前列腺癌根治术术后尿失禁治疗进展.pdf

66前列腺癌根治术（RP）是治疗早期前列腺癌最有效的方法，而尿失禁则是前列腺癌根治术后十分棘手的并发症。据文献报道术后尿失禁的发病率达到0.8%87%，差距如此巨大是由于尿失禁的定义以及手术技术的不同引起的1。其中超过90%患者术后一年能够达到控尿，仍受尿失禁困扰的约占5%2。尿失禁现常用的评估方法包括尿垫试验、尿失禁调查问卷等。前列腺癌根治术术后尿失禁的机制目前多认为是因为尿道括约肌损伤以及逼尿肌异常等因素引起3。临床上目前对于前列腺癌术后尿失禁有多种治疗方法，现综述如下。一、人工尿道括约肌（AUS）人工尿道括约肌仍被认为是治疗前列腺癌根治术后尿失禁（PPI）的金标准，目前任何一种治疗方法在尿控成功率方面都不能与其相提并论4。现在临床上应用较多的为AUS800型号，它主要由袖套、储液囊及控制泵3部分组成，以模拟人体括约肌。一般手术采取双切口，经会阴切口将袖套放置在尿道球部，后由经下腹部切口将储水囊放置在耻骨后隙或腹腔内，将控制泵置入阴囊，术后6周不可使用，以利于切口在没有尿道外压力的情况下愈合。AUS的研究应用较多，Lai等报道了116例前列腺癌根治术后尿失禁患者植入AUS，平均尿垫使用由每天5.2块下降到1块5；Kim等对124例（PPI患者占103例）植入AUS进行了研究，结果显示AUS能使27.1%的患者不使用尿垫，52.0%的患者每天只用一块尿垫，有效率超过75%，随访（平均6.8年）的结果还表明AUS的远期疗效亦十分显著6。但是，AUS的应用也有很多局限之处，除了费用昂贵之外，还有多项并发症，主要包括感染、侵蚀、尿道萎缩、机械故障等。感染的原因主要是外源性器材植入或者手术部位细菌带入引起。AUS的袖套对尿道的压迫可引起局部尿道缺血，部分患者表现为尿道萎缩，严重可引起侵蚀。此外，有研究表明受过放疗的患者感染和侵蚀的发生率更高，但Sathianathen等通过对77例患者的研究未发现放疗患者感染和侵蚀发生率高，另外，各项研究都指出前列腺根治术联合放疗的患者行AUS前列腺癌根治术术后尿失禁治疗进展陶 晶 综述 孙忠全 审校复旦大学附属华东医院泌尿外科（上海 200040）植入术亦有较好的疗效5-7。器械故障则与AUS的材料及长期使用有关。上述并发症常常导致AUS的移除或校正，这一发生率可达30%5,6,8。尽管如此，如果这些患者再次植入AUS，虽然再次发生感染和侵蚀的可能性比初次植入高，但仍有可能获得好的治疗效果8。为了减少并发症，AUS的构造和手术技巧仍在不断优化，临床上窄背袖套、双袖套的AUS应用正逐渐得到推广，此外诸如ZSI375等新型AUS临床应用也不断有报道。AUS在欧美国家应用较多，国内的数据则较少。廖利民等曾有15例（其中前列腺根治术后6例）植入AUS治疗的报道，患者亦获得较好的尿控9。二、男性吊带尿道悬吊术在治疗女性尿失禁方面有很好的疗效，同时在男性前列腺癌根治术后尿失禁方面的应用也获得了迅速发展。与AUS相比，吊带治疗有价格较低、损伤小，且能保持正常生理排尿而不需控制泵干预等优点。吊带对于前列腺癌根治术后尿失禁疗效可靠。Cerruto等统计MEDLINE数据库的160篇文献的结果显示，男性吊带治疗前列腺癌根治术后尿失禁，平均随访15个月的尿控率为77.4%10，Stern等对64例球部吊带悬吊术患者平均随访4年的结果显示有效率为42%11，远期效果亦可观。有鉴于此，目前临床上对吊带的研究越来越多，各种新型吊带不断问世。然而吊带作为外源性植入器械，亦不可避免有各种并发症，目前临床报道的常见并发症包括感染、尿道侵蚀、会阴部疼痛、尿潴留等。吊带的治疗效果与吊带的材料密切相关，临床上应用的材料包括自体材料如自体筋膜，生物材料如猪真皮胶原，合成材料如聚丙烯网片等。自体材料虽然不发生排斥，但悬吊的力量往往有所欠缺12。Dikranian等以猪真皮胶原吊带和硅酮吊带治疗前列腺癌根治术后尿失禁患者，随访一年发现前者治愈率为56%，而后者为87%，表明合成材料在吊带应用方面有广阔前景13。另外，不同类型的吊带在治疗效果及并发症方面也有所差异。目前临床上常用的男性吊带主要包括三类：骨锚定吊带、可调控吊带以及尿道后经闭孔吊带，分别简介如下。综 述67（一）骨锚定吊带这一类型吊带目前以Invance吊带应用最广泛。它是美国卫生系统推出的一种非调控性吊带，通过会阴切口将硅酮聚酯材料的吊带放置在球部尿道达到挤压尿道从而达到改善控尿的目的，其特点是通过钛螺钉固定在双侧耻骨支14。Fassi-Fehri等应用Invance吊带治疗50例男性尿失禁患者（PPI患者占33例）显示总体有效率为74.5%，该研究中有6例出现会阴部疼痛，6例拔除导尿管后出现急性尿潴留，3例发生感染。此外该研究还显示重度尿失禁和有放疗病史的患者疗效欠佳15。需要指出的是，感染和侵蚀是最为严重的并发症，常常需要移除吊带。此外，部分研究中有术后耻骨炎的报道。Carmel等对45例植入Invance吊带患者平均随访3年，结果显示成功率达到76%，说明该吊带有较好的远期疗效16。（二）可调控吊带目前报道较多的包括Argus吊带及Remeex系统。以Argus吊带为例，它包括一个硅酮泡沫垫对尿道球部施加轻微压力，同时两条由圆锥形元件构成的柱条，其一端与硅酮垫相接，一端位于皮下垫圈，通过垫圈调节获得合适的压力，这也是可调控吊带的优势所在。Hbner等对于101例病例（PPI患者占87例）平均随访2.2年，79.2%的患者尿垫测试小于1g（被认为是有效），其中39例需调整吊带，平均调整时间为术后104.3天，10例需放松吊带，29例需加紧吊带。16例由于尿道侵蚀或感染需移除吊带，此外有5例术中出现膀胱穿孔17。（三）尿道后经闭孔吊带这类吊带以Advance吊带为代表，与以上两类吊带治疗原理有所不同。以上所述的都是直接通过对尿道施压而改善尿控，而Advance吊带则是通过使前列腺癌根治术后的后尿道及括约肌区域提升到术前的位置而起效，由此，使用Advance必须保证残留的尿道括约肌有足够的功能。根据文献报道，Advance吊带的有效率能达到75%，由于并非直接压迫尿道，严重的尿道侵蚀等并发症十分罕见，但尿潴留及会阴部疼痛则并不少见，相关报道尿潴留发生率可达15%，术后感染的病例也有报道18,19。三、ProACT系统ProACT（Adjustable Continence Therapy）是一种当前研究较多的可调尿控治疗系统。它有两个球囊放置在膀胱颈两侧对尿道施加压力，同时两个球囊分别有钛接入口连在同侧阴囊，可通过接入口增减液体达到调整压力14。Kocjancic等对64例（57例耻骨后前列腺癌根治术后）男性压力性尿失禁应用ProACT系统治疗，随访满一年平均尿垫使用由每天5.2块下降至每天1.54块，67%的患者无需再使用尿垫，超过80%的患者认为症状改善较多，95%的患者术后调整过压力，随访期内平均需调整3次，同时并发症较多，共11例需移除双侧或单侧气囊，其中5例因为尿道侵蚀，2例由于感染，2例发生移位，剩下2例由机械故障导致。该研究同时指出有放疗史患者与无放疗史相比，并发症高且疗效相对差20。Crivellaro等曾将ProACT系统与男性骨锚定吊带作比较，结果显示两者总体疗效及患者满意度相差不大，但是ProACT系统手术时间短21。ProACT系统的另一优势在于可以始终不通过手术而进行调节，这是AUS及一般吊带所不具备的20。四、经尿道注射填充剂经尿道注射填充剂治疗前列腺癌根治术后尿失禁已有近半个世纪的历史，其作用机制是通过顺行或逆行在尿道黏膜下注射填充物以增加尿道壁容积进而增加尿道阻力。该方法的优势在于创伤小，并发症少，且能在门诊进行，但总体成功率低，往往需要多次注射。目前临床上填充物包括胶原、合成材料等多种物质。Westney等回顾性分析了322例（前列腺癌308例）尿道注射胶原治疗尿失禁，结果显示总体上最大尿控改善率达44.5%，平均可持续6个月，且总体上需要34次注射达到最佳效果。其中17%患者完全获得正常控尿，有效期平均持续11.1个月，8例因局麻出现血管神经反应，11例术后出现尿潴留22。Imamoglu等对AUS和尿道注射治疗行对照研究，结果显示尿道注射治疗对轻度尿失禁患者有效率为80%，而对重度尿失禁效果则降至23.1%，而AUS对两者都有较好的疗效，提示尿道注射治疗更适合轻度尿失禁患者23。Onur等将尿道注射胶原治疗和骨锚定吊带比较，前者成功率为30%，而后者的成功率高达76%24。五、干细胞治疗Mitterberger等报道了利用成肌细胞和成纤维细胞治疗63例前列腺癌根治术后尿失禁患者，随访一年结果41例达到控尿，17例明显改善，该研究认为干细胞治疗能够恢复尿道正常形态学以及尿道括约肌功能，并且不造成下尿道梗阻25。Gerullis等经尿道注射肌分化细胞治疗222例医源性括约肌损伤致尿失禁患者，52%对该治疗产生反应，主要并发症（总体发生率12%）包括感染、出血、会阴疼痛等26。当前，总体上对干细胞治疗的研究报道还偏少，部分机制还68未完全阐释，但是，该治疗方法有较好的研究前景。未来或许细胞学治疗在前列腺癌术后尿失禁甚至是尿道其他疾病治疗方面都会取得令人惊喜的成果。六、保守治疗由于超过90%的患者在术后1年能够基本达到控尿，故而手术治疗多针对术后1年仍存在尿失禁的患者。对于术后早期出现尿失禁的患者，可采取保守治疗，主要包括盆底肌功能锻炼、生物反馈治疗、电刺激、生活方式干预以及药物治疗等。盆底肌功能锻炼是最常用的一种保守治疗方法。多项研究表明，它能使患者缩短获得正常尿控的时间，并主张术后早期行盆底肌锻炼。Filocamo等对300例行耻骨后前列腺癌根治术尿失禁患者行随机对照研究，结果显示早期行盆底肌锻炼组术后1个月、6个月的正常控尿患者分别为19%和94.6%，而对照组仅为8%和65%，但是两组术后1年的尿控率的差异则无统计学意义，提示它并不降低术后1年尿失禁的发生率27。目前临床上多主张术前进行盆底肌功能锻炼Centemero等对118例患者行随机对照研究，结果术前术后连续进行盆底锻炼的患者术后1个月及3个月的尿控率分别为44.1%和59.3%，而仅术后行盆底肌锻炼的患者术后1个月及3个月的尿控率分别为20.3%和37.3%，提示术前的功能锻炼亦有助于缩短获得正常控尿的时间28。部分学者建议盆底肌锻炼联合生物反馈治疗。但是，该治疗方法目前仍存在争议，而且由于需要利用肌电图等特殊设备，价格较昂贵。Mariotti等对60例前列腺癌根治术后尿失禁患者行随机对照研究，结果提示生物反馈联合电刺激盆底肌的生理治疗对控尿的恢复有重要影响29，但Goode等的研究则认为生物反馈和电刺激对尿失禁并没有明显影响30。因此，对于联合生物反馈治疗仍需更多的研究明确它们是否有利于早期尿控的恢复。生活方式干预是通过调节排尿时间、减少液体和膀胱刺激物质的摄入等措施以改善尿失禁症状，当前尚缺乏客观临床数据统计研究14。药物治疗对于逼尿肌异常的PPI患者有较好的效果。逼尿肌异常的患者多伴膀胱过度活动症（OAB）症状，而抗毒蕈碱药物已被临床证实有很好的疗效。对于括约肌损伤引起的压力性尿失禁，目前研究较多的药物是度洛西汀。Collado等对68例前列腺癌根治术后随访超过一年的压力性尿失禁患者行度洛西汀治疗，超过74%的患者国际尿失禁问卷评分下降，57%的患者尿垫使用减少，提示度洛西汀可能可以作为有手术禁忌或拒绝手术病例的另一治疗选择31。总 结前列腺癌根治术后尿失禁严重困扰着患者的生活。当前对前列腺癌根治术后尿失禁尚未有明确的定义，各项研究对其症状严重程度也未统一标准，同时对各种不同治疗方法的疗效也未有共同的评价体系。以上因素也给PPI的早期诊断和治疗增添了难题。综上所述，我们主张盆底肌功能锻炼可以作为最初的治疗选择，包括术前的预防性锻炼和术后早期的功能锻炼。电刺激、生物反馈等目前尚不推荐于所有患者。对于存在OAB症状的急迫性尿失禁患者，可给予药物治疗。而术后一年仍遭受尿失禁困扰的患者，主张采用手术干预。AUS尽管并发症多，但作为治疗PPI的金标准，可适用于所有患者。吊带及ProACT系统可作为AUS的替代治疗，尤其适用于轻中度尿失禁患者。吊带种类多种多样，不同类型的吊带适用于不同的患者，因此需要对患者进行选择。经尿道注射治疗由于失败率较高，仅适用于少数拒绝植入性手术或创伤较大手术的患者。鉴于目前对于PPI的研究越来越深入普遍，相信未来，随着当前各类治疗方法的不断改进，以及干细胞治疗等新型治疗方法的不断发明与进步，PPI患者终能获得良好的控尿及满意的社交生活。关键词 前列腺肿瘤/外科学;尿失禁;尿道括约肌,人工doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2014.05.019中图分类号 R 737.25;R 694.54参 考 文 献1 Parekh AR,Feng MI,Kirages D,et al.J Urol 2003;170(1):130-1332 Burkhard FC,Kessler TM,Fleischmann A,et al.J Urol 2006;176(1):189-1953 Chao R,Mayo ME.J Urol 1995;154(1):16-184 Bauer RM,Bastian PJ,Gozzi C,et al.Eur Urol 2009;55(2):322-3335 Lai HH,Hsu EI,Teh BS,et al.J Urol 2007;177(3):1021-10256 Kim SP,Sarmast Z,Daignault S,et al.J Urol 2008;179(5):1912-19167 Sathianathen N,Moon D,McGuigan S.BJU Int 2014;113(4):636-641698 Linder 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知前列腺癌根治术术后尿失禁治疗进展前列腺癌根治术术后尿失禁治疗进展作者：陶晶(综述)，孙忠全(审校)作者单位：复旦大学附属华东医院泌尿外科 上海 200040刊名：中国男科学杂志英文刊名：Chinese Journal of Andrology年，卷(期)：2014(5)本文链接：http:/