曲景春脑梗.doc

吉 林 市 东 方 医 院
病 案

姓名：曲景春 科室： 内科 床号：207-3 住院号：20141317
入 院 记 录
姓名：曲景春 性别：男 年龄：67岁 民族：汉族
入院日期： 2014年6月28日 13：50
病史采集日期：2014年6月28日 13：50
病史记录日期：2014年6月28日 13：50
病情陈述者：患者本人（可靠）
主 诉：走路不稳，语无伦次，言语含糊不清5年，加重1周。
现病史：患者5年前无诱因出现走路不稳，语无伦次，言语含糊不清，近1周加重伴头晕、头痛、无恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在家自服药物治疗（药物名量不详），病情未见好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑梗塞、脑萎缩”收入院。
既往史：“脑梗塞、脑萎缩”病史5年。
家族史:否认有家族性遗传病史
个人史: 生于本地，无烟酒不良嗜好。

体 格 检 查
体温：36.5℃，脉搏：69次/分，呼吸：19次/分，血压：120/70mmHg . 一般情况：发育正常，营养中等，说话含糊不清，语无伦次，查体合作。皮肤粘膜淋巴结：皮肤粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，未见蜘蛛痣，皮肤弹性良好，温度正常，双下肢水肿，全身浅表淋巴结无肿大。头颈部：颅型正常，结膜无充血巩膜无黄染，眼球无震颤，角膜无云翳，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节及辐辏反射正常存在，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，副鼻窦区无压痛，口唇略发绀，鼻唇沟对称无偏移，伸舌居中，咽部无红肿、无充血，双侧扁桃体无肿大，气管居中，颈静脉搏动良好，无充盈及怒张，肝-颈静脉回流症（-）。
胸部：
胸廓对称无畸形，无局限性隆起及凹陷，乳房正常无畸形。
肺：
视诊：胸廓对称无畸形。
触诊：双肺未触及胸膜摩擦感。
叩诊：双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖波动无弥散，位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm.
右侧
肋间
左侧
2.0厘米
II
2.0厘米
2.0厘米
III
3.5厘米
3.0厘米
IV
5.5厘米

V
7.5厘米
锁骨中线距前正中线8.0厘米
触诊：未触及震颤，心尖搏动位置同前，未触及心包摩擦感 .
叩诊：心界如图显示：
听诊：心率69次/分，心音低纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无枪击音及水冲脉。
腹部：
视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸正 常存在，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕。
触诊：腹软、无压痛、无反跳痛及肌紧张、无液
波震颤，未触及包块，肝、脾未触及，胆囊区无压痛，Muphy(-)双肾未触及，双侧输尿管走行区无压痛。
叩诊：呈鼓音，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，未叩及移动性浊音，
双肾叩击痛(-)。
听诊：肠鸣音4次/分，未闻及气过水音，无血管杂音。
脊柱四肢及其他：脊柱呈正常生理弯曲，无压痛及叩击痛，四肢无水肿，右侧肢体活动
不灵活关节无红肿及强直。
神经系统：腹壁反射正常存在，双侧肌张力正常，上下肢肌力V级，
双侧肱二头肌反射，膝腱反射，跟腱反射正常。
双侧Hoffmannt(-),Babinskui(+),Kemig(-)。脑膜刺激征（-）。
辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS波在V1 呈rs型、V5呈KS型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院CT影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。
诊断依据：
1.老年男性，有动脉硬化及高血压等中风危险因素，有过短暂脑缺血发作。
2.5年前无诱因出现走路不稳，语无伦次，言语含糊不清，近1周加重伴头晕。
3.“脑梗塞、脑萎缩”病史5年。
4.辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS波在V1 呈rs型、V5呈KS型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院CT影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。
鉴别诊断：1.脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT检查已排除。
2.脑瘤，头颅螺旋CT检查不支持。
初步诊断 ：
腔隙性脑梗塞。
脑萎缩

医师：闫洪发 手签：
2014-6-28

首 次 病 程 记 录
2014-6-29 8:00
曲景春，男，67岁，“走路不稳，语无伦次，言语含糊不清5年，加重1周”为主诉。
（一） 病史特点：1.老年男性，走路不稳，语无伦次，言语含糊不清5年，加重1周2.
患者5年前无诱因出现走路不稳，语无伦次，言语含糊不清，近1周加重伴头晕、头痛、无恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在家自服药物治疗（药物名量不详），病情未见好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑梗塞、脑萎缩”收入院。3.查体：体温: 36.5℃，呼吸: 19次/分，脉搏:69次/分，血压:120/70mmHg。精神差，自动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率69次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，说话含糊不清，语无伦次，智能检查：计算力、记忆力差、理解力及判断力差，定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，鼻唇沟无变浅，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水无呛咳、声音低微，上下肢肌力5级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS波在V1 呈rs型、V5呈KS型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院CT影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）脑萎缩。2.诊断依据：（1）1.老年男性，以“走路不稳，语无伦次，言语含糊不清5年，加重1周”为主诉入院。（2）既往有“脑梗塞、脑萎缩”病史5年。“（3）查体：言语不流利，走路前倾，走不稳，上下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。（4）辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS波在V1 呈rs型、V5呈KS型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院CT影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。3.鉴别诊断：(1)脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT检查已排除。（2）脑瘤，头颅螺旋CT检查不支持。（三）诊疗计划：1.低脂低盐清淡饮食。2.二级护理，3.抗血小板聚集、调脂、扩冠、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用。5.加强对症治疗。患者符合脑梗塞、脑萎缩临床路径标准，患者及家属同意进入脑梗塞、脑萎缩临床路径。密切观察病情变化，及时诊治。 医师：闫洪发/王海永2014-6-30 09:00 主治医师查房记录
今晨随王新华主治医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：（1）1.老年男性，以“走路不稳，语无伦次，言语含糊不清5年，加重1周”为主诉入院。（2）既往有“脑梗塞、脑萎缩”病史5年，不正规药物治疗。“（3）查体：言语不流利，走路前倾，走不稳，上下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。（4）辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS波在V1 呈rs型、V5呈KS型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院CT影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。目前患者诊断明确，改善微循环，神经营养，康复治疗为主，鼓励其加强肢体康复锻炼，注意防止二次复发，以上遵医执行，继续观查。
主治医师：王新华/王海永

2014-7-1 09:00 主任医师查房记录
今晨随科主任闫洪发主任医师，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：（1）1.老年男性，以“走路不稳，语无伦次，言语含糊不清5年，加重1周”为主诉入院。（2）既往有“脑梗塞、脑萎缩”病史5年，不正规药物治疗。“（3）查体：言语不流利，走路前倾，走不稳，上下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。（4）辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS波在V1 呈rs型、V5呈KS型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院CT影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。目前患者诊断明确，治疗上以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。（1）缓解脑水肿 梗塞区较大的严重时，可使用脱水剂或利尿剂（2）改善微循环 可用低分子右旋糖苷，能降低血黏度和改善微循环。（3）稀释血液 ①等容量血液稀释疗法通过静脉放血，同时予置换等量液体。②高容量血液稀释疗法静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。上级医师指示已执行。
主任医师：闫洪发/王新华
2014-7-3 09:00 查房记录
今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：120/86mmHg，神志清，言语含糊不清，走路前倾，走不稳，心肺听诊未闻及病理性杂音，上下肢肌力5级，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，加强对症处理。
主治医师：闫洪发/王海永
2014-7-5 09：00 查房记录
今晨随查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：122/90mmHg
神志清，言语含糊不清，走路前倾，走不稳，缓解，心肺听诊未闻及病理性杂音，加强对症处理，继续观察。
主治医师：闫洪发/王新华
2014-7-7 09:00 查房记录
今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差尚可，大小便正常。查体：血压：120/86mmHg，神志清，言语含糊不清，走路前倾，走不稳，心肺听诊未闻及病理性杂音余未见异常，继续观察。
主治医师：闫洪发/王新华
2014-7-9 10:00
患者一般情况好，病情稳定，饮食、睡眠尚可，正常，大小便正常。查体：血压：130/80mmHg，神志清，患者病情已有所好转，病情已基本平稳，目前情况可以出院，主任医师查房后同意出院。遵嘱执行，向患者及家属详细告知病情及出院后注意事项，于今日办理出院。停医嘱。
主治医师：闫洪发/王新华

出 院 小 结
姓名：曲景春 性别 男 年龄67岁 民族：汉 职业：农民
入院日期：2014年6月28日13:50
出院日期：2014年7月9日10:00
住院天数：12天
入院情况：以“走路不稳，语无伦次，言语含糊不清5年，加重1周”为主诉， 患者，5年前无诱因出现走路不稳，语无伦次，言语含糊不清，近1周加重伴头晕、头痛、无恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在家自服药物治疗（药物名量不详），病情未见好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑梗塞、脑萎缩”收入院。
入院查体：查体：体温: 36.5℃，呼吸: 19次/分，脉搏:69次/分，血压:120/70mmHg。精神差，自动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率69次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力差、理解力及判断力差，定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，鼻唇沟无变浅，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水无呛咳、声音低微，上下肢肌力5级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。4. 辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS波在V1 呈rs型、V5呈KS型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院CT影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。
入院诊断：1.脑梗塞；2.脑萎缩。
诊疗经过：入院后给予抗血小板聚集、调脂、改善循环（奥扎格雷钠80mg）、活血化瘀(阿魏酸钠0.3)、活化脑细胞（脑蛋白水解物60mg）等药物治疗10天。
出院情况：现自觉症状明显好转，自动体位，查体合作，双侧额纹对称存在，两眼球各方向活动自如，眼震阴性，口角不偏，伸舌居中，颈强阴性，上、下肢肌力V级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，双侧Hoffmann征阴性， Babinski征阴性，发病以来，无意识不清，无饮水呛咳及吞咽困难。无抽搐。睡眠、饮食正常，二便正常。病情稳定，患者及家属要求出院。经住院处主任批准，给予办理出院手续。
出院诊断：
1. 多发性腔隙性脑梗塞；
2. 脑萎缩
出院后注意事项：
1、低脂低盐饮食，继续治疗，口服药物预防脑血管病再发。
2、注意休息，避免劳累。
3、情绪要不要过于激动。
5、定期复查
主治医师：闫洪发/王海永

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