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第十章 白细胞疾病
第一节 白细胞减少症（韦润红）
（中性粒细胞减少症与粒细胞缺乏症）
第二节 急性白血病（韦润红）
急性髓系白血病（韦润红）
急性淋巴细胞白血病（韦润红）
中枢神经系统白血病（韦润红）
第三节 慢性白血病（韦润红）
慢性粒细胞白血病（韦润红）
慢性淋巴细胞白血病（韦润红）
第十八章 儿童急性白血病（韦润红）
第十九章 老年白血病（韦润红）

急性白血病
一．定义
是由于人体正气虚弱，受到邪毒的侵袭，内因外因相互作用，损伤精髓，肝脾及三焦，使阴阳气血、脏腑功能失调，正气内虚，复感六淫外邪或瘟毒而致病。起病急缓不一，儿童和青年起病多急骤，有高热，进行性贫血和严重的出血倾向。部分成人和老年人可缓慢起病，常因低热，乏力，脸色苍白，活动后气急，牙龈肿胀，皮肤紫癜和月经过多而就医。
二．诊断依据
1.贫血、乏力，体表及内脏有出血倾向，反复感染，器官和组织侵润
2.辅助检查：血涂片：在周围血中出现白血病细胞；骨髓象显示有核细胞增生明显活跃或极度活跃。原幼细胞>20%。
三．证候分类
1.气阴两虚：乏力气短，腰膝酸软，自汗盗汗，反复低热，食少纳呆，皮肤时有紫癜。脉细数，舌淡少苔。
2.热毒炽盛：壮热口渴，皮肤紫癜，齿鼻衄血，血色鲜红，黑便。舌质红，苔黄，脉洪数。
3.瘀毒内蕴：形体消瘦，面色黯滞，颈有瘰疬，胁下痞块，按之坚硬，舌质黯紫，或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩而数。
四．入院指征
1.贫血、乏力，体表及内脏有出血倾向，反复感染，器官和组织侵润
2.辅助检查：血涂片：在周围血中出现白血病细胞；骨髓象显示有核细胞增生明显活跃或极度活跃。原幼细胞>20%
五．治疗常规
1.精神调养和饮食宜忌
饮食宜清淡，禁食辛辣食物，如酒，辣椒，羊肉等，解除心理障碍，保持良好情绪，积极配合治疗
2. 加强护理
动作要轻，避免触碰硬物，保持清洁，预防感染
3 内治
1）气阴两虚 益气养阴，清热解毒
参芪杀白汤加减 黄芪 党参 天冬 沙参 生地 地骨皮 黄芩 甘草 半枝莲 白花蛇舌草
滋髓生血胶囊 4粒/次，3次/日，口服；
2）热毒炽盛 清热解毒，凉血止血
犀角地黄汤加味 水牛角 生地黄 芍药 丹皮
清开灵口服液 10ml/次，3次/日，口服；
正元胶囊 4粒/次，3次/日，口服；
3）瘀毒内蕴 活血化瘀
桃红四物汤加减 桃仁 红花 白芍 熟地 当归 川芎
正元胶囊 4粒/次，3次/日，口服；
其它治法
1 化疗时注意保护胃气
主证: 恶心，呕吐，食欲不振，倦怠乏力，舌淡白，脉象滑细无力。
治法: 益气养阴 健脾和胃
生脉散合二陈汤加减 人参 麦门冬 五味子 法半夏 生姜
陈皮 茯苓 甘草 白术 乌梅
2 化疗后骨髓抑制，注意全面扶正
主证: 心慌气短，乏力汗出，进食乏味，腰酸腿软，便不成形，有时有不同程度的出血倾向，舌淡白，脉细无力。
治法: 补益脾肾 益气养血
人参养荣汤加减 黄芪 当归 桂心 炙甘草 陈皮 白术 人参 白芍药 熟地黄 五味子 茯苓 远志 生姜 大枣
外治法
降逆散：和胃降逆止吐。 适用于化疗引起的呕吐。
半夏，生姜捣烂， 敷于神阙穴、足三里、中脘等穴位。
扶正散：益气养血，调补脾肾，促进造血。适用于化疗后气血亏虚，脾肾虚弱。
补骨脂 黄芪 怀牛膝 沉香 冰片等，蜂蜜调敷于关元、神阙、涌泉等穴。
六．出院标准
1.无贫血，无发热，全身无出血倾向。
2.血象基本恢复正常，无感染迹象，无浸润征象。
3.骨髓象：原幼细胞<5%骨髓呈完全缓解状态。
七．康复指导
本病病程长，需长时间巩固治疗，长期用药。
八．疗效评定标准
1.完全缓解标准：临床：无贫血，出血，感染和白血病细胞浸润表现。血象：血红蛋白大于100g/l(儿童90g/l)，白细胞数正常，分类无幼稚细胞，血小板数大于100×109/L。骨髓象：原始细胞+（早）幼稚细胞低于5%，红细胞和巨核细胞系统正常。
2. 部分缓解期标准：临床、血象、骨髓象3项中有1或2项.未达到完全缓解标准，骨髓象：原始细胞+（早）幼稚细胞低于20%。
3.未缓解标准：临床、血象、骨髓象3项中有1或2项均.未达到完全缓解标准，骨髓象：原始细胞+（早）幼稚细胞大于20%，包括治疗无效者。
九．住院天数
三级医院标准住院日约90天。存在并发症、需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间，病情严重，需其它治疗者，转入其它临床路径。

第十章 白细胞疾病
第一节 白细胞减少症
（中性粒细胞减少症与粒细胞缺乏症）
白细胞减少症是指外周血液中白细胞数持续低于4×109/L。中性粒细胞减少症是指外周血液中性粒细胞绝对值计数（白细胞总数×中性细胞百分比）小于10岁儿童低于1.8×109/L，成人低于1.5×109/L。当白细胞总数明显减少，低于2×109/L，中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L ,甚至消失者，称为粒细胞缺乏症。
前者临床主要表现以头晕、乏力、低热为主，常伴有食欲减退、失眠多梦、低热心悸，四肢酸软、畏寒腰酸等症状；后者多以突然发病，畏寒高热、咽痛为主。白细胞减少症属于中医“虚劳”、“虚损”或“温病”范畴。
一、病因病机
（一）现代医学认识
1.病因
引起本病发生的病因很多，根据各种原因及作用部位的不同，可综合为以下三种情况：
(1)骨髓因素： 骨髓损伤：药物：包括细胞毒及非细胞毒药物，放射线，化学物质：如DDT、苯、铋、一氧化氮等，先天性和遗传性中性粒细胞减少，免疫性疾病，各种感染，血液病等。骨髓成熟障碍：获得性：如叶酸缺乏、维生素B12缺乏、恶性贫血、严重的缺铁性贫血等，恶性和其他克隆性疾病：如MDS、PNH等。
（2）外周血因素：中性粒细胞外循环池转换至边缘池（即假性中性粒细胞减少），包括遗传性假性中性粒细胞减少症和严重细菌感染、恶性营养不良病、疟疾等导致获得性中性粒细胞减少症。
（3）血管外因素：利用增多：如严重细菌、真菌、病毒或立克次体感染及过敏性疾病等，破坏增多：如脾功能亢进等。
2.发病机制
该病的发病机制未完全阐明，有以下几种机制：粒细胞生成减少或无效生成，粒细胞破坏过多，导致粒细胞寿命缩短，粒细胞分布异常。
（二）祖国医学认识：
古代医家的认识：对虚劳的病机概括为脾肾两虚。《素问·玉机真脏论》中有云：“脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此为五虚”；《素问·宣明五气》中说：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”。包括先天不足、饮食不节、房劳过度、疾病爆发、外邪侵袭等病因。
现代多数学者认为，该病的病因为正气虚损复感外邪，邪盛正衰，归为温病范畴，应从温病之卫气营血的传变规律进行辨证论治，补法是基本原则，或攻补兼施，或先攻后补。
二、临床诊断
（一）辨病诊断
1.临床表现 白细胞减少症患者一般发病前有感染史，或有化学、物理因素接触史，有些有慢性病史，起病可缓可急，可轻可重。常见症状：乏力、头晕、腰膝酸软、食欲减退、唇甲色淡、可伴有寒战、高热，咽痛多汗等症状。
2.血象 白细胞或中性粒细胞低于正常值下限，红细胞和血小板一般正常。粒细胞缺乏时粒细胞极度降低或缺如。淋巴细胞相对增多，可见中性粒细胞核左移或核分叶过多，胞浆内常见中毒颗粒及空泡。
3.骨髓象 白细胞减少或中性粒细胞减少骨髓中可呈幼粒细胞不少而成熟细胞不多的“成熟障碍象”，也可表现为粒系代偿性增生。粒细胞缺乏的骨髓早期或极期各阶段粒细胞均明显减少，或仅有一定数量的原始和早幼粒细胞。在恢复期早期骨髓中原始和早幼粒细胞先增多，出现类白血病骨髓象，需与急性白血病鉴别，以后才逐渐恢复正常。粒细胞的“中毒性”表现与外周血相似。
（二）辨证诊断
白细胞减少症属于中医“虚劳”、“虚损”或“温病”范畴。本质是脾肾两虚，补法是基本本病的基本原则，体现“虚则补之”。 是中医学中的正气虚损复感外邪，邪盛正衰的温病范畴，应从温病之卫气营血的传变规律进行辨证论治，或攻补兼施，或先攻后补。
（1）临床证候
1.心脾两虚：头晕目眩、心悸、纳呆少食、倦怠乏力、面色无华、失眠多梦、腹胀便溏。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
2. 肝肾阴虚：头晕目眩、耳鸣健忘、失眠多梦、咽干口燥、腰膝酸软、胁痛、五心烦热、颧红盗汗、男子遗精，女子经少，舌红少苔，脉细数。
3. 脾肾阳虚：面色恍白、精神倦怠、腰膝酸软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清长、舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔白，脉细数。
4.气阴两虚：面色少华，心悸失眠，自汗盗汗，倦怠乏力，五心烦热，舌质淡，苔薄白，脉细数。
5. 温热型：寒颤高热，或畏寒发热，头痛身痛，口干咽燥，口渴欲饮，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄，脉数或洪大。

（2）辨证要点
本病以心脾肾虚损为本，故可见乏力、头晕、心悸、纳眠差、五心烦热、少气懒言、腰酸肢冷、纳呆腹胀，脉沉细。亦可见外感温热之实证，故见高热不退，口干欲饮、面赤咽痛，舌质红绛，脉滑数。
三、鉴别诊断
（一）现代医学鉴别诊断：本病需与下列疾病进行鉴别。
1.与再生障碍性贫血鉴别：粒细胞缺乏症发病急，无出血及贫血症状，白细胞数及粒细胞极度减少，甚至完全消失，血小板及网织红均正常，骨髓象粒系受抑、成熟障碍；再障起病慢性或急性，多有出血贫血症状明显，白细胞减少，以中性粒细胞减少为主，血小板及网织红均减少，骨髓象增生减低，呈三系减少。
2.与传染性单核细胞增多症鉴别：传染性单核细胞增多症伴有溃疡性咽颊炎及粒细胞减少，易与粒细胞减少混淆，但传单有淋巴结、肝脾肿大，外周血可见较多异型淋巴细胞，结合嗜异凝集实验阳性，EB病毒DNA多增高，可资鉴别。
（二）中医学鉴别诊断

四、临床治疗
（一）提高临床疗效的要素

（二）辨病治疗

（三）辨证治疗
1.辨证论治
（1）心脾两虚型
治法：健脾益气,养心安神。
方药：归脾汤加减：黄芪、党参、当归、白术、茯苓、广木香、远志、炒枣仁、龙眼肉、补骨脂、女贞子、甘草、虎杖。
（2）肝肾阴虚型
治法：滋养肝肾
方药：六味地黄丸加减：地黄、山茱萸 山药、丹皮、泽泻、茯苓。
（3）脾肾阳虚型
治法：温补脾肾，益气养血
方药：黄芪建中汤合右归丸加减：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、补骨脂、菟丝子、肉桂、山茱萸、鹿角胶、枸杞子、熟地、大枣。
（4）气阴两虚型：
治法：益气养阴
方药：生脉饮合当归补血汤加减：太子参、麦冬、五味子、黄芪、当归、鸡血藤、丹参、黄精、龟板胶、炙甘草。
（5）温热型
治法：清热解毒。
方药：病在卫分应以辛凉解表，辅以清热解毒，银翘散加减；病入气分，当以辛凉重剂，白虎汤、三黄解毒汤或普济消毒饮加减；病入营血，需清宫泻热，凉血散瘀，清宫汤加减。
2.外治疗法
（1）扶正散：益气养血、调补脾肾、促进造血。
选用补骨脂、黄芪、怀牛膝、沉香、冰片等用蜂蜜、醋调敷关元、神阙、涌泉等穴。
（2）针灸：主取足三里、关元、肾俞、脾俞，次取合谷、气海、三阴交、阳陵泉、血海。
3.成药应用
归脾丸 8粒/次，3次/日，口服；
地榆升白片 4粒/次，3次/日，口服；
六味地黄丸 8粒/次，3次/日，口服。
4.单方验方
（1）刺五加胶丸：西东北产刺五加、北五味子提取制成，对各种原因引起的白细胞减少均有一定疗效，每次2丸，每日3次口服。
（2）豆参升白汤：赤小豆、黑大豆、扁豆、丹参、苦参、仙灵脾、补骨脂、柴胡，水煎服，日1剂。
（3）景天三七：新鲜捣汁，每次服用50ml，每日1到2次，有同时提高白细胞及血小板作用。
（4）芪枣冲剂：大枣、黄芪、茯苓、鸡血藤各3克，白糖焦蜜适量，做成冲剂，每日1剂口服。
（四）新疗法
（五）名医诊疗特色
周霭祥报道：将本病分为气阴两虚、心脾两虚、肝肾阴虚三型，分别用太子参、麦冬、五味子、黄芪、当归、鸡血藤、丹参、龟板胶、黄精、炙甘草；黄芪、党参、当归、白术、甘草、茯苓、广木香、酸枣仁、远志、石韦、红枣、虎杖；当归、白芍、熟地、茯苓、山萸肉、泽泻、丹皮、山药、枸杞、知母、黄柏、虎杖、甘草进行治疗。另有助于提高白细胞的单味药有：丹参、鸡血藤、补骨脂、石韦、红枣、紫河车。（
五、预后转归
因药物引起的白细胞减少，经停药及时治疗，多在1至2周可恢复正常。但氯霉素、保泰松等可引起持久性白细胞减少症，时间长，可达数月甚至数年，多预后良好。急性粒细胞缺乏症是一种急性严重内科疾病，应积极治疗，合并严重感染时，应早期选用高效广谱抗生素控制感染，可降低相关死亡率。在骨髓出现障碍时，多预后差，甚至导致死亡。该病早期诊断、早期治疗、综合治疗是预后良好的关键。
六、预防调护
（一）预防
1.对接触放射性物质工作人员，注意安全防护，定期复查血常规。
2.对接触苯，二甲苯类人员，定期复查血常规。
3.对患传染病、血液病、免疫性疾病患者积极治疗原发病。
4.对有营养障碍者，应有针对性的检查、纠正。
5.注意临床慎重用药，慎用可引起白细胞减少的药物，如必须应用，需定期检测血象变化，注意用药剂量、疗程，发现白细胞减少或粒细胞缺乏，应立即停药。
（二）调护
1.精神调养和饮食
消除焦虑情绪、恐惧心理，适当参加体育锻炼，注意调节饮食，宜食高蛋白、高维生素饮食，忌辛辣油腻以防损伤脾胃。
2.加强护理
对于粒细胞缺乏病人，采取保护性隔离并做好皮肤及口腔护理预防感染。如若高热时进行物理降温，如冰袋、冰帽、酒精擦浴等。
七、专方选要
八、研究进展
（一）病因病机
（二）辨证思路
（三）治法探讨
（四）分型证治
（五）中药研究
1.单药研究
2.复方研究
可根据具体情况分若干小题分别叙述
（六）外治疗法
（七）评价及瞻望
九、诊疗参考
（一）诊断标准
1.白细胞减少症：由各种原因引起外周血白细胞数成人低于4×109/L，10-12岁低于4.5×109/L，小于10岁低于5.0×109/L。
2.粒细胞缺乏症：外周血中性粒细胞绝对值计数，成人低于2.0×109/L，诊断为中性粒细胞减少症；当中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L ,甚至消失者，诊断为粒细胞缺乏症。儿童10-12岁低于1.8×109/L，小于10岁低于1.5×109/L，诊断为中性粒细胞减少症；粒细胞缺乏症诊断标准同成人。
（二）治疗常规
（三）疗效评定标准
尚未见公认的疗效标准，根据1993年卫生部制定的《新药（西药）临床研究指导原则》中，升白细胞药物疗效标准，按白细胞减少原因分以下几类：
1、化疗或放疗后白细胞和中性粒细胞减少，参考国外文献，将其疗效标准拟定如下：
     显效：同一患者用相同化疗方案，在第1、3疗程合用受检药物，第2、4疗程不用受检药物（即自身对照）；或同类型病例中、年龄和白细胞基数相近者作为对照组，以上无论自身对照或另设对照组皆进行下列指标对比，化疗后比化疗前白细胞和粒细胞减少数均值；最低数均值；粒细胞<0.5×109/L及1.0×109/L持续天数均值。如以上均值对照有非常显著统计学意义者为显效。
     有效：比对照有统计学意义者。
     无效：比对照无统计学意义者。
   2、慢性原因不明的白细胞和中性粒细胞减少。
   3、由药源性（如化疗药、化学药品）及放疗后等引起者。
   4、由感染、免疫等因素引起或原因不明者。
以上第3类和第1类相似，第2类和第4类均不适合选为临床试验的病例。

十、常用方剂（此栏目另起一页单独列出）
一划：
××方：当归、白芍、川芎……
××方：
二划：
××方：
三划：
××方：
[1] 周霭祥，中医杂志，1986；（9）：14

第二节 急性白血病
急性髓系白血病
概述

一、病因病机
（一）现代医学认识
（二）祖国医学认识
二、临床诊断
（一）辨病诊断
1、临床诊断
2、相关检查（此2项有哪一项写哪一项，2项都有，2项都写）
（二）辨证诊断
先概括性的从四诊方面书写一下
1、××型
（1）临床证候
（2）辨证要点
三、鉴别诊断
（一）现代医学鉴别诊断
（二）中医学鉴别诊断
四、临床治疗
（一）提高临床疗效的要素
（二）辨病治疗
（三）辨证治疗
1.辨证论治
××型
治法
方药
2.外治疗法
3.成药应用
4.单方验方
（四）新疗法
（五）名医诊疗特色
五、预后转归
六、预防调护
（一）预防
（二）调护
七、专方选要
八、研究进展
（一）病因病机
（二）辨证思路
（三）治法探讨
（四）分型证治
（五）中药研究
1.单药研究
2.复方研究
可根据具体情况分若干小题分别叙述
（六）外治疗法
（七）评价及瞻望
九、诊疗参考
（一）诊断标准
（二）治疗常规
（三）疗效评定标准
十、常用方剂（此栏目另起一页单独列出）
一划：
××方：当归、白芍、川芎……
××方：
二划：
××方：
三划：
××方：
急性淋巴细胞白血病
概述

一、病因病机
（一）现代医学认识
（二）祖国医学认识
二、临床诊断
（一）辨病诊断
1、临床诊断
2、相关检查（此2项有哪一项写哪一项，2项都有，2项都写）
（二）辨证诊断
先概括性的从四诊方面书写一下
1、××型
（1）临床证候
（2）辨证要点
三、鉴别诊断
（一）现代医学鉴别诊断
（二）中医学鉴别诊断
四、临床治疗
（一）提高临床疗效的要素
（二）辨病治疗
（三）辨证治疗
1.辨证论治
××型
治法
方药
2.外治疗法
3.成药应用
4.单方验方
（四）新疗法
（五）名医诊疗特色
五、预后转归
六、预防调护
（一）预防
（二）调护
七、专方选要
八、研究进展
（一）病因病机
（二）辨证思路
（三）治法探讨
（四）分型证治
（五）中药研究
1.单药研究
2.复方研究
可根据具体情况分若干小题分别叙述
（六）外治疗法
（七）评价及瞻望
九、诊疗参考
（一）诊断标准
（二）治疗常规
（三）疗效评定标准
十、常用方剂（此栏目另起一页单独列出）
一划：
××方：当归、白芍、川芎……
××方：
二划：
××方：
三划：
××方：

中枢神经系统白血病
概述

一、病因病机
（一）现代医学认识
（二）祖国医学认识
二、临床诊断
（一）辨病诊断
1、临床诊断
2、相关检查（此2项有哪一项写哪一项，2项都有，2项都写）
（二）辨证诊断
先概括性的从四诊方面书写一下
1、××型
（1）临床证候
（2）辨证要点
三、鉴别诊断
（一）现代医学鉴别诊断
（二）中医学鉴别诊断
四、临床治疗
（一）提高临床疗效的要素
（二）辨病治疗
（三）辨证治疗
1.辨证论治
××型
治法
方药
2.外治疗法
3.成药应用
4.单方验方
（四）新疗法
（五）名医诊疗特色
五、预后转归
六、预防调护
（一）预防
（二）调护
七、专方选要
八、研究进展
（一）病因病机
（二）辨证思路
（三）治法探讨
（四）分型证治
（五）中药研究
1.单药研究
2.复方研究
可根据具体情况分若干小题分别叙述
（六）外治疗法
（七）评价及瞻望
九、诊疗参考
（一）诊断标准
（二）治疗常规
（三）疗效评定标准
十、常用方剂（此栏目另起一页单独列出）
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××方：当归、白芍、川芎……
××方：
二划：
××方：
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××方：

第三节 慢性白血病
慢性粒细胞白血病
概述

一、病因病机
（一）现代医学认识
（二）祖国医学认识
二、临床诊断
（一）辨病诊断
1、临床诊断
2、相关检查（此2项有哪一项写哪一项，2项都有，2项都写）
（二）辨证诊断
先概括性的从四诊方面书写一下
1、××型
（1）临床证候
（2）辨证要点
三、鉴别诊断
（一）现代医学鉴别诊断
（二）中医学鉴别诊断
四、临床治疗
（一）提高临床疗效的要素
（二）辨病治疗
（三）辨证治疗
1.辨证论治
××型
治法
方药
2.外治疗法
3.成药应用
4.单方验方
（四）新疗法
（五）名医诊疗特色
五、预后转归
六、预防调护
（一）预防
（二）调护
七、专方选要
八、研究进展
（一）病因病机
（二）辨证思路
（三）治法探讨
（四）分型证治
（五）中药研究
1.单药研究
2.复方研究
可根据具体情况分若干小题分别叙述
（六）外治疗法
（七）评价及瞻望
九、诊疗参考
（一）诊断标准
（二）治疗常规
（三）疗效评定标准
十、常用方剂（此栏目另起一页单独列出）
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××方：当归、白芍、川芎……
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慢性淋巴细胞白血病
概述

一、病因病机
（一）现代医学认识
（二）祖国医学认识
二、临床诊断
（一）辨病诊断
1、临床诊断
2、相关检查（此2项有哪一项写哪一项，2项都有，2项都写）
（二）辨证诊断
先概括性的从四诊方面书写一下
1、××型
（1）临床证候
（2）辨证要点
三、鉴别诊断
（一）现代医学鉴别诊断
（二）中医学鉴别诊断
四、临床治疗
（一）提高临床疗效的要素
（二）辨病治疗
（三）辨证治疗
1.辨证论治
××型
治法
方药
2.外治疗法
3.成药应用
4.单方验方
（四）新疗法
（五）名医诊疗特色
五、预后转归
六、预防调护
（一）预防
（二）调护
七、专方选要
八、研究进展
（一）病因病机
（二）辨证思路
（三）治法探讨
（四）分型证治
（五）中药研究
1.单药研究
2.复方研究
可根据具体情况分若干小题分别叙述
（六）外治疗法
（七）评价及瞻望
九、诊疗参考
（一）诊断标准
（二）治疗常规
（三）疗效评定标准
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第三节 慢性白血病
慢性粒细胞白血病
概述

一、病因病机
（一）现代医学认识
（二）祖国医学认识
二、临床诊断
（一）辨病诊断
1、临床诊断
2、相关检查（此2项有哪一项写哪一项，2项都有，2项都写）
（二）辨证诊断
先概括性的从四诊方面书写一下
1、××型
（1）临床证候
（2）辨证要点
三、鉴别诊断
（一）现代医学鉴别诊断
（二）中医学鉴别诊断
四、临床治疗
（一）提高临床疗效的要素
（二）辨病治疗
（三）辨证治疗
1.辨证论治
××型
治法
方药
2.外治疗法
3.成药应用
4.单方验方
（四）新疗法
（五）名医诊疗特色
五、预后转归
六、预防调护
（一）预防
（二）调护
七、专方选要
八、研究进展
（一）病因病机
（二）辨证思路
（三）治法探讨
（四）分型证治
（五）中药研究
1.单药研究
2.复方研究
可根据具体情况分若干小题分别叙述
（六）外治疗法
（七）评价及瞻望
九、诊疗参考
（一）诊断标准
（二）治疗常规
（三）疗效评定标准
十、常用方剂（此栏目另起一页单独列出）
一划：
××方：当归、白芍、川芎……
××方：
二划：
××方：
三划：
××方：
第十八章儿童急性白血病
概述

一、病因病机
（一）现代医学认识
（二）祖国医学认识
二、临床诊断
（一）辨病诊断
1、临床诊断
2、相关检查（此2项有哪一项写哪一项，2项都有，2项都写）
（二）辨证诊断
先概括性的从四诊方面书写一下
1、××型
（1）临床证候
（2）辨证要点
三、鉴别诊断
（一）现代医学鉴别诊断
（二）中医学鉴别诊断
四、临床治疗
（一）提高临床疗效的要素
（二）辨病治疗
（三）辨证治疗
1.辨证论治
××型
治法
方药
2.外治疗法
3.成药应用
4.单方验方
（四）新疗法
（五）名医诊疗特色
五、预后转归
六、预防调护
（一）预防
（二）调护
七、专方选要
八、研究进展
（一）病因病机
（二）辨证思路
（三）治法探讨
（四）分型证治
（五）中药研究
1.单药研究
2.复方研究
可根据具体情况分若干小题分别叙述
（六）外治疗法
（七）评价及瞻望
九、诊疗参考
（一）诊断标准
（二）治疗常规
（三）疗效评定标准
十、常用方剂（此栏目另起一页单独列出）
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××方：当归、白芍、川芎……
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××方：
三划：
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第十九章 老年白血病
概述

一、病因病机
（一）现代医学认识
（二）祖国医学认识
二、临床诊断
（一）辨病诊断
1、临床诊断
2、相关检查（此2项有哪一项写哪一项，2项都有，2项都写）
（二）辨证诊断
先概括性的从四诊方面书写一下
1、××型
（1）临床证候
（2）辨证要点
三、鉴别诊断
（一）现代医学鉴别诊断
（二）中医学鉴别诊断
四、临床治疗
（一）提高临床疗效的要素
（二）辨病治疗
（三）辨证治疗
1.辨证论治
××型
治法
方药
2.外治疗法
3.成药应用
4.单方验方
（四）新疗法
（五）名医诊疗特色
五、预后转归
六、预防调护
（一）预防
（二）调护
七、专方选要
八、研究进展
（一）病因病机
（二）辨证思路
（三）治法探讨
（四）分型证治
（五）中药研究
1.单药研究
2.复方研究
可根据具体情况分若干小题分别叙述
（六）外治疗法
（七）评价及瞻望
九、诊疗参考
（一）诊断标准
（二）治疗常规
（三）疗效评定标准
十、常用方剂（此栏目另起一页单独列出）
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急性髓系白血病
样稿仅供参考！

免疫性血小板减少症
（样稿）

免疫性血小板减少性症（Idiopathic Thrombo-cytopeinc Purpura，ITP）， 是一种原因未明的获得性出血性疾病，目前大多认为ITP属于免疫介导导致血小板减少的一种综合征，又称为免疫性血小板减少性紫癜，2007年国际ITP工作组将特发性/免疫性血小板减少性紫癜，正式统称为免疫性血小板减少症( Immune throm-bocytopenia)，仍然简称为ITP。
ITP临床上以皮肤、黏膜、内脏出血及外周血血小板计数减少，骨髓巨核细胞数目正常或增多并伴有成熟障碍为主要表现[1-3]。可分为慢性和急性两种类型，大约95%以上的成人ITP患者为慢性型，多数为迁延难愈，难以根治。大约80%的儿童ITP患者为急性型，冬、春季节发病率较高。中医根据患者的临床表现将其归属于“血证”、“发斑”、“虚劳”、“肌衄”、“葡萄疫”等范畴。
一、病因病机
(一) 现代医学研究
1．流行病学
特发性血小板减少性紫癜是一种因免疫介导导致血小板数目减少，临床上以出血为主要表现的疾病之一，在出血性疾病总数中占1/3。本病可见于任何年龄和性别，很少有前驱感染史，女性多于男性，育龄期女性患者的发病率比同年龄阶段的男性患者的发病率高；年龄在65岁以上的老年人患者中发病率有逐渐上升的趋势。ITP可分为急性和慢性两种类型，大约95%以上的成人ITP患者为慢性型，多数为迁延难愈，难以根治。约80%的儿童ITP患者为急性型，冬、春季节发病率较高。本病为血液系统疾病中病死率相对较低的的一种良性疾病，患者的病死率约占1%，其死亡率和正常人群相比无显著性差异。
2．发病机理
到目前为 止，本病的病因、机理仍不是很明确，但是大量的研究证明：ITP是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病，发病的主要病因有细菌、病毒等感染、免疫因素、遗传等。发病机制可能为免疫功能及血小板功能异常。
（1）抗血小板自身抗体
免疫性血小板减少性症是一种自身免疫性疾病，发病的肯定机制是自身抗体介导导致的血小板破坏。骨髓、肝脏、脾脏及淋巴结等器官是产生血小板相关抗体( platelet associated immunoglobulin，PAIg）的主要场所，其中以脾脏为主。研究发现，50% -60%的血小板减少症患者，血小板表面能检测到以IgG型为主的自身抗体，并且此抗体能识别血小板表面的一种或多种膜糖蛋白(GP)。血小板抗体属于IgG、IgM、IgA、IgD及补体C3。自身抗体的存在形式：①结合于血小板表面的相关抗体；②游离在血清中的抗血小板抗体。
研究证实，约75%的血小板自身抗原都位于血小板膜GPⅡb/Ⅲa或GPⅠb/Ⅸ复合体上，另外发现的还有GPⅣ、GPⅤ、GPⅥ、GPⅠa/Ⅱa、GMP-140、膜骨架蛋白等几种较少见的血小板自身抗原。自身抗体与相应的抗原在血小板膜上相结合，形成了抗原抗体复合物，从而使包被抗体的血小板，被单核-巨噬细胞系统破坏，导致血小板数目减少而发病。另一方面，由于巨核细胞表面也存在GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ复合体，巨核细胞膜上的自身抗体与对应的抗原相结合，从而阻止巨核细胞的成熟、影响血小板的生成。但是对于此机制的研究尚不明确，需要进一步大量试验研究证实。
（2）T细胞异常
最近随着研究的逐渐深入：ITP的免疫发病机制另一重要作用可能是细胞免疫异常，尤其是T细胞免疫失耐受或调亡受阻而直接破坏血小板。B细胞产生抗血小板抗体需要抗原特异的CD4+的T细胞的帮助，已经在ITP患者血液中发现了血小板反应性T细胞，其主要靶抗原就是GPⅡb/Ⅲa。有研究表明ITP 患者与对照组相对比，CD3、CD4 有所降低，而 CD8 有所升高，CD4/CD8 的比值降低，ITP 组与对照组组间的比较差异有显著性（P<0.05）。Th1/Th2和Tc1/Tc2比率均高于正常人，结论提示细胞免疫异常在ITP的发病方面起到了不可忽视的作用。研究表明：与正常人相比，ITP患者的CD4CD25+T细胞(一类调节T细胞)数量减少、功能缺陷。这一缺陷使得自身反应性T细胞不能从患者体内及时清除。
（3）血小板的生成与破坏
了解血小板的生成与破坏情况对血小板减少症的发病机制的判断极为重要[10]。血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生。新生成的血小板先通过脾脏，约有1／3在此贮存。贮存的血小板可与进入循环血中的血小板自由交换，以维持血中的正常量。一般认为血小板的生成受血液中的血小板生成素调节，但其详细过程和机制尚不清楚。血小板寿命约7～14天，每天约更新总量的1／10，衰老的血小板大多在脾脏中被清除，肝脏、骨髓、淋巴结也可能是血小板破坏和潴留的场所。
（二） 祖国医学认识
古代医家的认识：《景岳全书·血证》对血症的病机概括为“火盛”、“气伤”两个方面。在《血证论》和《医林改错》中均可见淤血可以导致出血的记载。《内经》中记载有六淫、七情六欲、饮食劳倦等为导致出血的常见原因。
现代多数学者认为，ITP的病因可归纳为外感和内伤两方面；病理因素为虚、瘀、热；病性可分为虚实；病位主要在肝脾肾三脏；病机为血热妄行、气不摄血、阴虚火旺、瘀血阻络。其中在临床上以后三者最为多见，不但是出血的原因，还是出血的结果，且三者往往兼并存在。
二、临床诊断
(一)辨病诊断
1．临床诊断
出血是本病主要的临床表现，按照中华血液学会全国血栓与止血学术会议对本病的诊断标准[2]符。符合下列条件前5条任何1条之一者加上第6条即可诊断为慢性免疫性血小板减少症。
（1）至少2次实验室血常规检查显示血小板数目减少；血小板形态无异常；
（2）脾脏无增大或轻度增大；
（3）骨髓检查显示骨髓巨核细胞数增多或正常，并伴有成熟障碍；
（4）具备下列5项中任何一项者：①糖皮质激素治疗有效；②切除脾脏治疗有效；③PAIgG增多；④PAC3增多；⑤测定血小板寿命缩短；
（5）排除继发性血小板减少症；
（6）病程超过12月以上者诊断为慢性特发性血小板减少性紫癜（CITP）。病程在3个月至1年者为ITP持续状态。
(二)辨证诊断
本病辨证首先宜分清虚、实、寒、热及气、血、阴、阳几个方面。根据出血颜色、量的多少、病程长短、起病缓急、出血部位、年龄及全身情况等几个方面综合分析，以做到准确辨证。虚证者，其病程长、出血量少、血色淡红或暗红、来势缓、下部出血多 见、成人易见、反复发作等，同时有气、血、阴、阳虚损见症。实证者，其病程短、出血量大、血色鲜红、来势凶猛、上部出血多见、小儿多见、控制后不易复发等，常无气、血、阴、阳虚损见症。临床上常从以下几个方面进行辨证。
1.风热外袭
主症：皮肤紫癜，发热，恶风、咽干、咽痛。
兼症：齿衄，鼻衄。
舌象：舌红，苔薄黄。
脉象：脉浮数。
辨证分析：感受风热之邪，风热相搏，扰动血分，血随风动，血不循经，外溢肌肤，发为紫癜；正邪交争，故见发热；风热之邪居表，可见恶风，风为阳邪易袭阳位，风热相搏可见咽干、咽痛，风热之邪上扰血络，可见齿鼻衄血；舌红、苔薄黄、脉浮数均为外感风热之象。廊坊市中医院血液科王茂生
此型多见于急性特发性血小板减少性紫癜，患者在出现明显的出血症状前常伴有风热表症
2.血热妄行
主症：皮肤紫癜，发热，口渴，便秘，尿黄。
兼症：齿衄，鼻衄，便血，尿血，月经过多。
舌象：舌红，苔黄
脉象：脉弦数或滑数
辨证分析：感受温邪，温邪传变入里，热入营血，热与血搏，血不循经，出于肌表，发为紫癜；温邪上犯，动血妄行发为鼻衄、齿衄；热盛伤津，津液匮乏，可见口渴、便秘；舌红苔黄脉弦数或滑数均为热盛之象。
本证多因外感邪热引动实火，临床以火盛动血，灼伤脉络，导致各种出血为辨证要点。
3.阴虚火旺
主症：紫癜散在，时隐时现，色紫红，五心烦热，夜寐盗汗。
兼症：齿、鼻衄血或妇女月经量过多。
舌象：舌红少苔。
脉象：细数。
辨证分析：久病伤阴或感受热邪，邪去阴伤，阴虚火旺，灼伤脉络，可见紫癜散在，色紫红，时隐时现，脉络受伤，可见齿鼻衄血；阴虚阴不敛阳，虚阳外越，可见两颧发红，阴津受伤可见五心烦热，夜寐盗汗；舌红少苔脉细数均为阴虚火旺之证。
4.气不摄血
主症：病久不愈，反复发生肌衄。
兼症：神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振。
舌象：舌质淡。
脉象：脉细弱。
辨证分析：患者久病伤及正气，脾气不足，气为血之帅，可以鼓动血液运行，同时气可摄血，统摄血液运行于脉道，气不摄血，血不循经，溢于脉外，发为紫癜；脾主统血，升清，主肌肉四肢，其华在面，脾虚可见神疲乏力，面色不华，食欲不振，脾虚升清不利，清窍失养可见头晕目眩；舌质淡脉细