小儿心律失常讲稿.doc

小儿心律失常 (arrhythmias in children)

激动起源异常（太快或太慢）
激动传导异常（阻滞或折返）
或二者联合引起。

心动过速:
窦性心动过速
诊断：①有窦性P波, PⅠⅡ aVF Ⅴ5～6直立，P aVR倒置。 ②P波频率在儿童各年龄组正常高限，成人高于100次/分。
③P-R间期≥0.10S
④每个窦性P波后均有QRS波群。
⑤按压颈动脉窦时心率逐渐减慢，停止按压后逐渐加快。
处理：找病因
阵发性室上性心动过速
（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）简称室上速（SVT）
①室率150～250bpm；
②QRS窄；
③R-R间期匀齐
1. 异位性
异位性房性心动过速（ectopic atrial tachycardia，EAT）
心电图特点：，其前有异位P'波，P'-R间期≤1/2R-R间期；有温醒现象；
可有房室传导阻滞。
常表现为不间断性发作，可持续数日、数月，甚至数年，称为慢性持续性房性心动过速。

2. 折返性
⑴房室结折返性心动过速（atrioventricular node reentry tachycardia，AVNRT）
房室结双径路
心电图特点：一般看不清P'，P'常重叠于QRS波终末部分， V1导联呈不典型不完右;
R-P'间期＜70ms。
⑵房室折返性心动过速（atrioventricular reciprocating tachycardia，AVRT）
折返环包括心房肌、旁路、房室结及心室肌。
在正常情况下心电图无预激波，仅可提供逆传途径而发生AVRT，称隐匿性旁路。
心电图特点：室率较快200～300bpm，多看到P'波，位于QRS波群后，
R-P'间期≥70ms。
顺传型：恢复窦性心律后如有WPW，称顺传型
隐匿型：恢复窦性心律后如无WPW，为隐匿型
逆传型：心动过速发作时QRS宽大畸形，恢复窦性心律后，有WPW。
处理：纠律
手法 刺激迷走神经
①屏气法（Valsalva法） 深吸气后屏气，并用力收缩腹肌。
②按压颈动脉窦法 病儿仰卧，侧颈，用拇指在甲状软骨水平，下颌角处扪得颈动脉搏动后，向颈椎方向按压，先右后左，每次5～10s，切忌双侧同时按压，适用于较大儿童。
③潜水反射法 对新生儿和婴儿可用冰水毛巾敷面部，每次10～15s；较大儿童可将面部浸入冰水盆中，每次5s左右，冬天可用冷水代替。

药物
作用于心房 广谱抗心律失常药（Ⅰc类和Ⅲ类）如心律平、胺碘酮。
作用于房室结 洋地黄、ATP、异搏定、心得安等

EAT 可用地高辛＋心得安减慢室率；亦可用胺碘酮。
AVNRT 如无器质性心脏病，心功能正常时，首选异搏定0.1～0.2mg/kg，一次量≤3mg; 伴有心功能不全者, 首选西地兰。心律平1～2mg/kg·次静脉注射亦可作为首选。
AVRT 顺传型、隐匿型 首选心律平
可用西地兰
逆传型 首选心律平
其次胺碘酮
禁用西地兰、异搏定
食管心房起搏超速抑制
电复律 0.5～2J/kg·次。
预防复发
⑴药物治疗 口服维持量6～12月。
⑵射频消融法（radiofrequency ablation，RF）

小儿常用抗心律失常药物剂量

药物名称 静脉注射剂量 口服剂量
Ia类 普鲁卡因酰胺 少用，1～2mg/kg·次 10～15mg/kg·次
procainamide 静脉缓推 q6h逐渐减量维持
双异丙吡胺 少用，1～2mg/kg·次 3～5mg/kg·d
disopyramide 静脉缓推 分2～3次
乙吗噻嗪（莫雷西嗪） 1～2mg/kg·次 5～10mg/kg·d
ethmozine（moricizine） 静脉缓推 分2～3次
Ⅰb类 利多卡因 1mg/kg·次，静脉缓推
lidocaine 10～50μg/kg·min 静脉维持
总量＜5mg/kg
苯妥英钠 1～2mg/kg·次，静脉缓推 5～10mg/kg·d
phenytoin （生理盐水稀释）；或 分2～3次
10mg/kg，宜于60分
钟以上静脉缓慢滴注
慢心律 1～3mg/kg·次 5～15mg/kg·d
mexiletine 静脉缓推。 分2～3次
Ic类 心律平 1～2mg/kg·次 3～5mg/kg·次
propafenone 静脉缓推 q6～8h
氟卡胺 0.5～1mg/kg·次 2～5mg/kg·d
flecainide 静脉缓推 分2～3次
Ⅱ类 普萘洛尔 0.05～0.15mg/kg次 1～5mg/kg·d
propranolol 静脉缓推 分2～3次
Ⅲ类 胺碘酮 2.5～5mg/kg.次 5～15mg/kg.d
amiodarone 静脉滴注 分1～2次
索他洛尔 2～4mg/kg·d
sotalol 分2次
Ⅳ类 维拉帕米 0.1～0.2mg/kg次 3～5mg/kg·d
verapamil 静脉缓推 分2～3次
Ⅴ类 地高辛 洋地黄化量0.02～0.04 5～10μg/kg·d
digoxin mg/kg，首次用1/2量， 分1～2次
余量分二次，q4～6h
三磷酸腺苷 0.05～0.25mg/kg·次
ATP 2秒钟内快速静推
硫酸镁 0.05～0.1g/kg·次
magnesium 稀释为1％静脉滴注
sulfate 必要时1/3量可静脉缓推

阵发性室性心动过速
（paroxysmal ventricular tachycardia）简称室速（VT），由于常伴血流动力学紊乱，预后较严重。
诊断
1. 室率150～300bpm，QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.10s，R-R间期不匀齐；
2. 有房室分离、心室夺获、室性融合波；
3. 胸导联QRS波群主波方向一致；
4. 如QRS呈右束支传导阻滞时，电轴左偏，V1呈qR或R型，呈兔耳征（R'＜R，前峰＞后峰，V5导联S＞R；
5. 如QRS呈左束支传导阻滞时，RV1≥40ms，V1从R波起始点至S波最深点（谷底）的距离≥70ms。
6. 电轴西北向
㈢常见类型
1.持续性室速 发作超过30s不能自行中止者，称持续性室速，发作时间＜30s为非持续性室速；如室性早搏连续3～6个，称短阵室速。
2.多形性室速 QRS形态多变，有两种或两种以上者为多形性室速；如形态一致为单形性室速。多形性室速复律后，QT间期正常。如QT间期延长则称为尖端扭转型室速，尖端扭转型室速时室率较快，＞200bpm ，QRS波群电轴每5～20次心搏转变一次，似绕等电线扭转。
3.双向性室速 肢导联QRS波群主波呈交替性向上及向下。
4.分支型室速 特点是心电图呈RBBB＋LAD，亦可呈RBBB+RAD，QRS时限常≤0.10s，但有时可达0.12s，因此需和SVT鉴别；可看到房室分离或看不到P波，偶可见心房夺获1:1逆传，程控制激心房或心室可诱发和中止心动过速。
【治疗】
1. 迅速纠正、治疗电解质紊乱、酸中毒、药物中毒等引起VT的诱因。
2. 有血流动力学紊乱时首选电复律，继以利多卡因静脉滴注。
3. 无血流动力学紊乱时应用利多卡因静注，亦可用普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、心得安、胺碘酮等静注。
4. 控制发作后，应用Ⅰa、慢心律、Ⅰc、Ⅲ类等药物预防复发，有时需二种或多种药物联用。
5 .特殊类型室速，作针对治疗，如分支型VT，首选异搏定静注；双向性VT多为洋地黄中毒，首选苯妥英钠静注。

心房扑动
（atrial flutter，AF）
心率增快，一般规则，120～200bpm，如为1:1传导，心率可达250～300bpm，与SVT鉴别。
诊断
心电图特点 P波消失，代之以均匀的锯齿状房扑波（F波）。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF多为倒置，称常见型；如
Ⅱ、Ⅲ、aVF直立则为少见型。
房室传导比例多为2:1～4:1，亦可为1:1。
Ⅰ型 大折返环，多见于术后疤痕或心房病变，F波150～300bpm。
Ⅱ型 小折返环，多见于婴儿，心脏多无器质性病变，F波300～500bpm。
处理
首选电复律；预防复发可用心律平、胺碘酮或地高辛＋心得安。

心房颤动
（atrial fibrillation，Af）由心房内多数小而不停变化的折返环引起。
心律完全不规则，心音强弱不一，可有脉搏短绌。
慢性可有栓塞表现。
心电图特点 P波消失代之以大小、频率不等的房颤波（f波），频率350～700bpm；
室率绝对不规则。
处理
心房颤动无WPW时可用地高辛减慢室率，合并应用心得安、心律平、胺碘酮等药物。

紊乱性心房律
（chaotic atrial rhythm）也称多源性房性心动过速（multifoc al atrial tachycardia，MAT），常见于无器质性心脏病的婴幼儿，预后良好；也可见于先心病术后，或先天性心脏病、风湿性心脏病等引起心房明显增大时，成人多见于肺心病。
诊断
婴幼儿一般无明显症状，如发生房扑、房颤时可有心力衰竭表现。 年长儿可诉心悸，心前区不适。心律不规则，但心率不快。
心电图特点：①室率130～180bpm；
②P'波形态在3种或3种以上；
③有等电位线；
④常伴Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞；
⑤易并发房扑、房颤。
处理
可选用心律平、胺碘酮等。

房室传导阻滞
（atrioventricular node block ，AVB）
Ⅰ°～Ⅱ°文氏型AVB 不一定有心脏病，部分由房室结双（多）径路引起，小部分正常小儿或迷走神经张力增高时亦可见到；
Ⅱ°莫氏型和Ⅲ°AVB 则多有心脏疾患。常见病因有①各种心肌炎和心肌病；②先天性心脏病如房间隔缺损、三尖瓣下移等；③药物作用 如洋地黄过量；④电解质紊乱，如低钾血症；⑤先天性AVB，多为Ⅲ°AVB。
【诊断】
㈠临床表现
1. 一般无症状 偶有乏力、心悸、头晕，Ⅲ°AVB可有阿斯综合征发作。
2. Ⅱ°AVB心律可不规则，Ⅲ°AVB心率慢而规则
3. 有原发病的表现
㈡心电图特点 可分Ⅰ°，Ⅱ°文氏型，Ⅱ°莫氏型和Ⅲ°AVB ，见表6-3

表3 小儿AVB心电图特点
阻滞程度 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
文氏型 莫氏型

阻滞部位 房室结 希氏束下 房室结 希氏束及束下 房室结 希氏束 希氏束下
QRS形态 正常 正常或增宽 正常 正常或增宽 正常 50％增宽 增宽
逸搏心率(bpm) 50～70 30～50 ≤30
P波和P-R间期 P-RI延长 P-RI延长 P-RI渐延长 P-RI正常 房室分离
或正常 QRS脱漏 或延长
R-R间期 规则 规则 不规则 不规则或规则 规则
阿托品试验 改善 无 改善 无 改善 无 无
运动试验 改善 无 改善 无 改善 无 无
㈢先天性完全性房室传导阻滞
高危因素包括：①安静时室率新生儿＜55bpm，婴幼儿＜50bpm；②QT间期延长；③QRS波群增宽；④异位室性搏动或心动过速；⑤进行性心脏扩大或心力衰竭。
【治疗】
1. 治疗原发疾病。
2. 药物治疗 阿托品 0.01～0.03mg/kg·次 i.v.
异丙肾上腺素 0.05～0.5μg/kg·min静滴
3. 临时心脏起搏。
4. 永久性起搏器，安装指征：
⑴有晕厥史；
⑵心率 觉醒时≤40bpm；
入睡时≤35bpm；
⑶先心术后已观察14天以上。

病态窦房结综合征
（sick sinus syndome）是由于窦房结功能紊乱，导致窦房结激动形成失常或窦房结与心房之间传导障碍。临床上可表现为心动过速和心动过缓，常见于心肌炎、心肌病、风心病、代谢病以及先天性心脏病术后，如大动脉错位Mustard或Senning术后、房间隔缺损修补术后，Fontan术后。个别为特发性，原因不明。
症状 因年龄、病因而不同，婴儿可表现为喂养困难、嗜睡或充血性心力衰竭；年长儿诉乏力，头昏或晕厥，甚至抽搐。
心电图诊断：①窦性心动过缓；
②窦性停搏或窦性静止；
③窦房阻滞Ⅱ型；
④缓慢、持续性逸搏心律；
⑤心动过速—心动过缓；出现快速型心动过速，如异位房性心动过速、房颤、房扑等，心动过速终止时，由于超速抑制作用，出现一历时较长（≥2S）的窦性静止，以后才恢复缓慢的窦性心律；
⑥出现不同程度的房室传导阻滞或室内传导阻滞（称双结病变或全传导系统病变）。
24小时心电监测（Holter）：睡眠时心率、有无窦性停搏或静止、有无异位心律。
窦房结功能测定：①运动试验或阿托品激发试验 患儿心率不能提高至正常最低心率1.5倍以上，儿童＜100次/分，成人＜90次/分。
②电生理测定窦房结功能 窦房结恢复时间（SNRT）＞1600ms； 校正窦房结恢复时间（CSNRT）＞270ms；窦房传导时间（SACT）＞200ms。
处理
1．无症状患儿暂不需治疗，可密切观察；
2．有心动过速时用抗心律失常药物或电复律前应先上食管电极或临时起搏器；最终需安置永久性起搏器，其指征同完全性房室传导阻滞。