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心理咨询师心理诊断技能课程 第 1 节：初诊接待 第一单元 如何进行初诊接待 一、学习目标 学会按心理咨询原则与求助者进行第一次接触。 二、操作步骤 （一）做好咨询前的准备工作,表现出咨询人员应有的仪态 （二）礼貌地接待方式和礼貌语言 （三）间接询问求助者希望得到哪方面的帮助，不可直接逼问 （四）询问结束后，明确表明态度，是否能向求助者提供帮助。 （五）在向求助者表明可以对他提供心理学帮助之后，应立即简约地向求助者说明心理咨询的性质。确保求助者了解什么是心理咨询，心理咨询如何进行，心理咨询主要解决什么问题，不能解决什么问题等等。（识记、领会、应用） （六）与求助者协商，确定使用哪种咨询方式（识记、领会、应用） （七）对求助者的问题进行归类。对求助者的问题进行初步归类，有利于继续深入分析了解相关资料。不同类别的心理问题，往往有其特点。而这些类别特点，是咨询工作针对性的依据。（识记、领会、应用） 三、相关知识 （一）社会交往中第一印象的重要性（识记、领会、应用） （二）心理咨询的保密原则的重要性（识记、领会、应用） （三）心理咨询工作的对象、性质与范围；求助者的权利和义务，心理咨询工作的各种形式。 （四）归类有几种方法，下面介绍一种，由表及里的逻辑分类方法，供参考（见表1）。 四、注意事项 （一）避免紧张情绪。（识记、领会、应用） （二）语速把握适中，吐字清楚，避免使用方言，每句话必须使求助者听清楚，必要时，可将提问或解释性语句重复一遍，直到求助者表示听清楚并完全理解为止。谈话中若使用专业术语，应向求助者说明专业术语的内涵和外延。（识记、领会、应用） （三）对心理咨询中的保密原则，特别是对心理测量资料的保密原则，要反复向求助者说明，承诺咨询者的责任，并说明一旦由咨询人员泄密，求助者有诉诸法律的权利。（识记、领会、应用） （四）心理测量、心理咨询的功能都是有限的，咨询人员不可为了获取求助者的信任而随意夸大它们的功能，心理咨询工作受范围限制，咨询者不能在咨询范围以外向求助者提供帮助和做任何承诺。（识记、领会、应用） （五）不许吸烟，不许做多余的“下意识”动作（如玩弄铅笔、轻敲桌面、抖动身体等等）。接待来访者之前，绝对不许饮酒或服用兴奋、镇静等药物。交谈中不能东张西望，应注意力集中，认真倾听或发问。（识记、领会、应用） （六）求助者明确了上述问题之后，有利于进一步端正求助动机，既增强对心理咨询工作的信任，又不产生脱离实际的过高期望，如此，对集中收集临床资料，准确评估求助者的问题所在是有帮助的。 第二单元 如何收集临床资料 一、学习目标 使用摄入性谈话，收集临床资料 通过谈话法以外的方法收集临床资料 观察法、产品分析法 二、摄入性谈话操作步骤 （一）确定谈话的目标、内容与范围。 （二）确定提问方式 （三）倾听 （四）控制谈话方向 （五）对谈话内容归类 （六）结束谈话：（结束谈话时必须申明和承诺的话）（识记、领会、应用） 三、摄入性谈话相关知识 （一）确定谈话内容和范围所依据的参照点（识记、领会、应用） 1、求助者主动提出的求助内容。 （识记、领会、应用） 2、心理咨询员在初诊接待中观察到的疑点。 （识记、领会、应用） 3、心理咨询员心理测评结果，初步分析中发现的问题。（识记、领会、应用） 4、上级心理咨询师为诊断目的下达的谈话目标。 （识记、领会、应用） 5、求助者提出的要求中，或心理咨询员的观察中，或心理测评结果中，抑或是上级心理咨询师提出的摄入性谈话目标中，若有一个以上的内容。 （二）据谈话目的和你想收集的资料内容来确定提问方式 （三）确定了提问方式并提出问题后，要耐心倾听求助者叙述（识记、领会、应用） （四）控制谈话方向（识记、领会、应用） （五）话之后必须对问题归类（识记、领会、应用） （六）谈话法简介（识记、领会、应用） 1、谈话中听比说更重要（识记、领会、应用） 2、态度（识记、领会、应用） 3、区别（识记、领会、应用） 对患者的谈话内容进行区分和鉴别十分重要，它关系到诊断和决策。 4、谈话法的种类（识记、领会、应用） 5、怎样提问题（识记、领会、应用） 6、谈话内容的选择（识记、领会、应用） 7、谈话法的有效性（识记、领会、应用） 四、摄入性谈话注意事项（识记、领会、应用） 1、态度必须保持中性。 2、提问中避免失误。 3、咨询员在摄入性谈话中，除提问和引导性语言之外，不能讲任何题外话。 4、不能用指责、批判性语言阻止或扭转求助者的谈话内容。 5、在摄入性谈话后不应给出绝对性的结论。 6、结束语要诚恳、客气、不能用生硬的话做结束话，以免引起求助者的误解。 五、观察法操作步骤 （一）观察面部表情、语音语调、手势、眼神等特点与述说的内容是否一致, 以便确定求助者的知、情、意是否保持着一致性。 （二）如果上述表现与谈话内容是一致的, 由此便可推断求助者情绪体验的性质和强度; 如果主诉内容与上述表现不一致, 应考虑主诉内容的真实性或考虑求助者的精神是否正常。 （三）观察求助者的举止、接人待物的态度有无离奇表现和与其身分不相称的表现。 （四）在谈话过程中注意求助者有无对某句话或某类问题有过度的敏感反应, 如吃惊的表情、语讷、不自在的姿势或失态等等。 （五）观察求助者有无表演性行为或叙述躯体不适时有过渡夸张的表现。若有，可考虑癔病的可能性。 六、观察法相关知识 参见“普通心理学”“观察法”部分。 （一）察法有其局限性, 特别在临床心理学中, 观察法介乎于自然观察和控制观察法之间, 且更倾向于自然观察, 为此, 对这类方法获得的资料, 在进行分析时更容易产生主观随意性的错误, 这是必须注意避免的。 （二）使用观察法资料做临床诊断时, 必须结合其它方法获取的资料进行综合考虑以避免片面性。 七、产品分析法操作步骤 （一）采集求助者个人的作品(求助者个人作品包括 : 绘画、手稿、雕刻、雕塑等等)。 （二）结合临床其它资料对产品进行分析 八、产品分析法相关知识 （一）产品分析法的可行性。 （二）产品分析法的实施 1、弄清产品的性质 2、产品的分析，应考虑产品制作的如下因素： 求助者个人成长史和个体经验系统与产品特点之间是否有必然联系。 求助者是在怎样的具体环境和条件下制作了此产品。 该产品是否隐含着知、情、意的内容，所隐含的知、情、意的性质是怎样的，隐含的人格特征是怎样的。 如果是控制产品，咨询师所提出的控制条件，其依据是否合逻辑；条件之目的是否明确。产品是否真正包含了咨询师所要达到的目的（控制条件不严，可能有更多的随意性包含在产品中）。 收集到的多种产品（一般情况应在三种以上）之间相互比较、相互印证，发现有相互矛盾之处应剔出来另作解释，依据共同点给结论。 作为临床应用，着眼点应在知、情、意和人格的寻常特征上，作为一般心理评估，着眼点在一般心理特征上。 若与其它心理测验结果相互比较和印证，将会使结论更可靠。 3、产品分析结果得到求助者认可 九、产品分析法注意事项（识记、领会、应用） （一）产品分析法有其局限性 （二）产品分析法和其它投射法一样，容易发生主观随意性的错误，特别是深信经典精神分析的咨询师，很容易把求助者的作品当作潜意识的变相渲泄，并把作品内容统统解释为与性有关，犯“泛性论” 的错误。 第三单元 正确使用心理测验 一、学习目标 学会正确使用心理测验 二、操作步骤 （一）依据求助者的心理问题选择恰当的心理测验项目。 （识记、领会、应用） （二）向求助者说明选用量表对确诊的意义并征得求助者同意。 （识记、领会、应用） （三）使用心理测验必要时应填写书面报告。（识记、领会、应用） 三、相关知识 （一）依据求助者的心理问题选择恰当的心理测验项目。 在选择问卷或量表时，可依据以下途径：（识记、领会、应用） 1、选择直接与临床表现有关的量表，以便将问题的严重程度量化。 2、用与临床表现有密切关系的问卷和量表。 3、选用病因探索性量表。 4、为除外其它疾病而使用量表。 （二）心理测验使用申请报告格式。 （三）有关心理测验的其它一般知识。 四、注意事项（识记、领会、应用） （一）不得乱用心理测验。 （二）不得使用“地毯式轰炸”方式实施心理测验。 第四单元 一般临床资料的整理 一、学习目标 学会对临床资料的整理（使用摄入性谈话法获取的临床资料，必须有条理地加以整理之后才能进行逻辑性的分析，并对各种与临床表现有关的资料加以综合，最后才可以做为诊断依据）。 二、操作步骤 （一）按如下提纲整理归纳一般资料（可列表填写）。附以下提纲, 供参考。 1、求助者的人口学资料： 2、求助者生活状况： 3、婚姻家庭 4、工作记录 5、社会交往 6、娱乐活动 7、自我描述 8、求助者个人内在世界的重要特点 9、在上述提纲内容之外，求助者谈及的或调查了解到的其它资料， （二）按以下提纲,整理个人成长史资料（可列表填写），附以下提纲, 供参考： 1、婴幼儿期 2、童年生活 3、少年期生活 4、青年期 5、个人成长中的重大转化以及现在对它的评价 第 2 节：初步诊断 第一单元 确定造成求助者心理和行为问题的关键点 一、学习目标 学习将各种方式获取的临床资料相互对照印证和比较，确定资料的真实可靠性；将各种资料进行纵向和横向比较，抽象概括出牵动各种因素的关键点。 二、操作步骤 （一）按下表分类填写收集到的全部临床资料。 （二）按先后次序，列出临床表现，再列出收集到的各类与临床有关的资料，进行对比和分析，找到引起心理问题的关键点。 三、相关知识 （一）所谓引发临床表现的关键点，其内涵有二。 （识记、领会、应用） 1、该因素是多数临床表现的原因或者与多数临床表现有内在联系。 2、该因素在个体发展中持久地存在着并随着生活环境的变化改变自身的形式，但无论形式如何改变其本身性质不变。对临床诊断来说，找关键点或关键因素是最基本的也是最重要的技能。 四、注意事项（识记、领会、应用） （一）必须认真对待资料来源可靠性和资料的真实性。未经验证的资料不能作为分析问题的依据。 （二）资料的分析不能有主观随意性，要符合客观逻辑。 第二单元 如何形成初步印象 一、学习目标 依据所获资料和心理测验结果，对求助者的心理与行为问题形成初步临床印象。 二、操作步骤 （一）使用病与非病的三条原则衡量临床资料中的可疑点。除外精神分裂症。 1、判断临床表现是否属于精神障碍（精神病）的症状。 2、采用浮现综合法、迹象分析法和归类对照法对可疑点再进行深入考察分析，确定真实性和确定是否是精神病症状。 （识记、领会、应用） （二）完成上述工作之后，再对某些含混的临床表现进行鉴别诊断，初步区分出一般心理问题和神经症。 三、相关知识 与本节操作密切相关的知识，详见： 第二单元第一、三节 第三单元 对所获资料进行分析综合 一、学习目标 会评估求助者的一般心理健康水平（员、师） 对所获资料进行分析综合（师） 二、评估操作步骤 （一）使用“心理健康水平评估的十项指标”，衡量求助者心理健康水平。（识记、领会、应用） （二）选择有效的测评工具对求助者的问题进行量化的系统评估。 三、相关知识 检验心理健康水平的十项指标（见心理健康与心理障碍部分）（识记、领会、应用） 四、注意事项 （一）获取资料和对资料分析，必须按规定程序进行，保证客观性。 （二）在获取与分析资料期间，不得给求助者任何关于最后诊断的暗示，也不能为满足求助者迫切求治的需要，临时实施没有明确诊断情况下的矫治手段。（识记、领会、应用） 五、综合操作步骤 （一）按求助者具有典型意义的某些特异行为表现进行定性。 （二）从求助者的“求医行为”来判断其为神经症或重性精神病。 （三）从求助者对“症状”的“自知”程度来分析。 六、相关知识 （一）有关神经症及重性精神病典型症状的知识 （二）有些患有神经症的成年人，其中大部分先是在综合医院里经过了一段时间的治疗，甚至是反复的检查，最后认为没有器质性的病变，被诊断为“神经官能症”；有的也可能下了“神经症”的具体诊断，但由于沿用生物医学模式的治疗，疗效不佳，本人十分痛苦，时间常以年计，有强烈的求治动机，甚至“遍访心理专家”。就患有神经症的少年儿童来讲，他们的求医行为可表现为反复地向家长诉说自己的“难受”，对于家长要带去医院看病常表现得十分顺从和合作。重性精神病的患者很少自动求助。大多由家属强行陪同而来。 （三）所谓对症状的“自知”是指求助者能否认识到自己的心理行为异常，及对这些异常做怎样的解释。为使读者正确理解，特用案例分析的方式提醒注意：教材下册103页 七、注意事项 （一）把握精神病性障碍与神经症性障碍临床表现的主要区别。 （二）注意“自知力”和“求医行为”的关系。（识记、领会、应用） 第四单元 初步印象形成 一、学习目标 指导心理咨询员形成初步诊断 学会有针对性地选择心理测量方法以协助诊断 二、指导操作步骤 （一）要求心理咨询员扼要写出三份书面报告 1、求助者临床表现，自我评述，所获资料的分析与结果 2、求助者心理与行为问题的可能原因 3、对求助者心理健康的初步印象与理由 （二）与心理咨询员一起讨论上述报告，并形成初步诊断 三、相关知识 (一)关于心理诊断 以正常成人和儿童为对象的心理测量工作被称为广义的心理诊断。而在临床心理学中作为精神病辅助诊断手段和对各种心理障碍进行确诊的测量工作被称为狭义的心理诊断。目前，这两种心理诊断虽然都在使用，但临床心理学中专门用于咨询和治疗的测量方法应是严格意义上的心理诊断。 (二) 心理论断的科学性 (三) 心理诊断的目标 (四) 心理诊断在临床心理学中的重要性 四、注意事项 （一）咨询师的指导意见与咨询员已形成的意见出现分歧时， 双方应以客观态度讨论，求得一致。 （二）遇有确实难以判断的案例，应作为疑难案例申请进行会诊，请高级心理咨询师和其它相关专家会诊解决。（识记、领会、应用） 五、针对性协助诊断操作步骤（识记、领会、应用） 根据主导症状选择相应的心理测量。 （一）了解心理生理行为诸方面所存在的问题及其严重程度。 症状自评量表（SCL-90） （二）了解问题产生的社会因素（寻找心理应激源）。 1、生活事件量表 2、社会支持量表 3、Olsen 婚姻质量问卷 （三）了解人格及认知方面的原因。 1、艾森克人格问卷（EPQ） 2、16PF 3、防御方式问卷（DSQ） （四）属于神经症 除了进行上述测量评定外，还可进一步测评： 1、焦虑自评量表（SAS） 2、抑郁自评量表（SDS）或汉密顿抑郁量表（HEMD） （五）属于精神病者 可使用MMPI进行测查。 （六）其它如智力问题、记忆障碍可采用韦氏测验、比奈西蒙测验。 六、相关知识 （识记、领会、应用） （一）标准化测量应具备的条件（见：心理测验学）。 （二）常用的人格测验（同上）。 （三）心理测量工作者应遵守的职业道德（同上）。 （四）人格理论（见：普通心理学）。 七、注意事项 （一）掌握各种常用心理测量的特点，有针对性地选择使用，避免拉网式地测查。 （二）对心理测量结果的解释要慎重地做出，并密切结合求助者的实际情况合理地解释。 （三）如单纯为科研目的而进行的测量，收费应合理。（识记、领会、应用） 第五单元 心理评估诊断（形成报告） 任何人都可以直观地理解心理评估诊断的必要性和目的性。正像一个内科医生在决定对病人进行治疗之前必须弄清疾病的性质、种类和病情一样，一个心理咨询师要想切实解决当事人的心理问题或解除他的心理障碍，就必须对当事人的智力、情绪和个性有一定的了解；对他的生活史、目前生活状况、人际关系、工作性质有一定的了解；对他的心理问题或障碍的形成发展、严重程度以及对其它心理活动的影响有一个确切的判断，而后，才能选择最恰当的治疗方法和制定符合当事人实际情况的治疗方案。 在心理咨询和治疗的临床实践中，上述过程常常被称为“心理诊断”。但“诊断”这一概念过分强调了结果而忽视了过程，所以，随着学科发展，为了更确切地说明治疗之前的决策过程，目前多采用“心理评估诊断”这一概念。 形成：初步诊断报告（员）、心理测量报告、最终诊断报告 第 3 节：确定诊断或转诊 第一单元 正常与异常心理活动的区分 一、学习目标 学习确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围 二、操作步骤 （一）选出典型的主导性的问题或症状。 （二）依据判断正常与异常心理活动的原则对上述问题进行定性及鉴别。 （三）依据神经症和精神病诊断标准进行比较、衡量并给出诊断。 三、相关知识 （一）判断正常与异常心理活动的“三原则”。 1、主观世界与客观世界的统一性原则。 2、精神活动的内在协调一致性原则。 3、个性的相对稳定性原则。 （二）与神经症和精神病诊断标准比较、衡量并给出诊断。 （三）判断异常心理的标准（见：心理健康与心理障碍）。 四、注意事项（识记、领会、应用） 不属于心理咨询范围问题的处理： 一般而言，一个人如果没有问题，他（她）不会上门来访，心理咨询师必须明确自己的工作范围。因为有些问题即使和心理有关也不是心理咨询所能解决的，有些问题心理咨询可能只是部分地起作用。对此心理咨询师要有自知之明，不能包揽一切。例如，夫妻俩已经决定要离婚，想问一下孩子由谁来抚养比较好，心理咨询师可以提供参考意见；股民们要选择什么股票，应该找股评家咨询，但因炒股票失利引起的焦虑情绪可找心理咨询师。此外，老年痴呆、儿童智残等都应及时地转到有关科室处理。 第二单元 非精神病性心理紊乱进行系统分类诊断 一、学习目标 学会对求助者的心理紊乱问题进行系统分类诊断。 二、操作步骤 （一）识别主导性症状。 （二）确定其是否为心理问题。 （三）确定其是否为心理障碍。 （四）如果不属于心理问题或心理障碍，应考虑是否为心理疾病边缘。 三、相关知识 （一）所谓主导症状是指那些使求助者感到痛苦而迫切需要解决的问题（即：异常的心理行为表现）。有些主导症状可能具有诊断或鉴别诊断意义。 （二）心理紊乱的第一类型心理问题 （三）心理紊乱的第二类型心理障碍 （四）心理紊乱的第三类型心理疾病边缘 四、注意事项（识记、领会、应用） 实际上，非精神病性心理紊乱者是心理咨询的主要工作对象。当然，也还有一部分是为了子女教育、求职人才培养、选拔、婚恋指导等来访。对此，心理咨询工作者也要在力所能及的范围内给予咨询指导，如感到不能胜任就应实事求是地介绍给有关部门或专家解决。 第三单元 对神经症的分类诊断和对重性精神病的初步诊断 一、学习目标 学会对神经症症状进行分类诊断并能识别重性精神病的症状。 二、操作步骤 （一）识别不同神经症的主导症状，做出初步诊断。 （二）识别重性精神病的核心症状，形成初步诊断。 三、相关知识 （一）不同类型神经症的主要特点 （二）关于重性精神病的核心症状 四、注意事项（识记、领会、应用） （一）有些“神经症”的症状之间可能有重叠或交叉，其诊断按“神经症”的诊断原则进行。 （二）对“重性精神病”不必做出详尽的分类诊断，及早转诊更为重要。 （三）以往对药物治疗的反应可协助确定诊断。 第 4 节：深入探索 病因诊断 第一单元 心理问题的生物学原因 一、学习目标 学习寻找引发心理与行为问题的生物学原因。 二、操作步骤 （一）咨询或检查求助者是否有躯体疾病。 如果考虑到心理与行为问题有生物学的因素时，应首先体检或请有关临床科室的专家会诊，以确定为何种生物因素。 （二）对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。 （三）考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。 （四）考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。 三、相关知识 （一）生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系（身心反应）。 （二）常见躯体疾病所致的心理行为异常。 （三）生物年龄对心理行为活动的影响 （四）性别因素对心理行为的影响。 四、注意事项（识记、领会、应用） （一）由于没有发展心理学的知识，可能对少年儿童正常的行为给予夸大的描述和歪曲的解释，甚至误用许多诊断名词给少年儿童带来心灵上的伤害。 （二）注意某些躯体疾病病人可能以生理行为障碍为第一症状来访，一定注意其生物因素的蛛丝马迹，及早请有关临床科室会诊，以免贻误病情。 第二单元 心理问题的社会性原因 一、学习目标 学习寻找求助者的心理行为问题的社会性原因。 二、操作步骤 （一）确定相关生活事件，人际关系及所处的生存环境。 （二）分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系。 （三）确定社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系。 三、相关知识 （一）当发现求助者的问题是由社会性原因引起的，应当重点就经历的生活事件和社会支持系统等情况进行查询，并分析其与求助者问题的因果关系。 （二）心理应激（见：心理健康与心理障碍）。 （三）个人生活方式与心理健康（同上）。 （四）社会支持系统对应激的作用（同上）。 （五）跨文化心理学（见：社会心理学）。 四、注意事项（识记、领会、应用） （一）除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意某些看起来是正性的社会事件（如喜事），也会成为应激源。 （二）注意生活事件的发生频度。 （三）注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。 第三单元 寻求引发心理与行为问题的认知因素 一、学习目标 学习寻找与心理行为问题发生有关的认知因素 二、操作步骤 （一）从个人心理发育史资料入手，查看认知能力、成长中有无错误观念产生。 （二）查看求助者对现实问题有无误解或错误评价。 （三）分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例 （四）寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆。 （五）分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向。 （六）分析经验系统中内存中的不利因素（老眼光）。 （七）分析有无深层主观因素价值观（人生价值观）方面的问题。 （八）分析是否有心理发育停滞。（钟友彬的认知领悟） 三、相关知识 从心理应激的发生过程来看，一个人的认知评价方式是决定在同样的条件刺激下引起何种情绪反应的关键中介因素。所以对于认知评价有关的心理学因素必须做比较详尽的了解，才能对问题的性质做出明确的诊断并对所存在的问题提出中肯的解决方案。 四、注意事项（识记、领会、应用） （一）来自童年的固定信念。 （二）来自以往生活中的挫折和痛苦经验。 （三）负性自动想法（negtive automatic thoughts）对认知评价的影响。