高血压病引起的肾脏损害.pdf

中华肾脏病杂志2 0 0 5 年 1 o 月第2 1 卷第 1 o 塑!P !竺 ：!Q 高血压病引起的肾脏损害 陈香 美 肾脏 既是血压调节的重要器 官，同时又 是高 血压损害 的主要靶器 官之 一。肾脏担 负着对 血容 量、电解 质平 衡 以及 对 肾素一 血 管 紧 张素 系统(R A S)调节 的重要作用。肾脏有着 丰 富的血 管，极 易受到 高血压 的损 害。肾功 能的正常对于维持 血压 的稳定有着重要作用 肾功 能一旦受损，将 使 高血压加 重，高血 压又进 一步加 重 肾损 害，如 此形成恶性循环，最终导致 肾功能不全 以及心、脑等重要脏器损 害 。近年 的资料表 明，因高血 压造 成 肾脏 损害 而进入 慢性 肾功 能不全 的患者 人数呈逐 年增 多的趋 势。根据美 国 1 9 8 4至 1 9 8 8 年 间的统计。因高血压导致 的终 末期 肾病增加 了 4 0。我 国高血压病 的发病率也 呈逐年上升 的趋 势，E S R D可 能成 为影 响我 国高 血压 病 患者 生 命 的主要相 关疾病 之一 ，引。因此，研 究高血压 引 起 的 肾损 害。对 保 护 肾脏、控 制高血 压 有着 重 要 意义。一、高血压病 引起 肾脏损害 的严重性 据 文献报道，高血压病患者 中出现 肾功能不 全 的人 数 占有相 当的比例，约 1 8 的高血压 病 患者最终 出现 肾功能不全。在接 受 降压治疗 的高 血压 病 患者 中，4 1 6 的患 者尿 蛋 白排 泄 异 常。高血 压病 患者 发 生肾损害 的 比例随地 区、人种、年龄和性别 的不 同而有差 异：高血 压造成 E S R D 的患病 率以美 国最 高(2 8 5)，欧 洲次之(1 3)，日本较低(6)。美 国黑人 高血 压病患者 E S R D 的患病 率约是美 国 白人 高血压病 患者 的 6 倍。高血压造成 的 E S R D 以 6 5岁 以上 的老 年人 为主，男 性较女 性更 易因高血 压 而 出现 肾脏损 害 l 5 j。说明环境 因素、遗传背景在 高血压病 肾脏 损 害 中有着 重要 的作用。我 国每年 因高血压病进 入 E S R D 的患者人数 尚无报道。二、高血压病 的肾组织损害 高血压病 的肾脏损害表现在 肾血管硬化。传 统上高血压所致 的肾血管硬 化分为“良性 肾血管 作 者单 位：1 0 0 8 5 3北 京，解放 军 总 医院 肾科解放 军 肾病 中 心暨重 点实 验室 述 评 硬化”和“恶性 肾血 管硬 化”。但是，绝大 多数 临 床所 见的高 血压 肾血 管 病 变是 以 良性 肾血 管硬 化 为主I s 。良性 高血 压 最 常见 的 肾脏 病 理 改 变是 肾小 球玻璃样 变、肾小球前小动脉硬化及高血压 性的 肾硬化。恶性高 血压 引起 的 肾脏 血管 损 害有 两 种 改变：一是 弓状 动脉 至入球 小动脉 血管壁 的纤 维素样坏死：另一种是 弓状 动脉 至小 叶间动脉肌 内膜高度 增 厚，细胞 外基质 明显增加，细胞 与基 质 多糖和假 弹力纤维构 成 同心 圆形结 构，呈洋葱 皮样 改变，导致管腔狭 窄及 闭塞 6 1。肾小球 和 肾小 管 常 见 的病理 变 化 是缺 血 性 病变。肾小球病 变早期表 现为毛细血管皱 缩性 萎 陷，管壁 增 厚，系膜 基质 增加，肾小 球囊 壁 增厚；晚期 出现小球 萎缩 变小。全球硬 化。肾小 管病 变 可先 于 肾小球，早 期表 现 为浑 浊肿胀：晚期 出现 小管 萎缩，基底膜增厚。肾 间质纤维化。三、高 血压病 肾脏损 害的机制 高血 压病 引起 的 肾脏损 害 的机 制 大 体 上 可 分 为 高血 压所 引起 的血 流 动力 学作 用 以及 继 发 于血 流 动力学损伤 后，血管 内皮激发 的细胞 因子 作用 。1 高血压 的血流 动力 学作用：主要体 现在 高 血压 导致 的肾脏 血管 的压 力负荷 增加。正 常情况 下 由于 肾脏 血管 的 自身调 节机制，肾小球 的血 流 量在 一定程度 上相对稳定。可 以保 护 肾脏 免受血 压 波 动的 影响。在 良性 高血压 时 血 压 缓慢 升 高，肾脏 自身调 节血 压 的界 限可 以改变。使 肾脏 不至于遭 受更 大的损害。但在 恶性高血压 时 由 于 肾脏 的 自身调 节机 制 还 没 有 来 得及 适 应 因 此，即使 是 同等程度 的血压 升高。恶性 高血压 造 成的损 害会 明显重于 良性 高血压。然而。在 有些 情况 下，血压 并不 明显升 高也 会引起 肾脏血 管的 硬化，如单侧 肾脏切 除或 早期 1型糖尿病 患者 其 肾脏 毛细血 管的血流仍 然 明显增 加。因此 g-脏毛细 血管承 受的压力 负荷增加，也可 以导致 肾 脏 的 硬 化 维普资讯 http:/ 中华肾脏病杂志 2 0 0 5 年 l O 月第 2 1 卷第 1 0 期C h i n J N e p h r o 1 O c t o b e r 2 0 y o l 2 1 1 Nol O 2 非血压依 赖 的肾脏损 害：在高 血压 情况 下 血 管内皮承 受着较 高的压力和切 应力，会 导 致 内皮细胞损伤，损伤 的血管 内皮会 释放细胞 因 子，如 转化 生长 因子 B、纤溶酶 原 激活 物抑 制 剂(P A 1)1。高血压本身 可导致 肾脏 肾素一 血 管 紧张 素一 醛 固酮系统的激 活及氧 化应激反应。这 些 因 素共 同作用可 导致肾脏受损、基 质纤维增 生及 组 织硬 化。以往对 肾素一 血管 紧张素一 醛 固酮系统在 肾脏 受损 中的作 用过 于 强调 了它 的非血 流动 力 学对 下游细胞 因子的作用 夸大 了非压力依赖 的 肾脏 损害作用。但通过 生物遥测 学技术对血压进行 不 间断的连 续监测发现，血 管紧张 素 和醛 固酮 受 体 拈抗 剂的 肾脏保 护作 用 主要依赖 于对 血 压 的 降低 程度，而非血压依赖 的保护作用 证据 并不充 足 s-。在 临床上也会发现，在 一些引起 肾素一 血 管 紧张 素一 醛 固酮系统激 活但并 没有血压增 高的 情 况下，如低 盐饮 食、充血性心 力衰竭或肝硬化，很 少患者有 肾脏 明显受损 的证据。总之，高血压 病 的肾脏 损害是 继发于动脉 高 压造成 的血 管病 变。肾小球血流 动力学异 常是 造 成 高血 压病 肾脏损 害 的主要机 制。此外，细胞 因 子、血 管活性物质及细胞 外基 质均参 与其 病变过 程。四、高血压病 肾脏损害 的实验 室检查及评价 s 1 高血 压病 肾损 害 的诊 断：(1)高血 压 病；(2)出现蛋 白尿前 一般 已有 4 5年或 以上持 续血 压升高(1 4 0 9 0 m mH g)；(3)有持续 性蛋 白尿(一 般 为轻、中度)或尿微 量 白蛋 白排 泄增 加等；(4)排 除 了各种 原 因的原发 性 肾小球 疾病和 继发 性 肾疾病I。2 肾脏损 害 的早期 诊 断指标：微 量 白蛋 白 尿和 蛋 白尿。微量 白蛋 白尿是指单位 时间内尿液 中白蛋 白排泄率(U A E)高 出正常水 平，但低 于标 准 实验 室检测 方法 测定尿 蛋 白质最低 限的蛋 白 尿。尿 白蛋 白的排泄 率受诸 多因素的影 响，如体 位、运动、饮食及血压 等。日间尿 白蛋 白排泄率变 化较大，U A E 的差异可 以高达 3 1 5 2。因此，患者 U AE应 以 3次不 同时 间测定 的尿 白蛋 白排 出率均值 为宜。微 量 白蛋 白尿 的检 测可 以采 用 2 4 h内尿 液 中 白蛋 白量(3 0 3 0 0 m g 2 4 h)，随意 尿 液 中尿 白蛋 白尿 肌 酐 比值(3 0 3 0 0 m g g或 2 5 2 5 mg m m o 1)或晨尿 中白蛋 白浓度(3 0 3 0 0 m g L 1 等 方法表 示。晨 尿 中 白蛋 白浓度 的测定 可 能是 患者筛选 的理 想方 法，而 2 4 h尿 白蛋 白排 出率(2 0 2 0 0 I x g m i n)是可靠 的监测指标。蛋 白尿也是监测 高血压 病患者早期 肾脏损害 程度 的重要观察指标。未接受降压治疗 的高血压病 患者约 4 至 1 6 表现 有蛋 白尿(2 0 0 m g 2 4 h)。另 外，血 B：一 微 球 蛋 白(B：一 MG)也 可 以反 映 早期 肾小球 功能 障碍，尿 B：一 MG反 映早期 肾小管功 能 障碍，在高血压病 肾损 害的早期，血与尿的 B：一 MG 可 明显增加。3 高血压病 患者 肾脏 功能 的监 测：肾小球 的 主要功 能是 滤过，GF R是衡量其 功能 的指标。临 床 上 由于 G F R检 测不便 通 常 以 内生肌 酐 清除 率(C c r)、肌酐倒 数(1 S c r)和血清 肌酐 浓度(S c r)反 映 肾小球 功能 改变。这 些指 标常用于观察 病情 的 变 化 程 度。肾小 管 的重 吸收和 分 泌 功 能是 肾脏 保持 体 内水和 电解质稳定 的基础。肾小管 功能损害体现 在尿 液浓缩稀 释 的异 常，其指标 为尿相对 密度和 尿 渗透 浓度。尿相对 密度测 定 虽简便 易行，但 不 能客观 地反 映肾脏的浓缩稀释 功能。尿渗透 浓度 测定 比较准 确，是 目前公 认 的能够反 映 肾脏尿液 浓缩或稀 释功 能的最好方 法。此外，溶菌酶和 N 乙酚 B氨基 葡 萄糖 苷 酶(N A G 酶)也 常 用来 判 断 肾小管 重 吸收功能及 其损伤 程度。一般认 为，尿 中 N A G 酶活 动性增高可作 为近端 肾小管损伤 的 标 志。五、高血压 病 肾损害 的防治 1 尽 早降压 治疗，以防治 高血压病 肾脏损 害 的发 生。2 血 压应该控制在理 想水平。美 国预 防、检 测、评估 与 治疗 高血压全 国联合 委 员会 第 7次报 告(J N C V I I)”和 2 0 0 3年 世界 卫生组 织及 国际高 血压 协 会(WHO I S H)的指 南【主 张将 慢性 肾脏 病 患者 的血压 控 制在 1 3 0 8 0 mm Hg以下。2 0 0 3 年 欧洲高血压 指南指 出，当尿 蛋 白 1 g d时，血 压应 降至更低，应 1 2 5 7 5 m mH g I l 3】。3 降压 药物的选用：(1)有效 降低 肾脏 的压力 负荷，降低 肾小球 的高灌注 状态是保 护高血压 病 肾脏损 害 的关键。目前 降压 药 物的 非压 力依赖 的 肾脏 保 护作 用是 有 限的，而 药物的降压效果是保 护 肾脏 的关键。(2)对 慢性 肾脏病 患者，要降压达 标通 常要 维普资讯 http:/ 中华肾脏病杂志2 0 0 5 年 l o 月第2 l 鲞箜 Q 塑!E ：Q!竺 ：Q 联合用 药。慢性 肾脏病患者都有不 同程度 的钠水 潴 留 加 强利 尿 降压 是 治疗 的基本 措施，但利 尿 又会使钾镁丢失对保护肾脏不利，而强力利尿会：激活 R A S。R A S阻断剂降压 的 同时对 钾镁 的作用 与利 尿剂相反，因此，利尿 剂和 R A S阻 断剂联合 3 应用 既可 以利尿又可 以降压，同时又可 以相互 弥 补对钾 镁 的不利 影响，不 失为一 种好 的联 合 方 案。(3)尽 管一些研 究显示在 同等 降低 血压 的前 提下 不 同降压 药物对延缓 肾脏病变的进展 影响 差别不大。但在正常血糖 的高血压病患者进行 的 6 A I P R I和 R E I N 研 究证 实使 用血管 紧张素 转换 酶 抑制 剂(A C E I)对 蛋 白尿 的减 少 以及延 缓 肾脏 病 变的进展有利。临床试验还证 明 A C E I和血管 紧张素 受体拮抗剂(AR B)能预防或 改善 糖尿 病 R 肾病的发 生和 发展，对合并有 糖尿病 的高血 压病 患者 尤为有效。因此，J N C V I I 将 慢性 肾脏疾 病和 糖尿 病列为 A C E I、A R B类药 治疗 的强适 应症，对 有 大 量 蛋 白尿 或 合 并 糖 尿 病 的 患者 应 该 采 用 A C E I 或 AR B治疗 高血压【“】。2 0 0 3 WHO I S H高 血 压 指 南 将 慢 性 肾病 和 l型 糖尿 病 肾病 列 为 1 1 A C E I的强适 应症，2型糖 尿病 肾病 为 A R B应用 的强适应症_ l2】。(4)钙离子通道 阻滞剂具有增加 肾小球灌注 的作 用，但 它有效 的 降压作 用，缓解 了对 肾小 球 灌注 的不利影 响。因此其对 肾脏 的保护作用仍 与 其 降压程度有关。4 对 已有轻度 g-功能不全 的高血压病 患者，l 3 要严格 限制钠 盐的摄入，减轻体 重和 戒烟；加 强控 制 其他 伴随 的危 险 因素，如 降脂 治疗、抗血 小板 抗凝 治疗、纠正胰 岛素抵抗 以及低 蛋 白饮食 以减 少蛋 白尿 和防止 肾功能的进 一步损害等。参考文 献 林善铰 肾脏与高血压 中华内科杂志，1 9 9 6，3 5：1 3 9 1 4 1 Ru o p e L MTh e k i d n e y 8 s a s e n s o r 0 f e a r d i o v a s c u l 8 r ris k i n e s s e n t i a l h y p e r t e n s i o nJ Am S oc Ne p h r o 1 2 0 0 2，1 3：S 1 6 5 一 S 1 6 8 杨俊伟，黎磊石 美 国十年肾移植 临床的 回顾 肾脏病与透 析 肾移 植 杂志，1 9 9 9，7：8 4 8 7 Kl a g MJ，Wh e h o n P K，Ra n d a l l B L，e t a1Bl o o d p r e s s u r e a n d e nd s t a g e ren a l d i s e a s e i n ma n N En g l J Me d，1 9 9 6，3 3 4：l 3 1 9 Z u e e he l i P，Z u e c a l a AP r o g r e ssi o n o f ren al f a i l ur e an d h y p e r t e n s i o n n e ph r o s c l e ms i s Ki dn e y l n t，1 9 9 8，5 4：$5 5 一$5 9 B e u t l e r J J，Ko o ma n s HAMali g n an t h y p e rte n s i o n：s t i l l a c h all e n g e N e p h r o l D i al Tr a n s p l an t，1 9 9 7，1 2：2 01 9 2 0 2 3 B i d a n i AK，Gr i f f i n KA P a t h o p h y s i o l o g y o f h y p e rte n s i v e r e n al d a m a g e：i mp l i c a t i o n s f o r t h e r a p y Hy p e rte ns i o n，2 0 0 4，4 4：5 9 5 6 O1 B i d an i AK，P i e ke n MM，Ba k fis G，e t a1L a c k o f e v i d e n c e o f BP-i n d e p e n d e nt p r o t e c t i o n b y ren i n a n g i o t e n s in s y s t e m b l o c k a d e a f t e r r e n al a b l a t i o nKi d n e y l n t，2 0 0 0，5 7：1 6 51 1 6 61 许顶立，任吴 高血压病肾脏损害的诊断与防治中华心血 管病 杂 志 2 0 0 4，3 2：1 9 0 1 9 2 陈香美，李文歌 进 一步重视高血压性 肾脏损害的基础 与 临床研究 中华内科杂志，1 9 9 9 3 8：1 4 9 1 5 0 Ch o b a n i an AV，Ba kr i s GL，Bl a c k HR，e t a1 T h e s e v e n t h rep o rt of t h e j o i n t n a t i o n al c o mmi t t e e o n p r e v e n t i o n，d e t e c t i o n，e v alu a t i o n，an d t r e a t me n t o f h i g h b l o o d pres s u r e J AMA，2 0 0 3，2 8 9：2 5 6 0 2 5 7 2 W o r l d He alt h Or g an i za t i o n，I n t e rn a t i o n al S o c i e t y o f Hy p e r t e n s i o n Wri t i n g G r o u p 2 0 0 3 Wo r l d He als O r g a n i z a t i o n(WH O)I n t e ma t i o n al S o c i e t y o f Hy p e rt e n s i o n(1 S H)s t a t e m e n t o n ma n a g e m e n t o f h y p e r t e nsi o n J Hy p e rte n s，2 0 0 3，21：1 9 8 3 1 9 9 2 Eu r o pe an S o c i e t y o f Hy p e rte n s i o n Eu r o pe an S o c i e t y o f C a r d i o l o g y Gui d e l i n e s Co mmi t t e e 2 0 0 3 Eu r o pe an S o c i e t y o f Hy p e rte n s i o n Eu r o pe an S o c i e t y o f Ca r d i o l o g y g ui d e l i n e s for t h e ma n a g e me n t o f a r t e ri al h y p e r t e n s i o nJ Hy p e rte n s2 0 0321：1 01 l 一 1 0 5 3 (收 稿 日期：2 0 0 5 0 8 1 6)(本文 编 辑：孙 玉 玲)中华肾脏病杂志 2 0年全文光盘征购 为纪念 中华肾脏病杂志 创刊 2 O 周年，本刊于 2 0 0 5 年7月 1日隆重推出了 中华肾脏病杂志 2 0 年全 文光盘。该光盘由本刊编辑部编辑、万方数据有限公司制作、中华医学电子音像出版社 出版。2张光盘中收集 了 中华肾脏病杂志(1 9 8 5 2 0 0 4)2 0 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