实用临床诊疗规范——肾脏内科疾病(二)——肾病综合征.pdf

1 概述 乡 医 在 岗 培 训 园 地 实 用 临 床 诊 疗 规 范 肾脏 内科疾病(二)肾病综合征。肾病综合征是。肾小球疾病 的常见表现，包括 了因多种。肾脏病理损害导致的严重蛋白尿及相应 的临床表现，最基本特征是大量蛋白尿(3 5 d)及低 白蛋 白血症(3 0 L)，并 常伴有水肿 和(或)高脂血症。肾病综合征按病 因可分为原发性、继发性 和 遗传性 3 大类，可由不同病理类型的。肾小球疾病 引起，见表 1。表 1 肾病综合征的分类和常见病因 分类 儿 童 青少年 中老年 原发性 微小 病变性 肾病 继发性 过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎相关性肾 小球肾炎 系膜 增 生性 肾 小 球肾炎 系膜 毛 细血 管 性 肾小球肾炎 局灶 性 节段 性 肾 小球硬化 系统 性 红 斑 狼疮 肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙型肝 炎 相 关性 肾小球 肾炎 遗传性 芬兰型肾病综合征p o d o e i n 基因缺陷 (n e p h r i n基因缺陷)a c t i n i n d基因缺陷 膜性 肾病 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性 肾病 淋 巴瘤或实 体 肿瘤性肾病 2 诊断标准 2 1 诊 断依据 2 1 1 临床诊 断尿蛋白 3 5 d；血浆 白 蛋白1 0年出现肾病综合征。早 期表现为尿液中有微量 白蛋 白，以后逐渐发展成 大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性 眼底改变有助于鉴别诊断。肾淀粉样变性：好 发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的 一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化 道(包括舌)、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继 发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主 要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时，肾体积增大，常呈肾病综合征表现。肾淀粉样变性需行肾活 检，以确诊。骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男 性多见，病人有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、出现蛋白电泳 M 带及尿液本周蛋 白阳性；骨髓 象显示浆细胞异常 增生，占有核细胞的 l 5 以上，并伴有质 的改变。部分骨髓瘤病人可出现肾病综合征。3 治疗方案 肾病综合征的治疗除了减少、消除尿蛋白外，还应重视保护 肾功能，延缓 肾功能恶化并防治并 发症。3 1 一般治疗休息与活动：肾病综合征时，应卧床休息，这有利于增加肾血流量及利尿，但应 保持适度的床上及床旁活动，以防止肢体血管血 栓形成；肾病综合征缓解时，可逐渐增加活动量，以利于减少合并症及降低血脂，活动量以不增加 活动后尿蛋 白为度。饮食治疗：对肾功能正常 者给予正常量的优质蛋 白(1 0 g (k s d)富含必需 氨基酸的动物蛋白)饮食；对肾功能下降的病人可 1 6 给予低蛋白饮食。保证充足热量，1 2 61 4 7 k J (k g d)(3 0 3 5 k c a l k g)。水肿时，低盐(3 g d)饮食。少进食富含饱 和脂肪酸 的饮食，多吃富含 多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶 性纤维(如燕麦、米糠等)的饮食。3 2 对症治疗利尿消肿：可给予噻嗪类利尿 剂，如氢氯噻 嗪 2 5 m g，3次 d，口服，但长期应用 应防止低钾、低钠血症；可与潴钾利尿剂合用，如 氨苯蝶啶 5 0 m g 或螺内酯 2 0 m g，3次 d，V I 服。长 期服用潴钾利尿剂须 防止高钾血症，肾衰竭者应 慎用。临床也 常用 袢利尿剂，如 呋塞 米 2 0 1 2 0 m g d，分次口服或静脉注射，常在渗透性药物 应用后随即给药，以增强利尿效果。应用袢利尿 剂应防止低钠血症及低钾、低氯性碱 中毒。渗透 性利尿剂有右旋糖酐 4 0(低 分子右旋糖酐)、淀粉 代血浆(7 0 6代血浆)，一般 2 5 0 5 0 0 m L静脉滴 注，隔日 一次，但对少尿病人应慎用此类药物，因 其可诱发渗透性 肾病，导致急性 肾衰竭。应用血 浆或白蛋白等静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分的回吸收而利尿。如随后应用呋 塞米1 2 0 m g JJ n 于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，常 能获得良好的利尿效果。当病人有严重低蛋白血 症和营养不 良时，亦可考虑应用，但输注血浆制 品 不宜过多、过频，以免造成 肾小球脏层上皮细胞和 肾小管上皮细胞损伤，影响糖皮质激素疗效，甚至 损害肾功能。对严重顽 固性水肿病人，如上述治 疗无效，可试用短期血液超滤脱水；对严重腹水者 还可在严格无菌操作条件 下放腹水，经体外浓缩 后自身静脉回输。减少尿蛋白：首选血管紧张 素转换酶抑制剂，如福辛普利(蒙诺)1 0 m g，1 次 d，口服；或血管紧张素 受体拮抗剂，如氯沙坦(科素亚)5 01 0 0 m g，1 次 d，V I 服；长效二氢吡啶 类钙通道阻滞剂如氨氯地平(络活喜)5 m g，1 次 d，口服；或利尿剂等。均可通过有效降低高血压 而显示不同程度的减少尿蛋白作用。此外，血管 紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 受体拮抗剂 具有不依赖降低全身血压而减少尿蛋白的作用。3 3 主要治疗(抑制免疫与炎症反应为主要治 疗)3 3 1 糖皮质激素使用原则和方案是：起始 足量：常用药物为泼尼松，1 m g (k g d)，V I 服 8 l 2 周；缓慢减药：足量治疗后，每 1 2周减原 用药量的 1 0，当减 至 2 0 m g d时，病情易反复，应更加缓慢减量；长期维持：最后以最小有效剂 量 1 0 m g d 为维持量，再服半年至 1 年或更长。维普资讯 http:/ 泼尼松一般采用全 13量晨间顿服，在维持用药期 间将两 13量隔 13一次顿服。水肿严重、肝功能异 常者，可更换为强的松龙(同等剂量)口服。长期 应用糖皮质激素的病人易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松等副作用，少数病人可能发生股骨头无 菌性缺血坏死，应加强监护。根据对糖皮质激素的治疗反应，可将病人分 为 3 类：激素敏感型：用药 8 周内肾病综合征缓 解；激素依赖型：激素减少到一定程度即复发；激素抵抗型：糖皮质激素治疗无效。3 3 2 细胞毒药物 可用于激素依赖型或激素 抵抗型的病人，以协 同糖皮质激素治疗。常用环 磷酰胺，2 ra g (k g d)分 l 一2次 口服；或环磷酰胺 2 0 0 人生理盐水 2 0 m L中，静脉注射，隔 13 1 次，累计量达 6 8 g后停药。主要副作用为骨髓 抑制及中毒性肝损 害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。3 3 3 环孢素 可作为二线药物用于糖皮质激 素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征。5 ra g (k g d)，分 2次 口服，服 药期 间应检测并维 持血药浓度值为 1 0 02 0 0 m g m L，服药 23 个月 后缓慢减量，疗程为半年左右。主要副作用为肝 肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。3 3 4 骁 悉 即霉酚酸酯，近年来试用于治疗难 治性肾病综合征，须在糖皮质激素治疗的基础上 应用。初 始剂量为 1 5 g a，分 2次 13服；维持 3 个月后，改为维持剂量 1 0 g a，分 2次 13服，维持 3 6个月。3 4 其他治疗抗凝和抗血小板药物：可用于 系膜毛细血管性 肾炎、局灶节段性肾小球硬化、重 度系膜增生性肾炎及膜性 肾病等病理类型。一般 当血浆 白蛋白低于 2 0 g L时，提示存在高凝状 态，即应开始预防性抗凝治疗。常用低分子肝素 钙5 0 0 0 u 皮下注射，1 次 d，维持凝血时间长于正 常 l 倍；同时辅以抗血小板药物，如双嘧达莫5 0 1 0 0 m g，34次 d 13 服，或 阿 司 匹 林 4 0 3 0 0 m s a 13服。对 已发生血栓栓塞性并 发症者。应尽早给予尿激酶全身或局部溶栓，同时配合抗 凝治疗，抗凝药多持续 应用半年 以上。抗凝 和溶 栓治疗时，应避免药物过量而导致 出血。中医 药治疗：一般主张与糖皮质激素和细胞毒药物联 合应用。常 用雷 公藤 多苷 2 0 ，3次 d，13服。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血 白 细胞减少。降脂治疗：可选择降胆 固醇为主的 羟甲戊二酸单酰辅酶 A还原酶抑制剂，如洛伐他 汀(舒降之)2 0 lg，1 次 d，口服；或氟伐他7 3-(来适 可)4 0 n a g，1 次 d，口服；或选用降甘油三酯为主的 氯贝丁酯类，如非诺 贝特(力平之)0 2 g，1次 d，口服。透析治疗：对于并发急性 肾衰竭达到透 析指征者，应及时给予透析治疗。5 疗效评估 5 1 完全缓解指标 为尿蛋 白 3 5 L；肾功能正常。5 2 部分缓解指标为尿蛋 白0 32 0 g a，连 续 3 天；肾病综合征表现完全消除；肾功能好转。5 3 无效指标为尿蛋 白 2 0 g a，肾病综合 征表现未消除，肾功能未好转。5 4 恶化指标为肾功能损害加重，如肌酐清除 率下降或血肌酐上升达治疗前 5 0 以上。6 预后评估 肾病综合征预后的个体差异性很大，病理类 型是决定预后的主要因素之一。一般来说，微小 病变性 肾病和轻度系膜增生性 肾小球肾炎的预后 较好，部分微小病变性肾病病人可 自发缓解，治疗 缓解率高，但缓解后较易复发。早期膜性肾病治 疗缓解率较高，晚期患者不易达到治疗缓解，但病 情进展缓慢，较晚发生肾衰竭。系膜 毛细血 管性 肾小球肾炎、局灶节段性 肾小球硬化及重度系膜 增生性肾小球肾炎预后差、疗效差，病情进 展快，较早进入慢性 肾衰竭。其次，某些临床因素也决 定预后，如大量蛋白尿、高血压和高脂血症均促进 肾小球硬化，如长期得不到控制，则预后不 良。此 外，存在反 复感染、血栓栓塞性并 发症者 预后较 差。7 评述 肾病综合征作为一组临床症候群，具有共同 的临床表现、病理生理和代谢变化，甚至在治疗方 面亦有共同的规律。但是，由于该病是由多种病 因、病理和临床疾病引起的一组综合征，从而在临 床表现、发病机理和防治等方面各具特点。因此，肾病综合征不是最后诊断，排除继发性和遗传性 病因后才能诊断为原发性肾病综合征 必须行肾 活检后才能确诊其病理类型。应用糖皮质激素和细胞毒药物治疗肾病综合 征时应注意，在增强疗效的同时，须最大限度地减 少其副作用。肾病综合征是否应用糖皮质激素、中国 实用 乡村 医生杂 志，2 O 0 6，1 3(7)1 7 维普资讯 http:/ 应用的时间及疗程等问题，须结合病人的年龄、肾 小球病变病理类型、蛋 白尿及肾功能损害的情况 具体对待。目前，国内外对不同肾小球病理类 型 引起 的肾病综合征常采取如下治疗措施：微小 病变性 肾病及轻度 系膜增生性 肾小球肾炎：常对 糖皮质激素治疗敏感，初治者单用糖皮质激素治 疗；短期复发者可再使用糖皮质激素，疗效差或反 复发作者应合用细胞毒药物，争取完全缓解。膜性肾病：约 6 o 的早期膜性 肾病者经治疗可缓 解，应给予糖皮质激素 和细胞毒药 物积极 治疗。肾小球 中钉突形成后的治疗较困难，是否仍用糖 皮质激素及细胞毒药物尚无一致意见。如用糖皮 质激素治疗，无论尿蛋 白是否减少，应在疗程结束 后果断减药，因为本病病人多为中老年人，延长用 药极易诱发严重并发症，甚至致死。此外，本病易 发生血栓栓塞并 发症，应积极 防治。系膜 毛细 血管性 肾小球 肾炎、局灶节段性 肾小球硬化和重 度系膜增生性 肾小球 肾炎：常较快发 生肾衰竭。对 已有。肾衰竭者，不再给予糖皮质激素及细胞毒 药物，而按慢性肾衰竭处理。肾功能正常者，可先 予足量糖皮质激素及细胞毒药物积极治疗，同时 加用抗凝药及抗血小板药；疗程完成后，无论疗效 如何，均及时减药，以避免严重副作用；之后，保持 维持量糖皮质激素及抗血小板药长期服用。(孙彬邢 昌赢)1 概述 第二节尿路感染 急性 肾盂肾炎 许多微生物侵入尿路均可引起尿路感染，但 以细菌最为常见，临床上尿路感染多指尿路的细 菌性感染。病人以育龄已婚妇女最多见。按尿路 感染的发生部位，可分为上尿路感染和下尿路感 染，上尿路感染即指肾盂肾炎，肾盂。肾 炎又有急性 和慢性之分。尿路感染最常见的致病菌是肠道革 兰阴性杆 菌，以大肠 杆菌最 多见，占 7 0 以上。致病菌常为一种，极少数为两种 以上细菌混合感 染。绝大多数 肾盂 肾炎 由细菌上行感染 引起，约 3 为血行感染所致。尿急、尿 痛。有全身感染 症状，寒战、发热、头 痛、恶心、呕吐、血 白细胞升高等。腰痛、输尿管 压痛点压痛、肋脊角压痛和(或)叩击痛。尿 中 白细胞5 个 高倍视野。真性细菌尿，一 p 排除 假阳性的前提下，膀胱穿刺尿培养有细菌生长；清 洁中段尿定量培养细菌菌落l 0 5 m L。但如临床 上无尿感症状，则要求两次清洁中段尿培养的细 菌菌落均 l 0 5 m L，且为同一菌种，才能确定为真 性细菌尿。符合上述第 项，可临床诊断为急性 肾 盂 肾炎，同时具有第项，可以确诊。2 2 分型诊断轻型急性 肾盂 肾炎：有轻度发 热(3,8 5 C、血 白细胞增加等。病人多有尿路 的 复杂情况，如尿路畸形或尿路梗阻等，称之为复杂 性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰 阴性杆菌。重症 肾盂 肾炎：有严重的全身感染中毒症状，如寒 战、高热、血白细胞显著升高伴有核左移等，甚至 出现低血压、呼吸性 碱中毒等革 兰阴性杆菌败血 症。病人多为复杂性。肾盂 肾炎，致病菌多为耐药 革兰阴性杆菌。2 3 鉴别诊断发热性全身感染性疾病(如流 行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等)：急性肾盂肾炎 局部症状不明显，而全身急性感染症状突出时，易 与发热性疾病混淆。应详细询问病史，注意尿路 感染的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查。慢性肾盂肾炎：本病一般在尿路有功能性或器质 性梗阻时才会发生。影像学检查发现有局灶粗糙 的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形，并伴有 肾小 管功能受损 的实验室检查证据者，可诊断为慢性 肾盂。肾 炎，否则尿路感染时间虽长，亦不能诊断本 病。肾结核：尿频、尿急、尿痛症状更为突出，一 般抗菌药物无效，晨尿结核杆菌培养 阳性，尿沉渣 可找到结核杆菌，普通细菌培养 为阴性。结核菌 素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾 盂造影可见 肾结核 病灶 x线 征，部分病 人可 有 肺、附睾等肾外结核。要注意。肾结核可与尿路感 染并存。尿道综合征：病人虽有尿频、尿 急、尿 痛，但多次检查均无真性细菌尿。下尿路感染：见“急性膀胱炎”。3 治疗 2 诊断标准 在无药物敏感试验结果时，应选 用对革兰阴 2 1 诊 断依据 病人有尿路刺 激征，即尿频、性杆菌有效的抗菌药物：轻型肾盂肾炎：采用 E l l 8 维普资讯 http:/