《诊断学》 第二节四肢与关节检查.pdf

1 第二节第二节 四肢与关节检查四肢与关节检查 四肢（four limbs）及其关节（arthrosis）的检查通常运用视诊与触诊，两者相互配合，特殊情况下采用叩诊和听诊。四肢检查除大体形态和长度外，应以关节检查为主。一、上肢一、上肢（一一）长度长度 双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。前臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。双上肢长度正常情况下等长，长度不一见于先天性短肢畸形，骨折重叠和关节脱位等，如肩关节脱位时，患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨折患侧短于健侧。（二二）肩关节肩关节 1外形 嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情况下，观察以下内容，双肩姿势外形有无倾斜。正常双肩对称，双肩呈弧形，如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位（图 2-8-3），锁骨外端过度上翘所致。2运动 嘱患者做自主运动，观察有无活动受限，或检 2 查者固定肩胛骨，另一手持前臂进行多个方向的活动。肩关节外展可达90，内收45，前屈90，后伸35旋转45。肩关节周围炎时，关节各方向的活动均受限，称冻结肩。冈上肌腱炎时肩关节外展达 60范围时感疼痛，超过 120时则消失。肩关节外展开始即痛，但仍可外展，见于肩关节炎；轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折；肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性（dugas 氏征）阳性。做法是嘱患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位。3压痛点 肩关节周围不同部位的压痛点，对鉴别诊断很有帮助，肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤。肩峰下内方有触痛，可见于肩峰下滑囊炎。3（三三）肘关节肘关节 1 形态 正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻，称携物角，约 515，检查此角时嘱病人伸直两上肢，手掌向前，左右对比。此角15为肘外翻：15为肘内翻。肘部骨折，脱位可引起肘关节外形改变，如髁上骨折时，可见肘窝上方突出，为肱骨下端向前移位所致；桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，Hter 氏线，及 Hter 氏三角（肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的联线，和屈肘时形成的三角）解剖关系改变（图 2-8-4）。检查肘关节时应注意双侧及肘窝部是否饱满、肿胀。肘关节积液和滑膜增生常出现肿胀。2 运动肘 关节活动正常时屈 135150，伸 10，旋前（手背向上转动）8090，旋后（手背向下转动）8090。3触诊 注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大。4 （四四）腕关节及手腕关节及手 1外形 手的功能位置为腕背伸 30并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势（图 2-8-5）。手的自然休息姿势呈半握拳状，腕关节稍背伸约 20，向尺侧倾斜约 10，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处（图 2-8-6）。5 2局部肿胀与隆起 腕关节肿胀可因外伤、关节炎、关节结核而肿胀，腕关节背侧或旁侧局部隆起见于腱鞘囊肿，腕背侧肿胀见于腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤。下尺桡关节半脱位可使尺骨小头向腕背侧隆起。手指关节出现梭形肿胀见于类风湿性关节炎，骨性关节炎也出现指关节梭形肿胀，但有特征性的 Heberdens 结节。如单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或内生软骨瘤，手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀。3畸形 腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤等均可引起畸形，常见的有：腕垂症：桡神经损伤所致；猿掌：正中神经损伤；爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩；6 脊髓空洞症和麻风等；餐叉样畸形：见于 colles 骨折。杵状指（趾）（acropachy）：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状（图 2-8-7）。其发生机制可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关，缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富软组织增生，末端膨大。杵状指（趾）常见于：呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎；营养障碍性疾病，如肝硬化。匙状甲（koilonychia）：又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹（图 2-8-8）常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。4运动 腕关节及指关节运动范围见表 2-8-2。7 表 2-8-2 腕关节及指关节运动范围 关节 背伸 掌屈 内收（桡侧）外展（尺侧）腕关节 3060 5060 2530 3040 掌指 伸 0 屈6090 近端指间 0 90 远端指间 0 6090 拇指 掌拇关节 2050 可并拢桡侧示指 40 指间关节 90 可横越手掌 二、下肢二、下肢 下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。检查下肢时应充分暴露以上部位，双侧对比先做一般外形检查，如双下肢长度是否一致，可用尺测量或双侧对比，一侧肢体缩短见于先天性短肢畸形，骨折或关节脱位。并观察双下肢外形是否对称，有无静脉曲张和肿胀。一侧肢体肿胀见于深层静脉血栓形成；肿胀并有皮肤灼热、发红肿胀，见于蜂窝织炎或血管炎。并观察双下肢皮肤有无出血点，皮肤溃疡及色素沉着，8 下肢慢性溃疡时常有皮肤色素沉着，然后作下肢各关节的检查。（一一）髋关节髋关节【视诊【视诊】1步态 由髋关节疾患引起的异常步态主要有：（1）跛行：疼痛性跛行：髋关节疼痛不敢负重行走，患肢膝部微屈，轻轻落下足尖着地，然后迅速改换健肢负重，步态短促不稳，见于髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死等。短肢跛行：以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃状行走，一侧下肢缩短 3cm 以上则可出现跛行，见于小儿麻痹症后遗症。（2）鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭子行走，见于先天性双侧髋关节脱位，髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。（3）呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆板，见于髋关节强直，化脓性髋关节炎。2畸形 患者取仰卧位，双下肢伸直，使病侧髂前上棘连线与躯干正中线保持垂直，腰部放松，腰椎放平贴于床面观察关节有无下列畸形，如果有多为髋关节脱位，股骨干及股骨头骨折错位。（1）内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢超越躯干中线向对侧偏移，而且不能外展为内收畸形。9（2）外展畸形：下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收，称外展畸形。（3）旋转畸形：仰卧位时，正常髌骨及足母趾指向上方，若向内外侧偏斜，为髋关节内外旋畸形。3肿胀及皮肤皱褶 腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；臀肌是否丰满，如髋关节病变时臀肌萎缩；臀部皱褶不对称，示一侧髋关节脱位。4肿块、窦道瘢痕 注意髋关节周围皮肤有无肿块，窦道及瘢痕，髋关节结核时常有以上改变。【触诊【触诊】1压痛 髋关节位置深，只能触诊其体表位置。腹股沟韧带中点后下 1cm，再向外 1cm，触及此处有无压痛及波动感，髋关节有积液时有波动感，如此处硬韧饱满时，可能为髋关节前脱位，若该处空虚，可能为后脱位。2活动度 髋关节检查方法及活动范围见表 2-8-3。表 2-8-3 髋关节检查方法及活动范围 检查内容 检查方法 活动度 屈曲 患者仰卧，医师一手按压髂嵴，另一手将屈曲膝关节推向前胸 130140 后患者俯卧，医师一手按压臀部，另一手握小腿下端，15 10 伸 屈膝 90后上提 30 内收 仰卧，双下肢伸直，固定骨盆，一侧下肢自中立位向对称下肢前面交叉内收 2030 外展 患者仰卧，双下肢伸直，固定骨盆，使一侧下肢自中立位外展 3045 旋转 患者仰卧，下肢伸直，髌骨及足尖向上，医师双手放于患者大腿下部和膝部 旋转大腿，也可让患者屈髋屈膝 90，医师一手扶患者臀部，另一手握踝部，向相反方向运动，小腿作外展、内收动作时，髋关节则为外旋、内旋 45【叩诊【叩诊】患者下肢伸直，医师以拳叩击足跟，如髋部疼痛，则示髋关节炎或骨折。【听诊【听诊】令患者做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的“咯噔”声，系紧张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声。（二二）膝关节膝关节【视诊【视诊】1膝外翻（genua varum）：令患者暴露双膝关节，处站立位及平卧位进行检查，直立时双腿并拢，二股骨内髁及二胫骨内踝可同时接触，如两踝距离增宽，一小腿向外偏斜，双下肢呈“X”状，称“X 形腿”，见于佝偻病（图 2-8-9）。11 2膝内翻（genua valgtlm）直立时，患者双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢形成“O”状，称“O 形腿”，见于小儿佝偻病（图 2-8-10）。3膝反张 膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形，见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核（图 2-8-11）。4肿胀 膝关节匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液。髌骨上方明显隆起见于髌上囊内积液；髌骨前面明显隆起见于髌前滑囊炎；膝关节呈梭形膨大，见于膝关节结核；关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿。检查关节肿胀的同时应注意关节周围皮肤有无发红，灼热及窦道形成。5肌萎缩 膝关节病变时，因疼痛影响步行，常导致相 12 关肌肉的失用性萎缩，常见为股四头肌及内侧肌萎缩。【触诊【触诊】1压痛 膝关节发炎时，双膝眼处压痛；髌骨软骨炎时髌骨两侧有压痛；膝关节间隙压痛提示半月板损伤；侧副韧带损伤，压痛点多在韧带上下两端的附着处，胫骨结节骨骺炎时，压痛点位于髌韧带在胫骨的止点处。2肿块 对膝关节周围的肿块，应注意大小、硬度、活动度，有无压痛及波动感。髌骨前方肿块，并可触及囊性感，见于髌前滑囊炎，膝关节间隙处可触及肿块，且伸膝时明显，屈膝后消失，见于半月板囊肿；胫前上端或股骨下端有局限性隆起，无压痛，多为骨软骨瘤；腘窝处出现肿块，有囊状感，多为腘窝囊肿，如伴有与动脉同步的搏动，见于动脉瘤。3摩擦感 医师一手置于患膝前方，另一手握住患者小腿做膝关节的伸屈动作，如膝部有摩擦感，提示膝关节面不光滑，见于炎症后遗症及创伤性关节炎。推动髌骨作上下左右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创伤后遗留的病变。4 活动度 膝关节屈曲可达120150，伸510，内旋 10，外旋 20。5几种特殊试验（1）浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集 13 中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，按压即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液（50ml）（图 2-8-12）。（2）拇指指甲滑动试验：医师以拇指指甲背面沿髌骨表面自上而下滑动，如有明显疼痛，可能为髌骨骨折。（3）侧方加压试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。（三三）踝关节与足踝关节与足 14【视诊【视诊】踝关节与足部检查一般让患者取站立或坐位时进行，有时需患者步行，从步态观察正常与否。1肿胀 匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮廓，跟腱两侧各有一凹陷区，踝关节背伸时，可见伸肌腱在皮下走行，踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎。局限性肿胀：足背或内、外踝下方局限肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节处肿胀见于跟腱周围炎，第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局限性肿胀，可能为跖骨头无菌性坏死或骨折引起，足趾皮肤温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑色见于缺血性坏死。2局限性隆起 足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生或先天性异常，内外踝明显突出，见于胫腓关节分离，内外踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。3畸形 足部常见畸形有如下几种（图 2-8-13）：（1）扁平足（flatfoot）：足纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，横弓塌陷，前足增宽，足底前部形成胼胝。（2）弓形足（clawfoot）：足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。（3）马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。15（4）跟足畸形：小腿三头肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牵拉使踝关节背伸，形成跟足畸形，行走和站立时足跟着地。（5）足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着地，常见于小儿麻痹后遗症。（6）足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落在跟骨内侧，见于胫前胫后肌麻痹。【触诊【触诊】（1）压痛点：内外踝骨折，跟骨骨折，韧带损伤局部均可出现压痛，第二、三跖骨头处压痛，见于跖骨头无菌性坏死；第二、三跖骨干压痛，见于疲劳骨折；跟腱压痛，见于跟腱腱鞘炎；足跟内侧压痛，见于跟骨骨棘或跖筋膜炎。16（2）其他：踝足部触诊应注意跟腱张力，足底内侧跖筋膜有无挛缩，足背动脉搏动有无减弱。方法是医师将食、中和无名指末节指腹并拢，放置于足背 1-2 趾长伸肌腱间触及有无搏动感。（3）活动度：可令患者主动活动或医师检查时作被动活动。踝关节与足的活动范围如下：踝关节背伸 2030，跖屈 4050；跟距关节：内、外翻各 30。跗骨间关节：内收25，外展25；跖趾关节：跖屈3040，背伸 45。（蒋云生）