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第一课 绪论问诊和咳嗽
学习要求：
1、熟悉诊断学的主要内容，了解诊断学的学习方法；
2、熟悉问诊的重要性，掌握问诊的内容（特别是主述和现病史）、问诊的方法及技巧，了解特殊情况的问诊技巧；
3、了解咳嗽咳痰的概念，掌握其病因和临床表现，熟悉其发病机制。
课后思考题：
1、诊断学的主要内容有哪些？（注意症状和体征的概念）
（一）采集病史：问诊(interview）询问主观感觉的异常或不适——症状:指疾病引起患者主观感受到的生理功能变化和病理形态改变。
①病人的陈述（Complaints）；②症状诊断（Symptomatic diagnosis）
（二）体格检查（Physical examination）：用感观、简单工具作客观检查发现的异常征象—体征（Signs）：医生利用自己的感官或借助于简单的工具对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观变化。
（三）化验即实验室检查及特殊检查
三大常规：血、尿、粪常规；肝肾功、电解质及其他化验；心电、超声；其他特殊检查
2、诊断学的学习方法？（了解）
（一）树立良好医德医风：细致关心、体贴入微才能学到东西；工作的高度灵活性、主动性
（二）重视实践（掌握正确的方法，强调标准化、规范化，接触病人、主动学习）
（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的作用，理论联系实际学习
①搜集资料（采集病史、体格检查、化验与特检、观察疾病全过程）；②分析资料
3、问诊的内容？（掌握主述和现病史）
（一）一般资料（general data）
（二）主诉（chief complaints）：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即症状或（和）体征加时间。
（三）现病史（history of present illness）：即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
（四）既往史（past history）
（五）系统回顾（systems review）
（六）个人史（personal history）
（七）婚姻史（merrital history）
（八）月经史（menstrual history ）
（九）生育史（childbearing history）
（十）家族史（family history）
4、痰液的性质与疾病的联系？（选择或填空）

12

铁锈色痰——肺炎球菌肺炎；
黄绿色或翠绿色痰——铜绿假单胞菌感染：
痰白粘稠牵拉成丝——真菌感染；
大量稀薄黏液痰，粉皮样物——棘球蚴病（包虫病）；
粉红色泡沫痰——肺水肿；
数百至数千ml痰液（浆）——考虑肺泡癌

5、痰量多时静置后出现分层现象？（填空）
上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑
6、咳嗽的伴随症状？（选择）

咳嗽咳痰伴发热 ——感染性呼吸道炎症等
咳嗽伴胸痛——感染性炎症、肿瘤、气胸等
咳嗽咳痰伴体重减轻——结核、肿瘤等
咳嗽伴咯血——结核、肿瘤、炎症等
咳嗽伴呼吸困难——心肺疾患、气胸、胸腔积液等
咳嗽伴哮鸣音——支气道哮喘、气道异物、心性哮喘
咳嗽咳痰伴杵状指（趾）——支扩、肺脓肿、肿瘤等
咳嗽伴大量脓性痰——肺脓肿等
咳嗽伴呕吐——百日咳等

第二课 呼吸困难
学习要求：
1、了解呼吸困难的概念，掌握其病因和临床表现，熟悉其发病机制。
课后思考题：
1、呼吸困难的常见两大系统病因是什么？（填空）
呼吸系统和心血管系统（即循环系统）
2、夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的？（熟悉机制）
夜间阵发性呼吸困难是指夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。其发生机制为：
①迷走神经↑→冠状A收缩→心肌供血↓→心功↓
②回心血量↑→肺淤血加重
3、何谓　“三凹征”？（名词解释）
吸气性呼吸困难时，主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可出现“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。其产生的主要原因是由于呼吸机极度用力，胸腔负压增加所致。
4、呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？（选择或填空）
急性左心衰
5、何谓酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）？（名词解释）
血中酸性代谢产物增加，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢引起的呼吸困难，其特点为呼吸深长而规则，常伴鼾声。常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。
第三课 发热、呕血和便血
学习要求：
1、 掌握发热的概念及分级，热型的概念和主要类型；
2、 掌握呕血的概念和常见病因，掌握黑便的定义；
3、 掌握便血的概念和常见原因，掌握隐血、柏油样便和里急后重的概念。
课后思考题：
1、 发热的概念及分级？（名词解释和填空）
当机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。
发热的分度：低热37.3~38℃；中等度热38.1~39 ℃；高热39.1~41 ℃；超高热41 ℃以上。
2、 热型的概念和主要类型？（名词解释和填空）
概念：发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型(fever curve)。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。
主要类型：
稽留热(continuous fever)：体温恒定地维持在39~40度以上的高水平，达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。
驰张热(remittent fever)：体温常在39Ċ以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
间歇热(intermittent fever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现， 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
波状热(undulant fever)：体温渐升至39 Ċ或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 常见于布鲁菌病。
回归热(recurrent fever)：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期持续数天后规律性交替一次。常见于回归热、霍奇金病等。
不规则热(irregular fever)：发热的体温曲线无一定规律。 常见于结核病、风湿热等。
3、呕血的概念和常见病因？（名词解释和填空）
概念：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。(上消化道: 屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰。)
常见病因：消化系统疾病；上消化道邻近器官或组织的疾病；全身性疾病。
3、 黑便的定义？（名词解释和英文）
黑便即黑粪(melena)：大便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。
4、 便血的概念和常见原因？（名词解释和填空）
便血(hematochezia)：消化道出血经肛门排出后，粪便带血或全血便。常见病因：下消化道疾病、消化道疾病、全身性疾病。
5、 什么是隐血和隐血便？（名词解释）
隐血（occult blood）：消化道少量出血，粪便颜色不变，必须隐血试验才能发现便中带血。
隐血便：凡小量消化道出血每日5ml以下，不引起大便颜色改变，仅在化验时大便隐血试验阳性者，称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便。
6、什么是柏油样便？（名词解释）
柏油样便即黑便：上消化道出血未呕出，血液在肠道内停留时间较长，血液中的血红蛋白与肠内的硫化物结合成硫化亚铁，硫化亚铁使大便发黑而发亮，像柏油一样。出现柏油样便，表明出血量已达50毫升以上。
7、什么是里急后重？（名词解释）
里急后重即肛门坠胀感。感觉排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示肛门直肠疾病，痢疾、直肠炎、直肠癌、原发性腹膜炎。
第四课 黄疸、咯血
学习要求：
1、掌握黄疸相关概念及其按病因学分类（主要是前三种）；
2、了解伴随症状对疾病诊断的提示意义及辅助检查手段的选择；
3、掌握咯血的概念、发病机制及其与呕血的鉴别方法。
课后思考题：
1、什么是黄疸？（名词解释和英文）
黄疸（jaundice）：是指由于循环血中胆红素过多，而引起的皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征。正常血清胆红素水平：1.7-17.1umol/L(0.1-1mg/dl)。分为显性黄疸和隐性黄疸：当血清胆红素＞17.1—34.2μmol/L（1.0-2.0 mg/dl )，临床容易发现，称为显性黄疸(cilinical jaundice)；当血清胆红素在17.1—34.2μmol/L（1.0-2.0mg/dl)，临床不易察觉，称为隐性黄疸(occult jaundice)。
2、请比较两种胆红素的区别？（简答题）
项目
游离胆红素
结合胆红素
别名
间接胆红素、血胆红素
直接胆红素、肝胆红素
与葡萄糖醛酸结合
未结合
结合
水中溶解度
小
大
经肾随尿排出
不能
能
通透细胞膜对脑的毒性作用
大
无

3、什么是胆红素的肠肝循环？（名词解释）
结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后，在回肠末端经细菌的分解与还原作用，形成尿胆原（总量为68~473umol）。尿胆原大部分从粪便排出，称为粪胆原。小部分（10~20%）经肠道吸收，通过门静脉回到肝内，其中大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内，这个过程叫做胆红素的肠肝循环。
4、什么是咯血？（名词解释和英文）
咯血（Hemoptysis）：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口咳出者。骤发大量的咯血可从口腔涌出，甚至导致呼吸道血块阻塞，引起患者窒息死亡或者休克。
5、黄疸按病因学分类及比较？（重点掌握前三型的发病机制）
黄疸类型
病因及发病机制
临床表现
实验室检查
血尿粪中指标改变
溶血性
黄疸
hemolytic jaundice
凡是引起溶血的疾病（先天性溶血性贫血、后天性获得性溶血性贫血、不同血型输血后溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等），都可产生溶血性黄疸。机制为：
①由于红细胞在单核- 吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力。
②由于溶血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，使肝细胞对胆红素的代谢功能减低 。
一般轻度黄疸，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。其他症状主要是急性溶血：发热、畏寒、寒战、头痛、腰痛、血红蛋白尿、恶心、呕吐、急性肾功能衰竭。慢性溶血：贫血表现、脾脏肿大。
肝功：
TB↑
UCB↑
CB↑/(-)
尿分析：
尿胆原↑
尿胆红素(-)
血清：
TB>1mg/dl
CB不确定
UB↑↑
尿三胆：
尿胆红素-
尿胆素原↑
尿胆素↑
粪便颜色深
肝细胞性黄疸
hepatic Jaundice
引起肝细胞损害的疾病：病毒性肝炎、肝硬化、败血症、药物、酒精等。机制为：
①由于肝细胞破坏，其摄取、转化、结合、排泄胆红素能力降低：UCB↑
②正常肝细胞仍保持正常功能.
③肝细胞肿胀压迫毛细胆管/胆小管，胆汁排泄不畅而反流入血：CB↑
④炎细胞浸润/胆栓形成，阻塞毛细胆管/胆小管，胆汁排泄不畅，反流入血：CB↑
⑤正常肝细胞转化的结合胆红素可以通过已损害或坏死的肝细胞而反流入血：CB↑
皮肤粘膜浅黄至深黄，可伴有皮肤瘙痒。
其他症状主要是原发病表现。如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症

肝功：
TB↑
UCB↑
CB↑
尿分析：
尿胆原↑
尿胆红素↑

血清：
TB>1mg/dl
CB↑
UB<1mg/dl↑↑
尿三胆：
尿胆红素++
尿胆素原不一定
尿胆素不一定
粪便颜色变浅或正常
胆汁淤积性黄疸
cholestasis
（少见）
肝内、肝外病变。机制为：
①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓；
②肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、妊娠肝内胆汁淤积症；
③肝外胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、肿瘤、蛔虫致胆道阻塞，阻塞上方压力升高，胆管扩张，导致小胆管和毛细胆管破裂，胆红素返流入血。
皮肤黏膜呈黄色，伴有皮肤瘙痒，尿色加深，大便颜色变浅或陶土色大便

肝功：
TB↑
UCB↑/(-)
CB↑
尿分析：
尿胆原(-)
尿胆红素↑
血清：
TB>1mg/dl
CB↑↑
UB<1mg/dl↑
尿三胆：
尿胆红素++
尿胆素原↓
尿胆素↓
粪便颜色完全阻塞时白陶土色
先天性非溶血性黄疸

①Gilbert Syndrome: 肝细胞对胆红素的摄取、结合障碍；UCB↑
②Dubin-Johnson Syndrome: 肝细胞对胆红素的排泄障碍； CB↑
③Crigler-Najjar Syndrome: 肝细胞葡萄糖醛酸转移酶缺乏；多见于新生儿、预后极差； UCB↑↑(nuclear jaundice新生儿核黄疸)
④Rotor Syndrome: 肝细胞对胆红素的摄取、排泄障碍。 UCB↑, CB↑
附：血尿粪中指标正常值：
①血清：TB<1mg/dl、CB0.8mg/dl、UB<1mg/dl；
②尿三胆：尿胆红素-、尿胆素原少量、尿胆素少量；
③粪便颜色正常。
6、咯血与呕血的鉴别（简答题）
比较项目
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张症、肺炎、 肺癌、心脏病
消化性溃疡、肝硬化、胆道出血、急性糜烂出血性胃炎
出血前症状
喉部痒感，胸闷，咳嗽
上腹不适，恶心，呕吐
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红
血中混有物
痰，泡沫
食物残渣，胃液
反应
碱性
酸性
黑便
没有
有
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰

7、咯血的病因与发病机制？（熟悉）
病因分类
常见疾病
发生咯血的机制
支气管疾病
支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。
①损伤支气管黏膜；
②病灶处毛细血管通透性增高；
③黏膜下血管破裂
肺部疾病
肺结核（首要原因）、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、 肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血、肾炎综合征等。
①毛细血管通透性增高；
②小血管破裂；
③小动脉瘤破裂；
④动静脉瘘破裂
肺结核
①结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）；
②病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）；
③病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）
心血管疾病
二尖瓣狭窄（最常见）、急性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动脉导管未闭等
①肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂；
②支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂
其他疾病
血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性疾病；
急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等；
风湿性疾病：Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等；
其他：气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌肺转移、外伤、异物等。

第五课 水肿、病例书写
学习要求：
1、掌握水肿的定义、分类及心源性、肾源性及肝源性水肿的发病原因；
2、掌握心源性水肿和肾源性水肿之间的鉴别。
3、掌握病例书写的要求和方法，并通过练习达到熟练的程度。（详见课本P226—241）
课后思考题：
1、什么是水肿？如何分类？（名词解释和英文）
水肿（edema）过多液体在组织间隙或体腔中积聚。按发生部位可以分为全身性和局部性水肿，按发生机制可以分为心源性、肾源性、肝源性及营养不良性水肿等。
2、心源性、肾源性、肝源性及营养不良性水肿的发病原因及主要特点？（熟悉，主要掌握前三种）
水肿类型
发生机制
主要特点
心源性水肿
主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织间液回流减少所致。
①首先出现在身体下垂部位（下肢或者腰骶部）
②对称性、凹陷性，晨轻暮重
③伴随纳差、恶心、呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水等心衰的其它临床表现。
肾源性水肿
①肾小球滤过率下降，肾小管重吸收增加（球－管失衡）
②蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压减低
③肾素－血管紧张素－醛固酮系统RAS系统激活
④前列腺素（PGI2 、PGE2)
①疾病早期晨间起床时眼睑和颜面部水肿，晨重暮轻，以后逐渐发展为全身水肿。
肝源性水肿
①门脉高压
②低蛋白血症
③肝淋巴液回流障碍
④醛固酮和ADH灭活减少。
①起始表现：踝部水肿
②逐渐向上蔓延，而头、面部、上肢常无水肿
③伴随：肝功能异常、门脉高压的其它表现。
营养不良性水肿
主要为蛋白摄入不足或丢失过多所致的低蛋白血症，血浆胶体渗透压减低
水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现

3、心源性水肿、肾源性水肿的鉴别（简答题）
鉴别点
肾源性水肿（Renal edema）
心源性水肿（Cardiac edema）
开始部位
从颜面、眼睑或者下肢开始
从足部（腰骶部）开始
发展快慢
常迅速
较缓慢
水肿性质
软、移动性大
比较坚实、移动性较小
伴随临床表现
蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全
呼吸困难、恶心、肝大、静脉压升高

第六课 腹痛、腹泻
学习要求：
1、掌握腹痛按其发生机制的分类；
2、掌握腹泻的概念。
课后思考题：
1、三种绞痛的鉴别？（掌握根据特点判断绞痛类型的方法）
疼痛类别
疼痛部位
其它特征
肠绞痛
多位于脐周、下腹部
伴随恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音活跃
胆绞痛
右上腹，放射至右肩与右肩胛
伴随黄疸、发热、Murphy sign阳性（用左手大拇指按压病人剑突右侧肋缘，嘱病人深吸气，可见吸气忽然停止，原因是吸气时膈肌下移，胆囊向下碰到医生手指，用来检查胆囊是否有炎症）
肾绞痛
腰部，向下放射至下腹、腹股沟、外生殖器、大腿内侧
伴随血尿、蛋白尿、尿路刺激征（尿频尿急）

2、三种腹痛（Abdominal pain）的比较？（掌握根据特点判断腹痛类型的方法）
腹痛按机制分类
特点
内脏性腹痛Visceral pain
部位不明确，感觉模糊，伴随自主神经兴奋症状、恶心、呕吐、出汗等
躯体性腹痛Somatic pain
定位准确，程度剧烈持续，局部腹肌强直，可因咳嗽、体位变化而变化
牵涉痛Referred pain
定位明确，疼痛剧烈，压痛、肌紧张感觉过敏

3、什么是腹泻？（名词解释）
腹泻（diarrhea）是指大便频率的增加和性状的改变：排便次数增多；粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化食物。（如解液状便，每日3次以上；或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80 ％）。按发生机制可以分为急性和慢性（病程超过两个月）。其区别见下表：
腹泻类型
急性
慢性
次数
数次~数十次
数次
性状
稀糊～稀水状，可带粘液、脓血
稀糊～稀水状，可带粘液、脓血
常见病
急性感染性腹泻、食物中毒、过敏性紫癜、变态反应性肠炎等
慢性痢疾、炎症性肠病、结肠或直肠癌、肝胆胰疾病、内分泌疾病等
起病及病程
起病急，24小时内；病程短。
起病缓；病程长。

第七、八课 消化系统
学习要求：
1、了解腹部分区与腹腔内脏的对应关系；
2、熟悉腹部视诊、听诊的内容；
3、掌握腹部触诊和叩诊的方法和内容；
4、掌握正常和异常肝、脾的触诊及临床意义；
5、掌握腹部包块触诊的注意点。
课后思考题：
1、填空：
①全腹膨隆的原因主要有：腹腔积液、腹内积气、腹内巨大包块。
②肝脏单手触诊法应以食指（示指）前端桡侧接触病人肝脏。
③肝震颤常见于肝包虫病。
④扩张性搏动提示三尖瓣关闭不全。
⑤腹膜刺激征是指腹肌紧张、压痛与反跳痛。
⑥腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；如收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示肾动脉狭窄，可见于年轻的高血压患者。
2、名词解释（重点掌握黑体部分）：
A、蛙腹（frog belly）：腹腔内中度积液，平卧位时腹壁松弛，液体下沉至腹腔两侧，致侧腹部明显膨出扁而宽，称为蛙腹。侧卧或坐位时，因液体移动而使腹下部膨出。常见于肝硬化门静脉高压症，腹水量多致腹压增高，此时可使脐带突出，形成脐疝。
B、尖腹 (apical belly)：腹膜有炎症（如结核性腹膜炎）或肿瘤浸润时，肠管粘连，腹壁增厚，腹部常呈尖突型，称为尖腹。
C、气腹 (pneumoperitoneum)：积气在腹腔内称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。
D、腹围（脐周腹围）：让患者排尽尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围，通常以厘米为单位。
E、舟状腹 (scaphoid abdomen)：患者仰卧时前腹明显凹陷几贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹。见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病，吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。
F、水母头 (caput meduase)：门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，即腹壁静脉曲张。当门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇以脐为中心的曲张静脉向四周放射，形如水母头。
G、胃肠型 (gastral or inestinal pattern)：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显示出各自的轮廓，称为胃型或肠型。
H、蠕动波 (peristalsis)：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃肠段蠕动加强，形成蠕动波，有胃肠蠕动波及正逆蠕动波之分。
I、板状腹 (board-like rigidity)：因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直坚硬如木板，称板状腹。此时，腹式呼吸消失。
J、柔韧感 (douph kneading sensation)：结核性炎症或其他慢性病变时，由于病情发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷，称为揉面感或柔韧感。
K、反跳痛 (rebound tenderness）：当医师用手指触诊腹部出现压痛后，用并拢的2~3个手指（示、中、无名指）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。
L、腹膜刺激征 (peritoneal irritation sign)：腹膜炎患者常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称为腹膜刺激征。
M、扩张性搏动：扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其成扩张性。如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感受到两手被推向两侧的感觉，称为扩张性搏动。
N、肝震颤 (liver thirll)：当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种细微的震动感，称为肝震颤。
O、Murphy 征阳性（Murphy sign）：莫非氏征阳性，医师触诊不能查到胆囊时，以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧痛而致吸气中止称为Murphy 征阳性，提示胆囊有炎症，但未肿大至肋缘以下。
P、液波震颤（fluid thrill）：腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，或称波动感。提示腹水量3000—4000ml。
Q、振水音（succussion splash）：在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。正常和病理情况下均可出现，但若在清晨空腹或餐后6—8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。
R、移动性浊音（shifting dullness）：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音，是发现有无腹腔积液的重要方法。阳性结果提示腹腔内游离腹水1000ml以上。
3、脾脏肿大的测量法（学会运用）
测量方法
定义
临床应用
第Ⅰ线测量
指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示
脾脏轻度肿大时的描述指标
第Ⅱ线测量
指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离（应大于第Ⅰ线）
脾脏明显肿大时的描述指标
第Ⅲ线测量
指脾右缘与前正中线的距离：如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线最短的距离，以“-”表示

4、肾脏和尿路疾病压痛点（选择题）
压痛点
位置
提示意义
季肋点（前肾点）
第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置
肾脏病变
上输尿管点
脐水平线上腹直肌外缘
输尿管结石、结核或化脓性炎症
中输尿管点
髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处
肋脊点
背部第12肋骨与脊柱的夹角（肋脊角）的顶点
肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核
肋腰点
第12肋骨与腰肌外缘的夹角（肋腰角）顶点

5、腹部异常肿块描述（熟悉，见课本P170—171）
6、肝上下界的检查方法及肝浊音界改变的临床意义？（掌握运用、选择、填空）
检查方法：
①通常沿右锁骨中线，由肺区叩向腹部，当由清音转为浊音时，即为肝上界，又称为肝相对浊音界（意义较大）；②再向下叩1—2肋间，则浊音变为实音，称为肝相对浊音界，亦即肺下界（意义不大）；
③确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定，一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1—2cm。
临床意义：
①肝浊音界扩大：肝癌、肝炎；
②肝浊音界缩小：急性重型肝炎；
③肝浊音界消失，代之以鼓音：胃肠穿孔；
④肝浊音界上移：右肺不张；
⑤肝浊音界下移：肺气肿、气胸。
7、什么是肠鸣音？其变化有何意义？（熟悉）
肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）称为肠鸣音（bowel sound）。
肠鸣音变化的意义：
①活跃：>10次/分，见于胃肠炎出血；
②亢进：次数多，响亮、高亢，见于机械性肠梗阻；
③减弱：明显少于正常，1次/几分钟，见于便秘、腹膜炎；
④消失：持续3—5分钟无，见于麻痹性肠梗阻。
第九、十课 呼吸系统
学习要求：
1、熟悉胸部解剖结构，掌握肺部的叩诊技巧；
2、掌握肺部各种叩诊和听诊音变化的常见原因；
3、了解肺与胸膜常见疾病的体征。
课后思考题：
1、填空：
①肺下界：前胸部始于第6肋骨，锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙；
②皮下气肿可出现捻发感或握雪感；
③叩诊可以分为：间接叩诊和直接叩诊。前者常用，方法为检查者一中指第一和第二指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上。后者指检查者将手指并拢以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。
④叩诊音可以分为：清音、过清音、鼓音、浊音、实音。
2、名词解释（重点掌握黑体部分）：
A、胸骨角（Louis角）：位于胸骨上切迹5厘米，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成。两侧与第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角标志着支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界及相当于第五胸椎水平。
B、桶状胸（barrel chest）：前后径增加，同前后径相等或超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其于脊柱的夹角常大于45度。肋间隙增宽且饱满，腹上角增大，且呼吸时改变不明显。
C、扁平胸（flat chest）：胸廓呈扁平型，前后径不到左右径的一半。
D、佝偻病串珠（rachitic rosary）：沿胸骨两侧各肋软骨和肋骨交界处常隆起，形成串珠状。
E、肋膈沟（Harrison’s groove）：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带。
F、漏斗胸（furnnel）：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗。
G、鸡胸（pigeon chest）：胸廓的前后径略长于左右径，上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨每凹陷。
H、三凹征（three depressions sign）：吸气性呼吸困难时，主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可出现“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。其产生的主要原因是由于呼吸机极度用力，胸腔负压增加所致。
I、胸廓扩张度（thoracic expansion）：即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因为该处胸廓呼吸时动度较大。检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。
J、库斯莫尔呼吸（Kussmaul呼吸）：又叫酸中毒大呼吸，是指当严重的代谢性酸中毒时，出现深而慢的呼吸，是因为细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外液酸碱平衡。常见于糖尿病酮症酸中毒。
K、潮式呼吸（cheyne-stokes 呼吸）：是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深慢转为浅慢，随后出现一段呼吸暂停。由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，只有缺氧严重，二氧化碳潴留才能刺激呼吸。
L、间停呼吸（Biots 呼吸）：又称比奥呼吸，表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸。见于中枢系统疾病以及某些中毒
M、语音震颤（vocal fremitus）：为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管，支气管，肺泡传到胸壁所引起的共鸣的振动，可以由检查者的手触及，又叫触觉语颤。前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部强。
N、胸膜摩擦感（pleural friction fremitis）：急行胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可以有检查者的手感觉到。通常在吸、呼两相均可触及，但有时只能在吸气相末触及，有如皮革相互摩擦的感觉。
3、肺界（熟悉肺界改变的原因）
肺界
定义
增大见于
缩小见于
肺上界
自斜方肌前缘中央开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为外侧终点，然后再由上述中央部叩向内侧，当由清音变为浊音时，即为内侧终点，该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为5厘米，称为Kronig峡。
肺气肿
肺结核的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。

肺前界
相当于心脏的绝对浊音界
心脏扩大，心肌肥厚，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大
肺气肿

肺下界
锁骨中线第六肋间隙，腋中线第八肋间隙，肩胛线第十肋间隙
降低见于肺气肿，腹腔内脏下垂
肺不张，腹内压升高

4、什么是肺下界的移动范围？正常值为多少？其变化有何意义？（熟悉）
肺下界的移动范围即相当于呼吸时膈肌的移动范围，叩诊方法为：肩胛线上叩出肺下界的位置，瞩受检者深吸气后屏住呼吸的同时，沿该线向下叩诊，清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。瞩做深呼气并屏住呼吸，再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。正常人肺下界的移动范围6-8厘米，移动度减弱见于肺组织弹性消失：肺气肿，肺不张，肺组织纤维化。
5、正常和异常呼吸音的比较？（熟悉）
正常呼吸音
正常支气管呼吸音
为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出的ha的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短。
因为吸气为主动运动，吸气时声门增宽，进气较快，而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢。且呼气音较吸气音强而高调。
正常人于喉部，胸骨上窝，背部第六七颈椎及第一二胸椎附近均可听到支气管呼吸音，而且越靠近气管区，其音响越强，音调亦逐渐降低。
正常肺泡呼吸音
由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。是一种柔和吹风样的fu-fu声，其音调相对较低，吸气时音响较强，音调较高，时相较长，在大部分肺野均可听及。
正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音
异常呼吸音
异常支气管呼吸音
又称管状呼吸音，在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音。
发生原因：肺组织实变，肺内大空腔，压迫性肺不张。

异常肺泡呼吸音
①肺泡呼吸音减弱或消失见于：胸廓活动受限，呼吸肌疾病，支气管阻塞，胸腔积液或气胸，腹部疾病；
②肺泡呼吸音增强见于：机体需氧量增加如运动、发热或代谢亢进，缺氧兴奋呼吸中枢，血液酸度增高；
③呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄如支气管炎、支气管哮喘等导致呼气的阻力增加或由于肺组织的弹性减退如慢性阻塞性肺疾病；
④断续性呼吸音：肺内局部炎症或支气管狭窄，是空气不能均匀进入肺泡，常见于肺结核和肺炎；
⑤粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音；

6、啰音的分类？（熟悉）

产生机制
特点
分类
简介
湿啰音
由于吸气时气体通过呼吸道的分泌物如渗出物，痰液，血液等形成的水泡破裂所产生的声音。
或认为由于小支气管管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气时所产生的爆裂音。

持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长，吸气和呼气时均可听及，但以呼气时明显。

粗湿啰音
见于支气管扩张，肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞，昏迷等重病人
中湿啰音
见于支气管炎，支气管肺炎
细湿啰音
常见于细支气管炎，支气管肺炎，肺淤血和肺梗死，弥漫性肺间质纤维化时的细湿罗音称为Velcro啰音
捻发音

常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血，肺炎早期和肺泡炎
干啰音
系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加，支气管平滑肌痉挛，管腔内肿瘤或异物阻塞，以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的官腔狭窄。
持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长，吸气和呼气时均可听及，但以呼气时明显。
高调干啰音
又称哨笛音
低调干啰音
又称鼾音

7、肺与胸膜常见疾病的体征（了解）
疾病
视诊
触诊
叩诊
听诊
胸廓
呼吸动度
气管位置
语音震颤
音响
呼吸音
啰音
语音共振
大叶性肺炎
对称
患侧减弱
正中
患侧增强
浊音
支气管呼吸
音
湿啰音
患侧增强
肺气肿
桶状
双侧减弱
正中
双侧减弱
过清音
减弱
多无
减弱
哮喘
对称
双侧减弱
正中
双侧减弱
过清音
减弱
干啰音
减弱
肺水肿
对称
双侧减弱
正中
正常或减弱
正常或浊音
减弱
湿啰音
正常或减弱
肺不张
患侧平坦
患侧减弱
移向患侧
减弱或消失
浊音
减弱或消失
无
减弱或消失
胸腔积液
患侧饱满
患侧减弱
移向健侧
减弱或消失
实音
减弱或消失
无
减弱
气胸
患侧饱满
患侧减弱