支气管扩张症辨治拾萃.pdf

上海中医药杂志2 0 鸺年第4 2 卷第4 期S H J 删A p r，2 0 吣；V 0 1 4 2N o 4支气管扩张症辨治拾萃黄海茵-指导：吴银根：1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸科(上海2 0 0 4 3 7)2 上海中医药大学附属龙华医院(上海2 0 0 0 3 2)【摘要】笔者数年来在导师吴银根学术思想指导下治疗支气管扩张症多例，今列举并分析4 则典型案例。认为对痰热证的有效治疗是关键所在其治法不仅是清肺化痰，还应结合患者体质，灵活应用理气化痰、降气化痰、健脾化痰、温脾强肾、燥湿化痰、润肺化痰、平肝泻肺诸法。对于经年顽痰及严重感染，支气管镜下局部吸痰、灌洗治疗合缓解期中药调理，可取得较佳疗效。【关键词】支气管扩张；病案；中医疗法；支气管镜：吴银根【中图分类号】R 5 6 2，2 2；R 2 4 9，8【文献标识码】B【文章编号】1 0 0 r 7 一1 3 3 4(2 0 0 8)0 4 0 0 3 3 0 3S y n d r 伽eD i 仃e r e n t i a t i 仰粕dT r e a t m e n to fB r o n c K e c t a s i sH U A N GH a i y i nI 璐t r u c t o cW UY i n g e nY u e y 锄gH o s p i t a lo fI n t e 刚i V eC h i n e s e&W e s t e mM e d i c i n eA 伍l i a t e dt oS h a n g I l a iU n i v e r s i t y0 fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n eA b 蕾毗F o 叮i n h t a b l eb 咖c l l i e c t 越i|c 嘲眦咖p L e da n dn 哪e d 曲d 盯t l I ei f I 吕h u c t i 锄o fp r o f c 鲫W uY i n g e 几1 ke t i v c 慷曲眦0 fp h l e g m h e a tw t l l o I I g h t t l l ck e yp o i n LT h et h e r a p e u t i cm e t h o d 8 伽i 曲e dn o to l I l yo f 蜘n gl u n g 帅dr 蜘0 l“n gs P u t u m，b u ta l 鲫t h ec 彻 I b i m I t i 0 fo t l I e rm e t l l o d s，胛c h 衄他g 山t i n gq it o 弛l v ep I l l e g m d 0 嘲f l b“n gq it or e l v ep h J e g I n，i n“删n gt I e 叩l e e nt or e l V ep l l l e 口n i n v i g 删n gt h es p I e 仰dk i d n e y d r)r i n gt h ed I 岫p n e 皤t or 姻o l V ep l l l e F I l 啪i s t e I I i n gt l I el u t l g 协蝴I v ep h】e 鹩p u 瑁a t i 佣0 ft h el i V 盱锄dm el u n g 8t os o e 矗州e 弛c a B，C h i n e 靶m e d i c i n e 啪p h yi m 那n a n tm l mn a b l eg t a 薛p I e c e e d e db，b 啪c h o a l v c d 盯I a 忸g e 耐t It l l e m p e u t i cb 删h o B p e K e yW 盯凼：B r 咖c h i e c 岫i 8；m e d i c 8 Ic a；C h i I l e 舱嗽d i c i 肿；b m n c h c o p e；W uY i n 铲n笔者师从上海市名中医吴银根教授，在肺系疾病的中医诊治，尤其是支气管扩张症(以下简称支扩)的诊治上蒙其教泽，受益匪浅。导师不仅辨证用药独识独创，享誉沪上，且熟谙现代医学有关支扩的研究进展。吴师多次指出，支扩以反复气道感染为主要临床特征，由多种不同的发病机制共同致病，是气道炎症反复发生，逐渐加重的过程及结果。其中医病机不外乎本虚标实，而对痰热的有效治疗是取效关键所在。现从笔者近3 年来，在导师的学术思想指导下治疗的支扩患者中，例举数案以求正于贤达。1痰热壅肺兼肺肾两虚案杨某，女，5 8 岁。2 0 0 6 年4 月8 日因反复咳嗽、喘息、基金项目 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院基金资助项目(0 4 Y 一3)作者简介 黄海茵(1 9 6 3 一)，男，江苏启东人，硕士，副主任医师，主要从事中西医结合治疗呼吸系统疾病的临床研究工作。3 3 咯脓痰2 0 余年，再发l O 余天来诊。患者既往有支气管哮喘病史3 0 余年，3 周前受寒后诱发咳嗽、咯脓痰加重，伴喘息，在内科门诊予拜复乐(莫西沙星)口服6d，无明显疗效，遂来支扩专科门诊。刻下：咳嗽，咯黄脓痰，动则喘促，畏寒，乏力，胃脘嘈杂感；舌质暗红、苔黄腻，脉滑数。查体：两肺散在哮鸣音，两下肺可闻及湿哕音。胸部C T 示两肺支气管扩张伴感染，以右下肺为重。西医诊断为：支气管扩张并感染，支气管哮喘；辨证属痰热壅肺，肺肾两虚；治拟清肺化痰为主，补益肺肾为辅。处方：桑白皮2 0g，薏苡仁3 0g，桔梗1 5g，金荞麦3 0g，山海螺3 0g，紫草3 0g，蒲公英3 0g，南沙参、北沙参各1 0g，甘松6g，茯苓1 0g，法半夏1 2 9，胡颓叶1 5 9，鸭跖草1 5 9，生黄芪2 0 9，仙灵脾l O g，巴戟天1 0g。7 剂。二诊：自诉咳嗽、喘息减轻，痰转淡黄色，易于咳出。舌质暗红、苔腻微黄，脉滑。原方加苏梗1 0g，以加强理气化痰之功，予7 剂继服。万方数据3 4 上海中医药杂志2 0 0 8 年第4 2 卷第4 期S H J T c MA p r，2 0 0 8；V 0 1 4 2 I o 4三诊：咳嗽咯痰明显减轻，气平，痰少，色微黄；舌暗红、苔白腻，脉滑。前方桑白皮、紫草、蒲公英剂量减半继服，以巩固疗效。按对于支扩痰热内盛者，吴师常以大剂苦寒药挫其病势在本例中，重用桑白皮，山海螺、紫草、蒲公英等以清肺热，配合薏苡仁、桔梗、金荞麦消肿排脓。其中桔梗用量较大，为方中之舟揖，引诸药留于肺，且为排脓之要药，配合胡颓叶、鸭跖草清热化痰，其效甚宏但大剂苦寒药宜中病即止，不可过量或久用，以免伤阴败胃【I】，故在三诊中将剂量减半。善治痰者，不治痰而治气”，于方中加入茯苓、半夏、苏梗理气化痰，仙灵脾、巴戟天降气纳气以助气化患者素体肾阳不足，仙灵脾，巴戟天兼补肾阳，纳气平喘。治痰必理脾胃，故予茯苓、生黄芪健脾益气，甘松行气和胃，以杜生痰之源热痰易伤阴，南沙参、北沙参不仅可养阴，还可润肺化痰以上诸药合为一方，共奏清热化痰，兼补肺肾之功本案在拜复乐口服无效后以该方取效，自非偶然2 肝火犯肺案余某，男，3 4 岁。2 0 0 7 年7 月1 1 日因反复咳嗽、咯痰1 0 余年，再发1 0 余天入院。胸部C T 示右肺上叶后段及下叶背段支扩伴感染。先后予马斯平、阿奇霉素、克林霉素、依替米星等抗感染治疗，患者仍有明显咳嗽，伴情绪抑郁不舒，自疑患“肺癌”，支气管镜检查见右下叶背段黏膜充血肿胀，病理活检结果示炎症。但患者仍郁郁不舒，并出现咯血，约1 5 0m l，经垂体后叶素、立止血等治疗好转，仍有咯血约5 0r I 删。期间曾有西医劝其行介入栓塞止血治疗，但患者未同意，要求结合中药治疗。刻下：咳嗽阵作，咳唾鲜血，烦躁易怒；舌尖红、苔黄腻，脉弦细。此属肝火犯肺，治拟平肝泻肺。处方：青黛(包)9 9，桑白皮1 0 9，黄芩1 5 9，百合1 0 9，仙鹤草1 5g，白茅根3 0g，白及1 5g，柴胡1 0g，半夏1 0 9，山栀1 0 9，天花粉1 0 9，茯苓1 0 9，连翘1 0 9，蒲黄1 5g，诃子1 0g，甘草6g。5 剂。二诊：咯血减轻，咳嗽次数减少，咯吐黄白黏痰；舌尖红、苔薄腻，脉弦细。继服原方7 剂。三诊：咯血止，咳嗽、咯痰明显减轻；舌质淡红、苔薄腻，脉弦。减青黛(包)为4 5g，去山栀，继服原方1 4 剂，以巩固疗效。随访半年，未再复发。按吴师认为，支扩咯血大多与火伤肺络有关，其治当以“清金保肺”为主本例病位在肺，但与肝亦有着密切的联系肝主疏泄，性喜条达，肺主肃降，调畅气机，二者相互协调，共主周身气机之调达该患者情志不舒，肝气郁结，气郁化火，循经上犯肺络，木火刑金，故致咳嗽咯血。本方以青黛、山栀、桑白皮平肝泻肺；连翘、黄芩合半夏、茯苓清肺化痰；柴胡舒肝解郁；天花粉，百合养阴清热，以防苦寒伤阴；仙鹤草、白茅根，白及为治咯血要药；蒲黄活血止血；诃子下气止咳；甘草泻火并调和诸药患者服用中药后，效果明显，可不予介入疗法栓塞止血3 气阴两虚夹痰热案计某，女，7 6 岁。2 0 0 6 年9 月8 日因反复咳嗽、咳痰、间断痰血3 0 余年，加重4 个月入院。4 个月前因感冒及劳累等因素，症状加重，胸部C T 示两肺支扩伴感染，以左上叶舌段为重。于当年6 月住本院呼吸科，经抗生素治疗2周，结合中药辨证施治，好转出院。不久再度复发。刻下：反复痰中带血已4 个月，咳嗽时作，痰黄，痰中有血丝；口干苦，胃纳可，二便调；舌淡红少津、苔薄腻，脉弦滑。考虑患者长期痰血不愈，与局部支扩感染控制不佳有关，予以支气管镜下局部吸痰灌洗。镜下见左上叶舌段口黏膜局部充血肿胀，有少量血性液体。经局部吸痰、灌洗，注入丁胺卡那霉素等药物治疗，每周1 次，共2 次，结合静脉滴注抗生素等治疗，痰血消失，偶有咳嗽、少量白痰。再予中药养阴益气，兼清余热。处方：桑白皮1 0g，黄芩1 0 9，黄连3g，制大黄6g，金荞麦3 0g，山海螺3 0g，薏苡仁3 0g，南沙参、北沙参各1 5g，芦根2 0 9，桔梗1 0 9，桃仁1 0 9 白及1 5g，茯苓1 5g，太子参1 5 9 甘草6z。1 4 剂。2 周后门诊随访，未再出现痰血，偶有咳嗽、咳痰。守原方酌情加减治疗1 个月，以巩固疗效。是年冬季予膏方滋阴清热、培土生金、活血宁络。1 年后门诊随访，未再出现痰血，咳嗽、咳痰诸症皆较往年减轻。按吴师认为，小量反复支扩略血或痰血是治疗的难点之一究其原因，支扩的发病机制中，包括支气管受损、气道阻塞、感染、炎症等多种因素引起局部瘀滞、细菌繁殖、炎症加重，尚有血一支气管屏障、局部解剖结构改变等因素，致使全身用药的疗效欠佳【2】，中药也不例外以支气管镜下灌洗直达病所，祛除顽痰，为充分发挥中、西药物的作用创造有利奈件该患者经两次支气管镜下局部治疗后，结合中药汤剂及膏方滋阴清热、培土生金、活血宁络，成功治愈了反复痰血，已维持1 年未复发，可视为现代医学技术与中医药结合治疗支扩的实例。4 肺脾气虚兼痰湿案王某，女，“岁。2 0 0 6 年9 月1 2 日因反复咳嗽、咳痰，间断发热、咯血4 0 余年入院，胸部C T 示右肺中叶、左肺上叶舌段及下叶支扩伴感染，尤以左下叶为重。近年来患者咳嗽、脓痰症状明显加重，多次住院，经静脉滴注多种抗生素及中医辨证治疗，仅能暂时缓解，每日咳脓痰约1 0 0I I l I以上。因屡经中、西药物治疗效果不佳，予以支气管镜下局部吸痰、灌洗治疗，每周1 次，共2 次，痰量显著减少，咳嗽 万方数据上海中医药杂志2 0 0 8 年第4 2 卷第4 期S H J T C MA 辨，2 0 0 8；V 0 1 4 2N o 4等症状明显好转。出院艏患者未服用中药巩固疗效。5 个月厨因发热、咳嗽、脓痰再次入院，褥予支气管镜下局部吸痰、灌洗治疗1 次。出院艏，吸取嚣次来服用中药巩固疗效的教训，予中药辨证施治。刻下：稍有咳嗽，痰色略黄，量不多；面色无华，消瘦，动则气促，头晕，胃纳不佳，大便溏薄，西l 至3 次；露暗红、苔囊藏，赫濡。就属膝薄气虚，痰湿肉蕴；治拟健脾燥湿化痰，兼清余热。处方：陈皮l O g，法半夏1 5 9，党参1 5 舻自术1 5g，获苓3 0 9，茯神3 0 9，慧苡仁3 0 9，稽梗i o g，黄芪萄g，藿蒋l O g，天麻l O g，辣蓼草1 5g，桑白皮1 5g，蒲公英1 5g，甘草6g。7 剂。二诊：自诉诸症减轻，胃纳好转，舌脉同裁。原方随疲加减，继鼹3 个月。随访已1 年，患者自述与治疗前相比，痰爨大减，且较稳定，期间偶有轻度急性发作，生活质量明显提离。按昊师认为确保痰液引流通畅仍是支扩治疗的难题连一，可以凭依现代朦学技术，如中药口服岛支气管镜下吸痰趣结合，促进支护中匡治疗攀酌发展笔孝经初步观察，支气管镜下局部吸疲、灌洗治疗支扩，对于一些严重病例之经年顽痰及严重局部感染，近期疗效较为明显，但存在巩霉疗效的阂题。本倒选建参苓蠹术彀合二陈汤加战，配合蒲公共、桑白皮、辣蓼草等治疗，妙在先予镜下吸痍、灌洗，再予健脾燥湿化痰兼清余热，标本兼顾，使疗效裁麓。5 绪淆本文中4 例支扩病案均经胸部C T 检查确诊，属较为棘手之案倒。支扩病辊重点是痰、蒸、瘀、虚】，其中痰、熬密不可分，临床上出现黄、脓痰是痰热诞的主症，即说明有感染。感染是导致支气管扩张反复发作、迁延不愈的主要原因之一，因而痰热是支扩辨证论治的一个主要矛盾。遵循导师的学术思想，治疗痰热，不仅可予清肺化痰法，还应结合患者体质，炎活应用理气诧痰、降气化痰、健膊化痍、温脾补肾、燥湿亿痰、润肺化痰、平肝泻肺诸法，并重视药物剂量的把握。对于一些经年顽痰及严重感染，中药结合支气管镜下是部吸痰、灌洗治疗，重褫缓解期的谯李，辅以膏方缀缓图功，在巩固中长期疗效上可能有效。参考文敷：1 张灭嵩，张英兰，垮欣，等吴银根论辨治支气管扩张症四瑟索【刀上海中暇药杂志，2 0 0 6 4 0(5)：1 3 1 4 E 2】黄海落，冯平，扬佩兰支气管扩张症的中嚣簇结合治疗慰鼹探讨翻。辽字孛医杂志，麴0 6，3 3 缛)：鞠6 锄。翻李欣吴银根治疗支气管扩张症的经验硼中国中医药信息杂志，2 0 0 3，l O(7)：6 8 瑚E 4 单麟囡，刘小虹支气管扩张的巾医病因瘸机及证治规律探讨田陕茜中簇，笈*鏊，2 6 褥)；3 3 争饕氆编辕：刘芳妖稿霹期：2 7 一1 2 固8上海中医药杂志“脉案精选专栏征稿启事本着“立足中医临床，指导临床实践，报道学术前沿，传承中医耩髓”的办翻宗旨，我稳叛于2 8 年牙设“脉案精选”专栏。期望通过对病案治疗经过的详细介绍，反映主诊医家在临诞中体现中医特色的诊疗方法，秃读者提供优秀的中簇瞧涯经验。现诚向麸事中医漆床的有关专家征稿，具体选题、体例等要求如下：l。选题范围：选择亲自诊治且印象深刻的少见瘸、疑难病或急燕病，经中医或中西医结合诊病，取得良好治疗效果的成功案例。2。体例与主要内容：可采用医案与医话樱结合的形式。病例介绍：包括燕诉、简单现病史以及重要的实验室检查结果，中医辨证、西医诊断，治疗经过(包括中秀医治疗)，其中具有特色懿中医治疗部分宣详缨写明用药或治疗方法，并记录治疗后患者主要症状体征及实验室指标变化；按语：结合中西医理论对病例进行讨论，其有特色酶诊凝及治疗部分宣遥当分析；字数：2 0 0 0。4 0 0 0 字；文字要求：真实记录，突出重点，特色鲜明。3 文章相关链接：专家奔绍；对专家的圭要研究方向及工作成绩进行简要介绍，约2 0 0 字(初稿资料宜详细)。诊余感亩：专家或执笔者在本次诊病过程的心情体验或感语等。要求：有感而发，l 一2 句话霹可。经验点滴：介绍专家感悟的诊断或处方用药的经验(与文章无纛接联系纛亦可)，如闳诊技巧、脉诊经验、某一药物或方剂临床运用要点等。上海中医药杂志社地址：上海市滚东薪送蔡绝路1 2 号l1 4 信箱邮编：2 0 1 2 0 3电话(传真)：0 2 l 一5 1 3 2 2 5 4 l 万方数据