建立慢性阻塞性肺疾病延续护理的循证实践.pdf

中华护理杂志2009年5月第44卷第5期Chin J Nurs,May 2009,Vol 44,No518Murphy N，Bell C，Costello RW Extending a home from hospital careprogramme for COPD exacerbations to include pulmonary rehabilitationJ Respiratory Medicine，2005，99（10）：1297-130219Monninkhof E，van der Aa M，van der Valk P，et al A qualitative e-valuation of a comprehensive self-management programme for COPDpatients：effectiveness from the patients perspectiveJ Patient Edu-cation and Counseling，2004，55：177-18420Christenbery TL Dyspnea self-management strategies：use and effective-ness as reported by patients with chronic obstructive pulmonary dis-easeJ Heart and Lung，2005，34（6）：406-41421Cicutto LC，Brooks D，Henderson K Self-care issues from the perspec-tive of individuals with chronic obstructive pulmonary diseaseJ Pa-tient Education and Counseling，2004，55（2）：168-17622Maher D，Hemming L Palliative care for breathless patients in thecommunityJ British Journal of Community Nursing，2005，10（9）：414-41823傅东波，傅华，Patrick McGowan，等上海慢性病自我管理项目实施效果的评价J中国公共卫生，2003，19（2）：223-225（本文编辑刘晓联）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一个全球性的公共卫生问题。我国40岁以上人群COPD的患病率高达821。社区COPD患者年均住院次数为（610261）次，年均住院时间为（51651591）d，直接经济负担约占家庭平均年收入的142-3。尽管患者一生中大部分时间是在家庭中度过，在考察中国内地（下称内地）医院和社区后发现，在急性期治疗出院后，大多数患者只能通过回院复诊来延续治疗和获取相关的康复信息，健康需求有时难以得到及时满足。出院后延续护理作为住院护理的延伸，能使以患者为中心的服务延伸到患者的家庭4。较好的社会效益和经济效益在香港和国外已得到验证5-6。有必要建立一个适用于内地慢性阻塞性肺疾病患者的延续护理模式，并评价其在COPD患者管理上的效果。我们于2006年7月至2007年12月在广州市和香港进行了考察与研究，建立了慢性阻塞性肺疾病延续护理的理论模式和效果测量工具，现将主要内容报告如下。1资料与方法11循证资料来源模式设计的循证资料来源：检索19822007年MED-LINE和CINAHL数据库、Cochrane图书馆和中国期刊全文数据库近5年文献。检索涉及延续护理模式和COPD管理两大范畴，包括多个分题：个案管理、社区护理、家庭护理、出院前准备、家庭访视、电话随访、疾病自我管理、健康教育、肺康复和成效评价。文献种类包括：临床实践指南、系统评价、荟萃分析、随机对照实验和非随机对照实验。纳入9篇实践指南、15作者单位：香港理工大学护理学院王少玲：女，本科，E-mail：hsslwonginetpolyueduhk本研究为香港理工大学研究基金资助项目（56-GRNN）2008-12-08收稿建立慢性阻塞性肺疾病延续护理的循证实践王少玲黄金月周家仪【摘要】目的以护理循证为基础，建立内地慢性阻塞性肺疾病患者延续护理项目。方法检索19822007年MEDLINE和CINAHL数据库、Cochrane图书馆和中国期刊全文数据库近5年文献，进行归纳整合出最佳的文献证据，并参考和结合香港及内地的临床实践经验、专家意见和患者需要，设计研究方案；对主要的效果评价工具进行评定研究。结果建立了以循证为基础的慢性阻塞性肺疾病的4C护理模式，即全面性、合作性、协调性、延续性，以及具有信度和效度的成效指标。结论循证实践建基于最佳的文献证据、实践需要、患者需要和专业的判断。【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；病人医护连续性；循证实践Development of evidence-based transitional care practice for chronic obstructive pulmonary disease WANG Shao-ling，HUANG Jin-yue，ZHOU Jia-yi Chinese Journal of Nursing，-2009，44（5）：431【Abstract】ObjectiveTo develop evidence for the research：“Evaluation of a transitional care program for chronic obstruc-tive pulmonary disease（COPD）in Guangzhou China：a randomized controlled trial”MethodsEvidence for the COPD transi-tional care intervention were integrated by synthesizing best research evidence，applying clinical experience，seeking for advicefrom multidisciplinary experts and considering needs of patients ResultsAn Evidence-based protocol of the 4Cs COPD tran-sitional care model was developed to guide the research implementationValidity and reliability of research tools were estab-lishedConclusionThe best research evidence derives from multiple resources including well-designed studies that addressclinical and patients needs with the substantiation of professional judgment【Key words】Pulmonary Disease，Chronic Obstructive；Continuity of Patient Care；Evidence-based practice【Authors address】School of Nursing，The Hong Kong Polytechnic University，Hunghom，Hong Kong，China SAR!431中华护理杂志2009年5月第44卷第5期Chin J Nurs,May 2009,Vol 44,No5篇系统评价或荟萃分析文献和64篇随机对照实验文献作为设计参考。研究者到香港医院考察和见习住院肺康复项目，到社康服务部考察社区护理管理和跟随社区护士访视患者及见习家庭肺康复训练，以及到内地医院和社区实地考察纳入机构COPD管理现行实践所获得的外部和内部数据。研究者访问20名香港和广州多学科专家而获得的专业意见和建议。专家的平均工作年限：（1965874）。学士5名、硕士12名、博士3名。其中包括香港的康复科专科护士、呼吸科专科护士和职业治疗师各2名，以及资深社康护士、医院高级护理管理人员、康复和呼吸专科顾问医生、物理治疗师和大学物理治疗专业教授各1名。广州的中国工程院院士1名、理疗科副主任医师和营养科副主任医师各1名，呼吸专科主任医师4名和副主任医师2名。研究者对8个社区及个案进行了评估与访视，掌握了患者家庭的康复护理需要（在进行问卷评定研究时获得的信息）。216例患者参与研究，其中男197例，女19例；平均年龄（6870805）岁。门诊：163例；住院：53例，占5140，患者表示需要照顾。12研究方法121采用探索性研究的方法建立家庭康复训练方案：引用美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织共同发表的慢性阻塞性肺疾病全球倡议7、美国胸科医生学院和美国心肺康复协会的肺康复：以证据为基础的ACCPAACVPR联合临床实践指南8和英国胸科协会的过渡期照顾-慢性阻塞性肺疾病家庭医院：英国胸科协会指南9中的A级预审核证据（即指南中来自多项同性质随机对照试验的证据或推荐意见）10作为家庭康复训练设计的理论依据（表1）。确定本项目的家庭康复训练由护士主导。据国外文献报道8和考察香港的肺康复实践，患者的康复训练通常依赖于物理治疗师和职业治疗师。而目前内地尚没有职业治疗师的职业设置，物理治疗师的工作范围多数固定在医院的理疗科。然而，内地的社区护理处于发展阶段，社区护士有较大的角色拓展空间。将康复训练的项目组成、训练的强度、训练方法和技能及效果评价指标等广泛征询专家的意见，拟定本项目的家庭康复训练，时间为6周，患者每天按自己的最大努力持续或间歇步行30 min，按护士处方的个体化运动量进行上肢运动练习；出院前准备好患者训练必备的知识和技能，出院后护士提供每周最少1次的指导。该草拟方案分别由香港和纳入机构的专家组审核通过。采用方便取样法，纳入自愿个案预试验康复训练方案，收集实施数据评价方案的可行性、可操作性、安全性和成效，即能否满足患者的实际需要。122问卷评定研究的对象和方法2007年111月对将在研究中应用的中文版西雅图阻塞性肺疾病问卷（SOLDQ）11、中文改良版COPD自我效能问卷（C-CSES-R）5和自设患者满意度调查问卷进行了评定研究。由来自临床护理、社区护理、护理教育、护理学术研究、护理管理、临床医疗、康复治疗和职业治疗领域，平均约10年COPD管理或学术研究经验的6名香港专家和8名内地专家分别参与了问卷的评定工作。216例COPD门诊和住院患者参与了SOLDS（n141）和C-CSES-R（n75），以及另外30例门诊患者参与的患者满意度问卷的测试，现场测评当场收回问卷，有效回收率100。中文版SOLDQ评定SOLDQ是一个测量COPD患者生存质量的简易自填量表11。问卷共29个条目，分为4个亚量表。参照西方量表汉化程序：翻译回译确定翻译的一致性文化调适表面和内容效度评价现场预实验，制定中国版本的问卷12。C-CSES-R评定曾用于本文第2作者之前的研究，其由31个条目构成5个亚量表，内容效度指数（CVI）为064068，全量表再测信度r值0885。与问卷作者共同修改问卷的部分文字表达方式以适应内地文化。患者满意度问卷评定问卷参照香港医院COPD患者住院康复计划和社区康复计划应用的患者满意度问卷设计，由2个亚量表和1个了解项目总体满意度的条目组成。2结果21慢性阻塞性肺疾病的4C延续护理模式4C延续护理模式是一个由病房护士和社区护士密切配合，为COPD患者提供出院前准备及出院后家庭随访的个案管理方案。即以美国奥马哈家访护士协会发展的奥马哈系统（Omaha System）为护理程序框架13，以循证证据为COPD管理内容制定依据；涉及一系列具有全面性、合作性、协调性和延续性的护理活动，以确保患者由医院返回到家庭和社区时，仍能获得持续性的健康照顾，并在临床、功能、成本和满意度方面获得护理成效（图1）。方案实施由研究员引领，呼吸科病房个案护士执行出院前准备，社区卫生服务中心个案护士执行家庭随访。护理随访和护理医疗转介由医院社区服务部或延续护理部的项目协调员统筹安排。呼吸科医生、社区医生、康复科医师和营养师向护士提供咨询并接受护理医疗转介个案。应用以奥马哈系统为框架的护理实施记录系统。使用行动计划手册作为护患沟通媒介，让患者根据护士指引执行疾病自我管理并记录实施情况。成效测量指标包括：临床指标：活动耐力；功能指标：健康相关的生存质量、自表1家居康复训练设计的A级预审核证据A级预审核证据改善活动耐力7，9、减轻气促的感觉79、改善疲乏的症状7、改善健康相关的生存质量8-9运动训练项目对所有COPD患者有效，能提高运动耐力及改善气促和疲乏症状7在任何场所进行的肺康复项目均有效，包括医院住院部、医院门诊、社区和家居9下肢肌肉训练应作为COPD患者肺康复项目的一项基本内容8-9；非支持性上肢耐力训练应纳入肺康复项目中8612周的肺康复项目产生一些成效，在1218个月渐渐消失8低和高运动量的训练对COPD患者均产生临床成效8循证项目肺康复成效康复训练对象康复场所康复训练项目康复项目周期运动强度432中华护理杂志2009年5月第44卷第5期Chin J Nurs,May 2009,Vol 44,No5我效能和自觉气喘程度；成本指标：门诊和急诊的使用率、复住院率和直接的医疗消费；满意度指标：患者满意度。其相应测量工具或测试有：6 min步行距离、SOLDQ、C-CSES-R、Borg量表（Borg Scale）14和患者满意度调查问卷。22效果评价工具的信度和效度评定研究结果显示：中文版SOLDQ 4个亚量表的内在一致性（r064092），再测信度（r059080）。中文改良版CSES 5个亚量表内在一致性为066085。患者满意度问卷全量表与亚量表的内在一致性分别为089、073和088；再测信度r值分别为083、090和091。3讨论31建立研究循证基础的重要性以实证为基础的护理（Evidence based nursing，EBN）是近10年来在欧洲、澳洲、北美，以及东南亚地区发展起来的一种提高护理实践科学性和有效性的方法15。护理人员在计划其护理活动过程中，将最佳研究证据与护理经验、个人、家庭、社会的取向及价值观相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据。因而，所提供的护理服务能够把理论、个人及社会特性、患者意愿及临床状况互相结合，使护理服务更具专业性和可信度，使患者能够得到优质服务10。本项研究的基本指导思想是以最新最佳证据为护理活动的依据，以研究指导护理实践。有学者指出4，研究项目成功的关键在于为研究方案建立循证的基础。因此，在研究设计阶段，发展一个以实证为基础的护理模式是高质量和有效的COPD延续护理的保证。32研究的循证基础研究证据实践需要患者需要专业的判断科研结论、临床专门知识和经验、患者的需求是循证护理实践的3项基本要素或组成模块16-17。在项目设计过程中，研究者围绕COPD患者出院后延续护理这一问题进行文献检索，并在广州、香港考察时发现：源自于美国的延续护理实践其基本的特征是以减少和避免患者反复住院为目的，由高级实践护士（Advanced Practice Nurse，APN）提供从医院延续到社区的护理18-19；而内地，延续护理的概念刚被引入，APN的培养正在起步，患者的住院可给医院带来经济效益。对COPD管理没有成熟的综合治疗方案供借鉴，国外的研究显示，肺康复治疗对维持患者的功能和改善生存质量有积极作用；但内地对COPD的管理仍侧重在急性发作期的治疗。根据国外和香港的经验，延续护理需要多专业团队的合作和支持，成功的胸肺康复项目，有赖医师、社区护士、营养师、物理治疗师、职业治疗师和社会工作者的积极参与。然而，在内地的临床实践中发现，物理治疗师、职业治疗师两种角色较少，尚未形成多专业团队的合作。目前，许多省市级综合医院正建立社区卫生服务联网和双向转诊路径。在广州，COPD已被列入社区慢性病管理的范畴，COPD患者成为了社区卫生服务重点对象。内地护理同仁希望与我们一同努力，为COPD患者提供从医院到家庭和社区的延续性护理服务。因此，在设计实施方案时，不仅需要综合文献的最佳证据，还必须配合内地文化、现行的政策、实施场所的条件、现行的护理实践等实际需要。由于项目的综合干预方案应用了其他专业学科的知识和技能，需要在广泛征询多专业专家的意见后，结合护理专业的特点、护理人员的能力和患者的需求而作出抉择和决定。研究团队的组合包括护理专业的科研人员、临床和管理人员，更有利于全面地评价和衡量证据并作出恰当的判断。33建立研究循证基础的重点环节331制订全面、标准的研究干预方案干预方案（护理模式）是研究设计的核心内容，应用标准化的干预方案指导研究和实践改革的实施，可避免因干预者不同而引致效果有所不同，从而确保应有的护理质量4。一个全面、标准的干预方案应依据特定的目标而制订，需建立在循证证据的基础上。方案内容涵盖具体的护理剂量4，即明确由什么条件的护士提供护理、包括什么护理干预、多少干预量、面向哪一类患者图14C慢性阻塞性肺疾病延续护理模式图4C慢性阻塞性肺疾病延续护理模式家庭第二阶段：家庭随访(访视电话)(出院后6周)全面的护理评估 健康教育、指导和咨询 治疗和程序(家居康复训练和疾病自我管理)监测和评价(症状和依从行为)个案管理(护理医疗转介)医院第一阶段：出院计划(出院前3d内)全面的护理评估 健康教育、指导和咨询 治疗和程序(启动家居康复训练)监测和评价(症状和依从行为)个案管理(护理随访转介)呼吸病房个案护士社区个案护士临床、功能、成本和满意度成效转介项目协调员433中华护理杂志2009年5月第44卷第5期Chin J Nurs,May 2009,Vol 44,No5和达到怎样的护理结果。干预方案制订后必须经由专家小组审核而确立4，使方案更具科学性和适合临床实践的需要，以及获得多专业团队的认同和在实施过程中的支持和配合。332选择有效的效果评价指标和测量工具具有信度、效度和敏感度的评价指标能有效验证研究假设或实践变革的效果；采用主观和客观两方面的指标使得成效评价更为客观；从临床、功能、成本和满意度4个方面能够比较全面的评价护理结果20。选用具有上述特性的效果评价指标，应用经评定证实具有信度和效度的测量工具以增加结果的可信度和保证研究的质量。志谢感谢香港东华三院黄大仙医院复康治疗部、香港玛丽医院社康服务部、广州呼吸疾病研究所、中山大学附属第一医院护理部及其属下社区服务中心和广东省人民医院体检中心，对本项研究设计过程所作出的各种支持。参 考 文 献1中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）J继续医学教育，2007，21（2）：31-422张本，张媛，刘衡川，等成都市社区慢性阻塞性肺疾病患者卫生服务利用及其影响因素分析J四川大学学报（医学版），2007，38（2）：216-2103张本，张媛，杨季云，等成都市社区慢性阻塞性肺疾病患者卫生服务利用及其影响因素分析J卫生研究，2007，36（6）：706-7104黄金月出院后延续护理所需的护理剂量及能达到的成效J中国护理管理，2006，6：156-1585Wong KW，Wong KY，Chan MF Effects of nurse-initiated telephonefollow-up on self-efficacy among patients with chronic obstructive pul-monary diseaseJ Journal of Advanced Nursing，2005，49（2）：201-2226Neff DF，Madigan E，Narsavage GTransitional Home Care ModelAchieving Positive Outcomes forPatientswithCOPDJHomeHealthcare Nurse，2003，21（8）：543-5507National Heart，Lung，and Blood Institute World Health Organiza-tionGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease：Globalstrategy for the diagnosis，management，and prevention of COPD（2006）Retrieved February 14，2007 from2008-12-16http：wwwgoldcopdcomGuidelineitemasp？l12l21intId9968Ries AL，Bauldoff GS，Carlin BW，et al Pulmonary Rehabilitation：JointACCPAACVPREvidence-BasedClinicalPracticeGuidelinesJChest，2007，131（5 Suppl）：4S-42S9British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on PulmonaryRehabilitation Pulmonary rehabilitationJ Thorax，2001，56：827-83410Dicenso A，Guyatt G，Ciliska D Evidence-based nursing：a guide toclinical practiceM St Louis，Mo London：Mosby，2005，15-1611Tu SP，McDonell MB，Spertus JA，et al A new self-administered ques-tionnaire to monitor health-related quality of life in patients withCOPDJChest，1997，112，614-62212方积乾生存质量测定方法及应用M北京：北京医科大学出版社，200013Wong KY，Mok PH，Chan T，et al Nurse follow-up of patients with di-abetes：randomized controlled trialJ Journal of Advanced Nursing，2005，50（4）：391-40214Martin KS The Omaha SystemM St Louis：Elsevier Saunders，2005：23-5715Borg GA Psychophysical basis for perceived exertionJ Med SciSports Exerc，1982，14（5）：377-38116胡雁，杨英华关于“以实证为基础的护理”的理论与实践J中华护理杂志，2001，36（4）：245-24817Marshall M Strategies for success：bringing evidence-based practice tobedsideJ Clinical Nurse Specialist，2006，20：124-12718Naylor MD A decade of Transitional Care Research with VulnerableEldersJ The Journal of Cardiovascular Nursing，2000，14（3）：1-1419York R Patient Problems，Advanced Practice Nurse（APN）Interven-tions，Time and Contacts among Five Patient GroupsJ Journal ofNursing Scholarship，2003，35（1）：73-7920Oermann MH，Floyd JA Outcomes Research：An Essential Componentof the Advanced Practice Nurse RoleJ Clinical Nurse Specialist，2002，16（3）：140-144（本文编辑刘晓联）!我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）摘登我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)特别强调如下几个方面：应全面采集病史,包括症状、既往史和系统回顾、接触史。症状包括:慢性咳嗽、咳痰、气短。既往史和系统回顾应注意:童年时期有无哮喘,变态反应性疾病,感染及其他呼吸道疾病,如结核,慢性阻塞性肺疾病和呼吸系统疾病家族史,慢性阻塞性肺疾病急性加重和住院治疗慢性阻塞性肺疾病病史,有相同危险因素(吸烟)的其他疾病(如心脏、外周血管和神经系统疾病),不能解释的体重下降,其他非特异性症状(喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛),要注意吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史等。新指南也指出，肺功能在诊断慢性阻塞性肺疾病时起了至关重要的作用,慢性阻塞性肺疾病的诊断应该得到肺功能检查的证实。肺功能检查应在吸入足够剂量的支气管舒张剂(如吸入400g的沙丁胺醇)后进行,如果第1秒用力呼气容积用力肺活量比值(FEV1 FVC)70,表明有气流受限,且不可逆,可以诊断慢性阻塞性肺疾病。（本刊编辑部刘晓联整理）434