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美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南
全网发布：2012-09-19 22:49 发表者：饶国辉 (访问人次：13268)
     在临床工作和网络咨询中，经常遇到患者问，甲状腺结节是良性还是恶性的？甲状腺结节要手术吗？甲状腺癌手术方式，要甲状腺全切除术还是保留部分甲状腺？手术后还要131碘治疗吗？对这些问题，国内医师也认识不一，没有明确的指引。
      2006年,美国甲状腺学会(ATA)指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略,并按循证医学原则，制定了新的关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南。这个最新指南对我国甲状腺医学实践可以提供指导和借鉴，毕竟美国是头号发达国家，医学进步，领先我国。
 一、甲状腺结节
     发现患者有甲状腺结节后, 应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开, 骨髓移植、接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性; 声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等也提示结节可能为恶性。
     通常, 仅需对直径> 1 cm的结节进行评估, 因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑, 或患者有头颈部放射线照射史, 或有甲状腺癌阳性家族史时, 也应对直径< 1 cm的结节进行评估。对直径> 1 cm的应检查血清促甲状腺激素( TSH) 水平。如TSH低下, 则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节为功能性结节、等功能结节( “温结节”) 或无功能结节。功能性结节极少为恶性, 因此无需对这类结节做细胞学评估。如血清TSH未被抑制, 应行诊断性甲状腺超声检查,有助于明确: 是否确实存在与可触及病变相吻合的结节, 结节的囊性部分是否> 50% , 结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检( FNA) 的精确度。即使TSH升高, 也建议行FNA, 因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高, 这项指标对甲状腺癌既不敏感, 也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标, 常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌, 在未经刺激的情况下, 血清降钙素> 100 pg/ml, 则提示可能存在甲状腺髓样癌。
    细针抽吸活检( FNA)是评估甲状腺结节最精确且效价比较高的方法。传统上, FNA活检结果可分为: 无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物) 和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准, 此时需在超声引导下再行活组织检查。反复活组织检查始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。
      甲状腺多发性结节的恶性危险性与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结节的形态, 如仅对“优势”结节或最大结节做针吸活组织检查, 则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示固体结节有微钙化、低回声或结节间有丰富的血供, 则提示该结节可能为恶性。对被诊断为良性甲状腺结节患者需进行随访,因为FNA的假阴性率可达5%。良性结节的直径会越来越小,而恶性结节则会增大, 增大的速度可能很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征, 但这是再行活组织检查的适应证。
 2、分化型甲状腺癌的初期治疗
2．1　分化型甲状腺癌的根本治疗目的　( 1) 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结; ( 2)降低与治疗和疾病相关的致残率; (3) 对肿瘤进行精确分期;(4) 便于在术后择期行131碘治疗; (5) 便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况; ( 6) 有利于将肿瘤的复发和转移危险性控制在最低。
2．2　经标准病理学检查可知, 有20% ～50%的分化型甲状腺癌(特别是乳头状癌) 患者颈部淋巴结受累。术后超声检查20%～31%的患者颈部可检出可疑淋巴结, 手术方案也会随之而改变。对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要, 然而与其他肿瘤不同, 存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。转移灶对131碘治疗敏感, 因此, 即便存在转移灶, 也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其可能被累及的组织。
        甲状腺癌的手术选择包括：甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术(切除大部分可见的甲状腺组织, 仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌周围的组织) 和甲状腺全切术(切除所有可见的甲状腺组织) 。保留病变侧后部甲状腺组织( > 1 g)的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。
      如存在下列情况, 建议行甲状腺近全或全切除术: ( 1)肿瘤直径> 1 cm; (2) 肿瘤对侧存在甲状腺结节; ( 3) 有局部或远端转移; (4) 患者有头颈部放疗史; ( 5) 患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大( > 45岁) 的患者复发率较高, 建议采用上述术式。因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后被确诊为恶性病变时, 应行甲状腺全切术。对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术, 以确保彻底切除病灶,并为131 I放疗做好准备。
       甲状腺癌的术后分期可用于: ( 1) 确定分化型甲状腺癌患者的预后; (2) 指导术后辅助治疗, 包括131碘治疗和TSH抑制治疗, 以减少患者的复发率和病死率; ( 3) 确定随访的时间和频率, 对高危患者进行更密集的随访。
美国癌症联合委员会(AJCC) /国际抗癌联合会(U ICC)对甲状腺TNM分期进行分类(见表1) 。
表1　分化型甲状腺癌的TNM分期系统
定                 义
T1   肿瘤直径≤2 cm
T2   原发肿瘤直径为2～4 cm
T3      原发肿瘤直径> 4 cm, 肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外
T4a     肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外, 并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经
T4b   肿瘤侵犯椎前筋膜、包裹颈动脉或纵隔血管
TX     原发肿瘤大小未知, 但未延伸至甲状腺外
N0   无淋巴结转移
N1a     肿瘤转移至Ⅵ区〔气管前、气管旁和喉前(Delphian) 淋巴结〕
N1b  肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结
NX   术中未评估淋巴结
M0   无远处转移灶
M1   有远处转移灶
MX   未评估远处转移灶
分期  患者年龄< 45岁     患者年龄≥45岁
Ⅰ期  任何T、N和M0         T1 , N0 , M0
Ⅱ期  任何T、N和M1         T2 , N0 , M0
Ⅲ期                      T3 , N0 , M0 ; T1 , N1a , M0 ; T2 ,
                             N1a , M0 ; T3 , N1a , M0
ⅣA期                      T4a, N0,M0;T4a,N1a,M0; T1,N1b,M0 ; T2,N1b,M0 T3,N1b,M0 ; T4a , N1b , M0
ⅣB期                      T4b , 任何N, M0
ⅣC期                      任何T, 任何N, M1

 3、分化型甲状腺癌的长期随访
       目标即是对可能复发的患者进行密切监测, 以便尽早发现复发病灶。随访的内容依患者病变持续存在或复发危险性的大小各不相同。应按复发危险程度评估患者预后并确定治疗方案。
低危患者: 在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶, 所有肉眼可见的肿瘤均已被切除, 肿瘤未侵入局部组织且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。如果使用131 I,那么在初次手术后进行全身放射碘扫描(RxWBS) 时, 甲状腺床外无131 I摄取。
中危患者: 在初次手术时, 肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织, 或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。
高危患者: 在初次手术时, 肉眼可见肿瘤侵入周边组织,肿瘤切除不完整、有远处转移, 或在甲状腺残余病灶清除术后行131碘扫描时可见甲状腺床外有碘摄取。
     在接受了甲状腺全切或近全切除术的患者中, 同时具备下列所有条件者即为无病状态: 存在肿瘤的临床证据, 不存在肿瘤的影像学证据(在术后全身扫描时、新近的诊断性扫描和颈部超声检查时, 甲状腺床以外均无碘摄取) , 在缺乏干扰性抗体的情况下, 用TSH抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白( Tg) 。
     检测血清Tg水平是一种监测残留或转移病灶的重要方法,对甲状腺癌具有高度的敏感度和特异性, 特别是在行甲状腺全切术并去除残余病变后。停用甲状腺激素或用重组型人促甲状腺激素( rhTSH) 进行刺激后, 该检测的敏感度最高。在用甲状腺激素抑制TSH分泌期间检测Tg无法检出少量的残留肿瘤。
    当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时, 诊断性全身放射碘扫描(RxWBS)是最有用的随访方法。在放射性131碘治疗后, RxWBS的敏感性有所降低, 因此, 临床没有残存肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出Tg且颈部超声检查阴性的低危患者无需行RxWBS。颈部超声检查是检测分化型甲状腺癌患者颈部转移的高敏感方法。有时甚至在TSH刺激下尚未检测到血清Tg时, 颈部超声已可检出转移灶。
     当前对甲状腺素抑制治疗的疗效存有争议。有研究表明,甲状腺激素抑制治疗可降低甲状腺癌患者长期随访期间大型临床不良事件的发生率, 但用左旋甲状腺素(LT4) 抑制甲状腺的最佳程度尚不明了。与TSH 水平较高( ≥1 mU /L ) 时相比, 持续抑制TSH ( ≤0.05 mU /L) 可使患者的无复发生存时间延长。在多变量分析中, TSH的抑制程度是肿瘤复发的独立预测因素。而另一项大型研究表明, 疾病分期、患者年龄和131碘治疗的情况均为疾病预后的独立预测因素, 但不包括TSH抑制程度。
       如在随访期间发现肿瘤转移灶, 131碘治疗治疗通常无济于事。对侵入上呼吸道和上消化道的肿瘤, 建议选用手术治疗加辅助治疗〔131碘治疗和(或) 体外照射放疗( EBRT) 〕。患者的转归决定于是否能完整地切除肿瘤灶并保留患者相关生理功能以及是否能从被浅表侵袭的气管或食管上剥离肿瘤。当肿瘤侵入气管的深层组织(如直接侵入管腔) 时, 需行气管切除术或咽部食管切除术。对无法治愈的患者应行创伤较小的治疗, 对这样的患者使用气管支架或行气管切开术可改善其生活质量。对有窒息或咯血症状的患者, 可在根治手术或姑息治疗前行激光治疗。
       尽管131碘治疗治疗对许多患者有显著疗效, 但尚未确定其最佳治疗剂量。131碘治疗治疗的方法有3种: (1) 经验性固定剂量治疗;(2) 通过血液和身体的放射线耐受量及特定量肿瘤的放射线耐受量上限确定治疗剂量; ( 3) 对有远处转移或其他特殊情况(如肾功能衰竭) , 或确实需要rhTSH刺激的患者, 则应采用剂量滴定法。在治疗甲状腺癌的过程中, 放射性碘的使用越来越广泛, 医师们必须更好地理解使用放射性碘的长期危险,如该疗法对唾液腺的影响、对患可治愈甲状腺癌的男性和女性的生殖系统的长期影响以及治疗后继发腮腺肿瘤、胃肠道肿瘤、膀胱肿瘤和结肠癌等疾病的危险。
     使用rhTSH不仅不能抑制转移灶, 反而可能加速肿瘤转移灶的生长。在不损害碘摄取功能的情况下, 锂会抑制甲状腺释放碘, 因此, 可促使131 I在正常甲状腺组织和肿瘤细胞中残留。有研究发现, 锂会使肿瘤转移灶中聚集的131 I放射剂量平均增加2倍, 肿瘤释放碘的速度较快。
       如果在未经刺激的情况下检出了Tg, 或在被刺激的情况下Tg > 2 ng/ml, 则应行颈部及胸部成像检查, 如颈部超声和胸部薄层(5～7 mm) 螺旋CT, 查找肿瘤转移灶。尽管静脉注射碘剂有助于分辨肿瘤的转移灶, 但如果计划在检查后数月内实施放射性碘治疗, 则应避免用碘进行加强扫描。如果扫描结果呈阴性, 则手术治疗可能使疾病治愈, 但术后也应考虑行经验性131碘治疗(100～200 mCi) 。
       针对晚期碘抵抗的分化型甲状腺癌患者进行化疗的研究很少。适量的多柔比星(每3周使用60～75 mg/m2 ) 对40%以上的患者有效(多数为部分有效或可稳定病情) , 但其作用的持续时间不确定。

中山大学附属第一医院核医学科 饶国辉
 2010年3月24日星期三

甲状腺结节细针穿刺细胞学检查评估
全网发布：2011-11-09 16:38 发表者：张彬 (访问人次：2073)
[摘要] 目的 探讨甲状腺细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration，FNA）检查的临床价值。方法 回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院2005年10月至2011年1月行甲状腺细针穿刺474例连续病例。B超引导下穿刺218例（46.0%），触诊穿刺256例（54.0%）。细胞学诊断结果分为六级：无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性及恶性。将其中157例手术患者术前细胞学诊断结果与术后组织病理学诊断结果进行比较。结果 157例手术治疗患者的甲状腺FNA各级结果中，恶性比例分别为：无法诊断2/7、良性16.7%（9/54）、不典型细胞3/9、滤泡样肿瘤1/3、可疑恶性83.3%（35/42）、恶性97.6%（41/42）。甲状腺细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为85.4%，特异度为86.9%。阳性预测值90.5%。结论 甲状腺细针穿刺细胞学诊断能够对甲状腺疾病提供较为准确的术前诊断。

甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（fine-needle aspiration，FNA）是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规[1]。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，FNA开展很少，甲状腺结节诊断不清，从而导致过度治疗现象严重。现将中国医学科学院肿瘤医院头颈外科初步应用的经验报道如下，希望引起同行重视。
资料与方法
一、临床资料
回顾性分析我院自2005年10月至2011年1月行甲状腺细针穿刺474例连续患者的临床及病理资料。其中男109例，女365例，男︰女=1︰3.4；年龄9～83岁，中位年龄49.0岁。穿刺方式：触诊下甲状腺穿刺256例（54.0%），超声引导下穿刺218例（46.0%）。
二、设备
    超声引导下FNA使用日本Aloka全数字化纯净声束成像平台的彩色多普勒超声诊断仪-prosound α10，高频探头型号为UST-5412（4～13 MHz 34 mm）。注射器及针头采用美国BD公司一次性使用塑料无菌5 ml注射器及22G针头（0.7 mm×38 mm）。液基细胞学检查细胞固定液为ThinPrep®CytoLyt®溶液，细胞收集管采用美国Midsci公司专用收集离心管。玻璃载玻片及95%酒精溶液则用于常规细胞涂片。其他用品还包括无菌换药包、无菌橡胶手套、1%利多卡因等。
三、穿刺方法
1.触诊穿刺方法：适用于可以明确触及或直径大于1.5 cm的实性结节或实性成分大于50%的囊实性结节[1]。穿刺过程如下：患者取仰卧体位肩下垫枕，头偏健侧。局部0.5%碘伏消毒，不做局麻。穿刺者左手固定结节，右手持针迅速经皮肤穿刺入结节。甲状腺无明显肿大时，穿刺针与皮肤角度约45°；明显肿大时可将进针角度放大。进针深度凭术者手感，针尖穿刺至肿物中心部位，助手辅助拉回针栓，造成3～4 ml左右负压。穿刺者将穿刺针于结节内反复抽吸5～10次后，拔出穿刺针。穿刺处贴无菌辅料，并嘱患者按压10 min。操作者将注射器内穿刺物直接推至载玻片、推膜、涂片、95%酒精迅速固定后行苏木素与伊红（HE）染色。
2.超声引导穿刺方法（图1）：适应证如下 [1] ：①结节不可触及或直径小于1 cm；②囊实性结节，囊性成分＞50%；③结节位于甲状腺背面；④首次穿刺结果为无法诊断，需再次穿刺。体位同触诊穿刺，首先超声探查甲状腺，明确待穿刺的结节，以及结节的位置与深度。局部0.5%碘伏消毒，戴无菌手套，1%利多卡因局部麻醉。穿刺者左手持消毒后的超声探头，定位穿刺的结节。右手持针迅速经皮肤穿刺。进针角度与触诊穿刺相同。超声引导下将穿刺针刺入结节中心部位。余过程同触诊穿刺。穿刺成功后，将注射器内穿刺物直接洗入装有约25～30 ml的CytoLyt®溶液（美国Cytyc公司）的小瓶中。小瓶放入振荡器震荡15 min，600 r/min离心10 min（离心半径16cm）。弃上清，将沉淀物转入含20 ml PreservCyt液的小瓶内保存15 min。Thinprep2000®制片，95%酒精固定，常规HE染色，二甲苯透明树胶封片[2]。
3.穿刺结果判定：依据巴氏细胞病理学学会关于甲状腺细针穿刺诊断策略[3]，将细胞学结果分为六个等级，分别为：无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性及恶性。判定FNA结果的金标准为术后常规组织病理学诊断结果，并将FNA结果与组织病理学结果进行比较。
4.统计学处理：采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。采用多变量Logistic回归--偏最大似然估计前进法分析对诊断恶性结节有显著影响的变量（P＜0.05）。
结    果
474例病例中，无法诊断病例占13.1%（62/474），良性占50.8%（241/474），不典型细胞占7.2%（34/474），滤泡样肿瘤占1.5%（7/474），可疑恶性占10.5%（50/474），恶性占16.9%（80/474）。
接受手术治疗病例共157例，其中经超声引导穿刺58例，触诊穿刺99例。前者中无法诊断6例（10.3%），后者无法诊断1例（1.0%）超声引导下甲状腺FNA诊断试验的敏感度和特异度分别为87.5%和85.0%；触诊下甲状腺FNA敏感度和特异度分别为84.2%和87.8%，分层卡方检验二者差异无统计学意义（P=0.975）。
157例甲状腺FNA细胞学和组织病理学的结果比较见表1。术前超声检查对于判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为76.9%和77.3%，而甲状腺FNA判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为85.4%和86.9%，诊断符合率为86.0%，阳性预测值为90.5%，阴性预测值为80.3%（表2）。甲状腺FNA检查漏诊病例共13例，分别为微小乳头状癌5例（肿瘤直径均≤0.5 cm）、乳头状癌4例、淋巴瘤2例、滤泡样癌和转移性癌各1例。误诊病例共8例，分别为结节性甲状腺肿6例，腺瘤1例，朗格汉斯细胞组织增生症1例。

表1 甲状腺结节细胞学和术后常规组织病理诊断结果比较（例）
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细胞学诊断 例数 　                           组织病理类型                                  
                结节性甲状腺肿 腺瘤 甲状腺炎a 乳头状癌 滤泡样癌 髓样癌 淋巴瘤未分化癌 其他
无法断    7          5         0      0        2        0       0      0       0      0
性      54         37         1      5        7        0       0     2        0     2b
不典型胞  9          3         1      2        2        0       0     0       0     1c
滤泡样瘤  3          1         1      0        0        1       0     0        0     0
可疑性   42          6         1      0       29        0       1     4        1     0
性        42          0         0      0       31        1       4     1        4     1d 
合计       157         51         4      7       72        2       5     7        5     4 
注：a甲状腺炎包括亚急性肉芽肿性炎3例、慢性淋巴细胞性甲状腺炎2例及桥本氏甲状腺炎2例；b嗜酸细胞腺瘤1例及丛状神经鞘瘤1例； c转移性癌1 例；d朗格汉斯细胞组织增生症1例
 表2 术前超声及FNA诊断性试验四格表（例）
彩超定性
病理定性
总计

恶性
良性

阳性
70
15
85

阴性
21
51
72

总计
91
66
157

-------------
FNA定性       病理结果     合计
          恶性     良性         
阳性       76        8       84
阴性       13       53       66 
合计       89       61      150 
注：FNA阳性包括可疑恶性、恶性；阴性包括良性、不典型细胞及滤泡样肿瘤；不包括7例无法诊断病例

157例术后病理共91例恶性患者，占术前甲状腺FNA不同诊断级别的比例分别为：无法诊断2/7，良性16.7%（9/54），不典型细胞3/9，滤泡样肿瘤1/3，可疑恶性83.3%（35/42）、恶性97.6%（41/42）。
单因素分析对单因素分析对诊断甲状腺恶性结节有影响的变量包括：年龄、性别、穿刺结果、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平、结节大小、血流、钙化性质、囊实性以及结节的边界，其中性别、FNA结果、血流、钙化性质、囊实性以及结节边界对诊断甲状腺恶性结节有影响（P值均<0.001）。将单因素分析有意义的变量行多因素Logistic多元回归分析，结果显示对诊断甲状腺恶性结节有显著影响的变量包括：FNA结果、结节的血流、囊实性以及结节钙化的性质，见表3。FNA联合术前超声检查进行结节评估，可以明显提高术前诊断的准确性（表4）。如表4所示：FNA为良性并且超声检查没有发现微小钙化，并且结节为囊实性，其恶性比例为9.4%；如果FNA为良性，但是超声检查有恶性征象如微小钙化、血流、实性结节，结节的恶性比例就会升高：合并血流丰富为13.3%，合并实性结节为22.2%；如果FNA提示为可疑恶性并且超声检查发现微小钙化，那结节就有93.3%可能为恶性。

表3 Logistic多因素分析结果
------------
临床变量 偏回归系数  标准误 统计量  P值    OR值   95%CI              赋值说明           
FNA（1）  -0.024    0.825 0.001   0.977  0.976 0.194～4.918  无法诊断、不典型细胞滤泡样肿瘤=1
FNA（2）   2.993    0.646 21.449   0.000 19.944 5.620～70.777 可疑恶性、恶性=2
血流       1.651    0.597 7.641   0.006  5.210 1.617～16.791 无血流或环绕血流=0，中心血流、血流丰富=1
钙化       3.776    1.345 7.889   0.005 43.656 3.130～608.851无钙化、斑片状或大片状=0、点状钙化=1
囊实性     1.663    0.680 5.976   0.015  5.273 1.390～19.997  囊性或囊实性=0、实性=1              
注：FNA（1）：无法诊断、不典型细胞或滤泡样肿瘤；FNA（2）：可疑恶性及恶性

表4  FNA联合超声检查诊断结果（例次）
--------------
FNA+超声检查征象              病理结果        恶性比例（%）
                          恶性    良性                     
良性+无微小钙化+囊实性     3       29           9.4
良性+微小钙化              1        2           1/3
良性+血流丰富              2       13           2/15
良性+实性结节              4       14           4/18
可疑恶性+实性结节         31        5          86.1
可疑恶性+微小钙化         14        1          14/15
可疑恶性+血流丰富         25        2          25/27     
手术治疗157例患者中，共有135例行术中冰冻病理检查，其诊断甲状腺结节敏感性和特异性分别为95.8%和98.4%。漏诊3例术中冰冻病理均诊断结节性甲状腺肿伴囊性变，而术后组织病理分别诊断为结节性甲状腺肿局灶恶变滤泡性乳头状癌、直径0.1 cm的微小乳头状癌以及高分化乳头状癌。误诊的1例患者术中冰冻病理诊断为恶性肿瘤（淋巴瘤？髓样癌？），术后病理证实为朗格汉斯细胞组织增生症。

讨    论
甲状腺结节是一种临床十分常见的疾病。借助高分辨超声检查，正常人群的甲状腺结节检出率高达13%～67%[4]。绝大多数甲状腺结节是良性病变，只有约5%～15%是恶性肿瘤[5]。无症状的良性结节不需要手术治疗[6]。因此，临床上如何准确地鉴别甲状腺结节的良恶性就显得尤为重要[6]。2009年美国甲状腺协会发布了《甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第3版）》（以下简称2009 ATA指南），其中明确指出FNA是术前评价甲状腺结节最准确及性价比最高的诊断方法（建议等级为A级）[1]。
    多数文献报道甲状腺FNA敏感度65%～98%（中位数83%），特异度72%～100%（中位数92%）[7]。FNA细胞学诊断与组织病理学诊断偏差大约为15%[3]。本组病例甲状腺FNA敏感度为85.4%，特异度为86.9%，细胞学诊断与组织病理学诊断偏差为14%，均与文献报道相符合。作为筛查肿瘤的诊断性试验，敏感度尤为重要。本组13例漏诊病例，但其中有病理诊断较困难的淋巴瘤和滤泡样癌3例，转移性癌1例，直径≤0.5 cm微小乳头状癌5例。诊断滤泡样癌主要取决于包膜及血管侵袭，需要依靠组织病理学诊断；淋巴瘤无法单纯依靠细胞学诊断；对于微小乳头状癌，“2009ATA指南”明确指出甲状腺结节≤0.5 cm时即使超声检查提示恶性征象也可不予甲状腺FNA评估，其原因与微小乳头状癌的预后好相关。Noguchi等[8]报道2070例微小乳头状癌患者，直径≤0.5 cm微小乳头状癌35年局部复发率仅3.6%，而直径0.6～1.0 cm微小乳头状癌35年局部复发率也只有13.2%，总的20年生存率可达99.4%。
本组采取超声引导与触诊两种方法进行甲状腺FNA。虽然两种方法的敏感度和特异度经分层卡方检验比较差异无统计学意义，但考虑两种检查方法的适应证不同，超声引导穿刺病例多为甲状腺结节小于1 cm、结节性质为囊实性结节（囊性成分大于50%）或结节位于甲状腺背面，这些因素均会增加穿刺的难度，因此目前普遍认为超声引导甲状腺FNA较触诊下甲状腺FNA更为准确[9,10]。超声不仅可准确引导穿刺，FNA联合超声征象（微小钙化、血流丰富及实性结节）还可明显提高术前诊断的准确性。本组数据显示，术前超声检查对于判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为76.9%和77.3%，较甲状腺FNA检查略差。但FNA联合超声征象进行结节评估明显提高术前诊断的准确性。
   目前，对于如何依据甲状腺FNA分级诊断结果来处理甲状腺结节仍存争议[1，5]。国外多数指南建议[1，11]，对于初次甲状腺FNA无法诊断的病例，建议再次行甲状腺FNA检查，并强调行超声引导下FNA。其原因为再次穿刺病例中有83%病例可以明确诊断，且有8.5%为恶性。但结合国内情况，建议初次甲状腺FNA诊断结果为无法诊断时，应结合超声检查结果，如存在沙砾样钙化、低回声实性结节、丰富血流、边界不清、轴位观结节的长宽比大于1等恶性征象，均建议行手术治疗。如无恶性征象，且不伴随临床症状，可随诊观察6～12个月后再次行超声及甲状腺FNA评估。本组共62例无法诊断病例，其中临床随诊55例，手术治疗7例，7例中术前超声考虑为恶性2例，良性5例，术后病理证实恶性比例为2/7，与Chow等[11]报道的37.0%（10/27）相近。
对于甲状腺FNA诊断为良性病例，绝大多数学者建议临床随诊（2009ATA指南建议等级：A级）。本组中187例（77.6%）良性病例选择了临床随诊。选择手术治疗54例术后病理证实9例（16.7%）为恶性，其中微小癌5例和淋巴瘤2例。漏诊的5例微小癌的结节直径均≤0.5 cm，虽漏诊但不影响预后[8]。因此，本组经甲状腺FNA联合超声检查，可能影响预后的3例漏诊病例约占5.56%（3/54），与国外相关文献报道漏诊率1%～11%相一致[7]。
    临床上认为不典型细胞为甲状腺良性病变，但不能完全排除滤泡样肿瘤及甲状腺乳头状癌可能，多数文献报道其恶性比例为5%～10%[12]。本组病例中FNA结果为不典型细胞的恶性比例为3/9。Baloch等[13]报道194例FNA穿刺为不典型细胞病例，其恶性比例为48%；经再次穿刺，约77%病例可以明确诊断。因此，对于FNA提示伴有不典型细胞，建议结合超声检查结果，如伴有沙砾样钙化、低回声实性结节、丰富血流、边界不清、轴位观结节的长宽比大于1等恶性征象，可行手术治疗；如无恶性征象，且无临床症状，可随诊观察，6～12个月后再次行超声及甲状腺FNA评估。
    FNA提示为滤泡样肿瘤病例占恶性肿瘤的20%～60%[13-16]，且滤泡样肿瘤术前超声检查和临床体检均无法提示肿瘤性质[16]。因此，多数临床指南建议FNA结果为滤泡样肿瘤时应行手术治疗，手术方式可行一侧腺叶或一侧腺叶及峡部切除。通常将术中切除肿物行冰冻检查，但对于术中快速冰冻病理检查是否能鉴别肿瘤的良恶性仍有争议，多数学者认为术中快速冰冻无法区分滤泡癌和滤泡性腺瘤[12]。本组手术患者中，滤泡样肿瘤仅有3例，其中2例术中冰冻良性，术后病理诊断1例为结节性甲状腺肿，另一例为甲状腺腺瘤，1例恶性送检的颈部淋巴结诊断为甲状腺癌转移，最后组织病理证实为滤泡癌。
对于甲状腺FNA细胞学结果为可疑恶性及恶性病例均应行手术治疗（2009ATA指南建议等级：A级）。本组FNA结果为可疑恶性50例，84.0%（42/50）病例行手术治疗，术后组织病理确定恶性占83.3%（35/42），与Yang等[3]报道相一致。对于FNA诊断为恶性甲状腺结节，其恶性比例为97.6%。本组FNA结果恶性的42例患者中，41例术后病理为恶性，只有1例误诊，后经组织病理及免疫组织化学检查确诊为极为少见的朗格汉斯细胞组织增生症。该误诊病例术中冰冻病理亦误诊为甲状腺未分化癌，不除外淋巴瘤。而本组术中冰冻病理检查诊断甲状腺结节敏感性为95.8%。因此，甲状腺结节术前经FNA细胞学证实为恶性，术中不一定行冰冻病理检查[17]。
甲状腺FNA是否会导致肿瘤种植一直是临床医生及患者最为关心的问题。细针穿刺的针头规格在22G与27G之间，对应的内直径为0.7 mm和0.4 mm，明显降低了种植的风险。文献报道中，美国1年行甲状腺FNA检查患者达28.8万例，截止2010年1月，报道甲状腺FNA导致肿瘤种植的累计19例[18]，且有报道称经皮腹腔FNA引起肿瘤种植的可能性为3/10万～9/10万[19]。由此可见，甲状腺FNA是安全可行。
综上所述，甲状腺FNA细胞学检查能够对甲状腺结节提供相对准确的术前诊断，六级诊断方法有助于临床治疗方案的选择。通过此检查，大多良性结节病例可避免手术。且FNA联合超声可进一步提高术前诊断准确率。

甲状腺结节规范评估与处理
全网发布：2011-06-23 02:23 发表者：于世鹏 (访问人次：10218)
    一、甲状腺结节流行病学
    甲状腺结节是一种甲状腺内的孤立病变，可以触及和/或超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。
    甲状腺结节是最常见的一种甲状腺病症。流行情况依筛选方法和入选人群的不同而变化，目前常用筛选方法为物理检查法和超声检查法，但结节发现率的高低受检查者水平和经验的影响。流行病学调查显示：碘充足地区触诊患病率女性5％，男性1％。美国报道甲状腺结节患病率最高的一项研究结果是应用高清晰度超声，在随机选择的人群中，甲状腺结节的检出率高达19～67％，女性和老年人群更为多见。至于结节单发多于多发、还是多发多于单发，资料报道甚有差异。甲状腺癌在甲状腺结节中的比例报道不一，多数报道约占5%左右，但近年有增多趋势。
    二、甲状腺结节的病因
    甲状腺结节的病因分为良性和恶性两大类。包括许多中甲状腺疾病，良性甲状腺结节包括：增生性甲状腺肿（弥漫性和结节性）、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、局灶性甲状腺炎等。恶性甲状腺结节包括分化型甲状腺癌（乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌）、未分化甲状腺癌和髓样癌，甲状腺转移癌极为罕见。
    三、甲状腺结节的表现
    甲状腺结节是甲状腺内的独立病灶，可以单发，也可以多发。有些望诊可以看到、触诊时可以触及，超声检查下可以发现这些病灶有区别于周边的组织；另有些不可触及的甲状腺结节，在超声或其他可显示解剖结构的影像学检查中被发现。但是超声未能证实的甲状腺结节，即便可以触及，也不能诊断为甲状腺结节。
    未触及的结节与相同大小的可以触及结节的恶性概率相同。
    四、甲状腺结节的评估与处理
    1. 甲状腺结节需要评估的类别  甲状腺结节良性病变约占95％，恶性病变仅约占5％（其中91％是分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌占5％，甲状腺未分化癌仅占3％）。目前比较一致的学术观点是对甲状腺结节直径>1cm和结节直径<1cm，但超声检查可疑癌征象、头颈部放射线照射史、甲状腺癌阳性家族史者进行评估与处理。单纯甲状腺结节<1cm者只需超声复查随诊即可。
    2. 甲状腺结节的临床评估
    病史和体格检查市对甲状腺结节性质进行评估的最基本步骤。正确评估要求：详细完整的病史采集、认真仔细地甲状腺及邻近淋巴结物理检查。文献报道，通过经验医生的体格检查，可诊断60％以上的甲状腺癌。
    病史和查体结果提示甲状腺恶性结节可能性大的因素有：①年龄<20岁或>70岁有一个可触及的甲状腺结节；②接受过头颈部或全身放射线照射史（肿瘤放疗或为接受骨髓移植）；③一级亲属患有甲状腺癌；④结节生长快速；⑤声音嘶哑；⑥声带麻痹；⑦结节同侧颈部淋巴结肿大、固定。需要接受进一步评估与处理。
     3. 甲状腺结节的实验室评估
    3.1  血清促甲状腺激素（TSH）测定评估 结节直径>1－1.5 cm时：血清TSH测定，TSH低下，提示结节可能分泌甲状腺激素，进一步行放射线核素甲状腺扫描，有功能的结节恶性可能性极小，不必再行甲状腺细针