经腹膜后途径腹腔镜治疗肾盂旁囊肿.pdf

生生塑星盐登盘查!塑!生!旦蔓堑鲞箜!塑!竺!望!里!堕，!堑，堕生!经腹膜后途径腹腔镜治疗肾盂旁囊肿周祥福蔡育彬高新邱剑光温星桥【摘要】目的探讨经后腹腔镜治疗肾盂旁囊肿的微创方法。方法总结经后腹腔镜下切除或去顶治疗肾盂旁囊肿1 2 例资料。男7 例，女5 例。年龄3 4 7 5 岁，平均5 2 岁。左侧6 例，右侧6 例。囊肿大小2 8c m 3 0c m 一25e n l 1 15a m。结果1 2 例患者手术均成功，前6 例手术时间平均1 9 0r a i n，后6 例平均8 6r a i n，术中出血平均2 5m l，未出现肾蒂及肾盂损伤等并发症，平均住院9d。1 1 例随访7 3 1 个月无复发，1 例合并肾囊肿者术后2 年B 超检查囊肿复发。结论经腹膜后途径腹腔镜治疗肾盂旁囊肿具有创伤小，术中出血少，患者恢复快等优点，是肾盂旁囊肿的理想治疗方法。t 关键词l 肾盂旁囊肿；腹膜后腔；腹腔镜L a p a r o s c o p yb yr e t r o p e r i t o n e a la c c e s sf o rt h et r e a t m e n to fp a r a p e l v l cc y s tZ H O UX i a n g-f u，C A IV u b i n，G A O X i n Q mJ i a n g u a n g W E NX i n g q i a o D e p a r t m e n to f U r o l o g y，T h dA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f S u nY a t 一5 e l tU n i v e r s i t y，G u a n g z h o u5 1 0 6 3 0，C h i n a【A b s t r a c t】0 b j e c f l v eT oe v a l u a t et h em i n i m a l l yi n v a s i v et e c h n i q u eo fl a p a r o s e o p yb yr e t r o p e r i t o n e a la c c e s sf o rt h et r e a t m e n to fp a r a p e l v i cc y s tM e t h o d sT w e l v ep a t i e n t s(7m e na n d5w o m e n；m e a na g e，5 2y e a r s；a g er a n g e，3 4 7 5y e a r s)w i t hp a r a p e l v i cc y s t sw e r ei n c l u d e dT h ec y s ts i z er a n g e df r o m2 8c m 30e m t o2 5c m 1 15e m T h ec y s t sw e r eo n t h e l e f ts i d e i n6c a s e sa n do n t h e f i g h t i na n o t h e r6c a s e s L a p a r o s c o p i cr e s e c t i o no rd e r o o f i n go ft h ep a r a p e l v i cc y s t sb yr e t r o p e r i t o n e a la c c e s sw a sp e r f o r m e di nt h e mT h er e l e v a n tp a r a m e t e r so ft h ep r o c e d u r e sw e r es u m m a r i z e dR e s u l t sT h eS u c c e s sr a t eo ft h eo p e r a t i o nw a s1 0 0 T h em e a no p e r a t i v et i m eo ft h ef i r s t6p a t i e n t sw a s1 9 0m i n，w h i l ei tw a s8 6m i ni nt h er e s t6p a t i e n t sT h em e a ni n t r a o p e r a t i v eb l o o dl o s sw a s2 5m lN oi n j u r yt ot h ek i d n e yp e d i c l eo rp e l v i so c c u r r e dT h em e a nh o s p i t a ls t a yw a 89dI nl1p a t i e n t s n or e c u r r e n c eo ft h ec y s to c c u r r e dd u r i n gaf o l l o w u po f7 3 1m o n t h sO n l y1p a t i e n tw i t hc o n c o m i t a n tr e n a lc y s th a dr e c u r r e n c eo ft h ec y s tf o u n db yB u l t r a s o u n d2y e a r sa f t e ro p e r a t i o n C o n c l u s i o n sT h e r a p e u t i cl a p a r o s c o p yb yr e t r o p e r i t o n e a la c c e s sh a sa d v a n t a g e so fm i n i m a lt r a u m a，l e s sb l o o dl o s s，r a p i dr e c o v e r ya n db e t t e re f f e c t，t h e r e f o r ei t i st h ei d e a lt r e a t m e n tc h o i c ef o rp a r a p e l v i cc y s t【K e yw o r d s】P a r a p e l v i ec y s t；R e t r o p e r i t o n e a ls p a c e；L a p a r o s c o p y肾盂旁囊肿是肾脏囊肿病变中的一种特殊类型，发生于邻近肾盂或肾蒂内的囊肿，为泌尿外科少见疾病，占肾囊肿的5。2 0 0 3 年1 月至2 0 0 5 年1月我们采用经腹膜后途径行腹腔镜下去顶或切除手术治疗1 2 例，疗效满意，现报告如下。对象与方法一、临床资料本组1 2 例。男7 例，女5 例。年龄3 4 7 5 岁作者单位：5 1 0 6 3 0 广州，中山大学附属第三医院泌尿外科论著平均5 2 岁。囊肿位于左侧6 例，右侧6 例，囊肿大小3 0a m 2 8c m 2 5c m 1 15c m，合并肾囊肿2 例。有患侧腰部胀痛症状7 例，血尿1 例，无明显症状经体检发现4 例。其中合并上尿路结石4 例，合并高血压病2 例。患侧肾区叩击痛1 例。尿常规检查正常7 例，红细胞4 个肛l 和1 6 个l各1 例，白细胞5 0 个p l 及蛋白(+)1 例，白细胞4 6个“l 及蛋白(+)1 例，红细胞1 7 4 6 个t d、白细胞8 2 个0 1 及蛋白(+)1 例。其中2 例术前血肌酐升高，分别为1 3 6 斗m o l L 和1 5 3p。m o l L。1 2 例患者均经B 超检查，3 例明确诊断为肾盂 万方数据堡塑基丛型盘壹!塑!至!旦堕堑鲞蔓!塑!坚!旦堡!：望!里!竺婴堕：!堑：盟!：!旁囊肿，9 例报告肾囊肿。肾盂旁囊肿B 超表现为类圆形低回声区，壁薄，后方回声增强。K U B+I V U检查患侧肾盂或下盏可见弧形压迹，肾盏变长变细1 1 例，其中1 例合并肾小盏扩张积液；未见异常1 例。9 例行C T 检查，均报告肾盂旁囊肿，肾盂受压。二、手术方法采用气管内插管麻醉，患者健侧卧位。于患侧腋中线髂嵴上方2 横指处作一长约1 5c m 横行切1 3，向下分离至腰背筋膜深面，食指扩张分离腹膜后间隙。将自制扩张球囊(橡胶手套固定在1 6F 导尿管上)放人腹膜后腔，注水5 0 0 6 0 0m l，保留5m i n，扩张腹膜后间隙。吸尽扩张囊内水后，拔除扩张球囊，经切口伸入食指于腹膜后间隙，手指引导下，分别于腋后线1 2 肋下以及腋前线肋弓下置人1 0m m和5m mT r o c a r。髂嵴上通道置人1 0m r nT r o c a r。术中视情况可在髂前上棘上方2 横指处置人第4 个T r o c a r。气腹压力15k P a。顺腰大肌表面分离切开肾外后方肾周筋膜及肾脂肪囊，于肾下极分离出输尿管上段，沿输尿管向上分离肾门处组织，显露肾盂，游离出紫蓝色的肾盂旁囊肿，轻提囊肿顶部，钝性分离囊壁，尽可能将囊肿拉出肾门。分离过程中注意避免损伤肾蒂血管，如囊肿位于血管与肾盂之间，分离过程中应注意动作轻柔，将肾盂、输尿管往腹侧牵拉，用钝性分离钳将肾动静脉往上方牵开，沿囊肿壁外间隙分离，此平面往往易分离。如分离困难，可将囊肿剪开，吸净囊液，然后牵拉囊壁仔细分离，直至将整个囊肿壁剥除。如囊肿位置深或无法完整剥除，则距正常肾实质0 5c m 环形切除囊壁。注意囊肿有无与肾集合系统相通。然后用无醇安尔碘1 0 倍稀释液冲洗残留囊腔壁及肾周。检查无出血后，放置橡胶引流管，于髂前上棘穿刺孔引出固定于腹壁。结果1 2 例手术均成功，无中转开放手术者。前6 例手术时间1 2 0 2 4 0m i n，平均1 9 0m i n，后6 例7 5 1 2 0m i n，平均8 6m i n。术中出血0 2 0 0m l，平均2 5m l，无输血。术后1 3d(平均1 5d)拔除引流管。术后囊壁病理报告：符合单纯性囊肿，纤维囊壁。7 例术前有腰痛者症状消失。2 例术前血肌酐升高患者，术后分别降至8 7t l J m o l L 和9 2I x m o l L。术后5 1 2d(平均7d)出院，平均住院9d。1 1 例随访7 3 1 个月，无复发，其中1 例合并肾囊肿者术后2 年B 超检查有其它部位囊肿复发。讨论肾盂旁囊肿为种非遗传性肾囊性病变，发病机理和病理结构与肾单纯性囊肿相同，可凶先天发育异常或后天性肾内梗阻形成。肾盂旁囊肿任何年龄均可发病，发病率相对较低，通常为单侧和单发，但也有多发和双侧发生。肾盂旁囊肿发展缓慢，早期临床无特殊症状，患者多在中年以后出现症状，临床表现与囊肿压迫肾集合系统或肾蒂血管有关，表现为腰痛、血尿或并发结石，亦可出现泌尿系感染、肾血管性高血压及肾功能衰竭等”。本组1 2 例中腰痛7 例，血尿1 例，无明显症状经体检发现4 例。合并高血压2 例，合并上尿路结石4 例。本病诊断主要依赖于影像学检查。B 超为首选方法，典型影像表现为囊肿轮廓鲜明，类圆形，边界清晰、囊壁薄，囊内无回声，后方回声增强，位于肾蒂处，可有肾盂压迹。但B 超为二维图像，对病变的解剖位置及囊肿对肾盂肾盏的影响常不能完全显示。I V U 可以了解双侧肾脏功能，可显示肾盂肾盏受压征象，及囊肿与肾脏集合系统是否相通。C T 检查肾盂旁囊肿为低密度影，均匀一致，C T 值接近0，近似水密度，静脉注射造影剂后无增强现象。螺旋C T 为三维图像，可正确显示肾盂旁囊肿的解剖位置。M R I 对确定囊液成分有其独特优点，有利于囊肿性质的判断。由于上述方法的广泛应用，肾血管造影已较少应用。本组病例9 例行C T 检查均确诊为肾盂旁囊肿。因此，我们认为C T 可作为常规检查。由于本病多发生于单侧，病程缓慢，早期患者多无自觉症状，故可定期随访。当患者出现明显症状，如腰痛、感染、出血，继发高血压、肾脏集合系统梗阻，以及怀疑有恶变时应积极采用手术治疗，严重时甚至需行肾切除”。本组有4 例为体检发现，定期3 6 个月B 超复查囊肿增大才行手术治疗。传统方法开放性囊肿去顶、脂肪填塞等手术，技术成熟，操作简单，解剖结构清楚，并发症少，可同时处理肾脏及周围的其它病变。李光辉等”。应用开放性手术治疗肾盂旁囊肿1 3 例，1 1 例恢复良好，无复发及并发症。但开放手术对机体损伤较大，常需切断腰部肌肉，致劳动能力降低，且术后恢复慢，住院时间长，易引起并发症，如坠积性肺炎、褥疮、下肢 万方数据!堡塑垦盐型盘查!芏!旦蔓堑鲞里!塑!t!堕!：望!里!堑，堕!静脉血栓形成、尿潴留、泌尿系感染等。由于肾盂旁囊肿常位于肾窦内，有较厚肾实质覆盖，并且囊肿与肾蒂血管关系密切，B 超引导下囊肿穿刺，风险大，有损伤胸膜和肾血管的可能，出现大出血等并发症，故肾盂旁囊肿不推荐行B 超引导下囊肿穿刺。目前腹腔镜已作为治疗肾囊肿的首选，利用腹腔镜技术治疗肾盂旁囊肿的手术入路有两种：一是经腹腔途径，优点是解剖清晰，易于操作，可以同时处理双侧病变；但肾盂旁囊肿往往位于肾背侧面，腹侧面有肾蒂血管覆盖，暴露较困难，有损伤肾蒂血管危险，且对腹腔有一定干扰，腹腔内手术、外伤、感染等病史限制了腹腔镜的应用。经腹膜后途径不会对腹腔脏器造成损伤，没有污染腹腔的危险，减少了胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会，但由于腹膜后间隙小，解剖标志差，操作要求较高。国内近年已有单位开展腹腔镜治疗肾盂旁囊肿手术”。1，随着经验积累，腹膜后腔解剖结构逐渐阐明。本组1 2例均经腹膜后腔途径手术，均获得成功。术中出血少，无l 例输血。随着经验积累，手术时间也大大缩短，本组1 2 例前6 例手术时间平均1 9 0r a i n，后6 例平均8 6m i n，且无1 例出现并发症。采用后腹腔镜治疗肾盂旁囊肿，术中应注意如下事项：术前行I V U 检查，不仅可以了解双侧肾脏功能，更重要的是确认囊肿与肾盂或肾盏是否相通，即交通性肾囊肿。必要时可于术前经尿道放置输尿管导管于患侧肾盂内，切除囊壁后经输尿管导管注入美蓝，观察囊肿底部是否有蓝染尿液流出”1。有条件者术前最好行三维c T 检查，明确肾蒂与囊肿的解剖关系。单侧肾盂旁囊肿可选择经腹膜后途径，合并对侧病变需要同时处理时，可选择经腹腔途径。合并上尿路结石，可先经输尿管镜碎石处理，如为肾脏多发小结石，可暂时观察，术中不予处理，结石较大者术后行体外冲击波碎石。分离肾盂旁囊肿时，应注意囊肿与肾蒂血管之间的关系，避免损伤血管，分离过程中动作应轻柔，将肾盂、输尿管往腹侧牵拉，用钝性分离钳将肾动静脉往上方牵开，沿囊肿壁分离。分离困难者可将囊肿剪开，吸净囊液，然后牵拉囊壁仔细分离，直至整个囊肿壁剥除。如囊肿位置深或无法完整剥除，则距正常肾实质0 5 C l T I 环形切除囊壁。应用无醇安尔碘稀释液冲洗残留囊壁和肾周，可破坏残留囊壁的再分泌，同时可以防止未吸尽囊液引起感染。术中也可结合腔内B 型彩超，了解囊肿与肾蒂血管的关系，有助于避免损伤血管。参考文献1 王国民，肾囊性疾病见：吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学济南：山东科学技术出版社2 0 0 4 1 7 0 5-1 7 2 22P e a d eM S，T r a x e r0，C a d e d d uJ AR e n a lc y s t i cd i s e a s e：l a p a r o s c o p i cm a n a g e m e n tU r o l C l i nN o a hA m 2 0 0 0 2 7：6 6 1-6 7 33 李光辉，陈兴屹，仇广明，等肾盂旁囊肿的诊断与治疗中华泌尿外科杂志，2 0 0 3，2 4，2 4 5 0 4 64 丘少鹏，郑克立，曾金云，等后腹腔镜新技术治疗肾盂旁囊肿中国内镜杂志，1 9 9 8，4：2 5 2 75 李泽良，孔垂泽，赵丹懿等肾盂旁囊肿2 3 例报告中华泌尿外科杂志，2 0 0 3，9，2 4：6 3 46 张杰，腹腔镜肾囊肿去顶术，见：郭应禄主编泌尿外科内镜诊断治疗学北京北京大学医学出版社，2 0 0 41 7 6 1 8 1收稿1 3 期：2 0 0 5-0 7 1 9)(本文编辑：孙忠民)亍肖，息介入性泌尿学出版由经浩教授主编的介人性泌尿学已于2 0 0 5 年9 月由人民卫生出版社出版发行。介人性泌尿学是研究应用超声、X线、核素等影像技术，将器械深入体腔或经皮穿刺，进一步诊断治疗泌尿系疾病的新兴学科。本书介绍了介入医学和介人性泌尿学的概念、历史、现状和发展趋势，术中超声、超声导向经皮穿刺和腔内超声、核素、选择性血管造影、栓塞在泌尿系疾病诊治中的应用及血管腔内成形术治疗肾性高血压等。全书3 1 万字，插图1 4 6 幅。可供介入、泌尿、超声、放射、核医学等专科医师及医学生参考。(阮亚石)万方数据经腹膜后途径腹腔镜治疗肾盂旁囊肿经腹膜后途径腹腔镜治疗肾盂旁囊肿作者：周祥福，蔡育彬，高新，邱剑光，温星桥，ZHOU Xiang-fu，CAI Yu-bin，GAO Xin，QIU Jian-guang，WEN Xing-qiao作者单位：510630,广州,中山大学附属第三医院泌尿外科刊名：中华泌尿外科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF UROLOGY年，卷(期)：2005,26(12)被引用次数：21次 参考文献(6条)参考文献(6条)1.张杰 腹腔镜肾囊肿去顶术 20042.李泽良;孔垂泽;赵丹懿 肾盂旁囊肿23例报告期刊论文-中华泌尿外科杂志 2003(9)3.丘少鹏;郑克立;曾金云 后腹腔镜新技术治疗肾盂旁囊肿 19984.李光辉;陈兴屹;仇广明 肾盂旁囊肿的诊断与治疗期刊论文-中华泌尿外科杂志 2003(4)5.Pearle MS;Traxer O;Cadeddu JA Renal cystic disease:laparoscopic management外文期刊 20006.王国民 肾囊性疾病 2004 引证文献(23条)引证文献(23条)1.程镇.井汉国.霍立志 腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾盂旁囊肿的体会期刊论文-腹腔镜外科杂志 2012(2)2.张楠.单中杰.韩前河.袁建林 肾盂旁囊肿简易分型在后腹腔镜去顶减压术中的应用期刊论文-山东医药2011(7)3.方文革.关超.徐卫强.许海斌.谷明利.郭园园.谢海龙 后腹腔镜治疗肾囊性疾病36例临床分析期刊论文-蚌埠医学院学报 2011(1)4.张志刚.王祥波.涂传全.薛鹏.方毅 后腹腔镜下切除无功能积水肾效果观察期刊论文-山东医药 2010(50)5.朱江波.韩子华 后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿的初步体会期刊论文-中国药物与临床 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