对心力衰竭心脏的电生理作用差异.pdf

2 1 0 主堡!尘、盟z 丕巫士丕!-3 坠=垫!堡生!旦筮!鲞筮!期鱼!i!堕i 塑垒吐地：!堡!Q!垒：!：!：塑!：!基础研究不同部位左心室内膜与外膜起搏对心力衰竭心脏的电生理作用差异吴琼金奇张凝柳韶华罗庆志韩岩新林长坚凌天佑潘文麒赵建荣吴立群【摘要】目的评估左心室不同部位心内膜与外膜起搏对心力衰竭(心衰)犬心脏的电激动同步性以及复极离散度的影响及其差异。方法1 2 只比格犬，体重(1 2 5 1 7)k g。使用随机数字法平均分为2 组(正常组和心衰组)。利用右心室心尖部快速起搏制作慢性心衰模型。左心室放置6 4 极篮状电极导线进行电生理标测。通过左心室不同部位起搏(心底部心内膜与心外膜，心尖部心内膜与心外膜)记录并测量体表1 2 导联心电图的Q T 间期、T 波峰点与T 波下降支最大斜率处切线与等电位线交点(T p e)间期，同时测定左心室心内膜整体激动时间以及各篮状电极记录的激动恢复间期及其复极离散度。结果基础状态下，与正常心脏相比，心衰组Q T 间期、T 波顶点与T 波终点之间的时限T p e 间期以及激动恢复间期均延长(P 0 0 5)。心衰组中，与左心室心内膜起搏相比，相同部位的心外膜起搏时的Q T 和T p e 间期均显著延长 Q T：心底部(2 7 0 1 3)m s 对(2 5 5 1 5)m s，(P 0 0 1)；心尖部(2 7 5 1 2)m s对(2 5 7 土1 1)m s，(P 0 0 1)；T p-e：心底部(5 0 2 8 3)m s 对(4 2 7 4 5)m s，(P 0 0 1)；心尖部，(5 2 9 1 0 1)m s 对(4 5 6 9 3)m s，(P 0 0 1)。心室激动恢复间期离散度无论在左心室心内膜还是在心外膜，近心底部起搏时较近心尖部起搏时显著减小。心内膜起搏(4 1 0 5)瞄对(5 8 0 7)m s，(P 0 0 5)；心外膜起搏(4 7 0 6)m s 对(6 2+0 9)i n s，(P O 0 5)。在心衰心脏，左心室心外膜起搏时，左心室整体心内膜平均激动时间较心内膜起搏时明显延长(4 2 9 5 9)m s 对(2 6 1 4 0)m s，(P 0 0 0 1)。结论左心室心内膜起搏较心外膜起搏有更好的心脏激动电同步性。心衰后，左心室心外膜起搏较心内膜起搏可致更长的复极时间以及更大的复极离散度。本研究结果提示左心室心内膜起搏较心外膜起搏可产生更好的电生理效应，有可能降低心衰心脏再同步治疗时因心外膜起搏促发室性心律失常的发生率。【关键词】心力衰竭；复极离散度；心脏再同步治疗；起搏l m p a c t so fe n d o c a r d i a la n de p i c a r d i a ll e f tv e n t r i c u l a rp a c i n ga td i f f e r e n ts i t e so ne l e c t r o p h y s i o l o g yi nd o g、订t l lh e a r tf a i l u r eW uQ i o n g+，J i nQ i，Z h a n gM，l g，L i uS h a o h u a，L u oQ i n g z h i，H a nY a n x i n，L i nC h a n 酊i a n，L i n gT i a n y o u，P a nW e n q i，Z h a oJ i a n r o n g，W ub n a+D e p a r t m e n to fC a r d i o l o g y，R u iJ i nH o s p i t a l，S h a n g h a iJ i a o t o n gU n i v e r s i t yS c h o o lo fM e d i c i n e，S h a n g h a i2 0 0 0 2 5，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：W ul _ j q u n，E m a i l：w u l i q u n 8 9 a l i y u n c o r n【A b s t r a c t】0 b j e c t i v eT oe v a l u a t et h ei m p a c t so fe n d o e a r d i a la n de p i c a r d i a ll e f tv e n t r i e u l a r(L V)p a-c i n ga td i f f e r e n ts i t e so nc a r d i a ce l e c t r i c a ls y n c h r o n ya n dd i s p e r s i o no fr e f r a c t o r i n e s si nh e a r tf a i l u r e(H F)d o g s M e t h o d sT w e l v eb e a g l e s(1 2 5 1 7)k gw e r er a n d o m l yd M d e di n t ot w og r o u p s(n o r m a la n dH Fg r o u p)H Fw a si n d u c e db yr a p i dp a c i n ga tr i g h tv e n t r i e u l a ra p e x A6 4m u l t i e l e c t r o d e sb a s k e tc a t h e t e rw a sp l a c e di nL Vf o re l e e t r o p h y s i o l o g i e a lm a p p i n g Q Ti n t e r v a la n dT p-ei n t e r v a lf r o m l 2 l e a d sE C Gw e r em e a s u r e dd u r i n gp a c i n ga td i f f e r e n ts i t e s(L Ve n d o e a r d i u ma n de p i e a r d i u ma tb a s ea n da p e xr e s p e c t i v e l y)T h ee n t i r eD O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 7-6 6 3 8 2 0 1 4 0 3 0 1 6基金项目：国家自然科学基金(8 1 2 7 0 2 6 0)，上海市科委课题(1 3 1 4 0 9 0 3 7 0 2)，上海市自然科学基金(11 Z R l 4 2 2 1 0 0)作者单位：2 0 0 0 2 5 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科(吴琼、金奇、张凝、柳韶华、罗庆志、韩岩新、林长坚、凌天佑、潘文麒、吴立群)，上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院心脏科(赵建荣)通信作者：吴立群，E m a i l：w u l i q u n 8 9 a l i y u n c o r n万方数据主堡!坠徨塞堂堂盈查垫!生鱼旦筮!鲞笠!塑堡!也!型堂些地：!塑!Q!垒，Y!：!：盟!：!a c t i v a t i o nt i m eo fL Ve n d o c a r d i u mw a su s e dt oe v a l u a t ec a r d i a ce l e c t r i c a ls y n c h m n y T h ed i s p e r s i o no fr e f r a c t o r i-n e s sw a sr e s p e c t i v e l yc a l c u l a t e db yT p ei n t e r v a lo fE C Ga n db ya c t i v a t i o nr e c o v e r yi n t e r v a l s(A R I)m e a s u r e df r o m6 4u n i p o l a re l e c t r o d e s R e s u l t sC o m p a r e dw i t hn o r m a lg r o u p，Q Ti n t e r v a l，T p ei n t e r v a la n dA R lw e r es i g n i f i c a n t l yp r o l o n g e da tb a s e l i n ei nH Fg r o u p(P 0 0 5)C o m p a r e dw i t hL Ve n d o c a r d i a lp a c i n g，e p i c a r d i a lp a c i n gi n d u c e ds i g n i f i c a n tp r o l o n g a t i o n so fQ Ti n t e r v a la n dT p ei n t e r v a li nH Fg r o u p(Q T：p a c i n ga tt h eb a s e(2 7 0 1 3)m sv s(2 5 5 1 5)m s，(P 0 0 1)；p a c i n ga tt h ea p e x(2 7 5 士1 2)m sv s(2 5 7 1 1)m s，(P 0 0 1)；T p e：p a c i n ga tt h eb a s e(5 0 2 8 3)m sv s(4 2 7 4 5)m s，(P 0 叭)；p a c i n ga tt h ea p e x(5 2 9 1 0 1)m sv s(4 5 6 9 3)m s，(P O 0 1)C o m a p r e dt op a c i n ga tL Vb a s e，t h ed i s p e r s i o no f A R Id u r i n gp a c i n ga tL Va p e xW a si n c r e a s e db y4 1 w h e np a c i n gL Ve n d o c a r d i u m(4 1 0 5)m sv s(5 8 0 7)m s，(P 0 0 5)a n d3 2 w h e np a c i n gL Ve p i c a r d i u m(4 7 0 6)m sv s(6 2 0 9)m s，(P 0 0 5)i nf a i l i n gh e a r t s I nH Fg r o u p，t h ee n t i r ea c t i v a t i o nt i m eo fL Ve n d o c a r d i u mW a ss i g n i f i c a n t l yl e n g t h e n e db y3 9 5 d u r i n gp a c i n ga tL Ve p i c a r d i-a mc o m p a r e dt oe n d o c a r d i u m(4 2 9 5 9)m sV S(2 6 1 4 0)m s，(P O 0 0 1)C o n c l u s i o nL Ve n d o c a r d i a lp a c i n ge x h i b i t e dm o r eb e n e f i t st oc a r d i a ce l e c t r i c a ls y n c h r o n yt h a ne p i c a r d i a lp a c i n g L Ve p i c a r d i a lp a c i n gc a u s e dal o n g e rr e p e l a r i z a t i o nt i m ea n dag r e a t e rd i s p e r s i o no fr e f r a c t o r i n e s sc o m p a r e dt oe n d o c a r d i a lp a c i n gi nH Fg r o u p T h er e s u l t so ft h i ss t u d yi n d i c a t e dt h a tL Ve n d o c a r d i a lp a c i n go t h e rt h a ne p i c a r d i a lp a c i n gc a np r o-d u c eb e t t e re l e c t r o p h y s i o l o g i c a le f f e c t s，w h i c hc o u l dr e d u c et h ei n c i d e n c eo fv e n t r i c u l a ra r r h y t h m i a st r i g g e r e db yL Ve p i c a r d i a lp a c i n gi nc a r d i a cr e s y n c h r o n i z a t i o nt h e r a p y【K e yw o r d s】H e a r tf a i l u r e；D i s p e r s i o no fr e f r a c t o r i n e s s；C a r d i a cr e s y n c h r o n i z a t i o nt h e r a p y；P a c i n g心脏再同步治疗(C R T)显著改善心室不同步心力衰竭(心衰)患者的临床预后J。但是，植入C R T时，常规通过冠状静脉窦途径植入左心室心外膜电极导线仍存在因冠状静脉窦畸形而植入失败、电极固定困难、心外膜刺激的致心律失常作用以及患者对C R T 无反应等不足，从而降低了常规左心室心外膜起搏治疗心衰患者的成功率2。最近，一些基础与临床研究结果提示，左心室心内膜起搏与心外膜起搏相比，更符合生理性激动、有更好的心室同步性以及更好的急性血流动力学效应。3 5J。尽管心内膜起搏体现了一定的优越性，但是不同部位左心室心内膜起搏的C R T 如何影响心衰电生理基质的变化仍有待进一步论证。本实验通过模拟C R T 中左心室电极在不同部位心内膜与心外膜的起搏对心室电生理作用及其差异进行研究。资料和方法1 实验动物：1 2 只成年雄性比格犬(1 2 5 1 7)k g，采用随机数字法分为两组(6 只为正常组，6只为心衰组)。上海交通大学农学院 S Y X K(沪)2 0 0 8 0 0 5 0 提供实验动物，实验前由上海交通大学医学院实验动物科学部负责饲养，并已得到上海交通大学附属瑞金医院伦理委员会的批准。心衰犬模型的制备：植入起搏器(k a p p a7 0 1 美国美敦力公司)，将起搏电极植入右心室心尖部。植入起搏器1周后，程控起搏频率为2 1 0 次m i n，起搏4 周后超声心动图明确心衰模型建立。2 麻醉及电极导线放置：实验犬肌肉注射氯胺酮(1 0m g k g)和阿托品(0 0 4m g k g)作麻醉诱导，随后用丙泊酚(8 1 6r I l l k g h 1)静脉泵推注维持麻醉，动物开胸后使用呼吸机(D e t e x-o h m e d a7 1 0 0，美国德恩欧美达公司)进行机械通气。麻醉过程中监测动物的体表心电图、动脉血压、血氧饱和度、血气及血电解质。经左颈动脉植入左心室篮状电极导线(C o n s t e l l a t i o nC a t h e t e r，U S 8 0 3 1 U，美国波科公司)，每个篮状电极有“个电极记录心室内膜电位。在x 线透视下，调整篮状电极，借助电极上的不透光标记定位左心室内膜位于心尖部侧壁电极和心底部侧壁电极作为起搏电极。用开胸器打开犬胸腔，剪开心包后充分暴露心脏。透视下调整普通电生理导管位置，将之缝于与心内膜起搏电极相对应的左心室外膜心尖部侧壁和心底部侧壁用于心外膜起搏。除颤电极(型号8 9 0 0 3，I B I，美国圣犹达公司)远端(阴极)置于右心室心尖部，近端(阳极)置于上腔静脉与右心房交界处。3 起搏方案：首先测定起搏阈值，固定起搏脉宽为2m s，将起搏初始输出能量设定为2m A，采用比犬自身心率快1 0 2 0 次m i n 的起搏频率起搏后，以0 1m A 逐次递减输出能量并观察心室起搏情况，测定能保证心室完全起搏的最小输出能量，此即万方数据2 1 2 主堡!坠堡筮堂堂盘查!Q!垒堡鱼旦箜!鲞筮!翅垦!也垦!鱼堂皇地地，!塑!垒：!尘：!：!为起搏阈值。将输出能量设定为起搏阈值的2 倍，起搏脉宽固定为2m s。起搏周长设定为3 0 0m s，在左心室4 个部位分别给予3 0 个S 起搏。4 数据记录与测量：记录篮状电极导线的激动恢复间期(a c t i v a t i o nr e c o v e r yi n t e r v a l，A R I)。从体表1 2 导联心电图可以分析窦性心律时和以3 0 0m s 周长起搏时的Q R S 波宽度、Q T 间期和T 波峰点与T波下降支最大斜率处切线与等电位线交点(T p e)间期。A R I 代表动作电位复极过程，与单相动作电位时限密切相关，可用于评估心室不应期。单极心电图上开始激动时间点为Q R S 波的最快下降斜率，恢复时间点为T 波的最快上升斜率，A R I 则为两点间的距离。心室内膜不应期离散度的测定在A R I的基础上进行。绝对不应期离散度，测定所有电极记录到的A R I 值的标准差。测定每个导联T p e，将T 波最高幅度点定义为T 波峰点，T 波远侧支(直立T 波下降支)最陡处的切线与等电位线交点为T 波终末。跨壁复极离散度(T D R)=T p e，即T p T e，T p代表心外膜下心肌复极时间，T e 代表中层心肌复极时间。每个电极的去极化时间为Q 波起点或心室起搏点到最大下降斜率(-d V d t m a x)。5 统计学处理：计量资料数据结果均采用x+s表示，采用S P S S1 9 0 统计软件进行统计学分析。正常犬与心衰犬基础状态下心电图参数比较采用配对t 检验。心衰犬组内均数两两比较采用t 检验。P O 0 5 为差异有统计学意义。结果I 基线资料：经过4 周右心室心尖部快速起搏，心衰犬模型制备成功，左心室射血分数降低0 3 9，(0 6 3+0 0 7)对(0 3 8 0 0 8)，(P 0 0 1)。基础状态下，心衰犬Q T 间期和T p e 间期较正常犬分别延长1 0(P 0 0 5)和2 4(P 0 0 l，表1)。表1比较正常和心力衰竭心脏基础状态下体表心电图参数(i s，m s)注：Y p e=T 波峰点与T 波下降支最大斜率处切线与等电位线交点2 不同部位起搏对心衰犬电生理参数变化：心衰组中，与左心室心内膜起搏相比，相同部位的心外膜起搏时的Q T 间期和T p e 间期均显著延长，在近心底部心外膜起搏较心内膜起搏，Q T 间期延长1 5m s(P 0 叭)，T p-e 间期延长1 9(P O O l，表2)；在近心尖部心外膜起搏较心内膜起搏，Q T 间期延长1 8m s(P 0 0 1)，同时，T p e 间期延长1 6(P 0 0 l，表2)。在A R I 测定的基础上分析得到左心室内膜的激动恢复间期离散度。以3 0 0m s 起搏时，心衰犬心室激动恢复间期离散度在左心室心内膜近心尖部起搏较近心底部起搏增加4 1(4 1 O 5)m s对(5 8+0 7)m s，(P 0 0 5)，在左心室心外膜近心尖部起搏较近心底部起搏增加3 2(4 7 0 6)m s对(6 2+0 9)m s，(P 0 0 5，图1)。表2 比较心力衰竭组不同部位起搏时Q T、T p e 和A R I(x+s，m s，3 0 0m s 起搏周长)注：L V A e n d o=左心室内膜近心尖部；L Vb a s e-e n d o=左心室内膜近心底部；L V A-e p i=左心室外膜近心尖部；L Vb a s e e p i=左心室外膜近心底部；T p e=T 波峰点与T 波下降支最大斜率处切线与等电位线交点；A R I=激动恢复间期。与相同部位心内膜起搏相比，8 P 0 0 1；分别在心内膜与心外膜时，与近心尖部起搏相比，“P O 0 0 1L 一e p lL b a s ec p1、Ae n d oL b a s e e n d oL、I e p-=童心室外股近u 大酃；L、L“c c p i=左-L 室外跋近心底部；L V A e n d o=左心室内膜近心尖部；L Vb a s e e n d o=左心室内膜近心底部0 a P O 0 5图1 心力衰竭犬不同部位起搏后激动恢复间期(A R I)绝对不应期离散度3 左心室内膜激动时间：心衰犬中，同样在间隔侧近心尖部位，左心室心内膜起搏较心外膜起搏有更短的左心室内膜激动时间(2 6 1 4 0)m s 对(4 2 9+5 9)m s，(P 0 0 0 1)，提示左心室心内膜起搏时激动同步更好(图2)。讨论通过本实验发现：相比较正常犬，心衰犬的万方数据一l 二、1 l；。蔓羔尘!羔!t!J 翌l!兰j!；塑塑m，：j _ 一i m、!型，迅堕!；旦!兰：!坐：!：堕!：!-f 1 二A：心外膜起搏，左心室整体心内膜激动时间为4 2m s；B：心内膜起搏，左心室整体心内膜激动时间为2 5m s，较心外膜起搏时明显缩短(P 0 0 0 1)，左心室内膜激动同步化更好。S=间隔部；A=心尖部；儿=起搏部位图2 心力衰竭犬分别在心外膜和心内膜间隔侧近心尖部起搏时的左心室激动图Q T 间期、T p e 间期及A R I 间期均明显延长；在心衰犬同一位点左心室心外膜起搏较左心室心内膜起搏均有更大的复极离散度，且心衰犬在左心室心外膜起搏时左心室内膜激动时间更长：无论在左心室心内膜或左心室心外膜，心尖部起搏较心底部起搏均可致不应期离散度增加。本研究结果提示，心衰犬的Q T 间期、T p e 间期较正常犬延长，表明心衰心肌电生理异常，跨壁复极离散度增大。不同肌层的心室肌复极并不均一。通常心室激动起源于内膜下层的浦肯野纤维网。扩散到整个心室壁。尽管外膜最后激动，却最先复极，产生与激动相反的复极顺序 6。7 。中层心肌的M 细胞比其他两层心肌细胞具有更长的动作电位时限，T波的峰点(T p)与心外膜下心肌复极的终点对应，T波的终末(T e)与中层心肌的复极终点对应，表明在正常情况下心外膜下心肌的复极时间最短，中层心肌的复极时间最长。因此T p e 间期就可以代表心外膜下心肌(最短)与中层心肌(最长)复极时间的差异，此即跨室壁复极离散 8 。在心衰时，中层心肌动作电位时限、复极时间的延长最为显著，从而导致了3 层心肌跨室壁复极离散增大，后者是折返性心律失常的发生基础之一 9 。有研究发现。心衰犬心肌不应期的改变可能与细胞内存在钙稳态异常及收缩偶联障碍有关。在心衰心脏的心内膜和中层心肌细胞，L 型C a 2+通道密度下调，肌浆网对C a 2+的释放和重吸收的速率减慢，心内膜与心外膜心肌细胞的C a 2+浓度的变化幅度下降，心衰心脏的心外膜和中层心肌细胞依赖N a+C a 2+交换体来转移C a 2+。心衰心脏中不均一性L 型C a 2+通道的减少和C a 2+的转移导致了C a 2+浓度和动作电位的改变，这些不同心肌特异的电生理特性导致特征性的左心室跨壁复极2 1 3 离散度增大L I o J。我们的实验发现，在心衰犬同一位点左心室心外膜起搏较左心室心内膜起搏均有更大的复极离散度。由于心室肌有内在差异性，而这种电生理的差异在改变室壁正常激动方向时显著增大。心外膜起搏时，因心外膜除极和复极更早而中层心肌M 细胞除极和复极落后于心外膜，且动作电位时限最长，所以造成了复极离散度的增大 8 。当左心室心外膜起搏时由心外膜向心内膜的电激动方向与正常情况下的由心内膜向心外膜传播的电激动顺序完全相反，此时若再起搏右心室心内膜，心肌除极、复极特性发生改变心内膜和心外膜起源的电激动在跨室壁传导时间与速度上产生差异不同方向来源的刺激在心室肌深层发生碰撞产生影响。不同部位、不同层面心肌对这些改变产生反应也不一致。这几方面的综合效应，会导致复杂的心电后果 1 1|。但是基础状态下心外膜起搏造成的T D R 的增大不会造成心律失常，这是由于T D R 未达到可引起尖端扭转型室性心动过速(T D P)的间期(8 0 9 0m s)o。既往有研究发现当使用大剂量索他洛尔等选择性K，+通道阻断剂时由于中层M 心肌细胞较心外膜细胞、心内膜细胞动作电位时限延长更明显，导致T D R 的增大，并诱发早期后除极。引起T D P 1 2 。以往有研究发现，内膜下层的非浦肯野纤维传导快于中层心肌纤维或外膜纤维尤其在心脏长轴的方向上因此内膜起搏比外膜起搏激动波传导速度更快，心室激动时间缩短 13|。心室激动的正常顺序是从心底部传导至心尖部，并保持左右心室除极同步 1 4 15。左心室心尖部起搏时激动通过局部心肌细胞间兴奋扩布的方式传播先激动左心室下壁及前壁，最后为基底部，即左心室侧后壁，而左心室侧后壁往往是在心衰和左束支阻滞时最迟激动的部位，左心室电激动的顺序反转，同步性降低，从而对心脏收缩功能产生不良影响 1 6-1 7 。本项研究证实，无论在左心室心内膜或左心室心外膜。心尖部起搏较心底部起搏有更大的激动恢复间期离散度，提示左心室心底部起搏时，左心室内膜各部位之间除极和复极同步化更好。既往研究发现，左心室电极起搏部位是C R T 患者短期内血流动力学是否得到改善的一个重要决定因素，左心室电极位置越接近电机械激动延迟部位其C R T 疗效越显著。故将左心室起搏电极置于左心室侧后壁较之置于左心室心尖部可改善电活动和机械活动 I8|。万方数据2 1 4 史堡!叠徨塞堂堂盘查垫!兰生!旦筮!鲞筮!塑!也g!盟亟堑尘世：!堡垫!：!：!：塑!：!本实验仅采用篮状电极对左心室内膜进行电标测，但是不同层面心肌电生理特性不完全一致。因此，跨心肌层的电标测及三维标测将能为我们提供更多有价值的实验依据。另外，临床上，众多心衰患者为缺血性心肌病所致，这部分患者的传导异常与快速起搏导致心衰的模型机制存在差异13|。本项研究分析了左心室心内膜、外膜不同部位起搏下犬心肌电生理特性的变化，心外膜起搏使跨壁复极离散度和心内膜复极离散度增大；同时，心内膜起搏有更好的心室电同步性。本研究结果提示，心内膜较心外膜起搏可产生更好的电生理效应，有可能降低心衰C R T 时因心外膜起搏促发室性心律失常的发生率，这为临床应用左心室心内膜起搏行C R T 提供一定的实验依据。2 3 4 5 6 7 参考文献M c K e l v i eR S，M o eG W，E z e k o w i t zJ A，e ta 1 T h e2 0 1 2C a n a d i a nC a r d i o v a s c u l a rS o c i e t yh e a r tf a i l u r em a n a g e m e n tg u i d e l i n e su p d a t e：f o c u so na c u t ea n dc h r o n i c h e a r tf a i l u r e J C a nJC a r d i o l，2 0 1 3，2 9：1 6 8-1 8 1 T r a c yC M，E p s t e i nA E，D a r b a rD，e ta 1 2 0 1 2A C C F A H A H R Sf o c u s e du p d a t eo ft h e2 0 0 8g u i d e l i n e sf o rd e v i c e-b a s e dt h e r a p yo fc a r d i a cr h y t h ma b n o r m a l i t i e s：ar e p o r to ft h eA m e r i c a nC o H e g eo fC a r d i o l o g yF o u n d a t i o n A m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o nT a s kF o r c eo nP r a c t i c eG u i d e l i n e s J JA mC o i lC a r d i o l，2 0 1 2，6 0：1 2 9 7 1 3 1 3 v a l lD e u r s e nC，v a i lG e l d o r pI E，R a d e m a k e r sL M，e ta 1 L e f tv e n t f i c u l a re n d o c a r d i a lp a c i n gi m p r o v e sr e s y n c h r o n i z a t i o nt h e r a p yi nc a n i n el e f tb u n d l e b r a n c hh e a r t s J C i r cA r r h y t h mE l e c t r o p h y s i o l，2 0 0 9，2：5 8 0-5 8 7 v a nG e l d e rB M，H o u t h u i z e nP，B r a c k eF A T r a n s s e p t a ll e f tv e n t r i c-u l a re n d o c a r d i a lp a c i n g：p r e l i m i n a r ye x p e r i e n c ef r o maf e m o r a l 印-p r o a c hw i t hs u b c l a v i a np u l l t h r o u g h J E u m p a c e，2 0 1 1，1 3：1 4 5 4 1 4 5 8 v a i lG e l d e rB M，S c h e f f e rM G，M e i j e rA，e ta 1 T r a n s s e p t a le n d o c a r d i a ll e f tv e n t r i c u l a rp a c i n g：a na l t e r n a t i v et e c h n i q u ef o rc o r o n a r ys i n u sl e a dp l a c e m e n ti nc a r d i a cr e s y n c h r o n i z a t i o nt h e r a p y J H e a r tR h y t h m，2 0 0 7，4：4 5 4 4 6 0 T a y e hO，F a r o u kW，E l a z a bA，e ta 1 P o t e n t i a lp r o a r r h y t h m i ce f f e c to fc a r d i a cr e s y n c h r o n i z a t i o nt h e r a p y J JS a u d iH e a r tA s s o c，2 0 1 3，2 5：1 8 1 1 8 9 h o hM，Y o s h i d aA，F u k u z a w aK，e ta 1 T i m e d e p e n d e n te f f e c to f 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 c a r d i a cr e s y n c h r o n i z a t i o nt h e r a p yo nv e n t f i c u l a rr e p o l a r i z a t i o na n dv e n t r i c u l a ra r r b y t h m i a s J E u r o p a c e，2 0 1 3，1 5：1 7 9 8 1 8 0 4 M e d i n a-R a v e l lV A，L a n k i p a l l iR S，Y a nG X，e ta 1 E f f e c to fe p i c a r-d i a lo rb i v e n t r i c u l a rp a c i n gt op r o l o n gQ Ti n t e r v a la n di n c r e a s et r a n s m u r a ld i s p e r s i o no fr e p o l a r i z a t i o n：d o e sr e s y n c h r o n i z a t i o nt h e r-a p yp o s ear i s kf o rp a t i e n t sp r e d i s p o s e dt ol o n gQ To rt o r s a d ed ep o i n t e s?J C i r c u l a t i o n，2 0 0 3，1 0 7：7 4 0-7 4 6 F i s hJ M，D iD i e g oJ M，N e s t e r e n k oV，e ta 1 E p i c a r d i a la c t i v a t i o no fl e f tv e n t r i c u l a rw a l lp r o l o n g sQ Ti n t e r v a la n dt r a n s m u r a ld i s p e r s i o no fr e p o l a r i z a t i o n：i m p l i c a t i o n sf o rb i v e n t f i c u l a rp a c i n g J C i r c u l a t i o n，2 0 0 4，1 0 9：2 1 3 6 2 1 4 2 I y e rV，H e l l e rV，A r m o u n d a sA A A l t e r e ds p a t i a lc a l c i u mr e g u l a-t i o ne n h a n c e se l e c t r i c a lh e t e r o g e n e i t yi nt h ef a i l i n gc a n i n el e f tv e n t r i c l e：i m p l i c a t i o n sf o re l e c t r i c a li n s t a b i l i t y J JA p p lP h y s i o l(1 9 8 5)，2 0 1 2，1 1 2：9 4 4-9 5 5 白融，吕加高，卜军，等不同起搏部位对正常犬和长Q T 间期犬模型在体跨心室壁复极离散的影响 J 中华心律失常学杂志，2 0 0 4，8：2 7 8 2 8 4 李运田，李存泰，陆再英胺碘酮和索他洛尔对心肌复极不均一性的影响 J 中华心律失常学杂志，2 0 0 0，4：2 8 4-2 8 8 S t r i kM，R a d e m a k e l sL M，v a nD e u r s e nC J，e ta 1 E n d o c a r d i a ll e f tv e n t r i c u l a rp a c i n gi m p r o v e sc a r d i