先心病室间隔缺损封堵治疗前后胸部X线表现.pdf

中国胸心血管外科临壅塑查!生!旦箜!查塑型C h i nJC l i nT h o r a cCardiovascSurg,September2 0 0 7,V 0 1 1 4,S u P p l戮攀褥蓐簿臻囊瑗瞩醚壤鬟缀缓先心病室间隔缺损封堵治疗前后胸部X 线表现陈金明姚睿荣廖德宁钱建英陈懿吴宗贵(第二军医大学长征医院心内科，上海2 0 0 0 0 3)摘要：目的观察膜周部室间隔缺损(V S D)封堵术前后的胸部X 线表现，总结封堵器在常规胸片上的影像特点。方法分析资料完整的3 3 例A m p l a t z e r V S D 双面伞封堵V S D 患者术前及术后4 7 天内的胸部后前位及左侧位X 线胸片。结果大部分V S D 患者封堵术后后前位胸片上封堵器位于第8 9 椎体正中线的左侧，但形态上呈现1 点、2 点，偶可见1 点1 圈。侧位上封堵器均位于膈肌脊柱交叉点与胸骨角连线的左前方，多呈两点，部分呈“H”形。封堵术后短期内即出现肺部X 线表现有不同程度的改善。结论正确安置的V S D 封堵器在胸片上具有一定的显影特征常规胸片可以用来判断V S D 介入治疗的疗效以及封堵器的位置、形态。关键词：室间隔缺损；介入治疗；封堵器 胸部X 线T h eC h e s tR a d i o g r a p h i cA p p e a r a n c eB e f o r ea n da f t e rT r a n s c a t h e t e rC l o s u r ei nP a t i e n t sw i t hV e n t r i c u l a rS e p t a lD e f e c tC H E NJ i n-m i n g。Y A OR u i t o n g，L I A OD e-l i n g，O J A NJ i a n-y i n g，C H E N 玎，T 矿UZ o n g-g g i(D e p a r t m e n to fC a r d i o l o g y，C h a n g z h a n gH o s p i t a l，S h a n g h a i2 0 0 0 0 3，P R C h i n a)A b s t r a c t：O b j e c t i v eT oe x p l o r et h ec h e s tr a d i o g r a p h i ca p p e a r a n c eo fp e r i m e m b r a n o u sv e n t r i c u l a rs e p t a ld e f e C t(V S D)b e f o r ea n da f t e rt r a n s c a t h e t e rc l o s u r ew i t hA m p l a t z e ro c c l u d e ra n dt oc o n c l u d et h er a d i o g r a p h i cc h a r a c t e r i s t i c so fV S Do c c l u d e ro nc h e s tr a d i o g r a p h y M e t h o d sP l a i nc h e s tf i l m si np o s t e r i o r a n t e r i o rv i e wa n dl e f tl a t e r a lv i e ww e r es t u d i e di n3 3p a t i e n t sb e f o r ea n d4 7d a y sa f t e rt r a n s c a t h e t e rc l o s u r e R e s u l t sA f t e rt h ep r o c e d u r em o s tV S Do c c l u d e r sw e r el o c a t e db e t w e e nT 8a n dT 9，l e f to fa n t e r i o rm i d l i n eo nt h ep o s t e r o a n t e r i o rr o e n t g e n o g r a m T h eo c c l u d e r sp r e s e n t e do n ed o to rt w od o t s。o c c a s i o n a l l yo n ed o ta n do n ec i r c l e O nl a t e r a lc h e s tr a d i o g r a p h s，a l lo c c l u d e r sl o c a t e dt h el e f ta n t e r i o r o ft h el i n eb e t w e e nt h ed i a p h r a g ma n ds p i n ec r o s s i n ga n dt h es t e r n a la n g l e M o s to fo c c l u d e r sp r e s e n t e dt w od o t s。s o m ew e r el i k e“H”s h a p e I nm o s tp a t i e n t s，t h ec h e s tr a d i o g r a p h i ca p p e a r a n c ew e r ei m p r o v e dt os o m ee x t e n ta f t e rt h ep r o c e d u r e C o n c l u s i o nT h ev e n t r i c u l a rs e p t a ld e f e c t so c c l u d e r sh a v eac h a r a c t e r i s t i cr a d i o g r a p h i ca p p e a r a n c ew h e np r o p e r l yp o s i t i o n e d P l a i nc h e s tr a d i o g r a p h sc a ni d e n t i f yt h ee f f e c t so ft r a n s c a t h e t e rc l o s u r ea n dt h el o c a t i o na n ds h a p eo fo c c l u d e r si np a t i e n t sw i t hV S D K e yw o r d s：V e n t r i c u l a rs e p t a ld e f e c t；I n t e r v e n t i o n a lt h e r a p y，O c c l u d e rIR a d i o g r a p h y室间隔缺损(V S D)为最常见的先天性心脏病之一，尽管外科手术的死亡率很低，但由于其创伤大、遗留手术疤痕及需要体外循环等原因，已逐渐被经导管介入封堵所取代。A m p l a t z e r 封堵器及类似的国产封堵器治疗已成为膜部V S D 的首选治疗手段 1 。术后随访是V S D 封堵的重要组成部分，胸部X 线检查为V S D 介入治疗前后的重要检查，它不仅能够反映治疗前后肺部体征的变化，而且能够显现植入封堵器的位置、数量和形态，帮助判断封堵的效果。但目前有关X 线胸片在先心病介入封堵随访中的研究很少，仅见于房间隔缺损封堵后的X 胸片研究 2,a 3，有关V S D封堵后胸部X 线表现的研究尚未见报道。作者对膜部室间隔缺损封堵术前后的胸片特点进行了比较和分析，旨在为正确判断手术效果提供参考。1 资料与方法1 1 封堵器所用封堵器为上海形状记忆合金材料有限公司产品，形状为双盘状，由直径为0 0 9 m m 超弹性镍钛合金丝编织而成，对称型V S D 封堵器左右两侧盘片均为对称性，左盘直径较腰部大6m m，右盘直径较腰部大4m m。非对称型V S D 封堵器左盘为非对称性，靠主动脉侧半径为0，对侧半径为6m m，右盘为对称性，直径较腰部大4m m。所有封堵器的右侧盘片中央有一直径约2m m、长约2,-4m m 的3 1 6 L 不锈钢固定圈，供与输送杆连结；左盘中央有一直径约2m m、长约2m m 的3 1 6 L 不锈钢固定圈，两盘中间为圆柱形。网状结构内衬3 4 层聚脂膜H j。腰长4 r a m，腰部直径即为选f n 的封堵器型号，所使用的封堵器宣径为d 14 m m。12 病例选取我院2 0 0 51 0 2 0 0 61 2 成功行封堵术且资料完整的膜部V S D 病人3 3 例，男1 3 例，女2 0 例，年龄2 69 78 岁，均经临床表现、超声心动圈、心电圉、胸部平片等确诊为膜部室问厢缺损。5 例经食管超声检查确诊。虽胸心脏超声显示，缺损大小为3 8 r a m，平均53 _ 4-2l m m。在心底短轴切面缺损均位于9 1 1 点。左室长轴切面显示缺损距主动脉瓣05 2 r a m，均无主动脉瓣脱垂。13 封堵手术方法“1多选左前斜4 5 6 04+头位2 0 2 5。行左心室造影时，将J R 4 或去头塑形的猪尾导管在导丝舶引导下通过缺损，使导引钢丝到达肺动脉，偶到达上腔静脉，用圈套器将其拉出体外，建立股动脉V S D 股静脉轨道将输送长鞘放置左心室，封堵器大小较造影测量的升流直径太2 3 m m。放置对称型封堵器时，在左心室打开封堵器左盘，回撤输送长鞘，再打开右侧盘，位置满意后行左b 室造影。放置非对称型封堵器时，在左心室打开左侧盘片，根据封堵器上的铂金标志，确认有边的一删朝向左空心尖，无边的一侧朝向主动脉瓣。如封堵器位置潜意则再次分别行左心室造影和主动脉瓣上造影，确认无残余分流和主动脉瓣反流，释放封堵器。14 随访术后患者予以心电监测，口服阿司林，皮下注射低分子肝素，在1 周内、3 月、6 月时复查经胸心脏超声和后前位、侧位胸部x 线平片。2 结果21 治疗结果所有患者封堵治疗即刻均获得成功，封堵器均置 预定位置，直径范围为5 2 3 m m，平均68 r a m，术后即刻超声心动囤检查2 9 例无残余分流，4 例残余少量分流，术后4 8 h 复查超声分流消失。1 例使用非对称型封堵器者术后第3 天发生封堵器脱落，病 出现心慌，心脏杂音恢复至术前水平，经用圈套器抓获后换用大1 号封堵器封堵成功。22 胸部X 线221 肺部纹理和心脏大小改变木前肺纹理无明显变化者16 例，肺纹理增粗、增多者】7 例，主要集中在两侧肺门“及内巾带。右房、右心室增大2 0 例，肺动脉段明显突出】O 例，术后肺纹理较术前明显减少者6 例，有减少者8 例。心腔缩小者5 例，其余无明显变化。2 22 封堵器形态后前位 上封堵器的形态主要以几种形式呈现：n)不能显示任何结构，(2)在脊柱内屁示一个或两个标记点，约米粒太小(图1)；(3)在脊柱旁或两椎体间显示一个或两个标记点相盘状结构，右侧盘片位于胸骨侧，左侧盘片位于脊柱侧(图2)。在侧位片上，封堵器显示以下几种形式(1)6 伊J能清楚地显示封堵嚣，呈H 形或近似H 形(图3)，(2)1 8 例清晰显示为两个标记点t 长标记氧(右侧盘片)位于胸骨侧，短标记点(左侧盘片)位于脊柱侧，同状结构不甚清楚(图4)，(3)7 例仅见一个标记点，呈长方形或圆点，223 术后封堵器位置在后前位片的影像位于第I M#m H#m E x HA，*#m，日日-*B 月*$，自#镕mm 自R 日女f j o*镕；B#镕1 月月H&目日女o E#镕十镕#镕女日M 一#E (*女i)目3 女目“#H#日月x#月“*n i*，W 日#镕自#M 十镕j 己(*女RE“H”*8 9 胸椎体处，均于正中线左侧，3 例位于椎体外左侧旁。在侧位片上，如将膈肌脊柱交叉点与胸骨角连线，所有封堵器均位于该连线的左前方。将封堵器所在的位置作一水平线，封堵器均位于心脏巾点的胸骨侧。1 侧术后发生封堵器脱落，第3 天胸片正位示封堵器位于肺动脉内(图5)。3 讨论介 封堵治疗V S D 已越来越被广大医师和患者陵l蕊目5 目目#a*目$自*#目*x#RN 镕*f o m#&(*女i)*m i M i M*i 女t T j所接受，术后随访包括临床症状、心脏超声和胸片检查。胸片操作简便，重复性好，不增加病人痛苦。特别适合基层单位和农村地。根据国内外的经验，封堵手术过程中多采用常规体位(左前斜4 5 6 0 9+头位2 0 2 5。)投照”o 而术后随访时胸部x 线检查常规是采用后前位和左侧位，在影像上两者有一定的差异给读片带来一定的困难。因此特别需要总结有关这方面的经验。先心病封堵器是由金属材料制成，在胸片上显影最好，一般房问隔缺损封堵器较大，在后前位和侧位上能非常清晰显影 2 3 ，作为常规随访内容已得到公认。V S D 封堵器的材料和结构与A S D 封堵器相似，左右两盘片中的连结装置也相同，所不同的只是两盘片的大小。V S D 封堵器较A S D 封堵器小得多，在胸片上的显示也小得多，特别是与脊柱重叠时，更容易被忽视。作者的目的是想发现一些V S D 封堵器在胸片上的规律，方便随访。V S D 成功封堵后，在X 线透视下，封堵器一般呈现网状圆盘结构，对称型封堵器的两个标记点位于两侧盘状结构的中心位置，呈现为两个点，非对称型封堵器左侧盘标记朝向心尖。在胸片后前位片上，尽管盘状结构显示情况并没有A S D 封堵器清晰，多数封堵器的金属标记点均能显现，本组仅3 例封堵器过小而与脊柱重叠不能显影，但在侧位上均显影，提示室间隔缺损封堵后随访时侧位片是必需的。在位置上看，在后前位上，V S D 封堵器多位于第8 9 胸椎体正中线的左侧，而在A S D，封堵器成人位于第8 1 0胸椎体，儿童A S D 患者封堵器位于7 9 胸椎体 2 3 。在解剖上看，A S D 封堵器应比V S D 封堵器位置高，但本研究中V S D 和A S D 封堵器的位置似无太大差异，可能与A S D 较大，所占的位置跨度较有关。在侧位上，本组所有封堵器均位于膈肌脊柱交叉点与胸骨角连线的左前方。因此对于封堵器过小，在X 线胸片上显示不清晰的患者，上述位置应该是观察的重点。无论封堵器是呈现点状或“H”状，通过动态观察，其位置对于判断封堵器是否发生移位或脱落有很大帮助。本组1 例封堵器脱落者，除听诊再次出现心脏杂音外，患者并无明显不适，而胸片上见封堵器位置已发生变化，在肺动脉段可以清晰地看到封堵器的显影，证实封堵器已脱落，心脏超声心底短轴也显示了类似的结果。这一点对于经济不发达地区有重要参考价值。影响封堵器形态的因素还包括由于心脏运动、身高、体型、胸壁厚度等，左右两个盘状结构或标记点在后前位上一定程度的重叠可能使其显示成单个盘状结构或单个金属点，或者封堵器与脊柱重叠，不能显影。参考文献1F uY C，B a s sJ，A m i nZ，样a 1 T r a n s c a t h e t e rc l o s u r eo fp e r i m e m b r a n o u sv e n t r i c u l a rs e p t a ld e f e c t su s i n gt h en e wA m p l a t z e rm e m b r a n o u sV S Do c c l u d e rlr e s u l t so ft h eU S p h a s elt r i a l JA mC o l lC a r d i o l，2 0 0 6，4 7(2)1 3 i 9-3 2 5 2L e eE Y，S i e g e lM J，G u t l e r r e zF R，e ta 1 A m p l a t z e ra t r i a ls e p t a ld e f e c to c c l u d e rf o rp e d i a t r i cp a t i e n t slr a d i o g r a p h i ca p p e a r a n c e R a d i o l o g y，2 0 0 4，2 3 3：4 7 1-4 7 8 3丁茹，陈金明，廖德宁，等A m p l a t z e r 双面伞房间隔缺损封堵术前后胸部x 线表现介入放射学杂志，2 0 0 6，1 5(增刊)t 6 9 7 1 4秦永文，赵仙先，吴弘，等国产室间隔缺损封堵器的安全性和疗效评价中国循环杂志2 0 0 5，2 0(1)；1 0 1 3 5H o l z e rR，d eG i o v a n n iJ，W a l 5 hK P，e ta 1 T r a n s c a t h e t e rc l o s u r eo fp e r i m e m b r a n o u sv e n t r i c u l a rs e p t a ld e f e c t su s i n gt h ea m p l a t z e rm e m b r a n o u sV S Do c c l u d e rli m m e d i a t ea n dm i d t e r mr e s u l t so fa ni n t e r n a t i o n a lr e g i s t r y C a t h e tC a r d i o v a s cI n t e r v，2 0 0 6，6 8(4)1 6 2 0 6 2 8