椎管内麻醉的分类蛛网膜下隙阻滞.doc

椎管内麻醉的分类 蛛网膜下隙阻滞
硬膜外隙阻滞
将局麻药注入蛛网膜下隙，暂时使脊神经前根和后根的神经传导阻滞的麻醉方法称之为蛛网膜下隙阻滞。
将局麻药注入硬脊膜外隙，暂时阻断脊神经根的神经传导的方法，称之为硬脊膜外隙阻滞简称硬膜外阻滞。

蛛网膜下隙阻滞
硬脊膜下隙阻滞
阻断的位置
脊神经前根和后根
脊神经根
用药的计量
剂量容量较小
剂量和容量较大
麻醉的效果
感觉和运动神经阻滞，麻醉效果确切
药物吸收入血，导致全身的副作用，但可置管连续给药，利于掌控手术时间
椎管内麻醉解剖
脊椎的结构：脊椎有7节颈椎，12节胸椎，5节腰椎，融合而成的一块的5节骶椎及3-4节尾椎组成。
成人的4个生理弯曲，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。
仰卧位时，脊椎的最高点位于第3腰椎和第4颈椎，最低点位于第5胸椎和骶部。
韧带：有内向外的顺序为：黄韧带，棘间韧带和棘上韧带三条。
黄韧带参与构成椎管的后壁和后外侧壁。腰部最为坚韧厚实，穿刺时可借助穿刺针触及韧带时的坚韧感和阻力感来判断进针的位置，阻力消失时便进入了硬膜外隙。
棘间韧带位于棘突之间，较薄弱，而棘上韧带连接各棘突尖的纵行韧带，老年人棘上韧带可钙化。
临床比较常见的是硬膜外麻醉。
硬膜外麻醉的适应症：腹部手术，颈部，上肢及胸部手术，凡适用腰麻的下腹部和下肢等部位的手术均可采用硬膜外阻滞。现还可以与腰麻联合应用于分娩镇痛。
硬膜外阻滞的阻滞顺序：血管舒缩 冷感 温感 对不同温度的辨别 慢痛 快痛 触觉 运动 压力感 本体感
临床上医生或是麻醉医生都会通过用针尖按压的方式来让病人自我叙述是否疼痛，不同部位的疼痛差异。
麻醉前①首先要熟悉和复习病例的概要，了解手术的目的，部位，切口，切除脏器的范围估算出血量②查看各项的相关检查结果，（两对半和感染三项，血常规，尿常规，肝功能，肾功能，凝血机制）③，进行各个系统的回顾，④进行体格的检查和对重要的系统进行功能测试，⑤最后对患者做麻醉和手术的风险评估⑥以及必要的术前准备如术前病人应该是8h禁水12h禁食，⑦并签署麻醉同意书⑧病人应在手术的前一周做好各项实验室检查。
常用的麻醉药：利多卡因，布比卡因，等决定硬膜外麻醉的范围是局麻药的容量，决定组织程度和作用时间的是局麻药的浓度。
利多卡因：颈胸手术---1%-1.3%浓度过高引起膈肌麻痹，用于腹部手术的1.5%-2%
同时根据病人的不同情况来决定用量：健壮的患者所需浓度应偏高，而年老体弱的应该浓度偏低。（布比卡因在蛛网膜下隙较为常用）
体位主要有两种一卧位和坐位，临床上较长采用的是侧卧位。
穿刺点的选择：两侧髂嵴最高点连线为第4椎棘突或腰4-5棘突间隙。临床上可用第7颈椎棘突作为标志向尾侧顺数，或以第4腰椎棘突为标志线头侧倒数，即可测得穿刺间隙。
穿刺术的方法包括两种：直入法和侧入法
直入法：选定的棘突间隙靠近下棘突的上缘处做一皮丘，然后在深层浸润。针刺位置必需在脊柱的正中矢状线上。
侧入法：选定棘突间隙靠近下棘突旁开1.5cm处作皮丘，皮下，及肌肉的浸润。穿刺
针与皮肤成45°-75°角对准棘突间孔刺入，经棘突间孔刺入，经棘突间孔刺破黄韧带。
硬膜外隙的确定
当针尖到达黄韧带 时阻力增加并有韧性感。将针芯取下接上注射器推动针芯有回弹感，当突破黄韧带是有落空感。注盐水无阻力。表明针尖已进入硬膜外间隙。
当地大黄韧带时，拔出针芯在针蒂上悬挂着一滴生理盐水，继续缓慢进针，当针尖穿透黄韧带时可见悬滴被吸入，此即为负压现象的悬滴法。
硬膜外隙阻滞术中患者管理：
硬膜外间隙注入麻药5-10min内，在穿刺部位的上下各2-3节段的皮肤支配的区域可出现感觉迟钝，20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋于完全。由此一系列的生理扰乱，最常见的是低血压，呼吸抑制，恶心，呕吐。
血压下降：主要是因为内脏大小神经麻痹，导致腹内血管扩张血量减少而血压下降。副交感神经亢进，可出现心动过缓处理原则：注药后20min内出现，应先行输液补充血容量，必要时静注麻黄碱或去氧肾上腺素
呼吸抑制：是因为颈部及上胸部硬脊膜阻滞时肋间肌和膈肌有不同程度的麻痹，可出现呼吸抑制。处理原则：小剂量小浓度应用局麻药，以减少对运动神经的阻滞。
恶心呕吐是因为硬膜外麻醉不能阻滞内脏牵拉时的疼痛，患者常常会出现胸闷不适，甚至是烦躁恶心---------这事就需要我们给病人约束上，病人躁动多是在不清醒时出现的，所以一般麻醉师注入麻药10min后病人意识渐近不清醒时我们就要上约束带了
硬膜外间隙阻滞的并发症;
穿破硬脊膜：原因操作因素加患者本身的因素
①初学者对椎间的不同韧带层次感体会不深；娴熟的麻醉师穿刺进针快，或遇到骨质而突然滑入；导管之地过硬，也可增加穿破硬脊膜的可能性，且不易被发现。
②患者多次在硬脊膜外间隙麻醉，反复的创伤，出血，药物的化学刺激。硬脊膜间隙粘连而变窄，往往在穿过黄韧带时也穿破硬脊膜。脊椎畸形，病变，腹内巨大肿物和腹水，记住不能弯曲而造成的穿刺困难。老年人韧带钙化，穿过黄韧带后滑入蛛网膜下隙。故老年人的穿破率比年轻人高2倍
处理：一旦穿破，改为其他的麻醉方法。全麻或神经阻滞
并发症2：穿刺针或导管误入血管
硬脊膜外间隙有丰富的血管丛，所以发生率较高
预防措施：导管置放之后，在注麻药之前应轻轻抽吸，验证有无血液。只限常规的实验剂量局麻药。
处理：如有血经穿刺针流出或导管流出，可 将导管退出1cm并以生理盐水10ml冲洗，多可停止或缓解。
并发症3导管折断
原因：当导管尖端越过穿刺针斜面后不能继续进入时，若试图仅将导管退出，导管可能被穿刺针的斜面切断，或是骨关节炎，椎板或棘间韧带将导管夹住，出现拔管困难，若强力拔出会拉断导管，导管折叠，导管在硬脊膜外间隙绕成结，导管拔出困难，需切开各层组织直至折叠或圈结部位，始能取出。
处理；残留导管不会引起并发症，但事发之后应告知患者，消除顾虑，取得理解和配合，若手术可发现导管残端，可采取手术。
全脊麻：
穿刺针和导管误入蛛网膜下腔未能及时发现，大量麻药注入，产生异常广泛的阻滞。全部脊神经支配的区域无痛觉，低血压，意识丧失，及呼吸停止。短时间内处理会发生心脏骤停。不能省略“试验剂量”。
处理原则：维持患者的呼吸，循环功能。如患者神志消失，应行气管插管和机械通气，加速输液，必要时给予血管 活性药升高血压。若心脏骤停应行心肺复苏术。
并发症:脊神经根或脊髓损伤
穿刺针直接损伤到神经根，损伤以后根为主，临床表现为受损神经根分布区域烧灼痛或疼痛。穿刺过程中患者主诉有电击样痛，如损伤胸脊神经根则呈现束带样痛，四肢呈条形分布，可表现为感觉减退或消失。
根痛状的典型伴发现象是脑脊液冲击征，即咳嗽，喷嚏或用力憋气时 疼痛或麻木加重。
根痛以损伤后3天内最剧，然后逐渐减轻，2周内多数患者缓解或消失，遗留片状可持续数月以上。
脊髓损伤：触及到脊髓时，患者主诉有电击样异感，轻者数分钟消失，重者异感持续不消退，此时应放弃阻滞麻醉，避免加重神经的并发症。若造成脊髓的横贯性损伤，患者会表现为，突然的剧痛，偶有一过性的意识障碍，完全松弛性截瘫。
硬膜外血肿：
硬膜外血肿 的形成与硬膜外间隙丰富的静脉丛有关，但真正的原因是病人的凝血功能障碍或是服用了抗凝药物。
临床表现：起初是背痛，然后出现肌无力，及括约肌障碍，发展至完全截瘫。
　　　　　或是出现了麻醉作用永久不退，或消退后又再度出现感觉减退，肌无力甚至是截瘫的，为血肿形成的压迫脊髓的症状
椎管造影，ＣＴ或核磁共振可明确诊断
谢谢
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麻醉前的工作程序 主题—硬膜外麻醉（从麻醉药物，到操作中的体位，穿刺点的选择，判断进针过程中的位置，麻醉效果的判断）
麻醉术中的患者监测：血压，心率，呼吸系统的监测，病人的主观感受或表现有无发生呃逆的情况应注意将头偏向一侧，或者为保证气道通畅，进行气管插管。
操作过程中的并发症，预防及处理措施方法
并发症