPT好，较少的患者复发，CBT的总体效果可能要好于IPT；SMT有助于改善患者的精神压力，但在改善暴食和清除行为上不明显；NCT和PET都能够促进患者的体质健康，显著的减少呕吐频率，PET在控制体重上比较有效；DBT能够减少个体的暴食和清除行为，在进食障碍行为上有其优越性，但其维持效果仍不清楚；FT有助于体重控制和病情好转，但对于成年患者可能疗效不佳。从不同亚群体上来看，不同干预方法在性别上可能存在差异，男性的治疗和抗复发效果可能好于女性；在年龄层次上，FT较适宜于青少年患者，特别是父母的参与有助于改善青少年患者的进食行为以及社会功能，而CBT更多的应用于成年患者；在种族方面，由于筛选的文献都是西方国家的，国内缺乏高质量的心理干预研究，因此无法作出具体的比较。此外，由于BN病程较长，缓解和复发周期性交替，不同干预方法的治疗效果可能会因治疗期限而不同，因此心理干预往往需要至少1年，甚至持续多年。另外还有一些研究报告了一些其它干预方法或辅助方法的研究结果：相较于完全的专家治疗而言，个体自助式方法在总体治疗失败率上要低于小组治疗，显著的减少暴食、呕吐等行为，且此种方法的病例脱落较少19-21；动机提高训练有助于减少病例脱落，维持治疗效果，可与其它干预方法合并应用8，13，22；来自父母或朋友的支持有助于降低病例脱落，巩固疗效，减少复发23，24；对于抑郁和焦虑程度较高的患者，可采取鼓励的办法，有助于患者参与心理干预训练等25。综上所述，不同心理干预方法在减少患者的暴食/清除行为的效果上存在差异，部分方法能够改善BN的特征性心理问题，但是某些干预方法可能具有一定的副作用，且抗复发效果还不太明确。因此，单独使用某种心理干预方法的治疗效果可能不太理想，需结合BN患者的临床特点，采用对患者最有效的干预方法或多种干预方法，才有可能彻底治愈BN患者的生理心理症状。4.2证据的强度BN的研究虽已有将近50年的历史，但是涉及PTs的研究还较少，而设计严格的RCTs则更少。特别明显的是，除了在减少暴食/清除行为上心理干预的疗效存在较强的证据外，其它方面的证据仍比较薄弱（包括特征性和一般性心理问题等）。大量研究并未考察性别、年龄、种族等与疗效的关系，同时忽略了心理干预可能带来的危害。本文回顾的研究虽然设计比较严格，但是仍存在以下的方法学问题：研究的样本较小，治疗期长短不一，随机化和遮盲设计良莠不齐，缺乏统一的诊断和效果评估标准，部分研究还未进行意向性分析，在对照研究中缺乏必要的同质性分析，以及未考察治疗后的效果维持状态等。此外，BN患者还常常出现其它共病，现有的干预研究在筛选被试时很少会将其共病障碍考虑进来，这也是当前BN心理干预证据不足的重要原因之一26。综合来看，不少研究已经证实了心理干预在暴食或清除行为上有一定的疗效，且不同干预方法抗复发效果也不同，但是缺乏大量的、一致的证据支持，也不能得出十分明确的结论，因此很有必要加强研究的力度。4.3研究展望系统的检索国内的研究发现，有关BN的PTs研究非常少（大概在10篇左右），且大多数研究均不符合RCTs的标准，如入组患者很少，主要以个案研究为主，缺乏随机化对照设计；或者仅采用单一的干预方法，缺乏与控制组或其它干预方法的比较；或者没有对治愈的患者进行随访，不清楚其抗复发效果等27-35。这种研究方式的局限性，制约着国内该领域的发展，其临床治愈性也受到影响。因此，为了弥补国内研究现状的不足，提高BN的心理干预的效果，将来的研究应该从以下几个方面进行完善。首先，现有研究在BN的发病、缓解、恢复、复发的病程上缺乏一致的定义36。研究者通常报告的结果是暴食时间的长短、暴食行为的频率以及暴食的周期等，这些测量虽然有意义，但是这可能产生误导，因为周期性高的清除型个体能够减少暴食行为。将来的研究应该同时报告暴食和清除行为，或者设定一个特定阶段的暴食发病天数（如一个月）来确定暴食频率的高低，在这方面应该区分统计的重要性和临床意义的不同。其次，在研究设计上，应该充分进行随机化，还需包括遮盲、基线比较、意向性分析等技术，这样才能充分保证研究结果的统计效度和外部效度。而在样本上，广泛的开展多中心的临床试验，保证入组患者的合适人数，严格区分性别、年龄、种族等人口学变量，因为这些因素可能影响干预方法的疗效。再次，应该尝试不同干预方法的结合，如自助方法与CBT的结合，以及包括电子邮件、互联网等其它先进科技设备是否有助于增强心理干预的效果等37，38，细分CBT与IPT的治疗共性和差异，考察复杂干预方法的构成成分，分析不同干预方法对不同阶段、不同类型的BN患者的治疗效果，以得出更加有效的综合心理干预方案。同时，也可以尝试发展新的心理干预技术，或者与药物治疗合中国临床心理学杂志2013年第21卷第3期469并应用，这些都是将来需要进一步研究的。最后，重视BN发病的个体和社会因素，个体的情绪调节能力、人际关系以及当前社会中充斥着不健康的进食态度和体形观念等，都会增加BN的发病率和复发率39，40。因此，如何在更广泛的社会文化环境下运用心理干预解决BN的心理和行为问题，是将来研究和临床治疗中需要重点关注的内容。参考文献1Williams 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