TACE并发症.pdf

经导管肝动脉化疗栓塞术并发症的防治研究 肝癌经导管动脉化学栓塞术（Transcatheter arterial chemoembolization,TACE）是目前不能手术切除肝癌患者的首选治疗方法。但TACE术后往往出现一些并发症，是引起行TACE术后病人长期住院治疗的主要原因1，在一定程度上影响了后续治疗方案的实施，而且严重的并发症会影响患者的预后。现将近年来肝癌经导管肝动脉化疗栓塞术并发症及防治研究的临床报道综述如下。.TACE的并发症及发生机制 1.1 一般并发症 1.1.1 栓塞后综合征 栓塞后综合征是TACE术后最为常见的并发症之一，表现为发热、恶心、呕吐、上腹部疼痛、黄疸，以及转氨酶升高等肝功能指标的异常。其发生率高，文献报道TACE术后出现发热占49.3-82.4%，恶心呕吐 37.5-100%，上腹部疼痛 50.0-90.4%，肝功能指标有一项以上异常占2.9-45.8%2-5。通常认为TACE术后出现发热可能与以下机制有关：一是肿瘤坏死物质吸收；二是无菌操作不规范，造成医源性感染，严重时可致肝脓肿形成。但是Paye 在对 29 例原发性肝癌患者进行回顾性研究发现，肝脏纤维化程度较轻的患者比严重患者术后更容易发热，认为肿瘤坏死程度与发热无相关性，发热是正常肝脏组织细胞坏死裂解的反应6。恶心呕吐产生原因为腹痛、麻痹性肠梗阻等反射性引起恶心呕吐，或由化疗药物引起的肠胃道反应。上腹部疼痛可能由于肝脏供血动脉栓塞后引起肝组织缺血、坏死、组织肿胀、肝包膜扩张性牵拉所致，或栓塞剂误入非靶组织供血动脉如胃十二指肠动脉、胃右动脉、胆囊动脉、胰动脉等，引起上腹部剧烈疼痛。原发性肝癌患者多合并肝硬化，肝脏供血动脉的栓塞和化疗药物的毒副作用可加重原有肝功能不全继而引起肝功能指标的异常变化。1.1.2 穿刺点出血感染 多因穿刺操作不规范、术后压迫不当或肝功能受损、凝血机制障碍引起。亻契 氏 报道 158 例肝癌患者按Seldingers法介入后腹股沟穿刺点出血、渗血或血肿占 4.43%，腹股沟穿刺点感染占2.53%2 1.1.3 骨髓抑制 经肝动脉化疗灌注虽是局部治疗，但化疗药物经过肝脏的首过效应后仍有部分可进入外周循环，导致骨髓抑制，造成白细胞减少及贫血，患者对此治疗的耐受力与肝癌的病期、部位、有无肝硬化及重要脏器疾患有关。苏乌云报道骨髓抑制发生率为 39.8%(70/176 次)7。1.1.4 胆道损伤 TACE术后胆道并发症在临床上常有报道8.9，包括急性胆囊炎、胆道梗阻、弥散性肝内胆管扩张、胆结石、胆汁瘤以及肝动脉-胆管瘘等。蒲淼水等对 108 例患者经过 1-6 次肝动脉栓塞化疗，发现肝动脉栓塞化疗 4 次以上胆道病变发生率为 17.14%，而治疗 3 次以下者为 2.47%。认为胆道并发症机理主要是因为胆管的营养血管多次被栓塞而没有及时建立起有效的侧支循环，胆管缺血，管壁发生无菌性炎性增生，上级胆管扩张、胆汁淤积、胆石形成所致10。动脉胆管瘘则是由于胆管缺血性改变以及动脉内灌注时血流压力过大，栓塞药物分流进入胆管引起9。1.2 严重并发症 1.2.1 肝功能衰竭 中晚期肝癌患者都有不同程度的肝功能不全，肝癌TACE术有加剧肝功能恶化的风险。有人认为不能切除的原发性肝癌，TACE是以牺牲肝功能来换取肿瘤缩小，它不能延长患者生存期 11。肝动脉化疗栓塞后，90%的患者出现不同程度的慢性肝功能损害，表现为血清白蛋白下降，70%的患者可出现肝硬化或肝硬化程度加重12。Katsushima等观察发现TACE后 2 周内出现急性肝功能衰竭者高达 2.113。发生肝功能衰竭多因术前未充分估计患者肝功能储备能力；患者肝癌病灶广泛而术者未采取超选择插管技术，造成肝脏大面积受损，肝功能急剧下降；或合并糖尿病、高血压、冠心病患者，TACE后早期阶段由于细胞大量坏死，生物活性物质大量释放产生应激反应过程，可能使这些合并症加重，继而全身状况恶化，诱发肝昏迷，也可因合并症直接导致死亡14。另外，肝癌介入间隔时间与肝功能衰竭也存在相关性，TACE周期太短可以促进肝功能恶化15。1.2.2 肝破裂 Liu等报道 391 例 1443 次TACE术后有 6 例在 2 周内发生肝癌结节破裂，占 1.5，此 6 例均为男性患者，肝右叶巨大肿瘤，瘤体直径为 817cm，肝脏破裂发生于第一次TACE术后二星期内16。杨氏对 265 例行TACE术的肝癌患者中 19 例近期死亡的原因分析，观察到因肝破裂死亡4 例17。肝破裂的发生多由于：肝癌为弥漫型及巨块型病灶，未应用超选择插管技术，导致栓塞范围较广，对正常肝脏损害程度重，肝包膜内肝组织迅速坏死肿胀；肝肿瘤巨大时化疗栓塞剂推注过量，肝内压急剧升高超过肝包膜张力导致肝破裂18。另外TACE术后活动过多也能可诱发肝破裂。1.2.3 上消化道大出血 上消化道大出血是TACE术后严重的并发症，其死亡率较高。随着TACE次数的增加，食管静脉曲张破裂出血的机会也增多19。有人观察 852 例经导管肝动脉化疗栓塞治疗的肝癌，有 11例在行TACE后 12出现上消化道大出血(其中 3内发病者 6 例)，表现柏油便者 6 例，呕血加柏油便者 5 例，出血前无剧烈呕吐(2 例仅有轻微呕吐)，经内科治疗后，9 例出血停止(其中 5 例后经钡餐检查诊断为食管下段、胃底静脉曲张，2 例经内镜证实)，2 例死亡20。合并有出血性疾病患者行TACE时应十分谨慎21。上消化道出血多因：化疗后胃肠道反应剧烈,频繁恶心呕吐导致食管贲门粘膜血管破裂；TACE导致肝功能进一步受损，凝血功能异常；TACE后门脉压增高，加重原有肝硬化形成的食管胃底静脉曲张、出血；化疗药经胃十二指肠动脉进入胃肠道引起溃疡而出血。也有学者认为大量碘油进入肝血窦引起肝脏微循环改变，碘油逆流入门静脉引起门脉高压或/和加重原有门静脉高压是出血的主要原因12。1.2.4 肺梗塞 肺梗塞临床少见，一旦发生往往危及患者生命。典型肺梗塞症状表现为：突发极度呼吸困难、紫绀，心率 120140 次/min。发生肺梗塞原因是：肝肺有交通支，部分药物可经由肝动脉肝静脉瘘途径直接达到肺部，引起急性的类似于间质性肺炎的肺损伤 22，甚至呼吸暂停；23肝癌有动静脉瘘，合并有门静脉癌栓者，介入治疗时加压推注碘油及药物，使癌栓脱落通过肝内短路(动静脉瘘)进入肺部导致肺梗塞；介入时损伤动脉壁和导管壁表面血小板沉积均可形成血栓，介入后病人过早起床活动，促使血栓脱落进入肺内引起梗塞14。因此TACE术后几天内对患者肺部体征进行严密的观察以防肺梗塞的发生十分有必要.24。1.3 其他并发症 1.3.1 肝脓肿 Kim等人观察 397 次TACE术，肝脓肿的发生率为 2.0，并认为肝切除后行胆肠吻合术是TACE术后发生肝脓肿的危险因素25。化疗栓塞后肿瘤液化坏死是脓肿形成的基础，在此基础上由肠道回流肝脏或介入操作带入的细菌在坏死的癌组织中生长繁殖可形成肝脓肿23。1.3.2 心脏损害 杜端明等报道 4 例原发性肝癌病人经导管肝动脉化疗栓塞治疗后所有病人出现心前区不适感，波轻度改变，心型肌酸激酶(-)升高，提示有心肌受损现象。其原因可能为：化疗药物对心肌的毒性；碘油的栓塞作用，部分碘油可通过肝窦、肝动脉-（门）静脉瘘进入门静脉和肝静脉分支内，小部分进入冠状动脉末梢分支内，出现末梢分支栓塞作用而引起心肌缺血性损伤26。1.3.3 腹壁皮肤损伤 腹壁皮肤损伤在临床也有报道27。其机制为反复肝动脉栓塞治疗使乳腺动脉成为肝癌的侧枝循环，提供癌灶的血供，栓塞剂进入乳腺动脉，使其供血区域的腹壁皮肤发生缺血性损伤。1.3.4 肿瘤转移 有人观察到TACE后肺转移增多，Liou等报道，经TACE治疗者，肺转移出现率达 25.6%（40/156），而未经TACE治疗者仅为 8.1%（6/74），肺转移与TACE后机体免疫功能下降有关28。TACE术后也可发生肿瘤胆道转移29。2TACE并发症的防治 2.1 严格掌握TACE适应证。晚期肿瘤（明显黄疸、腹水或远处转移）、严重肝功能障碍、严重门脉高压或近期曾有食管胃底静脉破裂出血、严重的门脉癌栓、严重骨髓抑制以及心、肺、肾等脏器功能不全者，应属TACE的禁忌证。2.2 有针对性地进行术前、术后防治。如肝功能异常可先进行保肝治疗，待肝功能好转后再进行TACE治疗，如通过使用抑酸剂、保肝药物等防治TACE术后上消化道出血、肝功能损害等并发症。2.3 合理使用化疗药物和栓塞剂。选择恰当的化疗药物和栓塞剂，避免使用能加剧患者基础疾病的药物，如肝癌合并冠心病者避免使用阿霉素等心脏毒性药。肝肿瘤巨大时栓塞剂不能使用太多，可分次分段栓塞。目前研制出的新材料栓塞剂，在肿瘤血管栓塞的靶向性以及对化疗药物的控释方面优于传统碘油、明胶海绵，对于减少TACE并发症具有重要意义。2.4 提高介入操作技术。加强TACE无菌操作观念，严格消毒，穿刺准确。医学影像学的发展为介入的超选择性插管提供了硬件支持，能充分显示肝组织的末梢血管情况,可发现有无肝动脉静脉瘘和肝动脉门脉瘘等危险因素。2.5 加强术后观察和护理。加强术后护理，密切观察患者生命体征，对于已发生并发症患者进行积极治疗。3.展望 如何最大程度地减小TACE毒副作用、降低并发症的发生率，同时尽可能提高TACE对肝癌治疗的效果，是目前肝癌介入治疗亟待解决的问题。近年来运用TACE术进行中药介入治疗肝癌的报道逐渐增多，基础研究也日益加强，如发现莪术油、白芨胶、鸭胆子油、华蟾素、去甲斑蟊素、蜂毒素等不但有较好的抗肿瘤作用，而且对机体的毒副作用少，同时具有提高全身免疫功能的作用，有的本身有末梢血管栓塞的功效。中西医综合治疗对于肝动脉化疗栓塞术并发症的防治具有广阔的发展前途。.参考文献：1Leung,-D-A,Goin,-J-E,Sickles-C;et.al.Determinants of postembolization syndrome after hepatic chemoembolization.J-Vasc-Interv-Radiol.2001,12(3):321-6.2亻契 利宇,黄建强,金银慧等.158 例肝癌肝动脉化疗栓塞术后并发症的防治,肝胆外科杂志 2001,9（6）：459-460.3郑玲.肝癌化疗栓塞术后并发症的临床分析.铁道医学 2001.29（1）：51-52.4王炳胜,刘秀芳,吴智群.老年人肝癌肝动脉灌注栓塞术后并发症的处理,中国普通外科杂志,2000.9(4):371-373.5宁志方,陶智慧,邵丽娜等.肝癌化疗药物栓塞术后副反应及并发症的临床观察,航空航天医药,2000.11(4):194-195.6 Paye,-F;Farges,-O;Dahmane,-M;Cytolysis following chemoembolization for hepatocellular carcinoma.Br-J-Surg.1999 Feb;86(2):176-80.7 苏乌云,张秀兰,石东英.肝癌介入治疗后并发症的处理,内蒙古科技与经济,2001,6：119-120.8 Kim,-H-K;Chung,-Y-H;Song,-B-C et.al.Ischemic bile duct injury as a serious complication after transarterial chemoembolization in patients with hepatocellular 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