侯应龙心脏自主神经系统在心房颤动发生和维持中的作用.pdf

中国心脏起搏与心电生理杂志2 0 0 8 年第2 2 卷第3 期1 8 9 重圆心脏自主神经系统在心房颤动发生和维持中的作用侯应龙1S u n n yP 0 2 摘要 心脏自主神经系统(A N S)包括外在A N S 与内在A N S，均同时含有肾上腺素能与胆碱能神经纤维。刺激实验动物(犬)的颈部迷走交感干或位于心房表面的神经丛可使其心房有效不应期(E R P)缩短，E R P 离散度增加，心房颤动(简称房颤)的诱发性增加；不论有无器质性心脏病，某些房颤患者在房颤发作前表现出A N S 张力的显著变化。针对实验动物(犬)的去神经措施，可以不同程度地消除心脏A N S 刺激所介导的心房E R P 缩短及其离散度增加，并使房颤的诱发率降低；针对房颤患者直接或间接、单独或辅助的心房神经丛消融治疗，可使部分患者房颤治愈，或显著提高肺静脉电隔离或环肺静脉消融治疗房颤的成功率。上述现象则可能与位于肺静脉及心房、特别是左心房的心脏自主神经纤维通过多种机制参与了房颤的发生与维持有关。关键词 心脏自主神经；心房颤动；综述；去神经治疗中图分类号R 5 4 1 7+5文献标识码A文章编号1 0 0 7 2 6 5 9(2 0 0 8)0 3 0 1 8 9 0 5近十年来，心房颤动(简称房颤)的导管消融治疗获得了很大进展，但其消融成功率仍然不能与射频消融治疗房室折返与房室结折返性心动过速以及典型心房扑动(简称房扑)的成功率相媲美。这种无奈被归结于房颤具有更为复杂的电生理学机制。目前房颤消融的标准疗法之一，肺静脉(P V)电隔离的理由是基于一个经验性的发现，即大多数房颤患者P V 内存在与房颤发作相关的异位兴奋灶，消除这些兴奋灶及其向左房(L A)的传导即有可能根治房颤。然而事实并非完全如此，那么还有什么因素参与了房颤的发生并可能影响了临床消融成功率?譬如，起源于P V 的局灶性心动过速如何演变成房颤而不是房性心动过速(简称房速)?起源于P V 的单个期前收缩如何演变成房颤而不是单个房性期前收缩?正常人(非房颤者)P V 也有P V 电位，为什么不发房颤?P V 如何成为了最重要的局灶放电部位?P v 的完全电隔离后为何还有房颤的发作?人们不得不把研究的兴趣再次延伸到心脏自主神经系统(a u t o n o m i cn e r v o u ss y s-t e m，A N S)与房颤的关系上。心脏A N S 可分为外在A N S 与内在A N S。脑干及心脏神经丛(g a n g l i o n a t e dp l e x i，G P)之前的神经纤维构成心脏外在A N S；而位于心脏表面、大血管附近的G P 及连接G P 的神经纤维构成心脏内在A N S【2J。心脏内在A N S 不仅受外在A N S复杂的功能影响口J，而且内在A N S 的主要G P 之间也有复杂的功能联系1 4J。既往研究表明J，刺激颈部迷走交感于可引起心房有效不应期(E R P)缩短及离散度增加，从而可增加房颤诱发的机率。近年有关心脏A N S 与房颤关系的研究主作者单位：1山东大学附属千佛山医院心内科(山东济南2 5 0 0 1 4)2C a r d i a cA r r h y t h m i aR e s e a r c hI n s t i t u t e，U n i v e r s i t yo f0 一k l a h o n l aH e a l t hS c i e n c eC e n t e r，O k l a h o m aC i t y，O K，U S A 7 3 1 0 4作者简介：侯应龙(1 9 6 1 一)，男(汉族)，湖北公安人，主任医师，教授，硕士生导师，医学博士，长期从事心血管疾病的I 临床诊疗及介入心脏病学，研究方向为心脏电生理及其介入治疗。要集中在内在A N S，且针对内在A N S 去神经措施的基础与临床研究对心房肌电生理特性及房颤诱发性可产生显著影响，笔者将着重阐述心脏内在A N S 在房颤发生与维持中的作用。1 心脏A N S 对房颤发生与维持的影响1 1 心脏A N S 与房颤关系的基础研究1 9 7 8 年，C o u m e l等【6 0 曾研究指出，构成心脏A N S 的交感神经与迷走神经均可产生房颤。E l v a n 等。川进一步的研究支持了这一结论。他们发现，心房的射频消融不仅可以降低校正的窦房结恢复时间，降低异丙肾上腺素的心率反应性及阿托品注射后的固有心率，而且可消除起搏介导的持续性房颤，由此开始认识到改变A N S 张力可能有助于消除房颤。2 0 0 1 年，S c h a u e r t e 等【8 1 在正常犬心房不同位点，于心房不应期给予高频电刺激可诱发房颤，该效应可被B 受体阻滞剂所减弱，被胆碱能受体阻断剂阿托品所消除，提示A N S 在房颤发生中具有重要作用；而且以最低阈值诱发房颤的位点位于P V 开口部。作者认为，位于P V 心房连接部脂肪垫中的G P 起了“传感器”(t r a n s d u c e r)的作用，即来源于P V 的局灶性异位冲动甚或单个期前兴奋在该“传感器”的易化作用下转化为房颤。2 0 0 3 年侯月梅等1 9 1 的研究表明对犬的邻近右P V 和左房交接处脂肪垫刺激可以使P V 局灶性放电转变成房颤，亦证实了G P 能参与房颤的发生。2 0 0 5 年，S c h e r l a g 等叫对正常犬右上P V 在以S l S l 3 3 0m s 起搏基础上，给予连续1 0 个期前刺激(周长1 2 0m s)以模拟来自P V 的冲动，在没有激活G P 情况下只能诱发短阵房速；当高频电刺激使G P 激活(表现为心率减慢)后，同样的刺激方案，仅需一个期前刺激即可诱发房颤；以神经阻滞剂利多卡因注射入右上P V 附近的脂肪垫(包含G P)后，再给予G P 高频电刺激，则不能诱发出房颤。提示位于P V-心房连接处的G P 的激活可作为模拟P V 冲动转化为房颤的基质。同年，P a t t e r s o n 等1 用高频电刺激犬P V 标本研究自主 万方数据1 9 0 心脏自主神经系统在心房颤动发生和维持中的作用神经与房颤的关系。当逐渐增加高频(1 0 0H z，该频率不激动P V 肌袖组织)电刺激强度时，与对照组(1 5 6m s)比较，刺激组P V 肌袖细胞复极9 0 的动作电位时程(A P D)逐渐缩短，分别为1 4 5，1 3 0 与1 1 0m s；且可观察到由高频电刺激诱发的肌袖异位冲动，后者在电刺激终止后仍然持续。阿托品可阻止大部分(6 8)肌袖组织A P D。缩短及冲动发放，阿替洛尔可抑制所有(8 8)肌袖组织标本冲动的发放。提示乙酰胆碱(A c h)介导的A P D 显著缩短(即缩短了P V 的有效不应期)，肾上腺素能激动剂所引起的早期后除极(E A D)(触发活动)是P V 局灶放电的电生理机制。S h a r i f o v 等1 1 2 1 将异丙基肾上腺素与A c h 注射至犬窦房结动脉，与单纯注射A c h 相比，同时注射异丙基肾上腺素与A c h 可增加房颤的诱发。同样，P a t t e r s o n 等。1 驯将A c h 和去甲肾上腺素注射至离体犬P V 附近脂肪垫中的G P，引发间歇(p a u s e)依赖性的触发活动和房性心律失常。在心脏A N S 与房颤关系的研究中，不论刺激颈部迷走一交感干，还是刺激心脏G P 均主要表现为心率减慢等迷走反应，故人们习惯于把心脏A N S 刺激所介导的房颤归结为迷走性房颤，而把去心脏A N S 表述为去迷走神经。其实，从解剖学和组织学上，不论是颈部迷走一交感干还是心脏G P，均有胆碱能纤维与肾上腺素能纤维共存；而且前述证据均表明，在房颤的发生与维持中，交感神经与迷走神经起协同作用。值得关注的是，既然交感纤维与迷走纤维共存于G P，那么在G P 的刺激消融过程中，为何总是表现出以心动过缓为显著特征的迷走反应，而不是以心动过速为主的交感反应呢?其原因可能有三：首先，在P V 周围刺激消融时，与心动过缓反射相关的复杂心外神经通路投射到中枢迷走神经核团，而一般不涉及到交感神经通道4 川；其次，由于G P 细胞以胆碱能性质为主，细胞旁分泌机制可能起了作用，故当G P 刺激或消融时使A c h 大量分泌刮；第三，肾上腺素能神经比胆碱能神经分布广泛u6”1。因此，G P 刺激或消融可能涉及更多的胆碱能纤维，因此主要表现为迷走反应。但迷走反应的诱发并不意味着G P 内的心内交感神经没有参与房颤的发生与维持，也不意味着射频消融G P 时交感神经没有与胆碱能神经同时被消除。1 2 心脏A N S 与房颤关系的临床研究尽管研究心脏A N S 与人类房颤的关系受到很大的限制，但仍有数项研究提示心脏A N S 在人类房颤的发生与维持中起重要作用。研究表明，多数特发性阵发性房颤表现为迷走依赖性；而在器质性心脏病患者，阵发性房颧发作多为交感依赖性“。手术后的阵发性房颤发作前9|、房扑发作前啪。以及睡眠中阵发性房颤发作前幢“，均观察到自主神经张力失衡的变化，即表现为交感张力的升高或迷走张力的失去；而在患有孤立性房颤或夜间发作的阵发性房颤的年轻患者中，则表现为迷走神经为优势的自主神经张力的变化旧1。晚近还观察到阵发性房颤发作前即刻，首先表现为肾上腺驱动显著增加，随后则调整为以迷走张力为优势的状态旧。J。上述证据表明，人类房颤的发生与A N S 功能变化有密切关系：A N S 功能的变化可促使房颤发作，房颤发作后又可能使A N S 功能变化更加显著，二者互为影响，使房颤难以自行终止。2 去心脏A N S 对房颤发生与维持的影响2 1 去心脏A N S 的基础研究1 9 7 5 年，K a y e 等m 1 外科K师最早报道心房去自主神经的方法。1 9 8 5 年R a n d a L l 等“改良，他们用外科手术切除的方式在心外膜对脂肪垫及其神经纤维进行了不同程度的去神经治疗，并认为，在心房心外膜下进行选择性地去神经治疗是可行的。1 9 9 5 年E l v a n 等 1 报道在犬心房迷宫手术中，采用射频电流部分去迷走纤维可降低房颤诱发性及缩短房颤持续时间。这些研究为其他研究者通过心内膜途径去自主神经开辟了道路。1 9 9 7 年，C h i o u 等刮以刺激迷走神经导致心房E R P 缩短、窦性心率减慢、房室传导延长等迷走反应作为终点，应用射频消融方法对心外膜相关位点进行射频消融，结果显示，射频消融心外膜脂肪垫可选择性地去除心房、窦房结、房室结的迷走支配，从而能够预防房颤的诱发。2 0 0 0 年，S c h a u e r t e 等m 1 研究1 1 条犬，对其中7 条采用经外周血管径路沿着右肺动脉对第三脂肪垫进行射频消融，其中有2 条附加下腔静脉(支配房室结的脂肪垫)消融，1 条附加上腔静脉(支配窦房结的脂肪垫)消融，结果显示，射频消融后能够消除迷走神经刺激状态下所有部位心房E R P 的缩短及其离散度的增加，消融前在迷走神经刺激状态下能够诱发的房颤不能再诱发。2 0 0 4 年，N a k a g a w a 等四1 在另一项研究中先通过开胸在8 条犬心外膜直视定位左右上P V 脂肪垫并将刺激电极缝合于脂肪垫，然后关闭胸腔，再通过外周血管径路行房间隔穿刺将L A S S O 电极送至左右上P V 开口附近，结果为，所有犬的脂肪垫通过心内膜与心外膜电极刺激方法均得到确认，并在其中7 条犬中，于右房间隔邻近的右上P V 处也能确认脂肪垫的存在，射频消融后，术前能够诱发房颤的7 条犬，术后仅1 条犬能够再次诱发房颤，而且所有犬心房E R P 不再呈现迷走神经刺激所造成的缩短。在去心脏A N S 的基础研究中，也有两项研究对以去心脏A N S 来治疗房颤的效果提出质疑。一项研究认为p。部分去心脏A N S 不仅不能预防房颤发生，还可增加房颧发生的机率；另一项研究则认为m 1 去心脏A N S 具有消除房颇发作的短期效应，而不具备预防房颤发作的远期疗效。2 2 去心脏A N S 的临床研究2 0 0 4 年，P l a t t 等p u 未行P V隔离，仅以G P 为消融靶点，治疗了2 6 例房颤患者，其中对2 3 例患者尽可能多地消融G P 称为完全治疗组。6 个月的随访总成功率为8 9，其中完全治疗组2 3 例患者中有2 2 例无房颤发作，成功率达9 6。同年，P a p p o n e 等 2 1 在一项回顾性研究中，报道了接受环P V 消融的2 9 7 例房颤患者，其中3 4 的患者在邻近P V的一些特殊心房位点的消融过程中，出现迷走反应(窦性心率或房颤时心室率减慢)，继续加大消融能量，迷走反应消失。经过1 2 个月的随访，无迷走反应的成功率为8 5，而呈现迷走反应患者的成功率为9 9。万方数据中国，亡、膳超搏与心电生理杂志2 0 0 8 年第2 2 卷第3 期1 9 1 2 0 0 4 年，N a d e m a n e e 等口刘则另辟溪径，他们在房颤发作的患者，主要消融位于P V 心房交界和房间隔处的复杂碎裂心房电图(C F A E s)，1 2 1 例患者经过1 年的随访获得9 1(11 0 1 2 1)的成功率。而C F A E s 与G P 在空间分布上完全吻A【M】口o2 0 0 5 年，S c h e d a g 等1 报道了6 0 例房颤患者的消融结果。2 7 例接受标准P V 前庭隔离，3 3 例接受标准P V 前庭隔离+G P 消融，经过平均6 个月的随访，标准治疗组无房颤复发率7 1，附加G P 消融组无房颤复发率9 l。2 0 0 6 年，S c a n a v a c c a 等m 1 报道了l O 例迷走介导、无基础心脏病的阵发性房颤的去神经治疗结果。采用射频电流对心房高频刺激反应阳性(房室阻滞 2s)的位点进行消融，消融终点是消除高频刺激相关的迷走反应。结果，l O 例中有7 例呈现高频刺激的迷走反应，3 例未能获得迷走反应接受了环P V 消融术。7 例去神经治疗中，有2 例经平均随访8 3(5 1 5)个月未服抗心律失常药物无症状发作；4 例房颤频繁发作再行环P V 消融术；l 例未服抗心律失常药物有少许房颤发作。作者认为，对高频刺激反应阳性的心房位点实施射频消融，在明显以迷走神经介导的阵发性房颤患者中可阻止房颤复发。3 心脏A N S 对房颤发生与维持的影响机制3 1 神经组织学机制A r m o u r 掣圳的卓越研究为人类心脏提供了详尽的自主神经分布图。他们发现自主神经主要分布在位于P V 等大血管附近的G P 内。C h e v a l i e r 等”8】进一步发现，自主神经的分布特征是：P V 近段多于远段，心外膜多于心内膜。T a n 等引的工作为人们理解房颤的发生机制提供了神经组织学依据。他们对取自8 个人尸检心脏的3 2 根P V 的1 9 2 个P V 沁房节段进行了研究。他们分析了自主神经沿P V-心房连接部纵轴与横轴分布的密度。纵向分布上，肾上腺素能与胆碱能神经密度在L A 内以P V-L A 连接处5i n l n 以内最高，高于P V 远段及L A 近部；横向分布上，两种神经密度以左上P v 上段、右上P V 前上段、两下P v 下段高于其相对节段，-C 4 b 膜高于心内膜。这些组织学上的分布特点有助于解释为何P V 的兴奋灶远远多于其他部位。而且，研究未能发现肾上腺素能或胆碱能神经分布集中的明确区域，P V内及其周围的两种神经纤维显微镜下分布亦相似；此外，高达2 5 的神经纤维束含有肾上腺素能与胆碱能神经，9 0 以上的G P 在同一G P 内含有肾上腺素能与胆碱能神经成分。这些资料表明，肾上腺素能或胆碱能神经不仅高度共存于组织水平，而且共存于细胞水平。肾七腺素能与胆碱能神经的共存不仅意味着肾上腺素能或胆碱能神经共同参与了房颤的发生与维持，而且房颤导管射频消融中选择性地消融肾上腺素能或胆碱能神经实际上是不可能的。A r o r a 等旧1 的一项研究则为我们理解房颤的发生机制提供了神经功能上的证据。他们发现，迷走刺激，普奈洛尔+迷走刺激所引起的P V 及L A 后壁E R P 缩短程度显著大于左心耳；迷走刺激所致E R P 变化的异质性在L A 后壁更为明显；与单纯迷走刺激比较，普奈洛尔+迷走刺激在L A 各区域所致的E R P 缩短更显著。这些结果不仅为L A 后壁成为除P v 之外的房颤的重要兴奋灶源或基质提供了合理的解释，而且更进一步说明在房颤的发生与维持中交感神经与迷走神经起了复杂的协同作用。3 2 神经电生理机制心脏A N S 兴奋可释放自主神经神经递质，即A c h 与儿茶酚胺。A c h 作用于心房肌细胞离子通道(K c h)，使心肌细胞复极化加速，A P D 缩短，并以空间异质性方式缩短心房E R P，增加心房组织E R P 离散度，降低折返环波长，上述作用同时也可加速部分心房肌的传导速度，引起心房肌不同区域之间传导快慢的差异，这些都是形成折返或微折返的电生理基础，进而诱发房颤。儿茶酚胺可导致自律性增高或触发活动，与A c h 共同引发快速异位放电，成为诱发房颤的驱动因子。B u r a s h n i k o v 与A n t z e l e v i t c h m l 在冠脉灌注的离体犬右心房注射A c h 以缩短心房A P D，使快速起搏能够诱发房颤，同时测定快速起搏期间的张力产生(t e n s i o nd e v e l o p m e n t)。结果显示：房颤或快速起搏与张力增加相关；房颤终止或快速起搏引起时相性张力剧烈升高，产生3 相后期的E A D 及期外收缩，后者引发房颤。这种E A D 机制仅在A P D 显著缩短时才能观察到。P a t e r s o n 等【”o 在快速起搏期问，同时注射去甲肾上腺索与A c h 能够易化E A D 与触发性心动过速的产生。他们也测定张力产生并发现持续性舒张期张力升高与E A D 相关。由于张力很好地反映了细胞内钙浓度，因而舒张期钙浓度的升高构成了E A D 的机制。P a t t e r s o n 等称这种现象为“钙流触发”(C a i-t r a n s i e n tt r i g g e-r i n g)，并提示正向的钠钙交换电流在E A D 产生中可能有一定的贡献比。上述观点也得到许多其他相关研究的支持和佐证。针对A N S 功能改变诱发房颤的机制，晚近P 0 研究组【4 提出了“章鱼假说(o c t o p u sh y p o t h e s i s)”。他们在犬实验中发现。在犬右心耳给予较高强度的期前刺激，能够产生跳跃性反应(j u m pr e s p o n s e)激活远处的G P 并诱发房颤。实验通过E n S i t e 3 0 0 0 标测系统计算该跳跃反应的传导速度为4m s，属于神经传导的速度。他们据此提出了章鱼假说：在心脏自主神经内部，有一个高度整合的心房神经网络，其中高度激活的G P(章鱼头)可由近至远梯度性地释放神经递质，并引发房颤；而自G P 发出的轴突(章鱼触须)的激活又可逆向性地激活远处的G P，导致神经递质释放诱发房颤。尽管章鱼假说使心脏A N S 相互作用的复杂性有点过于简单化，同时也未能阐明交感神经与迷走神经在房颤发生中的贡献比，但为我们进一步研究心脏A N S 的功能关系提供了新的思路和线索。设想如果章鱼假说成立的话，那么，任何位于P V 与L A交界处的G P 的兴奋可以激活远处的神经轴突，使G P 远处的异位兴奋灶兴奋，这些兴奋灶可能来自于P v、房间隔、I A后壁、冠状静脉窦及M a s h e n 韧带等神经轴突分布密集的部位，尤其是P V。比如分布于P V 的神经轴突在G P 的激活下，其兴奋性放电(单次或连续)一方面可逆向性地进一步激活G P，使G P 与轴突之间相互活化，在心房某一区域或整个心房形成了高浓度的神经递质环境，因而使房颤易于维持 万方数据1 9 2 心脏自主神经系统在心房颤动发生和维持中的作用和持续；同时由于其神经传导速度远远大于P V L A 心肌通路的传导速度，这些来自P V 的兴奋性放电可通过神经轴突迅速传导至心房肌，使心房肌兴奋使其处于相对不应期，当该部分心房肌接受来自其他部位冲动(窦性或房性)时即可因冲动落人心房相对不应期或易损期发生颤动样传导，从而诱发房颤。同理，当心房肌的某一部分或全部已经接受了窦性冲动并发生了去极化，若来自P V 异位兴奋通过神经轴突迅速传导至已经发生去极化的心房肌，并落人心房的易损期，同样可导致心房颤动样传导并诱发房颤。上述两种传导情形均有可能是P V 的单个期前收缩或心动过速传导至心房后引发了房颤而不是导致单个房性期前收缩或房性心动过速的神经介导机制。因此，即使是进行了完全的肺静脉电隔离，由于神经传导的存在，依然可能通过上述机制使房颤再发。4 心脏A N S 在房颤中的作用究竟有多大?综观心脏A N S 与房颤关系的基础研究与临床报道，可以得出确切结论的是，心脏A N S 在房颤的发生与维持中起着不可忽视或称为十分重要的作用。如果量化这种作用的话，心脏A N S 在房颤发生与维持中的贡献比至少应在1 0 3 0 左右。但在这个研究领域还有许多问题需要进一步阐明：首先，目前得出有关心脏A N S 参与房颤发生与维持的基础研究结论，几乎建立在较高强度的高频电刺激实验动物或标本自主神经的模型基础上，那么人类在生理或病理状态下A N S 接受的内在或外在的刺激强度是否有如此之大?换言之，这些基础研究的结论究竟能否应用于临床情形的解释值得质疑。其次，针对预防或治疗房颤实施的心脏去A N S的效应仍然需要进一步的观察和证实。尽管大多数研究结论比较一致，但不论基础研究，还是临床观察，均未能得到完全一致的研究结论。造成这些研究结论的差异可能与选择的患者特征、实验或治疗方法、去A N S 的程度、消融终点、疗效评价标准、随访方法与时间等存在差异等有关。第三，人们在心脏A N S 与房颤关系的研究领域究竟能够走多远?还需要走多远?目前所有的证据显示，心脏A N S 与房颤的发生与维持的确存在比较明确的关系，但其作用或贡献比是否需要我们把研究的目光都投向这个领域?同时是否还存在另一问题，即人们对心脏A N S 与房颤关系的认识还远远不够，甚至是很肤浅?如此人们是否还需要重新审视和评判目前的临床研究成果并采取设计更加严谨、方法更加先进、样本量更加大、观察指标更加合理、随访更加规范的研究方法来进一步求证心脏A N S 在房颤发生与维持中的作用，并使心脏去A N S 疗法成为当今房颤消融治疗中一种独立或辅助治疗的有效选择。参考文献l 钱琳艳，屈百鸣，车贤达，等非心房颤动患者肺静脉电位的临床研究 J 中国心脏起搏与心电生理杂志，2 0 0 7，1 2(6)：1 2 22s c h e r n gB J，P oS T h ei n t r i n s i cc a r d i a cn e r v o u ss y s t e ma n da t r i a lf i b r i l l a t i o n J C u r rO r i nC a r d i o l，2 0 0 6，2 1(1)：5 13H o uY，S e h e d a gB J，L i nJ，e ta 1 G a n g l i o n a t e dp l e x im o d u l a t ee x-t r i n a i cc a r d i a ca u t o n o m i cn e r v ei n p u t：e f f e c t so ns i n u sr a t e，a t r i o-v e n t r i c u l a rc o n d u c t i o n，r e f r a c t o r i n e s s，a n di n d u c i b i l i t yo fs t r i a lf i-b r i l l a t i o n J J A C C，2 0 0 7，5 0(1)：6 14H o uY。S c h e d a gB J，L i nJ，e ta 1 I n t e r a c t i v ea t r i a ln e u r a ln e t w o r k：d e t e r m i n i n gt h ec o n n e c t i o n sb e t w e e ng a I l 班o n a t e dp l e x i J H e a r tR h y t h m，2 0 0 7，4(I)：5 65H i r o s cM，L e a t m a n o r a t nz，L a u r i t aK R，e ta 1 P a r t i a lv a g a ld e n e r v a-t i o ni n c r e a s e sv u l n e r a b i l i t yt ov a s a n yi n d u c e da t r i a lf i b r i l l a t i o n J J C E，2 0 0 2，1 3(1 2)：12 7 26C o u m e lP，A t t u e lP，L a v a l l e eJ P，e ta 1 S y n d r o m ea r r h y t h m i ca u r i c u l n i r ed o r i g i n ev a g a l e J A r c hM a lC e e u r，1 9 7 8，7 1：6 4 57E l v a nA，P r i d eH P，E b l eJ N，e ta 1 B a d i o f r e q u e n c yc a t h e t e ra b l a-t i o no ft h ea t r i ar e d u c e si n d u c i b i l i t ya n dd u r a t i o no fa t r i a lf d a r i l l a t i o ni nd o g B J C i r c u l a t i o n，1 9 9 5，9 1(8)：22 3 58S c h a u e r t eP，S c h e r l a gB J。P a t t e r s o nE，e ta 1 F o c a la t r i a lf i b r i l l a t i o n：e x p e r i m e n t a le v i d e n c ef o rp a t h o p h y s i o l n g i c a lr o l eo ft h ea u t o n o m i cn e r v o u ss y s t e m J J C E，2 0 0 1，1 2：5 9 29 侯月梅，伊惠霞，S c h e r l a gB J 心脏脂肪垫在肺静脉灶性放电引发心房颤动中的作用 J 中国心脏起搏与心电生理杂志，2 0 0 3，1 7(5)：3 7 71 0S c h e r l a gB J，Y a m a n a s h iW，P a t o lU，e ta 1 A u t o n o m i c a l l yi n d u c e dc o n v e r s i o no fp u l m o n a r yv e i nf o c a lf i r i n gi n t oa t r i a lf d a f i l l a t i o n J J A C C，2 0 0 5，4 5(1 1)：18 7 81 1P a R e r s o nE，P o S，S o b e r i n gB J，e t a l T r i g g e r e d f i r i n g i np u l m o n a r yv e i n si n i t i a t e db yi nv i t r oa u t o n o m i cn e r v es t i m u l a t i o n J H e a r tR h y t h m。2 0 0 5，2：6 2 41 2S h a r i f o vO F，F e d o r o vV V，B e l o s h a p k oG G，e ta 1 R o l e so fa&e n e r#ea n dc h o l i n e r g i cs t i m u l a t i o ni ns p o n t a n e o u s l ya t r i a lf i b r i l l a t i o ni nd o g s J J A C C，2 0 0 4，4 3：4 8 31 3P a t t e r s o nE，L a z z a r aR，S z a b eB，e ta 1 S o d i u m c a l c i u me x c h a n g ei n i t i a t e db yC a 2+t r a n s i e n t：a na r r h y t h m i at r i g g e rw i t h i np u l m o n a r yv e i n s J J A C C，2 0 0 6，4 7：11 9 61 4C h i o oC W，E b l eJ N，Z i p e sD P E f f e r e n tv a#i n n e r v a t i o no ft h ec a-n i n ea t r i aa n ds i n u sa n da t r i o v e n t r i c u l a rn o d e s t h et h i r df a tp a d J C i r c u l a t i o n，1 9 9 7，9 5：25 7 31 5A v i a d oD M，G u e v a r aA D T h eB e z o l d-J a r i a c hr e f l e x Ah i s t o r i c a lp e r s p e c t i v eo fc a r d i o p u l m o n a r yr e f l e x e s J A n nNYA c a dS c i，2 0 0 1，9 4 0：4 81 6T a nA Y，L iH，W a c h s n u m H o 画uS，e ta 1 A u t o n o m i ci n n e r v a t i o na n ds e g m e n t a lm u s c u l a rd i s c o n n e c t i o n sa tt h eh u m a np u l m o n a r yv e i n a t r i a lj u n c t i o n：i m p l i c a t i o n sf o rc a t h e t e ra b l a t i o no fa t r i a l-p u l-m o n a r yv e i nj u n c t i o n J J A C C，2 0 0 6，4 8：1 3 21 7M m r o nK，W h a r t o nJ，S h e p p a r dM N，e ta 1 D i s t r i b u t i o n，m o t p h o l o g y，a n dn e u r o c h e m i s t r yo fe n d o c a r d i a la n de p i e a r d i a ln e r v et e r m i n a la r b o r i z a t i o n si nt h eh u m a nh e s r t J C i r c u l a t i o n，1 9 9 5，9 2：23 4 31 8H u a n gH L，W e nZ C，kW L，e ta 1 C h a n g e so fa u t o n o m i ct o n eb e f o r et h eo n s e to fp a r o x y s m a la t r i a lf i b r i l l a t i o n J I I I tJC a r d i o l。1 9 9 8。6 6：2 7 51 9D i m m e rC，T a v e r m i e rR，G j o 增0、rN，e ta 1 V a r i a t i o n so fa u t o n o m i ct o n ep r e c e d i n go n 8 e to fa t r i a lf i b r i l l a t i o na f t e rc o r o n a r ya r t e r yb y p a s sg r a f t i n g J A mJC a r d i o l，1 9 9 8，8 2：2 22 0W e nZ C，C h e nS A，T s iC T，e ta 1 R o l eo fa u t o n o m i ct o n ei nr a d i i 万方数据中国，C、脏起搏与心电生理杂志2 0 惦年第2 2 卷第3 期1 9 3 雠I l gs p o n t a n e o u so n s L 矗o ft y p i c a la t r i a lf l u t t e r J J A C C，1 9 9 8，3 1：6 0 22 1C o e e a g n aG，C a p u c c iA，B a u l e oS，e ta 1 P a r o x y s m a la t r i a lf i b d l l a-f i n ni ns l e e p J S l e e p，1 9 9 7，2 0：3 9 62 2H e r w e gB，D a l a iP，N a g yB，e ta 1 P o w e rs p e c t r a la n a l y s i so fh e a r tp e r i e dv a r i a b i l i t yo fp r e c e d i n gs i n u sr h y t h mb e f o r ei n i t i a t i o no fp a r o x-y s m a la t r i a lf i b r i l l a t i o n J A mJC a r d i o l，1 9 9 8，8 2：8 6 92 3Z i m m e r n m n aM，K a l u s c h eD F l u c t u a t i o ni na u t o n o m i ct o n ei sam a j o rd e t e r m i n a n to fs u s t a i n e da t r i a la r r h y t h m i a si np a t i e n t sw i t hf o-e a le c t o p yo r i g i n a t i n gf r o mt h ep u l m o n a r yv e i n s J J C E，2 0 0 1，1 2：2 8 52 4B e t t o n iM，Z i m m e r r n a n nM A u t o n o m i ct o n ev a r i a t i o n sb e f o r et h eo n s e to fp a r o x y s m a la t r i a lf i b r i l l a t i o n J C i r c u l a t i o n，2 0 0 2，1 0 5