循证指南更新_成人发作性偏头痛预防的药物治疗2012.pdf

神经病学与神经康复学杂志 2012 年 6 月第 9 卷第 2 期 J Neurol Neurorehabil，June 2012，Vol 9，No2标准与指南循证指南更新:成人发作性偏头痛预防的药物治疗邹静，李颖，冯智英，李焰生摘译(上海交通大学医学院附属仁济医院神经科，上海 200127)【摘要】目的 提供偏头痛预防治疗的指南更新推荐，所提出的临床问题是什么样的药物治疗可有效预防偏头痛发作?方法作者对 1999 年 6 月2009 年 5 月间发表的研究使用结构式的评价程序来分类不同(美国可获得)药物对偏头痛预防的效果。结果和推荐 作者评价了 284 篇摘要，最后对 29 篇包含类或类证据的文章进行综述。双丙戊酸、丙戊酸钠、托吡酯、美托洛尔、普萘洛尔和噻吗洛尔能有效预防偏头痛，应该用于偏头痛患者以减少发作频率及程度(A 级证据)。夫罗曲坦可有效预防月经性偏头痛(A 级证据)。拉莫三嗪对偏头痛预防无效(A 级证据)。Evidence-based guideline update:pharmacologic treatment for episodic migraineprevention in adults:report of the Quality Standards Subcommittee of theAmerican Academy of Neurology and the American Headache SocietyTranslated by Zou Jing，Li Ying，Feng Zhiying，Li YanshengSilberstein SD，Holland S，Freitag F，Dodick DW，Argoff C，Ashman ENeurology，2012，78:1337 1345流行病学研究提示近 38%的偏头痛患者需要接受预防性治疗，但实际使用率仅 3%13%1。自2000 年美国神经病学会(AAN)发布了偏头痛预防治疗指南2，3 后，又有了新的偏头痛预防治疗疗效及安全性的临床研究发表。本指南旨在对新的临床证据进行评估并回答如下临床问题:对偏头痛患者，哪些药物对偏头痛预防有效，能够减少偏头痛发作频率、头痛发作或严重程度?本文主要论述偏头痛预防药物治疗的安全性和有效性。肉毒毒素有单独的指南4。2008 年的指南包括肉毒毒素可能对发作性偏头痛治疗无效的 B 级推荐。新的指南在研发之中。与本指南同时发表了有关非甾体类消炎药和补充替代治疗的更新指南5。分析步骤AAN 与美国头痛协会共同参与了步骤的制定。负责文献回顾的专家组成员包括了头痛及方法学的专家。计算机化检索 MEDLINE，PsycINFO 和CINAHL数据库中检索，使用 Mesh 主题词为 headache，限定为1999 年 6 月2007 年 5 月间以英文发表的随机对照研究(RCT)。对 2007 年 6 月2009 年 5 月发表的研究进行了额外的 MEDLINE 搜索。纳入的药物(美国可获得)研究必须是对成人患者的随机对照(或安慰剂)并进行盲法结果评估的研究。至少 2 名专家对每项研究独立评价，并按照 AAN 治疗证据的分级方案进行分级，评价意见不一致时则由专家组讨论决定。原始搜索发现 179 篇，补充搜索增加了 105篇。共 284 篇文献中，29 篇归为 I 级和级证据，予以评价。不包括非发作性偏头痛、急性偏头痛、非药物治疗、使用生活质量评价、残疾评价或非标准化预后作为主要疗效终点的研究。自 2000 年后，AAN 修改了证据分级标准，研究完成率成为指标之一，完成率不足 80%的研究会降级，因此一些原指南中的证据被降级。我们发现没有关于醋丁洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡马西平、氯硝西泮、盐酸哌替啶、氯丙咪嗪、氟伏沙明、胍法辛、萘丁美酮、纳多洛尔、尼卡地平、硝苯地平或普罗替林等药物的新的级或级研究发表。这些药物的推荐仍基于原指南的证据(见表 1)。目前，没有抗凝药物的级或级研究(仅或级研究)(见表 1)。98神经病学与神经康复学杂志 2012 年 6 月第 9 卷第 2 期 J Neurol Neurorehabil，June 2012，Vol9，No2表 1偏头痛预防治疗的分类(美国)A 级:明确有效的药物(2 个级临床试验)B 级:很可能有效的药物(1 项级或2 项级研究)C 级:可能有效的药物(1 项级研究)U 级:支持或反驳用药的证据不足或互相矛盾其他:可能或很可能无效的药物抗癫药抗抑郁药(SSRI/SSNR/TCA)ACE 抑制剂(赖诺普利)碳酸酐酶抑制剂明确无效双丙戊酸钠阿米替林血管紧张素受体拮抗剂乙酰唑胺抗癫药丙戊酸钠文拉法辛坎地沙坦抗栓药物拉莫三嗪托吡酯 受体阻滞剂 受体拮抗剂醋硝香豆素很可能无效 受体阻滞剂阿替洛尔a可乐定a香豆素氯米帕明a美托洛尔纳多洛尔a胍法辛a吡考他胺可能无效普萘洛尔曲坦类(MRMb)抗癫药抗抑郁药(SSRI/SSNRI)醋丁洛尔a噻吗洛尔a那拉曲坦b卡马西平a氟伏沙明a氯硝西泮a曲坦类(MRMb)佐米曲普坦b 受体阻滞剂氟西汀萘丁美酮a夫罗曲坦b奈比洛尔抗癫药奥卡西平吲哚洛尔a加巴喷丁替米沙坦抗组胺药三环类赛庚啶普罗替林a 受体阻滞剂比索洛尔a钙离子拮抗剂尼卡地平a硝苯地平a尼莫地平维拉帕米直接血管平滑肌松弛剂环扁桃酯注:ACE=血管紧张素转换酶;MRM=月经性偏头痛;SSNRI=选择性五羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂;SSRI=选择性五羟色胺再摄取抑制剂;TCA=三环类抗抑郁药;a根据原指南并在此篇报道中没有新的证据;bMRM 的短期预防。血管紧张素受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂在 2000 年的指南中，没有血管紧张素受体阻滞剂或 ACE 抑制剂预防偏头痛疗效的研究，之后已发表 3 篇研究。坎地沙坦1 项级证据的交叉研究(12 周治疗 4 周洗脱)中，安慰剂平均每月头痛天数为 18 5(比基线减少 26 3%)，坎地沙坦为 13 6(比基线减少 45 6%，P=0.001)6。选定的次要终点也支持坎地沙坦有效，如头痛小时(139 对 95，P 0.001)、偏头痛天数(12.6 对 9.0，P 0.001)、偏头痛小时(92.2 对 59.4，P 0.001)、头痛严重程度指数(293对 191，P 0.001)。无严重不良事件发生。常见不良事件是头晕(31%)、“肌肉骨骼系统症状”(21%)、疲劳(14%)，与安慰剂组相比无显著性差异。赖诺普利1 项级证据的试验报道赖诺普利较安慰剂能显著减少头痛小时 129 对 162，可信区间(CI)为 5 36、头痛天数(19.7 对 23.7，CI 为 5 30)、偏头痛天数(14.5 对 18.5，CI 为 9 34)7。不良反应包括咳嗽(26%，10%因咳嗽终止治疗)、头晕(23%)、“晕倒的趋势”(10%)。无严重不良事件的报道。替米沙坦1 项单中心的级证据的安慰剂对照试验中，在减少偏头痛天数方面，替米沙坦 80 mg 与安慰剂相比没有显著性差异(1.65 对 1.14)8。小结:赖诺普利和坎地沙坦对偏头痛预防可能有效(各有 1 项级证据的研究)。替米沙坦对偏头痛预防可能无效(1 项否定的级证据的研究)。抗癫药物双丙戊酸钠最初的指南发现有力和一致的证据(5 项研究)支持双丙戊酸钠及其相应的化合物丙戊酸钠对偏头痛预防有效。自 2000 年指南以来，1 项 12 周的随机双盲级证据安慰剂对照试验表明缓释的双丙戊酸钠(500 1 000 mg/d)使 4 周的偏头痛发生率从 4.4/周(基线)减少至 3.2/周(1.2/周)，安慰剂组从 4.2/周减少至 3.6/周(0.6/周)(CI 为 0.2 1.2，P=09神经病学与神经康复学杂志 2012 年 6 月第 9 卷第 2 期 J Neurol Neurorehabil，June 2012，Vol 9，No20.006)9。治疗引起的不良反应在 2 组间无显著性差异。临床注意:在大多数头痛的临床试验中，接受双丙戊酸钠或丙戊酸钠的患者报道的不良反应并不比安慰剂组多。然而，临床观察到长期使用双丙戊酸钠可引起体重增加9，10。由于胰腺炎、肝功能衰竭和致畸的风险，应用这些药物治疗需要认真随访和检测11。加巴喷丁自 2000 年指南以来，1 项级证据的研究12 报道经过改良的意向治疗分析，发现稳定剂量的加巴喷丁(4 周逐步增量至2 400 mg/d;维持8 周)较安慰剂能显著降低每月偏头痛发生率。拉莫三嗪最初指南报道了 1 项级证据的拉莫三嗪研究13，未能显示出对偏头痛预防有显著效果。第 2 项级证据的研究比较了拉莫三嗪(50mg/d)与安慰剂或拉莫三嗪与托吡酯(50 mg/d)，结果示拉莫三嗪并不比安慰剂更有效(主要终点)并且在减少偏头痛频率和强度方面差于托吡酯14。反应率(每月偏头痛频率减少50%)在拉莫三嗪为46%，在安慰剂为 34%(P=0.093，CI 为 0.02 0.26)，在托吡酯为 63%(对拉莫三嗪，P=0.019，CI 为0.03 0.31)。10%的拉莫三嗪组患者出现治疗相关的不良反应(皮疹、头晕、嗜睡和胃肠道不耐受)。奥卡西平1 项级证据的试验评价了奥卡西平(1 200 mg/d)和安慰剂的疗效15。比较 15 周双盲治疗期的后 28 d 与基线的偏头痛发作次数，奥卡西平与安慰剂之间差异无统计学意义(1.30 对1.74;P=0.2 274)。托吡酯4 项级证据14，16 18 和 7 项级证据19 25 的研究报道托吡酯(50 200 mg/d)对偏头痛预防有效。1 项级证据的安慰剂对照研究，接受托吡酯治疗(平均剂量 125 mg/d，范围 25 200 mg/d)的患者较接受安慰剂者有更低的28 d 偏头痛频率(3.31 1.17)对(3.83 2.1)，P=0.00218。在第 2 项级证据的安慰剂对照双交叉研究(回顾以往)中，托吡酯比安慰剂或拉莫三嗪有效14。15%的托吡酯组患者出现不良反应，最常见为感觉异常、嗜睡、胃肠道不耐受。安慰剂组有胃肠道不耐受(3%)、厌食(3%)。另 2 项级证据的研究报道托吡酯和普萘洛尔16 或丙戊酸钠17 同样有效。在 1 项研究中，受试者给予托吡酯(50 mg/d)，8 周后平均偏头痛频率较基线下降(6.07 1.89)次/月降至(1.83 1.39)次/月(P 0.001)。头痛强度视觉模拟评分卡尺(VAS)评分从(7.1 1.45)分降至(3.67 2.1)分(P 0.001)，头痛持续时间从(16.37 7.26)h 降至(6.23 5.22)h(P 0.001)16。托吡酯治疗者有感觉异常(23%)、体重减轻(16%)、嗜睡(13%)。接受普萘洛尔(80 mg/d)的患者，8 周后平均头痛频率从(5.83 1.98)次/月降至(2.2 1.67)次/月(P 0.001)，头痛强度 VAS 评分从(6.43 1.6)分降至(4.13 1.94)分(P 0.001)，头痛持续时间从(15.10 6.84)h 降至(7.27 6.46)h(P 0.001)。虽然 2 组的每月头痛频率、强度和持续时间均下降，但托吡酯组下降更显著 频率下降:托吡酯(4.23 1.2)对普萘洛尔(3.63 0.96)，P=0.036;强度下降:托吡酯(3.43 1.38)对普萘洛尔(2.3 1.2)，P=0.001;持续时间减少:托吡酯(10.1 4.3)对普萘洛尔(7.83 4.5)，P=0.048。1 项级证据的交叉试验(治疗间 2 个月洗脱)比较托吡酯(50 mg/d)和丙戊酸钠(400 mg/d)，均改善头痛频率、强度和持续时间17。丙戊酸钠组平均每月偏头痛频率减少 1.8 次 基线(5.4 2.5)，治疗后(3.6 2.1)，P 0.001，托吡酯组为 3 次 基线(5.4 2.0)，治疗后(2.4 2.4)，P 0.001。丙戊酸钠组头痛强度下降 3.7 基线(7.7 1.2)，治疗后(4.0 2.1)，P 0.001，托吡酯组下降 3.6基线(6.9 1.2)，治疗后(3.3 1.5)，P 0.001。丙戊酸钠组平均头痛持续时间比基线减少 13.4 h 基线(21.3 14.6)，治疗后(7.9 7.7)，P 0.001，托吡酯则减少 11.9 h 基线(17.3 8.4)，治疗后(5.4 6.4)，P 0.001。方差分析显示第1 或第2 治疗阶段每月的头痛频率、强度或持续时间没有差异。托吡酯的不良反应是体重减轻(18.8%)、感觉异常(9.4%)或两者均有(25%)。丙戊酸钠的不良反应是体重增加(34.5%)、脱发(3.1%)和嗜睡(3.1%)。5 项级证据的研究的结果支持级证据的研究，托吡酯对偏头痛有效19 25。4 项研究表明改善显著超过安慰剂19，20，23，24，1 项试验认为托吡酯(100mg/d 或 200 mg/d)与普萘洛尔(160 mg/d)等效20。2 项研究比较托吡酯和阿米替林(25 150 mg/d)，主要终点没有差异，但阿米替林伴随显著的不良反应，而且阿米替林与托吡酯联合治疗较单药能改善抑郁评分21，22。其中 1 项研究中的常见不良反应与以往19神经病学与神经康复学杂志 2012 年 6 月第 9 卷第 2 期 J Neurol Neurorehabil，June 2012，Vol9，No2的报道相似。1 项级证据的 24 周的安慰剂对照研究未能显示托吡酯(200 mg/d)与安慰剂在疗效上有差异26。小结:双丙戊酸钠和丙戊酸钠证实对偏头痛预防有效(多项级证据的研究)。确定加巴喷丁有效的数据不足(1 项级证据的研究)。拉莫三嗪对偏头痛预防无效(2 项级证据的研究)。奥卡西平对偏头痛预防可能无效(1 项级证据的研究)。托吡酯对偏头痛预防有效(4 项级证据的研究，多项级证据的研究;1 项否定的级证据的研究)。托吡酯对偏头痛预防可能与普萘洛尔(1 项级证据的研究)、丙戊酸钠(1 项级证据的研究)和阿米替林(2 项级证据的研究)相当。抗抑郁剂氟西汀最初的指南中，1 项级证据的研究显示氟西汀(消旋)对于偏头痛预防显著优于安慰剂，但此结果未能被第 2 项研究重复28。自最初的指南以来，1 项级证据的研究显示氟西汀(20 mg/d)比安慰剂能有效地减少 6 个月内总疼痛指数评分29。6 个月时，氟西汀组疼痛指数评分从 135(基线)降至41.3(SD 63.8，P=0.001)，安慰剂组从基线的 98降至 61.1(SD 57.7，P=0.07)。值得注意的是2 组基线测量值存在差异。文拉法辛在 1 项级证据研究中，文拉法辛缓释片(150 mg)显著减少头痛日(中位下降数分别是文拉法辛 150 mg 组 4 d、文拉法辛 75 mg 组2 d、安慰剂组 1 d，P 0.006)30。所有 3 组均显示头痛严重程度及持续时间较基线下降，治疗组间无显著差异。最常见的药物不良反应是恶心(41%)、呕吐(27%)和困倦(27%)。14%服用文拉法辛者因药物不良反应而退出。1 项级证据的研究评估了文拉法辛相比阿米替林的疗效。2 者在减少发作频率方面均有效(文拉法辛组:基线 4.15、12 周 1.77，P 0.001;阿米替林组:基线 3.27、12 周 1.54，P 0.001)31。23%服用文拉法辛者有恶心、呕吐，15%有心动过速。1 例因药物 不 良 反 应 退 出。服 用 阿 米 替 林 者 有 嗜 睡(80%)、口干(69%)和注意力障碍(54%)。三环类抗抑郁药最初的指南认为阿米替林对偏头痛预防有效，之后证据级别下降至级(所有3 项研究的退出率均超过 20%)。在阿米替林与托吡酯21，22、文拉法辛31 的对比研究中(上文已回顾)，三者具有相似的疗效。小结:对于氟西汀的使用存在矛盾的级证据。文拉法辛对偏头痛预防很可能有效(1 项级研究证据)，而且可能与阿米替林同样有效(1 项级证据研究)。阿米替林对偏头痛预防很可能有效(多项级证据研究)，与托吡酯(2 项级证据研究)、文拉法辛(1 项级证据研究)可能同样有效。受体阻滞剂美托洛尔最初的指南指出美托洛尔对偏头痛预防很可能有效，现按照改版的 AAN 标准将这些研究列为级证据研究。1 项新的级证据研究报道对于偏头痛频率下降 50%，美托洛尔(200 mg/d)优于阿司匹林(300 mg/d)(美托洛尔反应率为 45.2%，阿司匹林为 29.6%，平均差为 15.65;CI 为 4.43 26.88)32。阿司匹林组发作频率(次/月)在基线和第 20 周分别是 3.36和 2.37，美托洛尔组则为 3.55 和 1.82。未见明显不良反应。1 项小型的级证据研究报道美托洛尔(47.5 142.5 mg/d)与奈比洛尔(5 mg/d)对偏头痛预防有相似的疗效(使用偏头痛平均发作次数的下降程度来评估)33。普萘洛尔最初的指南指出普萘洛尔对偏头痛预防有效。在 1 项级证据研究中，普萘洛尔(80mg/d)较安慰剂能有效地减少偏头痛发作频率、持续时间和头痛程度，与赛庚啶(4 mg/d)相似34。不同药物之间发作频率的减少有显著的差异，普萘洛尔组为(2.85 0.2)、赛庚啶组为(3.09 0.31)、联合治疗组为(3.12 0.1)、安慰剂组为(1.77 0.44)(与安慰剂相比，P 均 0.05)。联合治疗减少发作频率比单药治疗更有效(P 0.05)。药物不良反应包括困倦、睡眠障碍、体重增加、疲劳和口干。小结:美托洛尔对预防偏头痛有效(2 项级证据研究)且可能与奈比洛尔或阿司匹林同样有效(各有 1 项级证据研究)。普萘洛尔对预防偏头痛有效(多项级证据研究)且可能与赛庚啶同样有效(1 项级证据研究)。钙通道拮抗剂最初的指南认为维拉帕米和尼莫地平对预防偏头痛很可能有效，但是按照目前的证据分级标准，之前的研究是存在矛盾的级证据，故将之降为 U 级推荐。29神经病学与神经康复学杂志 2012 年 6 月第 9 卷第 2 期 J Neurol Neurorehabil，June 2012，Vol 9，No2小结:按目前 AAN 分类标准，先前的有关维拉帕米和尼莫地平的研究证据不充分。直接血管平滑肌松弛剂最初的指南认为环扁桃酯对偏头痛预防可能有效。环扁桃酯2 项新的级证据研究的结果不一致。第 1 项研究显示在偏头痛日、发作次数或持续时间方面，环扁桃酯并不比安慰剂更有效35。第 2项研究(规模小、检验效能不足，人数 25 例)发现环扁桃酯能显著减少偏头痛日及头痛持续时间36。小结:环扁桃酯的效果不明确(矛盾的证据研究)曲坦类自最初的指南以来，新的级证据研究已评估了夫罗曲坦、那拉曲坦和佐米曲坦短期预防月经相关性偏头痛(MAM)的效果。夫罗曲坦夫罗曲坦(2.5 mg，1 次/d 或 2 次/d)较安慰剂能减少偏头痛频率37。2 项剂量组的夫罗曲坦治疗患者的围经期平均无痛日(试验重要结局)较高(1 次/d，2.5 mg 组为 0.69;2 次/d，2.5 mg 组为0.92;安慰剂组为 0.42;P 均 0.01)，2.5 mg/d 和5 mg/d组的围经期平均无头痛日较安慰剂组升高64%和 119%。第 2 项级证据研究38 报道安慰剂组在 6 d 围经期中的月经相关偏头痛(MAM)发生率为 67%，而夫罗曲坦 2.5 mg/d 组为 52%(对比安慰剂，P 0.000 1)、夫罗曲坦 5 mg/d 组为 41%(对比安慰剂，P 0.000 1;对比2.5 mg/d，P 0.000 1)。2种方案的药物不良反应发生率和类型均与安慰剂组相似。夫罗曲坦 5 mg/d 组总 的 不 良 反 应 率 为4.1%、2.5 mg/d 组为 2.7%，均较安慰剂组高。那拉曲坦在1 项级证据研究中，每日2 次服用1 mg 那拉曲坦(在经期前2 d 开始，连用5 d)能减少围经期偏头痛发作及偏头痛日39。服用那拉曲坦患者的围经期无头痛日较安慰剂更多(50%对 25%，P=0.003)。服用那拉曲坦的月经相关偏头痛的次数(2.0 对 4.0，P 0.05)及头痛日(4.2 对 7.0，P 0.01)较安慰剂少。药物不良反应和严重程度与安慰剂相似，不到 10%的患者有头晕、胸痛或萎靡不振。佐米曲坦1 项级证据研究报道了佐米曲坦(2.5 mg，2 次/d 或 3 次/d)与安慰剂对比的效果。2 种佐米曲坦的方案均显示较安慰剂有更好的效果，月经相关偏头痛发作频率减少 50%的患者比例在佐米曲坦(2.5 mg，3 次/d)、佐米曲坦(2.5 mg，2 次/d)和安慰剂组分别是58.6%、54.7%和37.8%(与安慰剂比较，P 分别为 0.000 7 和 0.002)40。佐米曲坦(2.5 mg，3 次/d)组的治疗相关不良反应有 28 例(33.3%)，佐米曲坦(2.5 mg，2 次/d)组有 29 例(36.3%)，安慰剂组 18 例(22.0%)。最常见的药物不良反应是无力、头痛、头晕和恶心。小结:夫罗曲坦短期预防月经相关偏头痛有效(2 项级证据研究)。佐米曲坦和那拉曲坦短期预防月经相关偏头痛很可能有效(1 项级证据研究)。其他药物自最初的指南发布以来，已有研究评估了碳酸酐酶抑制剂和神经激肽抑制剂在预防偏头痛中的作用。碳酸酐酶抑制剂在 1 项级证据研究中，乙酰唑胺(250 mg，2 次/d)与安慰剂相比，对减少偏头痛频率、持续时间和严重程度无更好的效果。该试验(n=53)因脱落率高(34%)而被提前终止，主要是乙酰唑胺相关的药物不良反应，包括感觉异常和无力。小结:目前乙酰唑胺的效果不确切(1 项早期终止的级证据研究)。推荐A 级以下药物肯定有效，必须用于偏头痛预防:抗癫药物:双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯;受体阻滞剂:美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔;曲坦类:夫罗曲坦可用于短期的月经相关性偏头痛预防。B 级以下药物很可能有效，应该考虑用于偏头痛预防:抗抑郁剂:阿米替林、文拉法辛;受体阻滞剂:阿替洛尔、纳多洛尔;曲坦类:那拉曲坦、佐米曲坦，用于短期的月经相关性偏头痛预防。C 级以下药物可能有效，可考虑用于偏头痛预防:血管紧张素转换酶抑制剂:赖诺普利;血管紧张素受体拮抗剂:坎地沙坦;受体激动剂:可乐定、胍法辛;抗癫药物:卡马西平;受体阻滞剂:奈比洛尔、吲哚洛尔。U 级以下药物的证据矛盾或不充分，无法支持或反对用于偏头痛预防:抗癫药物:加巴喷39神经病学与神经康复学杂志 2012 年 6 月第 9 卷第 2 期 J Neurol Neurorehabil，June 2012，Vol9，No2丁;抗抑郁剂:SSRI 中的氟西汀、氟伏沙明，三环类中的普罗替林;抗栓药:醋硝香豆素、香豆素、吡考他胺;受体阻滞剂:比索洛尔;钙离子通道阻滞剂:尼卡地平、尼非地平、尼莫地平、维拉帕米;乙酰唑胺;环扁桃酯。A 级阴性以下药物确定无效，不应该用于偏头痛预防:拉莫三嗪。B 级阴性以下药物很可能无效，不应该考虑用于偏头痛预防:氯丙咪嗪。C 级阴性以下药物可能无效，可不考虑用于偏头痛预防:醋丁洛尔、氯硝西泮、萘丁美酮、奥卡西平、替米沙坦。临床相关问题支持药物治疗预防偏头痛的证据显示何种治疗有效，但不足以确定最佳治疗。因此，虽然 A 级推荐药物可以成为预防偏头痛的选择，但缺乏相同级别的证据以标准医师择优选择。因此需要进行个案分析来制定治疗方案，方案中可能包括复杂的或者甚至非传统方法。考虑到疗效、药物不良反应、共病和个人因素，治疗决定权仍然归属于医师及患者。大范围比较一组中多个药物的证据无法获取。这样的证据能使我们对更大范围治疗药物的相对疗效和耐受性有更深的理解。需要进行研究来分析何时应该启动预防治疗以及如何进行治疗滴定。偏头痛预防临床试验的缺点是相对较短的治疗时间(常常仅有 12 16 周)。需要对偏头痛预防治疗的疗效及安全性进行长程评估。此外，处方时需要考虑总费用，费用会影响依从性，特别是需长时间治疗时。临床医师注意偏头痛患者的共病情况以利最大化药物疗效、最小化药物不良反应风险。因为偏头痛在女性妊娠年龄时多见，需要特别关注偏头痛预防药物对于胎儿的潜在不良反应。进一步研究的推荐虽然基于所获取的证据质量，本文所评估的许多预防治疗被列为 U 级或 C 级，但就其中某些药物而言，大量的临床经验支持它们对偏头痛预防可能有效。因为许多治疗发作性偏头痛的老药未获得专利或由于它们在完成大型研究后无法提供经济上的回报，这些药物缺乏进行高质量临床研究的经济支持。因为缺乏临床前瞻性的级证据研究，除非这些药物进行了精确的研究，否则临床医师不应忽视这些药物治疗。如果将这些药物作为治疗选择，那么进行个案评估是谨慎的做法。未来的发展方向应该包括用科学的随机对照临床试验来验证这些方法。【参考文献】1Lipton RB，Bigal ME，Diamond M，et al Migraine prevalence，diseaseburden，and the need for preventive therapyJ Neurology，2007，68:343 3492Ramadan NM，Silberstein SD，Freitag FG，et al Evidence-basedguidelines for migraine Headache，in the primary care setting:phar-macological management for prevention of migraineJ/OL 2010 08 10 http:/wwwaan com/professionals/practice/pdfs/gl0090 pdf3 Silberstein SD Practice parameter:evidence-based guidelines formigraine headache(an evidence-based review):report of the QualityStandards Subcommittee of the American Academy of Neurology JNeurology，2000，55:754 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